ASMA INFANTIL

Ángel Rodríguez HerreraPediatría básica

Facultad de medicina

DEFINICIÓN

Enfermedad

inflamatoria crónica

Produce episodios recurrente

s

Sibilancias

Dificultad Respiratoria

Tos (Noche/Madrugada)

Prevalencia del 1- 35% en el mundo.

300 millones de afectados.

Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.

EPIDEMIOLOGIA

DETERMINANTES

Genéticos

locus genéticos relacionados

con predisposición

al asma.

Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la

enfermedad

Alérgenos

DETERMINANTES

Infecciones

Infecciones virales respiratorias son el desencadenante más

frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.

Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final de

la infancia. Y la recurrencia empeoran los Sx asmáticos.

Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión, micobacterias o parásitos.

Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación, produciendo asma en los genéticamente predispuesto.

Nutrición: La lactancia protege. Relación con obesidad y asma

Suplementos de ácidos grasos polinsaturados omega 3 alivian las sibilancias (falta evidencia)

Irritantes: perfumes, polvo y cloro.

DETERMINANTES

Ejercicio: alteración en la osmolaridad de las vías respiratorias, produciendo broncoespasmo y broncoconstricción.

Estrés: Tanto del niño como de los padres.

DETERMINANTES

Clima: Temperaturas extremas y gran humedad.

FISIOPATOLOGÍA Inflamación de las vías respiratorias asociadas a

obstrucción e hiperreactividad bronquial.

Activación de mastocitos, aumento de los eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores (Th2 y Natural killer)

Las células estructurales no solo son diana sino son parte activa del proceso inflamatorio.

Interacción entre mediadores celulares y moléculas con funciones determinadas.

FISIOPATOGIA Estrechamiento de la vía aérea, por consiguiente

obstrucción al flujo aéreo. Contracción del músculo liso bronquial edema e hipersecreción mucosa.

Broncoconstricción aguda inducida por alérgenos dado por la liberación de mediadores de los mastocitos.

Entre mayor inflamación mayor obstrucción del flujo aéreo.

Hiperrespuesta bronquial.

No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se sospecha en el paciente lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos diferenciales y observación al tratamiento.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO Como evaluar a un niño con tos o dificultad

para respirar?

Se debe evaluar:

•El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar.

•Respiración rápida.

•Tiraje subcostal.

•Estridor.

•Sibilancias.

•Apneas.

•Saturación de oxigeno

DIAGNOSTICO Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

Si PREGUNTAR

•Cuanto tiempo hace?•Si hay sibilancias

Es el primer episodio?

Es recurrente?Tiene cuadro gripal

previo?Ha presentado

apneas?Fue prematuro?

DIAGNOSTICO

Observar y

escuchar

•Contar las respiraciones en un minuto.

•Observar si hay tiraje subcostal.

•Observar y determinar si presenta saturación de 02 <92% (<90% en altura >2500 msnm).

•Observar y auscultar si hay estridor y sibilancias.

•Si está somnoliento.

•Si hay incapacidad para beber o hablar.

DIAGNOSTICO

SI EL NIÑO TIENEEL NIÑO TIENE

RESPIRACIÓN RÁPIDA SI USTED CUENTA

Menos de 2 meses 60 respiraciones o más por minuto

2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto

12 meses a 5 años 40 respiraciones o más por minuto

Historia Clínica: siempre preguntar por:

Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos

Retracciones del tórax

Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)

Alteración de la frecuencia respiratoria.

Disnea

Fatiga o disminución de la actividad física.

Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar

Desencadenantes específicos

Adolecentes si fuman

DIAGNOSTICO

Exploración Física:

Eccema o dermatitis atópica

Piel seca

Ojeras

Irritación de las conjuntivas

Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue en el puente

DIAGNOSTICO

Estudio de la Función Pulmonar:

Medición de flujo espiratorio máximo (PEF).

Asa de flujo-volúmen espiratorio forzado.

Entre los 5 y 6 años de edad y algunos de 3 años.

Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.

DIAGNOSTICO

CLASIFICACION DEL ASMA 1. SEGUN GRAVEDAD

CLASIFICACION DEL ASMA

Característica Controlada Parcialmente controlada

No controlada

Síntomas diurnos

Ninguno (menos de 2 veces a la semana, uso de

beta 2 en periodos cortos.

> 2 veces a la semana (uso de

beta 2 en periodos cortos)

> 2 veces a la semana (uso de

beta 2 en periodos cortos)

Limitación de la actividad

Ninguno (activo sin limitación al

ejercicio)

Alguna (tos o sibilancias

durante ejercicio vigoroso o dificultad

respiratoria

Alguna (tos o sibilancias

durante ejercicio vigoroso o dificultad

respiratoria

Síntomas nocturnos/Despert

aresNinguno (no tos

durante el sueño)

Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso

o llanto)

Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso

o llanto)

Exacerbaciones/Requerimiento

de rescate

< 2 días por semana

> 2 días por semana

> 2 días por semana

2. < 5 AÑOS

CLASIFICACION DEL ASMA 3. > 5 AÑOS

Característica controlada Parcialmente controlada

No controlada

Síntomas diurnos Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana

Síntomas nocturnos

/despertares

Ninguno Cualquier vez

Tratamiento de rescate

Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana

3 o más de los de parcialmente

controlada

Limitación de la actividad

Ninguna Cualquiera

Función pulmonar (VEF1 o FEP)

Normal o casi normal

< 80 por ciento del predicho

Exacerbaciones Ninguna 1 semana o más al año

Una en cualquier semana

TRATAMIENTO

Prevención primaria y secundaria: que no aparezca la enfermedad o que no se exacerbe.

Lactancia Materna

Control de los determinantes (alérgenos, cigarrillo, ácaros, dieta, obesidad, etc…)

Vacunación contra influenza

Evitar el uso de ASA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Escalón 1 (Episódica ocasional)

Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta (salbutamol o terbulatila) exclusivamente a demanda.

Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 días a las semana y corta duración). No sx nocturnos y asma controlada.

Asintomático intercrisis, función pulmonar normal

Se utilizan 10 a 15 mtos antes del ejercicio

Si se utiliza más de 2 veces por semana indica un control inadecuado y require iniciar o aumentar la terapia controladora.

Puede utilizarse anticolinérgicos inhalados en caso de intolerancia a los agonistas B2

Escalón 1

ELECCIÓN DEL INHALADOR PARA NIÑOS ASMÁTICOS

Escalón 2 (Episódica frecuente)

Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular. Utiles tanto para el control de los síntomas diarios como para disminuir las exacerbaciones.

Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido tratamiento previo.

También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast

Podría llegarse a utilizar las teofilinas de liberación retardada.

Escalón 3 (Asma persistente moderada)

Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.

Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.

En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida con formaterol y beclometasona con formoterol.

Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media, o dosis bajas con antileucotrienos.

Escalón 4 (asma persistente moderada)

Agonista B2 de acción larga más GI de dosis media.

GI a dosis media más antileucotrienos.

Escalón 5 (asma persistente grave)

GI a dosis altas agonista b2 adrenérgico de acción larga. Los GI se administran dos veces al día pero si la asociación es con budesonida puede ser hasta 4 veces al día.

Puede adicionarse teofilina de liberación retardada, antileucotrienos.

Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye exacerbaciones.

Escalón 6:

Se suministro todo lo del escalón 5 pero no hay adecuado control: esteroide oral (dosis baja y mínimo tiempo posible)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los medicamentos se dividen en:

aliviadores

controladores

Manejo de exacerbaciones.Función broncodilatadora.Uso en cualquier grado de

severidad.

Salbutamol, corticoides orales o endovenosos,

anticolinergicos y teofilina

Efecto antiinflamatorio.Uso de manera

prolongada para el control de los

síntomas

Corticoides inhalados, antileucotrienos,

corticoides orales, b 2 acción prolongada etc…

CORTICOIDES INHALADOS SEGÚN LA EDAD

Manejo crónico en < 5 años

Corticoide Dosis bajas

Beclometasona 100 mcg

Budesonida 200 mcg

fluticasona 100 mcg

CORTICOIDES INHALADOS SEGÚN LA EDAD

Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico > 5 años.

Corticoide Dosis bajas

Dosis moderada

Dosis alta

Beclometasona

100-200 mcg

> 200-400 mcg

> 400 mcg

Budesonida

100-200 mcg

> 400-800 mcg

> 400 mcg

Ciclesonide 80-160 mcg

>160-320 mcg

> 320 mcg

fluticasona 100-200 mcg

200-500 mcg

> 500 mcg

GRACIAS