manejo de asma aguda pediatria

Capítulo 56: Medicina Pediátrica de Emergencias

MANEJO DE ASMA AGUDA

Puntos claveCualquier paciente con asma puede presentarse con una exacerbación grave súbita, independientemente la situación basal de la gravedad del asma.La gran mayoría de los pacientes de asma requerirá broncodilatadores y agentes antiinflamatorios para controlar los síntomas de exacerbación.Sibilancias recurrentes en lactantes muy pequeños puede que no sea asma; una etiología cardíaca al menos se debe considerar durante la evaluación.

Introducción y antecedentesEl asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, y es responsable de aproximadamente 1,8 millones de visitas a urgencias pediátricas anualmente. La Encuesta Nacional de Salud que se realizó en el 2001 estima que más de 6 millones de niños en los Estados Unidos tienen asma. Las tasas de prevalencia más altas se observan en niños de 5 a 14 años de edad, los niños y los afroamericanos. Hacer el diagnóstico de asma en el departamento de emergencia (DE) puede ser difícil. Uno de los propósitos de este capítulo es que, un paciente asmático se defina como cualquier niño que se presenta con antecedentes de asma por el informe de los padres, o ha tenido dos o más episodios de sibilancias sin otra razón (o enfermedad crónica). El informe del Grupo Nacional de Expertos del Programa de Asma Educación 2: Guía para el Diagnóstico y Manejo del Asma de los Institutos Nacionales de la Salud define el asma como "un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. En individuos susceptibles, la inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche y en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con obstrucción del flujo aéreo generalizada pero variable que a menudo es reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento.Hay muchas razones por lo que un niño puede desarrollar sibilancias. El primer episodio de sibilancias puede ser un síntoma de una enfermedad crónica, como asma o fibrosis quística, o causado por una serie de otras etiologías. Los diagnósticos diferenciales para el asma se enumeran en la Tabla 56-1. La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio inferior, procedido por fiebre, rinitis, o ambos, y que se caracteriza por sibilancias, taquipnea, la hiperinflación, y el aumento del esfuerzo respiratorio (véase el capítulo 57, bronquiolitis). La bronquiolitis se ve normalmente en los niños menores de 12 meses y rara vez en los mayores de 2 años. Los niños pequeños que desarrollan la infección por el virus sincicial respiratorio (VSR) son más propensos a tener sibilancias durante la infancia y a edades tempranas de la escuela. El tratamiento de VRS no afecta el desarrollo posterior de sibilancias o asma. A veces los niños hacen sibilancias en asociación con otras infecciones virales del tracto respiratorio superior (IVRS). Quienes hacen sibilancias con casi todos las IVRS tienen "sibilancias recurrentes". Algunos de estos pacientes siguen teniendo sibilancias y otros síntomas de asma a medida que van creciendo, mientras que otros no lo hacen. Aunque puede no ser posible diagnosticar el asma en los niños pequeños, aquellos con sibilancias recurrentes que responden a la terapia del asma debe ser manejada de manera similar a cualquier niño con un diagnóstico formal de asma.

Traducción: Day Campos Bonilla 1

Diagnósticos de confusiónDisfunción de las cuerdas vocales (DCV) es una condición clínica caracterizada por aducción anormal de las cuerdas vocales o espasmo en una posición parcialmente cerrada. Los niños con DCV pueden presentar sibilancias y disnea. Estos niños suelen tener normal o casi normal la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, a diferencia de los niños con asma. El espasmo normalmente se resuelve en cuestión de minutos a horas sin tratamiento. En raras ocasiones el espasmo es tan grave que requiere del manejo de las vías respiratorias, como la intubación. Causas de DCV incluyen reflujo gastroesofágico, la sinusitis, los alérgenos y los factores psicógenos. Algunos niños pueden tener las dos: Asma y DCV, el DCV puede causar una exacerbación del asma que aparezca más grave. El diagnóstico definitivo de DCV se hace mediante la evaluación del paciente sintomático con laringoscopia directa al visualizar las cuerdas vocales. Terapias que pueden ser útiles incluyen técnicas de relajación, terapia de helio y oxígeno (heliox), o el jadeo, lo que aumenta la abertura de la glotis y puede disminuir los síntomas. Los niños con solamente DCV generalmente no responden a beta-agonistas o esteroides.Los bebés con enfermedad cardiaca pueden presentar sibilancias intermitentes o taquipnea inexplicada. Condiciones cardíacas que pueden causar sibilancias incluyen anillos vasculares (a menudo con arco aórtico derecho); anomalías con grandes desviaciones de izquierda a derecha, como defectos septales ventriculares o conducto arterioso persistente; o cualquier anormalidad que puede causar edema pulmonar. De lo contrario, los bebés sanos (sin antecedentes de prematuridad, displasia broncopulmonar, o infección) es poco probable que tenga asma o una etiología pulmonar primaria de sibilancias en las primeras semanas de vida. Una evaluación cardíaca al menos se debe considerar para cualquier bebé menor de 12 semanas de edad, que se presenta con sibilancias recurrentes no sugestiva de cualquier otra etiología.

HistoriaLa Información clave se debe obtener cuando un niño presenta una exacerbación aguda del asma. Con respecto la presente exacerbación, el médico debe preguntar acerca de los factores desencadenantes (típicos y potenciales), síntomas infecciosos, la duración de los síntomas del asma, la frecuencia de medicamentos de rescate, medicamentos crónicos, el tiempo de las ultimas dosis de medicamentos, y las tasas de flujo máximo. Las preguntas relacionadas con las últimas exacerbaciones deben tener la última visita al DE, el número de visitas a urgencias en el año último, el último ingreso en el hospital, el número de ingresos hospitalarios, admisiones de unidades de cuidados intensivos, e intubaciones previas. Desencadenantes potenciales, como la caspa de los animales y el humo del cigarrillo, deben ser identificados, y los cuidadores educados sobre la importancia de evitar los desencadenantes siempre que posible. Continua exposición a los factores desencadenantes puede disminuir la respuesta al tratamiento. Otros posibles factores desencadenantes incluyen infecciones, alergias, los ácaros del polvo, el ejercicio y cambios en el clima. El paciente debe ser evaluado por IVRS, como la otitis media y sinusitis, y tratamiento apropiado. Los niños con rinitis alérgica pueden beneficiarse de la terapia crónica, quién puede prevenir futuras exacerbaciones agudas.


Frecuentes visitas al DE o ingresos hospitalarios sugieren un mal control del asma o enfermedad grave subyacente. Estos niños deben ser vigilados estrechamente en el DE. También es importante preguntar sobre las hospitalizaciones de cuidados intensivos e intubaciones por el asma. Estos niños son más propensos a tener un curso severo y al asma fatal. Los factores de riesgo para el asma fatal incluyen la hospitalizacoón en la unidad de cuidados intensivos, intubación previa, dos o más ingresos o más de tres visitas a urgencias dentro de un año, y, o bien una visita al DE o la hospitalización en el mes anterior. Los niños propensos con asma grave podrán ser dados de alta del servicio de urgencias si responden bien al tratamiento, pero se debe tener precaución extrema: si hay alguna preocupación por el acceso a los medicamentos, la capacidad para volver al DE, seguimiento, o si el niño o padre reporta duda sobre ser dado de alta.

Presentación ClínicaLos bebés y niños pequeños con asma o sibilancias recurrentes se presentan con tos y sibilancias que tiene un sonido agudo, chillón, sonidos espiratorios y suena más musical que las sibilancias en niños mayores y adultos. Los padres pueden informar de que el bebé está respirando más rápido de lo normal, que está teniendo "problemas" al respirar, o que no está ingiriendo líquido como de costumbre. Los niños pequeños pueden estar irritables, y no son capaces de comunicar que les falta el aliento. Niños y adolescentes en edad escolar presentan de manera similar a los adultos, con tos, respiración sibilante, falta de aire y opresión en el pecho. Los niños con asma suelen toser antes de la aparición de sibilancias. La fiebre puede acompañar sibilancias debido a atelectasia, IVRS (otitis media, sinusitis, faringitis), y, con poca frecuencia, la neumonía bacteriana. Los niños con asma que se presentan con aireación mínima o sonidos respiratorios difíciles de oír es probable que tengan obstrucción significativa de la vía aérea y se debe justificar la terapia inmediata.

Severidad del AsmaLa evaluación de la gravedad de una exacerbación del asma ayuda a determinar el manejo, evaluar la respuesta al tratamiento, y comunicarse con otros médicos. Un sentido global de la gravedad se puede obtener utilizando la información en la Tabla 56-2.

La mejor medida objetiva de la gravedad es la espirometría o pruebas de función pulmonar, tales como el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (CVF). Sin embargo, la mayoría de los DE no tienen el equipo o personal capacitado para llevar a cabo las pruebas de función pulmonar. Por lo tanto, la tasa de flujo espiratorio máximo (FEM) se utiliza comúnmente como una medida objetiva alternativa de la obstrucción de la vía aérea y la gravedad del asma. FEM refleja el calibre de las vías respiratorias y el grado de obstrucción. Se puede obtener fácilmente en la mayoría de los DE y se puede realizar correctamente a la mayoría de los niños de 5 años de edad o más. Para que la prueba sea válida, el niño debe estar en reposo, tomar una respiración profunda, y soplar rápidamente y con fuerza a través del tubo FEM. Tradicionalmente, el mejor de tres intentos se usa como el FEM. Un gráfico basado en altura se puede utilizar para determinar la FEM previsto para un niño en particular (Tabla 56-3).


La clasificación de la gravedad del FEM es la siguiente: leve, mayor que 80% de lo previsto; moderada, 50 a 80% de lo previsto; y grave, a menos de 50% de lo previsto. Un sistema de puntuación validado debe utilizarse para evaluar la obstrucción de los niños más pequeños, los niños más enfermos, o los que no son capaces de realizar correctamente la espirometría o FEM. Hay numerosos ejemplos de sistemas de puntuación para asma. Un sistema de puntuación clásico es la puntuación del índice pulmonar (PIS: Pulmonary Index Score). El PIS está conformado por cuatro medidas: la frecuencia respiratoria, sibilancias, relación inspiración / espiración, y el uso de los músculos accesorios; cada uno tiene 3 puntos en la escala. El PIS se correlaciona bien con las pruebas de función pulmonar, pero la relación inspiratorio/espiratorio hace esta medida sea difícil de usar. Otro ejemplo de un sistema de puntuación asma es la puntuación pulmonar (PS: Pulmonary Score), que se deriva de la PIS y se ha demostrado que se correlaciona con FEM, FEV1, y CVF. El PS no incluye la relación inspiratoria/espiratoria y utiliza una frecuencia respiratoria dependiente de la edad (Tabla 56-4).

El PS se correlaciona bien con FEM en niños con exacerbaciones de asma de leve a graves. PS ≤ 3 es leve, PS 4-6 es moderada, y PS > 6 es una exacerbación grave. La severidad crónica del estado de la enfermedad subyacente es difícil de determinar en el DE, y no siempre se correlaciona con la severidad de la exacerbación actual. Por ejemplo, un niño con asma leve que está mal controlada puede presentarse con una exacerbación grave. Sin embargo, el tratamiento crónico del asma está determinado por la gravedad de la enfermedad subyacente, y conociendo la gravedad puede ayudar a determinar los medicamentos que se deben dar. Asma crónica se define como enfermedad leve intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave. Asma persistente se cree que ocurre en los niños debido a inflamación crónica subyacente. Los síntomas de asma persistente (cuando el niño no está gravemente enfermo) incluyen tos, sibilancias, falta de aire 2 o más días a la semana durante el día, 2 o más días a la semana por la noche, y/o 2 o más veces a la semana durante el ejercicio moderado o juego. El tratamiento de los niños con asma persistente a temprana edad (menores de 3 o 4 años de edad) con agentes antiinflamatorios puede mejorar la inflamación y prevenir los cambios a largo plazo en la función pulmonar. Niños con asma persistente deberían ser tratados con esteroides inhalados. Al iniciar el niño con esteroides inhalados en el servicio de urgencias debe hacerse una consulta con el médico tratante cuando que sea posible.

Evaluación de la oxigenación/ventilaciónOxigenación y ventilación deben ser evaluados para todos los niños que se presentan con una exacerbación del asma. Pocos estudios pediátricos abordan específicamente la necesidad de determinaciones de gases en sangre arterial en los niños con asma, pero en general se consideran dolorosos, invasivos, e innecesarios. Medidas no invasivas de la oxigenación y la ventilación están fácilmente disponibles. La presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) se estima comúnmente mediante un oxímetro de pulso. Para la mayoría de los niños, una saturación de O2 del 90% se correlaciona con una PaO2 de 60 mm Hg. El oxímetro de pulso se puede colocar en un dedo o dedo del pie; la colocación de un calcetín en el dedo del pie del niño puede ayudar a calentar el pie y evitar que el niño se lo quite. La verdadera ventilación sólo puede ser evaluada por la medición de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2), pero las mediciones no invasivas todavía pueden proporcionar información importante a pesar de sus limitaciones inherentes. La presión parcial de CO2 a partir de una muestra de gases sanguíneos del capilar suele ser más alta que la PaCO2, especialmente en un niño enfermo con mala perfusión. El final de las espiraciones


de CO2 no es exacto debido a la obstrucción significativa de la vía aérea con una frecuencia respiratoria rápida que impide el movimiento de CO2 en espacios aéreos periféricos (nariz y boca), y representa baja la PaCO2. La medición de PaCO2 en un niño de apariencia sano con la saturación de oxígeno por encima de 90 % no es necesaria. Los estudios sugieren que los niños con saturaciones de oxígeno por encima de 90 % a 92 % y FEM mayores de 25 % a 30 % son poco probables que tenga un PaCO2 elevada.

ManejoLa evaluación inicial de los niños con asma incluye la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno del aire ambiente, la frecuencia cardíaca, la presión de la presión arterial, auscultación de los ruidos respiratorios, la valoración del esfuerzo respiratorio y el uso de músculos accesorios, nivel de conciencia, y una medida de la gravedad (FEM o puntuación de gravedad ). Los niños con una exacerbación grave deben de colocarles en la oximetría de pulso y monitoreo cardíaco continuo. Las vías de tratamiento tienen el potencial de mejorar la eficiencia de la atención, mejorar la calidad de la atención, y menores costos. El desarrollo de vías basadas en la evidencia que reflejan las prácticas locales e institucionales pueden ser útiles (Tabla 56-5).

Los tres componentes básicos de la terapia del asma son oxígeno, broncodilatadores y corticoides, con determinados medicamentos, dosis, y las opciones para cada uno (Tabla 56-6).


OxígenoEl oxígeno se debe proporcionar a cualquier niño que se presenta con dificultad respiratoria y saturación de oxígeno por debajo del 95%. Oxígeno humidificado es más cómodo y menos seco para la mucosa nasal y de las vías respiratorias que el oxígeno solo, y debe utilizarse siempre que sea posible.

BroncodilatadoresLos broncodilatadores se utilizan para relajar el músculo liso bronquial, e inhibir la liberación de mediadores inflamatorios. Los B2-agonistas son los fármacos de elección para el tratamiento de la broncoconstricción aguda. Los B2-agonistas funcionan adhiriéndose a los B receptores sobre el músculo liso bronquial, lo que resulta en la activación de AMP cíclico. Esto conduce a una broncodilatación, un mejor aclaramiento mucociliar y la integridad vascular, y la inhibición de la liberación del mediador inflamatorio. Albuterol es el broncodilatador más comúnmente utilizado.


Otros broncodilatadores incluyen levalbuterol, terbutalina, y salmeterol (un agente de acción prolongada no se utiliza en el manejo de emergencias). Albuterol es indicado por nebulización o un inhalador de dosis medida (IDM) (véase la Tabla 56-6). Albuterol oral no es adecuado, ya que tiene una absorción variable desde el tracto gastrointestinal, y tiene una eficacia significativamente menor en comparación con la ruta inhalada. Albuterol nebulizado indicado a través de la mascarilla se puede dar como una serie de pequeñas dosis con la evaluación del paciente entre las dosis, o de forma continua con las evaluaciones frecuentes. Por lo general, una serie de una a tres dosis pequeñas se utilizan para los niños más pequeños (menores de 24 meses) que tienen dificultad para tolerar los tratamientos largos o para niños con exacerbaciones leves. El albuterol continuo es una combinación de tres o cuatro dosis pequeñas más de 45 a 60 minutos. El albuterol continuo se utiliza para los niños con exacerbaciones de moderadas a graves. Por nebulización (sin mascarilla) no es un método efectivo para indicar albuterol. El IDM se puede utilizar para indicar albuterol a los niños de cualquier edad. Una máscara con un dispositivo como el espaciador es apropiado para niños menores de 5 años de edad, y una boquilla con un espaciador es apropiada para los niños mayores. El niño debe respirar seis a ocho veces entre cada puff. El número exacto de puffs requeridos no ha sido bien estudiado. Algunos niños y padres sabrán el número correcto de inhalaciones necesarias de la experiencia previa. Las IDM se puede utilizar incluso para los niños con exacerbaciones graves. Levalbuterol es el isómero R de albuterol. Algunos estudios sugieren que levalbuterol puede ser más eficaz para algunos niños con asma; sin embargo, es más caro que albuterol. Levalbuterol se debe considerar para uso en casa o que tienen antecedentes de una mejor ventaja sobre albuterol (ver Tabla 56-6). Se necesitan más estudios para apoyar el uso universal de levalbuterol para todos los niños con una exacerbación de asma agudo.

AnticolinérgicosEl agente anticolinérgico bromuro de ipratropio (Atrovent) es útil en el tratamiento del asma de los niños con exacerbaciones moderadas a graves. El ipratropio es similar a la atropina, pero contiene un grupo de amonio, que impide la absorción sistémica. Bloquea los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular del músculo liso bronquial, resultando en broncodilatación. Los estudios realizados en niños con asma moderada a severa han demostrado broncodilatación mejorado cuando ipratropio y salbutamol se utilizan en combinación en comparación con albuterol solo. Este beneficio no se ve en niños con exacerbaciones leves. Una serie de dos a tres tratamientos de albuterol con 250 mcg de ipratropio con cada uno (total de 500 a 750 mcg de ipratropio) es más beneficioso que un sólo tratamiento. Dosis más grandes que 750 mcg no se han estudiado. Ipratropio causa broncodilatación, pero no es tan eficaz como albuterol y no se utiliza como monoterapia. La combinación de IDM con albuterol e ipratropio no han sido bien estudiado en niños con asma.

CorticosteroidesLos corticosteroides son la única terapia dirigida directamente a la reducción de la inflamación, y juegan un papel vital en el tratamiento de niños con exacerbaciones de asma aguda (véase la Tabla 56-6). Los corticosteroides reducen la producción de mediadores inflamatorios y aumentar la producción de B receptores. Los mediadores inflamatorios causan aumento de las secreciones, edema de la mucosa y el espasmo del músculo liso en el árbol bronquial. Los corticosteroides deben administrarse lo antes posible en el curso de una exacerbación. Mejora la función pulmonar dentro de una hora, aunque el beneficio clínico puede no ser evidente durante 2 a 4 horas después de la administración. Cuando sea posible, se prefiere la vía oral, ya que evita la necesidad de la colocación del catéter intravenoso, es bien tolerado, y es tan eficaz como la vía intravenosa. Se está formulando un sabor agradable de la metilprednisolona para el acoplamiento en los niños. Todos los niños que presentan una exacerbación aguda deben ser tratados con corticosteroides, excepto aquellos con una exacerbación leve que no han recibido ninguna terapia B agonista antes de la llegada. Si estos niños no mejoran después de un tratamiento con B agonista, el clínico debe considerar iniciar los corticosteroides. La dexametasona, no se utiliza normalmente para el asma, se ha demostrado ser eficaz y es también una elección razonable (véase la Tabla 56-6). Aunque los corticosteroides inhalados (CSI) pueden proporcionar algún beneficio a los niños con una exacerbación aguda, los corticosteroides parenterales siguen siendo el pilar del tratamiento agudo de asma.


Terapias auxiliaresLa administración de albuterol y corticosteroides es un tratamiento adecuado para la mayoría de los niños con asma. Los niños con exacerbaciones moderadas a graves pueden beneficiarse de la adición de ipratropio. Medicamentos adicionales pueden proporcionar beneficio para algunos niños que no responden inicialmente a la terapia básica, pero no hay pruebas limitadas para apoyar una mejora significativa en el resultado. Adyuvantes usados comúnmente para los niños con exacerbaciones moderadas o graves incluyen epinefrina subcutánea, intravenosa o subcutánea de terbutalina, sulfato de magnesio intravenoso, heliox, ketamina, y aminofilina (ver Tabla 56-6). Estas son todas las terapias de segunda y tercera línea, y requieren la adición de monitorización cardiaca debido a los efectos secundarios potenciales. La adición de terapias auxiliares se puede considerar para los niños con exacerbaciones graves o con exacerbaciones moderadas que no responden a las terapias convencionales.La epinefrina estimula los A receptores y B receptores inespecíficos y causa broncodilatación. Se puede administrar subcutáneo o nebulizada a través de la mascarilla. La epinefrina racémica no ofrece ventajas sobre el albuterol nebulizado, y hay un incremento de los efectos secundarios relacionados con la actividad del receptor (vasoconstricción, palidez). Epinefrina subcutánea fue el fármaco de elección para el asma aguda antes del desarrollo de β agonistas inhalados, pero ahora se utiliza muy poco. La epinefrina subcutánea, junto con albuterol nebulizado continuo, se puede considerar utilizarlos en los niños con una exacerbación en peligro la vida o los que se deterioran rápidamente (véase la Tabla 56-6). La terbutalina es un β2-agonista, y se puede administrar por vía intravenosa o a través de IDM (ver Tabla 56-6). Aunque la terbutalina es un broncodilatador eficaz, el albuterol es el β-agonista de elección para las exacerbaciones agudas. La terbutalina intravenosa puede ser considerada para una exacerbación grave que no responde al albuterol nebulizado continuo y corticosteroides. Típicamente, la terbutalina es administrada por vía intravenosa en bolos y seguido de un goteo continuo. Hay algunas pruebas que sugieren que la terbutalina intravenosa puede reducir la duración de la estancia de los niños ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Hay un pequeño riesgo de arritmias ventriculares, por lo que todos los niños con la terbutalina intravenosa debe tener un monitoreo cardíaco continuo. Terbutalina debe interrumpirse inmediatamente si se desarrolla las arritmias o hipotensión.El sulfato de magnesio provoca broncodilatación y estimula los canales de calcio en los mastocitos, lo que resulta en una disminución de la liberación de histamina. Se da en un bolo intravenoso (ver Tabla 56-6); no es eficaz como un agente inhalado. El uso de magnesio es controversial. Algunos estudios sugieren una mejor broncodilatación cuando se añade albuterol inhalado, mientras que otros estudios no apoyan estos hallazgos. El magnesio se puede considerar utilizarlo para los niños con una exacerbación grave que no responden a otras terapias. Los efectos secundarios incluyen enrojecimiento, taquicardia, bradicardia, hipotensión, y debilidad muscular.El heliox es una combinación de inhalación de helio y oxígeno, a menudo en mezclas de 70:30 o 80:20. La densidad menor de helio permite que la mezcla pase a través de las vías respiratorias estrechas con menos turbulencia que el oxígeno por sí solo, y puede mejorar el suministro de oxígeno distal. Esto puede mejorar la hipoxia y ganar tiempo para trabajar con otras terapias. El helio es un gas inerte sin beneficio terapéutico directo.La ketamina se utiliza principalmente como agente de inducción para los niños con asma que requieren intubación. Hay estudios pediátricos limitados evaluando su uso para el tratamiento del asma, ya que no se utiliza de forma rutinaria (ver Tabla 56-6). La teofilina o aminofilina intravenosa rara vez se utilizan en el tratamiento del asma. Si un niño toma teofilina para el asma crónica, el nivel de teofilina sérica debe ser medida en el servicio de urgencias, y el resultado debe ser utilizado para guiar la terapia. La teofilina es poco probable que mejore la broncodilatación cuando se utiliza albuterol continua, y hay numerosos efectos secundarios, como náuseas, vómitos y arritmias cardíaco.

Posibles complicacionesEl neumotórax y neumomediastino son complicaciones raras de asma. Neumotórax a menudo se presenta con la aparición repentina de dolor en el pecho, con dificultad para respirar. Un neumomediastino se debe sospechar en niños que desarrollan dolor en el cuello o en el hombro o crepitación. Por lo general no se requiere tratamiento específico. El mantenimiento de la saturación


de oxígeno por encima del 95% con el oxígeno de alto flujo puede ser útil para ambas condiciones, ya que facilita la reabsorción de nitrógeno de los tejidos circundantes. Un tubo de toracotomía se debe considerar si el neumotórax es mayor que el 25% o se está ampliando, el paciente requiere ventilación con presión positiva (VPP), o que la saturación de oxígeno se mantenga por debajo del 90% a pesar de la terapia de oxígeno máximo. Un neumotórax o neumomediastino a tensión de asma es extremadamente raro, pero requiere la descompresión inmediata con una aguja de toracotomía o con aguja de pericardiocentesis (véase el capítulo 168, Toracotomía, y el capítulo 180, pericardiocentesis).

Insuficiencia RespiratoriaLos niños con asma pueden desarrollar compromiso respiratorio o fallo respiratorio. La causa más común de insuficiencia respiratoria es la ventilación ineficaz de una combinación de obstrucción severa y fatiga muscular. Los bebés y los niños pequeños inicialmente tendrán taquipnea, inquietos e irritables. Como la insuficiencia respiratoria se produce, los bebés y los niños más pequeños se tornan somnolientos, no interactúan con los padres, pueden estar cianóticos, y pueden desarrollar la respiración paradójica. Los niños mayores pueden haber disminuido el nivel de conciencia y taquipnea. PaCO2 elevada (> 60 mm Hg), aumento rápido de PaCO2 y taquipnea son signos de fatiga muscular y falla respiratoria inminente. Una disminución repentina del nivel de conciencia o caída en la frecuencia respiratoria es un signo ominoso. El suministro de oxígeno de alto flujo puede mantener la saturación de oxígeno por encima del 90%, pero puede ser falsamente tranquilizador, ya que podríamos tener hipoventilación e insuficiencia respiratoria temprana y no reconocerlas. Una medición de gases en sangre arterial debe ser considerada en un niño con la saturación de oxígeno continua inferior al 90% en la terapia de oxígeno máximo, ninguna mejora a pesar del tratamiento agresivo, y cambios en el estado mental.

IntubaciónLa mayoría de los niños con asma no requieren intubación, y son capaces de oxigenar y ventilar incluso con broncoconstricción significativa. Cualquier niño con apnea, insuficiencia respiratoria, o progresivamente el deterioro del estado mental debe ser intubado. El médico de urgencias debe tener en cuenta la planificación para la intubación en niños con el aumento de la hipercapnia, incapacidad para mantener la saturación de oxígeno por encima del 80% al 85% en oxígeno suplementario máximo, o fatiga significativa (disminución de la frecuencia respiratoria sin acompañamiento de mejora en la oxigenación o ventilación) (véase el Capítulo 3, intubación de secuencia rápida). La ketamina es un buen agente de inducción bajo estas circunstancias y se puede utilizar junto con un agente anticolinérgico (atropina o glicopirrolato) para disminuir las secreciones orales, y una benzodiazepina para disminuir las reacciones de disforia o emergencia.Ventilación con presión positiva (VPP) puede ser útil en lugar de intubación para algunos niños. La VPP es una forma no invasiva para disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y ventilación, y volver a ampliar la atelectasia. La VPP permite al niño para controlar la frecuencia respiratoria, volumen tidal, y el tiempo inspiratorio y espiratorio. La mascarilla nasal se utiliza para suministrar presiones positivas continuas de aire entre 2 y 6 mm H2O. Los niños más pequeños pueden no tolerar la mascarilla nasal por miedo o ansiedad. Algunos requieren de sedación para ser obligado a utilizar esta tecnología, pero a menudo no es requerido para la intubación. Esta modalidad no ha sido bien estudiado en niños y debe ser visto es una medida a corto plazo para la asistencia respiratoria.

Tratamiento ambulatorio versus hospitalizaciónMédicos de atención primaria manejan con éxito la mayoría de los pacientes de asma como pacientes ambulatorios. Cualquier niño visto en el servicio de urgencias por una exacerbación de asma aguda debe tener seguimiento con su médico tratante dentro de los 7 días después de la visita en el DE para evaluar la recuperación del episodio agudo, discutir motivos de la visita al DE, y actualizar el plan de acción para prevenir futuras llegadas al DE.La consulta con un neumólogo o alergólogo debe ser considerado para niños con exacerbaciones que amenazan la vida, visitas al DE frecuentes, hospitalizaciones frecuentes, mal control, o la falta de la atención primaria en curso. Casi el 30% de los niños tratados por asma en los servicios de urgencias son hospitalizados. Es difícil predecir quién va a requerir ingreso temprano en el curso


de la terapia. Después de la terapia inicial, los niños deben ser considerados para irse a casa si lo siguiente es cierto:

FEM es mayor que 70% a 80% del previsto No existe un mínimo o ningún sibilancias Hay poco o ningún trabajo respiratorio Los medicamentos pueden ser llenados Seguimiento se puede conseguir Volver al DE es factible si es necesario

La hospitalización se debe considerar si alguna de estas condiciones no se pueden cumplir o problemas sociales que plantean su preocupación por la capacidad del cuidador para atender adecuadamente a los niños en casa. Otras razones que pueden influir en la decisión de ingreso incluyen hospitales o las normas del DE, costo de la atención, o la disponibilidad de una unidad de corta estancia o de observación. Debería considerarse la posibilidad de transferir a un niño a un centro con capacidad de cuidados intensivos pediátrica si él o ella requiere intubación, requiere terapia de albuterol continua durante 2 horas o más, está empeorando, no mejorando con el tratamiento convencional, o no se puede controlar de cerca en el instalaciones actuales.Todos los niños dados de alta deben llevarse recetas de sus medicamentos de tratamiento agudo. Albuterol debe ser prescrito, ya sea como una solución nebulizada premezclada con solución salina normal o con una receta de solución salina normal, o en la forma de un IDM con un espaciador. Capacitación sobre el uso correcto del nebulizador o la técnica para un IDM se debe proporcionar a la familia en el servicio de urgencias si están sin educación previamente en la administración de medicamentos de asma. Albuterol normalmente se da cada 4 a 6 horas, dependiendo de la necesidad, y la familia debe ser educada acerca de cómo disminuir la frecuencia si se resuelve la exacerbación que la causa.Solución de prednisona oral o tabletas deben continuarse durante 3 a 5 días, ya una vez al día o divididos y les da dos veces al día (Tabla 56-7).


Los niños que se clasifican con cualquier nivel de asma persistente deben ser dados de alta a casa con CSI. Aunque varios estudios sugieren que CSI dados durante una exacerbación aguda son beneficiosos, la mayoría muestran que solo CSI son menos eficaces que los corticosteroides parenterales. Sin embargo, el uso crónico de CSI tiene un beneficio claro y sin efectos secundarios significativos. Si ya se están utilizando CSI, duplicar la dosis durante la exacerbación aguda debe ser considerado. Se debe consultar al médico tratante antes de iniciar CSI siempre que sea posible. Si el médico tratante no no puede ser localizado, los CSI deben iniciarse, y los ajustes en la dosificación se pueden hacer durante el seguimiento (ver Tabla 56-7).El papel de los nuevos medicamentos, como los inhibidores de leucotrienos, en el tratamiento agudo de asma aún no se ha determinado.Un estudio de pacientes adultos en el DE mostró modesto beneficio de la adición de montelukast intravenosa, un inhibidor de leucotrienos, para el manejo agudo estándar. No se han publicado estudios que muestran resultados similares en niños.Otro desafío para el cuidado del asma es la vinculación de niños atendidos en el servicio de urgencias con sus médicos tratantes, y encontrar maneras de establecer el cuidado regular del asma. El cuidado regular puede mejorar la adherencia a los planes de manejo médico y preventivo y debería mejorar la relación entre la familia y el médico tratante. La educación de las familias al reconocimiento temprano de una exacerbación aguda, y cómo y cuándo iniciar o intensificar el tratamiento, puede prevenir futuras visitas a urgencias.


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