Adoración Mesa Vega

SCCU Hospital Axarquía

Generalidades Recuerdo funcional Conceptos de lesión medular Etiología y patogenia Clínica Diagnóstico Tratamiento general Otros conceptos Raquis cervical Raquis dorsal Raquis dorso-lumbar Raquis lumbar Fracturas de sacro y coxis

Generalidades

En los traumatismo raquídeos tienen importancia no sólo las lesiones óseas o ligamentosas, sino también la posible lesión de los elementos nerviosos (médula espinal y raíces nerviosas) o los trastornos vasculares que puede originar el propio traumatismo.

Los problemas que debemos afrontar ante un traumatismo raquídeo son la estabilidad de la fractura y el tratamiento de la misma.

Este tipo de traumatismo predomina en el sexo masculino y en pacientes jóvenes como resultado de accidentes de tráfico o caídas desde altura.

Recuerdo funcional

Las funciones principales del raquis son:

1. Transmitir y amortiguar las cargas

2. Permitir ciertos grados de movilidad, sobre todo a nivel cervical y lumbar

3. Protección de estructuras neurales

La unidad funcional del raquis la constituyen dos vértebras, los ligamentos que las unen, carillas articulares y disco intervertebral.

Los somas vertebrales son los encargados de transmitir y amortiguar las cargas y el disco intervertebral contribuye a la amortiguación hidráulica de las cargas.

Las zonas más móviles del raquis son la c. cervical (C5-C6) y lumbar (T12-L1 y L5-S1)

Un raquis se considera estable cuando puede soportar: Fuerzas de compresión anterior a través de los somas

vertebrales Fuerzas de tensión en los elementos posteriores del arco Fuerzas de rotación por la integridad de sus carillas y aparato

ligamentosoPara valorar la inestabilidad usamos la teoría de las 3 columnas de

DENIS: Anterior: Ligamento vertebral anterior, mitad anterior del

cuerpo vertebral y porción anterior del disco intervertebral. Media: Ligamento vertebral posterior, mitad posterior del

cuerpo vertebral y porción posterior del disco intervertebral. Posterior: Arco neural, ligamento amarillo, ligamentos

capsulares y ligamento interespinoso.Básicamente la estabilidad depende de la integridad de la columna

media

1. Contusión medular: Consiste en la pérdida incompleta y transitoria de las funciones medulares por edema y algo de hemorragia por un plazo de 24-48 horas y recuperación de forma espontanea en semanas o meses.

2. Compresión medular: Puede ser mínima (por fragmento óseo o de disco y generalmente reversibles si se descomprimen) o graves (por fragmento muy desplazado pudiendo provocar sección medular o infarto por la compresión.

3. Sección incompleta: existen 3 tipos Síndrome medular anterior: suele asociarse a lesión por hiperflexión donde se produce

desplazamiento de la parte posterior del c.vertebral o disco provocando tetra o paraplejía según nivel afecto + hipoalgesia e hipoanestesia (dolor y Tª), conservando la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y táctil.

Síndrome medular central: relacionado con lesiones en hiperextensión; se debe a lesión central de la médula por edema, necrosis o hemorragia; suele respetar MMII. Se lesiona la vía termoalgica y se manifiesta por hemiparesia distal a la lesión + termolagia abolida.

S. de Brown-Sequard (hemisección medular): frecuente en traumatismos penetrantes por arma blanca y en aquellos que actúan fuerzas de rotación; se manifiesta por hemiparesia y hemianestesia distal ipsilateral + termoalgia distal contralateral

4. Sección completa o shock medular: Interrupción funcional total de la médula con pérdida de la función por debajo del nivel de la lesión quedando intactas la sensibilidad vibratoria y posicional.

Por compresión

Por distensión

Las zonas del raquis con mayor riesgo a sufrir Fx y luxaciones son las más móviles (segmento occipito-atlas-axis, C5-C6, T11-T12 y L1).

Las Fx de c. torácica son raras por la protección que significa la caja torácica pero si ocurren son potencialmente graves por incluir traumatismos del tronco y daño medular.

Las Fx.cervicales ocurren por sacudidas de flexo-extensión en accidentes de tráfico o flexión marcada por caídas desde altura o zambullidas en aguas poco profundas.

Las Fx. de región dorso-lumbar suelen ocurrir por caída de altura con impacto sobre glúteos o de pie.

Existen factores que predisponen a lesiones vertebrales como Artrosis vertebral afectando sobre todo a raquis cervical, Malformaciones congénitas (estenosis del canal raquídeo, sinostosis vertebrales e hipoplasia de odontoides), Enfermedades generales que afectan al raquis (artritis reumática, metástasis óseas, infecciones raquídeas), Iatrogénicas (postquirúrgicas).

Las fracturas pueden ser:

1. Aplastamiento del cuerpo vertebral

2. Fx conminuta: alta posibilidad de desplazamiento de fragmentos óseos o de disco

3. Luxofracturas: la articulación intervertebral se luxa y se pueden romper los pedículos; el desplazamiento de las vertebras es máximo durante el impacto pudiéndose reducir espontáneamente; la peor área es la torácica alta por el mínimo espacio virtual intrarraquídeo

4. Subluxación sin Fx: la medula puede lesionarse en el momento de máxima luxación aunque las estructuras óseas vuelvan a su posición normal de forma espontánea.

5. Fx de atlas: son muy peligrosas

La presencia de dolor localizado espontáneo que se agudiza con los intentos de movilización, posiciones anormales de cuello o tronco, presencia de parestesias, paresias o parálisis de miembros debe hacernos pensar la existencia de Fx y realizar inmovilización de urgencia. La palpación de las apófisis espinosas puede indicarnos el nivel de la lesión.

Debe explorarse la función motora, reflejos osteotendinosos y contracción voluntaria de los grupos musculares así como la sensibilidad y función refleja.

El paciente consciente se queja de dolor en el área del raquis envuelto en el trauma y el área cefálica de sensibilidad normal suele estar separada del área caudal de hipo o anestesia por una faja de dolor.

En el paciente inconsciente se puede explorar la presencia de angulaciones y reacción a la estimulación dolorosa desde la zona caudal a cefálica.

El nivel de lesión sensitiva se determina inicialmente para la sensibilidad dolorosa:

1. Sensibilidad de C1- a C4 está en cara anterior del cuello

2. C5 a C8 en extremidad superior

3. Desde T1 en cara anterior del pecho

4. T4 areola mamaria

5. D10 ombligo

6. D12 y L1 en pliegue inguinal

7. L2 a L4 en cara anterior de extremidad inferior

8. L5 y S1 pie

9. Desde S2 hacia abajo es cara medial de muslos y región perineal

En las primeras fases puede ser necesario tratar lesiones que puedan provocar riesgo vital para el paciente como neumotórax a tensión, hemoperitoneo o rotura de aorta. Una vez estabilizado se procede a realizar:

1. Radiografías simples: en proyección lateral y anteroposterior del segmento lesionado; los tres primeros segmentos cervicales deben realizarse en proyección anteroposterior con la boca abierta para valorar correctamente la conjunción atlo-axial (además debe ser completa, es decir, verse C7 y platillo superior de T1). Debe siempre comprobarse la altura y alineamiento de los cuerpos vertebrales.

2. TAC: Es el método diagnóstico de elección ya que permite detectar Fx que no se han visualizado con Rx simple además de detectar fragmentos desplazados en el canal medular y visualizar alteraciones medulares y hematomas.

3. RMN: Es el método de elección para valorar a pacientes con daño medular o radicular; el inconveniente es que es difícil su aplicación de entrada por la falta de disponibilidad y las interferencias que puedan originar los métodos de inmovilización.

4. Rx dinámicas: No se recomiendan en fases agudas del traumatismo ya que pueden provocar desplazamientos. Son Rx en flexión y extensión que pueden ser útiles en fases más tardías siempre que el paciente no tenga síntomas o signos neurolgicos y las Rx convencionales sean normales; son útiles para valorar inestabilidades segmentarias.

Los objetivos primarios a conseguir son:1. Proteger la médula de una lesión posterior al traumatismo: para

ello debe inmovilizarse de forma adecuada Llevar al paciente al decúbito dorsal o supino cuidadosamente No angular la columna en ninguna dirección Transportarlo sobre base o camilla rígida No retirar la ropa sino abrirlos para evitar mayores angulaciones Uso de collarín rígido.2. Tratar los problemas vitales: al ser muchos pacientes

politraumatizados, tras inmovilización, se debe focalizar la atención a problemas vitales

Dificultad respiratoria: en lesiones medulares graves de nivel C3 o arriba, lesiones a nivel de C5 provoca parálisis de la musculatura intercostal manteniendo la ventilación por el diafragma (inervado por las raíces C3-C4)

Shock hemodimánico: si el daño medular es grave provoca vasodilatación en los territorios denervados y requiere aporte de líquidos intravenosos para mantener la presión arterial, no provoca shock que requiere transfusión (en cuyo caso sospechar otra causa)

3. Tratar el edema medular: El uso de corticoides continua siendo controvertido ya que la mejoría es mínima y difícil de documentar; para lesiones medulares traumáticas se ha sugerido un protocolo que incluye el uso de metilprednisolona en bolo de 30 mg/Kg seguido de perfusión de 5.4 mg/Kg/h durante 23 horas (deben utilizarse en las primeras 8 horas tras la sección para que sean beneficiosos).

4. Corregir la deformidad raquídea: En la región cervical el método más seguro de reducción es la tracción craneal mediante compas craneal (contraindicada en Fx conminuta y con afectación de las 3 columnas); en Fx toracolumbares mediante métodos quirúrgicos.

5. Descompresión medular: Indicada cuando existe compresión por fragmentos desplazados, hematoma epidural compresivo o proyectiles de arma de fuego alojados en canal medular.

6. Mantener la estabilidad del segmento lesionado: Si son estables mediante corsés ortopédicos u ortésis y sin son inestables precisan estabilización quirúrgica.

Hemiplejia: Parálisis de un solo lado del cuerpo

Tetraplejia o cuadriplejia: Parálisis total o parcial de brazos o piernas

Monoplejia: Parálisis de un solo miembro Paraplejia: Parálisis de partes simétricas

(ambos MMSS o MMII) Hemiparésia: Disminución de fuerza motora o

parálisis parcial que afecta a brazo y pierna del mismo lado

Causas más frecuentes:1. Accidentes de tráfico

2. Zambullidas

3. Heridas por arma de fuego Mecanismo de producción1. Aceleración-desaceleración (efecto latigazo): En accidentes de tráfico con golpe

trasero (primero hiperextensión con lesión en musculatura anterior del cuello, rotura del ligamento vertebral anterior y protusión anterior del disco intervertebral y posteriormente una hiperflexión con afectación de los ligamentos interespinosos)

2. Extensión: Similares a las anteriores

3. Flexión: Por hiperflexión brusca (al tirarse a aguas poco profundas) pudiendo provocar arrancamiento de apófisis espinosas, aumento del espacio interespinoso, Fx en cuña anterior del soma (Fx en lágrima o “tear-drop”).

4. Latero-flexión: Propia de los niños y poco frecuentes; se produce acuñamiento lateral del soma.

5. Lesiones combinadas: Extensión-rotación(impacto en un lateral de la cabeza provocando compresión en lado contrario) y flexión-rotación(similar a la flexión asociándose el componente rotatorio provocando Fx o luxaciones de la carilla articular)

A. Fractura del atlas(Jefferson) B. Fx de odontoides . C. Fractura del ahorcado D. Luxación unifacetaria(columna cervical baja) E. Luxación bilateral ( desplazamiento>50%). F. Fractura en lágrima con lesión de partes blandas

Clínica

1. Sospechar en todo paciente con dolor cervical tras un traumatismo y poner espacial cuidado en TCE, intoxicación etílica y en politraumatizados

2. El síntoma más frecuente es el dolor, pudiendo ser mínimo en las primeras 24 horas para ser máximo en el 2º o 3º día y aumenta con los movimientos.

3. Irradiación más frecuente es hacia occipucio aunque también hacia hombros y brazos.

4. Otros :

*Sensación vertiginosa, zumbido de oídos y visión borrosa por espasmo de arteria vertebral

*Disfagia por hematomas retrofaríngeos

*Contractura en esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio

*Puntos dolorosos a nivel apófisis espinosas

Diagnóstico

1. Rx AP y laterales completas (debe verse al menos hasta carilla suprior de D1)

2. Rx transorales y oblicuas: para ver pedículos de C2

3. TAC y/o RMN

4. Criterios radiológicos de inestabilidad:

*Traslación de una vértebra sobre otra >3.5 mm en Rx lateral

*Para las dos primeras vértebras cervicales

a. distancia de occipucio-odontoides debe ser < 4.5 mm

b. distancia entre anillo de C1 y apófisis odontoides debe ser <3 mm

c. en proyección transoral la distancia entre apof. odontoides y masas laterales del atlas debe ser < 7 mm

Tratamiento

1. El objetivo es evitar o minimizar la lesión neurológica por lo que es fundamental la inmovilización precoz mediante collarín rígido o semirrígido.

2. Tratamiento definitivo mediante sistemas de tracción craneal y chalecos de halo-tracción o bien reducción abierta y artrodesis instrumentada.

1.Atlas     7. C7 2.Axis      8. Apófisis espinosa prominente 3.C3         9. Arco posterior del atlas 4.C4        10. Fosa cerebelosa 5.C5        11. Maxilar inferior 6.C6        12. Peñasco

Anillo de Harris: es un anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2. Solo su parte inferior puede aparecer interrumpida, cualquier otra disrupción descartar fractura de la base de la odontoides.

Es la lesión de uno o más elementos de la columna cervical 2º a movimiento brusco de aceleración-desaceleración.

La causa más frecuente son los accidentes de tráfico por impacto posterior o lateral.

Clínica

1. Dolor cervical generalmente no irradiado que aumenta con la movilización

2. Contractura paravertebral refleja y rigidez

3. Se pueden originar lesiones óseas o de tejidos blandos provocando:

*Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a mandíbula, hombros y tórax con o sin parestesias

*Contusiones cerebrales: confusión, cefalea, desontientación temporo-espacial,…

*Síntomas psiconeuróticos: fatiga, ansiedad, irritabilidad,…

*Lesiones lumbares que se manifiestan por dolor en la zona y MMII

*Hernia discal: clínica similar a la radiculitis pero con más espasmo y limitación funcional

Esguinces moderados Esguinces graves

Flexión

• Riesgo neurológico importante• Las lesiones discales y

ligamentosas son irreversibles• Estabilización por medio de una

artrodesis intervertebral

Extensión

Clasificación : Dada la relevancia de esta patología se formó una Comisión para el Estudio del SLC que en febrero del 2002 publicó el denominado Protocolo Barcelona (protocolo de actuación y valoración)

Confirmación del diagnóstico debe realizarse en base a :

1. Evolución clínica: Mediante cuestionarios como por ej. el SF-36

2. Exploración clínica incluyendo exploración neurológica

3. Rx. dinámica (hiperflexión e hiperextensión)

4. Otras pruebas complementarias, si es preciso, como RMN y EMG

Grado I Síntomas directamente relacionados con el traumatismo sin datos patológicos en examen físico

Grado II Grado I + limitación de la movilidad cervical y sin afectación neurológica

Grado III Grado II + afectación neurológica

Fx asociada del arco posterior Subluxación

Ante inestabilidad: Artrodesis intersomática

Tratamiento

Grado I Grado II Grado III

Tto. inicialNo collarín +

AINEs y miorrelajantes

Collarín no > de 72 h + AINEs y miorrelajantes

Collarín no más de 72 horas

Reposo No No > de 4 días No >de 4 días

RHB No o hasta 10 sesiones

15-20 sesiones 30-45 sesiones

Pruebas complementa-rias

NoRMN (60-90

días)RMN y EMG (60-90 días)

Días de baja Hasta 21 días 45-60 díasPruebas (-) 90 días; pruebas (+) hasta 180

días

Luxaciones y subluxaciones Preferentemente entre C6 y C7 Radiológicamente se observa:

1. Desplazamiento del cuerpo vertebral sobre vértebra inferior > 25% del diámetro antero-posterior en las subluxaciones y > 50% en las luxaciones.

2. Aumento del espacio interespinoso

3. Pérdida de lordosis fisiológica

4. Pérdida del paralelismo entre carillas articulares

Fx. apófisis odontoides de C2 Por traumatismo intenso en rotación Radiográficamente :

1. En proyección transoral se aprecia línea de Fx transversal a través de la apófisis

2. En proyección lateral se aprecia aumento del distancia entre arco posterior del atlas y odontoides > 3mm

*Dolores sub-occipitales (disfagia)*Trastornos neurológicos:

Descargas eléctricas a la flexión de la cabezaSíndrome de Brown SequardTetraplejía + trastornos respiratorios

*Riesgo medular *Tracción o halo de tracción* Posible desplazamiento*Minerva durante 8 semanas

Estribos de tracción

Compas craneal: Es un instrumento que se aplica en el cráneo para hiperextender la cabeza y el cuello (mediante pequeños trépanos a nivel de ambas regiones parietales) y se aplica un peso entre 5-10 Kg desde el centro del compás

“Halo" de tracción

Minerva

Tratamiento de las Fx de odontoides

Osteosíntesis atornillado directo

Cerclaje metálico posterior

Pseudoartrosis

Complicaciones neurológicas tardías

*Parestesias en las manos*Fatiga de los miembros inferiores*Tetraparesias asimétricas

Fractura de C1 (Fx. De Jefferson) Frecuente en golpes de frente con el parabrisas y en golpes de la

cabeza contra el fondo de una piscina al caer desde altura Provoca dolor y limitación de la movilidad (sobre todo extensión) Lesiones medulares a este nivel son poco frecuentes (de producirse

causarían la muerte inmediata) Rx. transoral: desplazamiento > 7 mm de las masas laterales del atlas

respecto al axis. Tratamiento: Inmovilización mediante ortesis cervicotorácica.Fractura de C2 (Fx. De Hangman o del ahorcado) Se producen en ahorcados y en traumatismo directo de la barbilla

(golpe contra el volante) por un mecanismo de compresión + hiperextensión

Fx bilateral de partes posteriores afectando a los agujeros de conjunción con luxación del cuerpo de C2 sobre C3.

Debe realizarse Rx y TAC Tratamiento: Reducción cervical a posición neutra + inmovilización; a

veces precisa osteosíntesis quirúrgica.

Fractura de Jefferson

En ausencia de desplazamiento : yeso minerva

En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva

Radiografía transoral mostraría la separación de las masas laterales del atlas

(>7 mm).

Dislocación Atlas - Axis

Membrana atlanto-occipital anterior

Ligamento transverso

Lig. occipito-axoideo

Fijación C1-C2

Cerclaje metálico + injerto posterior

Artrodesis C1-C2 por atornillado

Tratamiento quirúrgico

Artrodesis anterior C2-C3

+ osteosíntesis por placa

Mecanismo de hiperflexión

Mecanismo en hiperextensión, con Fx del arco posterior de C2

Tratamiento quirúrgicoAtornillado de los pedículos desde atrás

Frecuentes las luxaciones pudiendo provocar compromiso de la médula espinal

Mecanismo lesional:

1. Compresión vertical: sobre todo en C5

2. Extensión: lesión del ligamento longitudinal anterior con o sin Fx de la cara anterior de los cuerpos vertebrales

3. Flexión: sobre todo C5-C7 Exploración física debemos buscar:

1. Contusiones o abrasiones en cabeza, cara y cuello (su presencia nos orienta sobre el mecanismo lesional)

2. Puntos dolorosos en apófisis espinosas, limitaciones a la movilidad y contractura muscular

3. Exploración neurológica es esencial y debe ser repetida en las primeras 24 horas (sobre todo si existen lesiones neurológicas incompletas)

Fracturas-luxaciones biarticulares

Lesiones en flexión-extensión-distracción

Esguinces Esguinces graves

Traumatismos por compresión

Fx. hundimiento anterior Fx. conminuta Fx. “tear drop

*Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta)

*Minerva en lordosis

C5

Fx. hundimiento anterior

*No siempre son inestables*Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %)

Fx. conminuta

Fijación por placas

En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica mediante osteosíntesis posterior o anterior

Fx. conminuta

Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión

Protrusión del muro posteriorLesión del discoLesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos

Estabilización quirúrgica: artrodesis

Fx. en “tear drop

Fx. uni-articular Fx. separación del macizo artic. Luxación uni- articular

Fractura uni-articular

Faceta superior o inferiorInestabilidadEstabilización quirúrgica

Fractura-separación del macizo articular

Doble trazo que aísla un macizo articularTrastornos radiculares (40%)Artrodesis

Luxación uni-articular

Facetas articulares,comparación entre el lado de la articulación luxada y el lado no luxado

Exploración radiológica debemos buscar:

1. Alteraciones en la alineación de los cuerpos vertebrales

2. Escalones en facetas articulares posteriores

3. Líneas de Fx en los cuerpos vertebrales o elementos posteriores

4. Aumento de la distancia entre dos apófisis espinosas o desplazamiento de las mismas

5. Desplazamiento de una vértebra sobre otra Tratamiento

1. Reducción mediante halo craneal y tracción

2. Si la reducción no es posible deberá realizarse reducción de forma quirúrgica

3. Lesiones estables (Fx acuñamiento, Fx apófisis espinosas y Fx aisladas de las láminas): collarín durante 8 semanas

4. Lesiones inestables (luxaciones, subluxaciones con Fx del cuerpo vertebral inferior y Fx “tear drops”) se pueden tratar mediante:

*Tracción durante 7 semanas + ortesis 8 semanas

*Halo 11 semanas + ortesis 4 semanas

*Fusión quirúrgica + ortesis 15 semanas

Comprende lesiones desde D1 a D10 y se caracteriza por su escasa movilidad, espacios discales disminuidos y canal raquídeo ajustado (gran riesgo de lesión medular)

Son frecuentes en esta zona las Fx osteoporóticas y las metástasis

El mecanismo más frecuente de lesión traumática es la flexión Tipos de fracturas(por orden de frecuencia):

1. Fracturas por acuñamiento del soma: son estables

2. Fracturas por estallido: son inestables y conllevan lesión medular

3. Fracturas luxaciones: poco frecuentes por la estabilidad intrínseca

Clínica

1. Dolor: desde severo hasta ausente y que sólo aparece con los movimientos.

2. Problemas respiratorios: deben hacernos sospechar en lesión grave o inestable

Tratamiento

1. Estables: reposo en cama durante 3 semanas y posterior colocación de corsé ortopédico

2. Osteoporótica: Analgesia

3. Acuñamientos graves o estallido: Reposo en cama, corsés ortopédicos y reducción e instrumentación con artrodesis.

Comprende los segmentos D12-L1 y L2 Más frecuente en segmento D12-L1 por ser zona de gran movilidad y muy

vulnerable a las fuerzas de rotación Clasificación:

1. Lesiones estables:

*por compresión: por fallo de columna anterior y frecuentes todo en zona lumbar, pérdida de altura vertebral < 50% y no suele haber afectación neurológica.

*por flexión: Fx acuñamientos de los cuerpos vertebrales, pérdida de altura vetebral anterior no superior al 40%

*por traumatismo directo (proyectiles)

*por contractura muscular brusca provocando arrancamiento de las apófisis espinosas

2. Lesiones inestables:

*por estallido: falla la c. anterior y media

*por flexión-distracción: se trata generalmente de Fx por el cinturón de seguridad (Fx de Chance), se origina en elementos posteriores y se extiende al cuerpo vertebral, se acompañan de lesión neurologíca.

*por flexión-rotación (Fx-luxaciones): es la más grave y fallan las 3 columnas, se produce desplazamiento de una vértebra sobre otra

A. Fractura por flexión. B. Fractura de Chance. C. Fractura por estallido.D. Fractura-luxación de componente torsional

Clínica:

1. El signo más llamativo es el dolor que aumenta con los movimientos, la tos y bipedestación

2. El síntoma principal es la pérdida de movimiento con o sin sensación de acorchamiento

3. Si el enfermo refiere traumatismo trivial (agacharse o estornudo brusco) seguido de dolor brusco debemos sospechar Fx patológica

Tratamiento:

1. Lesiones estables:

*Periodo de reposo en cama

*Analgesia y/o relajantes musculares

*Ortésis toracolumbares si existe acuñamiento >30%; si es <30% corsé de triple apoyo durante 12-16 semanas; acuñamientos mayores pueden precisar reducción abierta.

2. Lesiones inestables: reducción abierta, fijación interna y fusión espinal con injerto óseo.

Comprende desde L2 a L5 siendo los somas son de gran tamaño Su movilidad es fundamentalmente flexo-extensora En el canal medular únicamente existen raíces nerviosas

Mecanismos de producción Flexión y compresión: frecuente en L2, L3 y L4 provocando acuñamiento del soma (si

acuñamiento < 50% de la altura del cuerpo vertebral se consideran estables) Compresión pura: frecuente en L2 y L3 Cizallamiento: lesión del complejo ligamentoso con luxación vertebral; son inestables. Flexión-distracción: mismas Fx que en la zona dorso-lumbar. Contractura muscular: pueden provocar Fx de apófisis transversas.

Clínica Dolor localizado en la zona afecta Si daño neurológico: parálisis por afectación radicular

Tratamiento Si acuñamiento < 50%: inmovilización con corsé ortopédico (si es mayor prestar atención

al aparato ligamentoso posterior) Fx apófisis transversas: soporte lumbosacro y tto médico Fx inestables (lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos > 50%): fijación con

tornillo transpediculares.

1. Apófisis transversas2. Articulaciones sacroiliacas3. Cuerpo de sacro

1. Espacio intervertebral 2. Cuerpo vertebral lumbar 3. Agujero de conjunción 4. Articulación facetaria 5. Pedículo 6. Apófisis espinosa

El "perrito de Scooty" (circulo o flecha) *Apófisis tranversa = nariz. *Pedículo = ojo. *Pars interarticularis = cuello. *Art. facetaria superior = oreja. *Art. facetaria inferior  = pata anterior

Fracturas aisladas de sacro Generalmente por traumatismo directo Trazo de Fx horizontal a nivel de 3º y 4º agujero del sacro y generalmente con

poco desplazamiento Tratamiento

1. Reposo

2. Si existe desplazamiento del fragmento inferior con compresión radicular: reducción mediante maniobras combinadas externas y tacto rectal con posteriormente tto conservador.

3. Si irreductibilidad del fragmento o persistencia del s. neurológico: abordaje posterior y laminectomia

Fracturas de coxis Generalmente por caída de nalgas aunque son raras Riesgo de coccigodinia secundaria Tratamiento:

1. Sin desplazamiento: reposo relativo, sedestación sobre flotador e infiltraciones locales(en caso de dolor rebelde a tto.)

2. Si existe desplazamiento: reducción igual al sacro

1.  Cuerpo del sacro2.  Coxis3.  Lumbar V

1.  Sacro2.  Coxis