traumatismos vertebrales

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Page 1: Traumatismos vertebrales
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DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Frecuentes: 1.34-2/100.000 habitantes.

Gente joven; edad media 35 años. Traumatismos contusos. Accidentes de tráfico 75% Columna cervical 39-55%. Consecuencias devastadoras. Coste 5.6 millones de dólares/año.

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PAPEL DEL RADIÓLOGO

Confirmar lesión espinal. Evaluar vértebras, ligamentos, cartílago,

discos, articulaciones, médula/nervios y extraespinales.

¿Estable o inestable?. Discutir diagnóstico y tratamiento. Evolución.

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“CLEARANCE” COLUMNA VERTEBRAL

Soporte Vital Avanzado: Protección vía aérea. Inmovilización cervical.

Traumatismo cerrado considerar lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario.

Clearance: Exclusión de lesiones inestables daño neurológico o muerte.

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PRUEBAS DE IMAGEN RX sólo en pacientes de bajo riesgo

de lesión espinal criterios Canadian C-Spine Rule o NEXUS.

Baja sensibilidad (43% ) puede pasar por alto lesiones importantes.

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CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE LESIÓN CERVICAL ESPINAL EN PACIENTES ESTABLES Y ALERTA

NEXUS (National Emergency X-Radiography

Utilization Study) No sensibilidad en la línea media cervical posterior. No intoxicación. No déficit neurológico focal. No lesiones dolorosas que puedan distraer.

VPN del 99.8 % para fractura vertebral

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CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE LESIÓN CERVICAL ESPINAL EN PACIENTES ESTABLES Y ALERTA

Canadian C-spine rule criteria Edad < 65 años. No mecanismo peligroso, tal como:

1. Caída de una altura de más de 91 cm.2. Lesiones con carga axial (accidentes de zambullida).3. Colisión con vehículos de motor a alta velocidad (>

100km/h), vueltas de campana o eyección. No parestesias. Posición sentada en el departamento de urgencias. Rotación del cuello 45º a izda. y derecha.Sensibilidad 100% para excluir lesión cervical

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PRUEBAS DE IMAGEN TCM es el método de elección en el

cribado de lesión espinal en pacientes de alto riesgo.

VPN para inestabilidad es del 100% y para lesión ligamentaria 99.9%.

Incorporar TC cervical en whole-body TC.

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PRUEBAS DE IMAGEN TCM angiografía. Lesiones vasculares por tracción

asociadas a fx o luxaciones. Lesiones cerebrovasculares en

obnubilados. Lesiones silentes con manifestaciones

tardías (isquemia) alta mortalidad

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PROTOCOLOS CT ANGIOGRAFÍA Cráneo sin contraste.

Contraste 100 ml. Retraso 20 s (25 s si > 55 años) en whole-body

CT. Bolus tracking en CT angiografía cervical. Parámetros técnicos:

Kvp 120 Pitch 0.7 Tiempo de rotación 0.5 s. Colimación 0.6 mm. Intervalo de reconstrucción de 1.5 mm para

postproceso 3D y de 3 mm para valoración primaria de la imagen.

Kernel partes blandas (20-40) y hueso (60-70).

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PROTOCOLOS CT ANGIOGRAFÍA Reconstrucciones sagitales y

coronales MPR. MIP thin-slab para CT-angio. Reconstrucciones según necesidades.

Planos no convencionales en algunas fx. 3D facilitan comunicación con clínicos,

luxaciones/subluxaciones componente rotacional.

Interpretación: axiales + MPR sagitales y coronales.

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RM Controvertido. Alta tasa de FP. Cambios de señal y alteraciones en la

alineación de significado incierto obliga a inmovilizar.

Pocos pacientes con CT – y RM requieren cambio en el tto o muestran inestabilidad tardía.

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RM Mejor caracterización de lesiones de

partes blandas. La única que permite evaluar la médula. Información complementaria del TAC. Indicada si déficit neurológico o

sospecha de lesión de partes blandas o neurológica.

Evaluación de secuelas postraumáticas.

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RM Secuencias básicas:

Sagital T1. Sagital STIR o T2 Fat-Sat. Sagital T2. Sagital GRE.

Secuencia opcionales: Axial T1, axial T2, DP sagital.

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ESTABILIDAD VERTEBRAL.

Definición: capacidad de los elementos de la columna para proteger la médula y los nervios del estrés fisiológico.

Lesiones inestables: causar o empeorar síntomas neurológicos o producir deformidades vertebrales.

Tratamiento diferente.

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ESTABILIDAD VERTEBRAL. Concepto de “tres columnas” .

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SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury

Clasification and Score). TLICS (Thoracolumbar Injury Classification

and Severity Score). Valor pronóstico útil para tomar

decisiones. Parámetros:

1. Morfología (tipo de fractura).2. Clínica neurológica.3. Integridad del CLP.

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CLASIFICACIÓN SLIC

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SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Compresión (1) y estallido (2).

Pérdida de altura sin traslación o distracción. Puede haber cifosis local. Fx en lágrima sin distracción o traslación. Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas de

masas laterales, carillas articulares, láminas y apof. espinosas, sin distracción. Solas o con compresión-estallido cuerpo vertebral.

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Compresión (1) y estallido (2)

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SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Distracción (score 3)

Anterior (hiperextensión) o posterior (hiperflexión).

Hiperflexión: subluxación o “perched” carillas articulares. Hallazgos asociados: (a) ensanchamiento del espacio

discal posterior con angulación > 11° y (b) cifosis localizada.

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HIPERFLEXIÓN

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SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Distracción (score 3)

Hiperextensión Rotura del LVCA y del disco. Ancianos, intoxicados, deceleración. Lesión medular en ancianos. Fx tear drop 65% (C2). Otros estigmas de hiperextensión.

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HIPEREXTENSIÓN

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SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Traslación o rotación (score 4)

Offset en el plano axial. Sin/con fractura. Distancia > 3.5 mm entre la parte posterior de las

vértebras lesión por traslación. Gte traslación + distracción posterior (luxación o fx-

luxación de carillas articulares). Adultos interrupción de la línea espinolaminar.

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TRASLACIÓN-ROTACIÓN

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Traslación o rotación (score 4) El bloqueo facetario unilateral desplazamiento

vertebral < 50%. Bloqueo facetario bilateral desplazamiento

vertebral > 50%. La fx-separación de la masa lateral traslación o

rotación. Fx bilateral de los pedículos traslación. Falta de alineación.

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TRASLACIÓN-ROTACIÓN

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SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO

Las lesiones de C7 y D1 sólo representan el 17% de las lesiones subaxiales.

La mayoría de las lesiones de flexión-distracción y traslación ocurren en C5-C6 y C6-C7.

Fx tear-drop y cuadrangulares inestabilidad severa y lesión neurológica.

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SISTEMA DE PUNTUACIÓN SLIC DEL COMPLEJO DISCOLIGAMENTARIO

Anterior: LVCA, disco intervertebral y LVCP. Posterior: lig. amarillos, cápsulas art., lig.

interespinoso y lig. supraespinoso. Lesión ósea lesión ligamentosa. Distracción score 3 óseo y score 2 discolig.

cirugía.

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SISTEMA DE PUNTUACIÓN SLIC DEL COMPLEJO DISCOLIGAMENTARIO

Score 1 no alteraciones morfológicas óseas pero RM hiperseñal T2 en cápsulas y ligamentos.

Score 1 hallazgo único en CT de aumento interespinoso.

De los 3 componentes del sistema de puntuación SLIC, el complejo discoligamentoso el menos fiable.

¿RM?.

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MODIFICADORES SLIC

Espondilosis severa. Hiperostosis esquelética difusa idiopática. AR. Cirugía previa. Osificación del LVCP. Espondilitis anquilosante.

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LESIONES DE LA UNION CRANEOCERVICAL

Disociación craneocervical Dislocaciones completas,

subluxaciones y distracciones. Lesión inestable (ligamentosa). Déficit neurológico severo. No es suficiente la valoración

cualitativa Medidas

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LESIONES DE LA UNION CRANEOCERVICAL

Disociación craneocervical Medidas

Intervalo basion-odontoides 8.5-9.5 mm. Espacio atlo-odontoideo 2 mm. Espacio atlo-occipital 4 mm (sumado) y 2.5

mm (único). El ratio de Powers > 1 en distracción

atlanto-occpital.

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DISOCIACIÓN CRANEOCERVICAL. MEDIDAS

.

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.

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Lesiones de los cóndilos occipitales Traumatismo de alta E.

Asociación a TCE, fx faciales, art vertebrales, carótidas y lesiones c. cervical.

Clasificación Anderson y Montesano:

Tipo I Conminución-impactación. Estable.

Tipo II Fractura de la base del cráneo que se extiende hasta el cóndilo. Estable.

Tipo III Fractura avulsión. Inestable.

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FRACTURAS DEL ATLASClasificación de Jefferson:

Tipo I: Fracturas sólo del arco posterior. Tipo II: Fx sólo del arco anterior. Tipo III (fx de Jefferson) bilateral del arco posterior y

unilateral/bilateral del arco anterior. Tipo IV: fx de la masa lateral. Tipo V: fx del arco anterior orientadas transversalmente.

Dickman (CT y MR) : lesiones tipo I (disrupción de la sustancia del ligamento) y tipo II (avulsión del tubérculo en la zona de inserción en la masa lateral).

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FRACTURAS DEL ATLAS

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FRACTURAS DEL ATLAS

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FRACTURAS DEL AXIS 17-20% de las fx cervicales.

1.Fx de odontoides.2.Fx del ahorcado.3.Fx del cuerpo del axis.

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FRACTURAS DEL AXISFX ODONTOIDES

Las más frec (55-59%). Ancianos. No déficit neurológico. Clasificación de Anderson y D’Alonzo

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FRACTURAS DEL AXISFX DEL AHORCADO (ESPONDILOLISTESIS

TRAUMÁTICA DEL AXIS). 4% de las fx cervicales. Terminología “fx del ahorcado” en desuso. Avulsión del arco neural de C2 respecto al cuerpo.

Odontoides intacta. Descomprimen el canal cervical. Sólo secuelas

neurológicas en 26%. Tto con inmovilización.

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ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DEL AXIS

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FRACTURAS SUBAXIALES DE C. CERVICAL

65% de las fx cervicales y 75% de las luxaciones.

Sistemas de puntuación con CT: cervical spine Subaxial Injury Classification and

Scoring (SLIC). cervical spine injury severity score.

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PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Flexión: Flexión aplastamiento Flexión estallido. Flexión distracción. Flexión dislocación.

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FLEXIÓN APLASTAMIENTO

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FLEXIÓN APLASTAMIENTO

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FLEXIÓN-ESTALLIDO (FLEXIÓN-COMPRESIÓN)

Predomina la compresión axial, con escaso componente de flexión.

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FLEXIÓN-DISTRACCIÓN Tipo ligamentario o tipo Chance.

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FLEXIÓN-DISTRACCIÓN

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FLEXIÓN-DISLOCACIÓN

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PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Extensión: Extensión posterior con punto de apoyo en los

pilares articulares.

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PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Rotación: Columna dorsolumbar. Torsión + compresión axial + flexión

anterior o lateral.

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PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

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PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN VERTEBRAL (DAFFNER)

Frecuente los mecanismos combinados.

Componente de compresión axial y flexión.

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LIMITACIONES DEL TCM Hernias discales, pliegues del ligamento

amarillo, edema medular, contusiones o hemorragia, hematoma epidural RM.

Antes de reducción cerrada RM. Determinación vía de acceso RM.

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LIMITACIONES DEL TCMVariantes normales y fallos

Ausencia de arcos posteriores. Ausencia de arco anterior o

pedículos (más raro). Hendiduras (clefts) congénitos. Os odontoideo. Calcificación membrana atlanto-

occipital (ponticulus posticus).

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LIMITACIONES DEL TCMVariantes normales y fallos

Ausencia de arcos posteriores. Ausencia de arco anterior o

pedículos (más raro). Hendiduras (clefts) congénitos. Os odontoideo. Calcificación membrana atlanto-

occipital (ponticulus posticus, foramen arcuato).

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Variantes normales y fallos

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CONCLUSIONES

TCM en traumatismos espinales cerrados

“Clearance” clínico negativo. ¿RM?.