Dra. Jenny ErazoOdontopedíatra

INTRODUCCION

Los traumatismos dentarios son lesiones frecuentes en la infancia.En muchos padres, son motivo de gran preocupación y les lleva a acudir al pediatra o al hospital para su evaluación.Desde nuestro punto de vista, los padres tienen razón para preocuparse. Los traumatismos dentarios son lesiones traicioneras, algunas requieren tratamiento urgente y todas necesitan un seguimiento a largo plazo ya que las complicaciones pueden evidenciarse al cabo de los años.

Una única consulta, en el caso de los traumatismos, no es suficiente. No puede afirmarse "no pasa nada", en todo caso podremos decir "hoy no se aprecia nada" y planificar el seguimiento.

El pronóstico depende, en primer lugar, del grado de afectación, manejo y evolución del ligamento periodontal y, además, de la lesión de los tejidos duros dentarios y la involucración de la pulpa.

Ésta es una patología que se está incrementando, tanto porque el estilo de vida hace que sea más frecuente, como porque cada vez se le da más importancia. Así, en presencia de lesiones faciales, habrá que plantearse las lesiones por contragolpe, dentarias u óseas, que han podido derivarse (figs. 6-1, 6-2 y 6-3)

La exploración clínica se completa con radiografías intrabucales. La radiografía panorámica no es útil en los traumatismos dentarios ya que no permite visualizar la mayoría de las lesiones, incluso las actuales que permiten obtener mejor calidad del sector anterior.

II.- TRAUMATISMOS EN LOS DIENTES TEMPORALES. CONSECUENCIAS

Todos los niños se caen repetidamente cuando están aprendiendo a mantenerse erguidos y a caminar. No es raro que golpeen sus dientes contra el borde de la cuna, la mesa del salón o el suelo (fig. 6-4).

Más tarde, vendrán los golpes con el triciclo, el columpio, o la cabeza del compañero (fig. 6-5).

Casi todos los golpes parecen banales, sin embargo ocurre que, al explorar un traumatismo reciente, se encuentran patologías que son consecuencia de golpes anteriores (fig. 6-6).

La historia de traumatismo, o la visualización de lesiones, tiene que llevarnos a buscar las posibles lesiones por contragolpe ya que los maxilares se articulan entre sí y el Impacto directo en una zona

puede inducir al choque de otras estructuras a distancia (fig.6-3).

Asimismo, no hay que olvidar la posibilidad de malos tratos.

La patología traumática de los dientes temporales puede manifestarse, únicamente en esa dentición o, aunque las lesiones de los temporales no hayan sido muy llamativas o no se les haya dado importancia, derivarse en alteraciones de la formación de los dientes definitivos.

Hay que recordar que los gérmenes de los incisivos permanentes están siempre en contacto las raíces de los temporales (figs. 6-6, 6-7).

Es obligado hacer la exploración y obtener las radiografías intrabucales necesarias aunque el niño sea de muy corta edad. Suele ser necesario sujetar firmemente la cabeza y bloquear los movimientos para evitar tener que repetir la toma radiográfica (fig. 6-8).

Figura 6-8. Cuando el traumatismo ocurre en un niño muy pequeño A,B) es necesario sujetar firmemente la cabeza para poder obtener una radiografía. En C) se aprecia la técnica en la que la placa dental se mantiene en la boca del niño sujetándola entre los dedos índice y corazón y el resto de los dedos controla los movimientos de la cabeza. Con el otro brazo se evitan los movimientos corporales. En D) puede observarse que, cuando el niño es un poco mayor, la sujeción se modifica ligeramente.

1.- Patología infecciosaLa infección implica la necrosis del paquete vásculonervioso dentario. Puede deberse a exposición y contaminación tras una fractura de la corona (fig. 6-9) o a rotura en la zona del ápice dentario en luxaciones y lesiones del ligamento periodontal (fig. 6-10).

El cuadro clínico no aparece inmediatamente sino que tarda un tiempo que oscila desde pocas semanas a años (fig. 6-11, 6-12).

Figura 6-11. Traumatismo antiguo que cursa con cambio de color de los dientes. Nunca hubo dolor y la infección es tan importante en uno como en el otro diente, aunque el absceso solamente se visualice en el izquierdo.

No hay dolor, la evidencia externa del absceso no es constante y hay que valorar detenidamente los cambios de color y realizar radiografías (fig. 6-13).

El tratamiento depende de cada caso pero siempre se da prioridad a que el germen no tenga riesgo de alterar su desarrollo por lo que, cuando hay un cuadro infeccioso confirmado, el tratamiento suele ser la extracción de diente temporal (fig. 6-14).

2.- Alteración estéticaLa estética es muy importante en el niño pequeño. La sociedad en que vive y los padres la potencian y, ésta es la época del desarrollo de la autoestima.En niños susceptibles, puede hacer que susocialización se dificulte y, desde luego, a algunos padres ver a sus niños sin dientes les molesta. Bien a juicio profesional o porque los padres lo soliciten, puede colocarse una prótesis infantil que se controlará y modificará hasta que se retire por la emergencia de los dientes permanentes (fig. 6-15).

3.- Alteraciones en la fonación y el lenguajeLas alteraciones del lenguaje no tienen que ser atribuidas a los dientes.Se requieren unos elementos sensoriales refinados y acciones motoras secuenciadas que coordinen labios, lengua y dientes.

Incluso los traumatismos que cursan con la pérdida de uno o varios dientes del sector anterior, raramente alteran la pronunciación.Únicamente cuando hay pérdidas dentarias en el crítico momento en que el niño está aprendiendo a hablar, puede haber una alteración que, generalmente, será pasajera pero hay que valorar, vigilar y, si no se autocorrige, colocar una prótesis.

4.- Desarrollo de hábitos nocivos

Cuando las pérdidas son múltiples, valoraremos el riesgo de adquirir hábitos de interposición lingual u otros. Si es necesario se colocará una prótesis que vuelva a delimitar el espacio de la lengua (fig. 6-16).

5.- Alteraciones en la oclusiónLas pérdidas dentarias causan alteraciones de la oclusión, pero hay que evaluarlas individualmente y no se pueden dar criterios comunes. Son múltiples los factores a tener en cuenta y, aunque se produce una pérdida del espacio del diente desaparecido, no siempre hay que colocar una prótesis (fig. 6-17)

6.- Alteraciones en la masticación

La pérdida de uno e todos los dientes del sector anterior no impide al niño seguir con su dieta habitual. Algunos padres se preocupan porque no puede realizar la función de corte con los incisivos y, aunque esto es cierto, el niño aprende a comer de todo con los sectores laterales.

Si el niño o los padres quieren aprovechar esta circunstancia para volver a la dieta triturada, se les puede recordar que la naturaleza ha previsto este hecho en el momento del recambio fisiológico de los dientes.

De todos modos, aunque los dientes temporales tienen una importancia indudable, no hay que olvidar que el objetivo último es la integridad de los permanentes, por tanto no se deben realizar tratamientos que comprometan a éstos (fig. 6-18).

Figura 6-18. Luxación extrusiva de los incisivos temporales de un bebé. La sutura no ha impedido que el lateral izquierdo haya caído A, B) y al cabo de pocos días los incisivos centrales están perdiéndose. Cualquier tipo de ferulización dentaria está, generalmente, contraindicada en dientes temporales ya que las posibilidades de complicaciones secundarías son altas.

III.- CONSECUENCIAS EN LOS DIENTES PERMANENTES DE LOS GOLPES EN LOS DIENTES TEMPORALES

Como se ha mencionado, algunos traumatismos sobre los dientes temporales son causa de alteraciones que se manifiestan en los dientes permanentes.

Hay que diferenciar dos situaciones diferentes:1 la patología derivada del impacto del diente temporal sobre el germen del diente permanente, y2 las consecuencias, en el diente temporal y/o el permanente, de un

proceso infeccioso mantenido en la zona.

Las primeras no pueden evitarse, pero debemos pensar en los cuadros infecciosos silentes para controlarlos y prevenir su daño. Frecuentemente se encuentran lesiones de una y otra procedencia.

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1.- Consecuencias del impacto sobre el germen

Cuando el traumatismo ocurre antes de los tres años, la raíz del diente temporal todavía es muy larga y puede desplazar el germen empujándolo en el hueso (fig. 6-19). Más tarde, su trayectoria eruptiva estará alterada pudiendo erupcionar fuera de lugar, no erupcionar o retrasar su erupción.

Sí el ápice del temporal se impacta en las estructuras del diente permanente, que se están formando, podremos encontrar, tras la erupción, zonas de hipoplasia, hipomineralizaciones, dilaceraciones y otras alteraciones en la estructura o la forma dentaria (figs. 6-19, 6-20).

• 2.- Lesiones por infección mantenida

Las necrosis del paquete vásculonervioso origina una infección local que la mayoría de las veces no da manifestaciones clínicas. Es necesario recurrir a las radiografías periapicales para diagnosticarla.

La infección focal acelera la reabsorción de la raíz del diente temporal y altera la cronología del recambio dentario. Así mismo, la infección altera la odontogénesiscon manifestaciones posteriores visibles como manchas o zonas desestructuradas (fig. 6-21, 6-22).

IV.- TRAUMATISMOS EN LOS DIENTES PERMANENTES. CONSECUENCIAS

Los dientes permanentes tardan 2-3 años en completar el cierre del ápice radicular, después de haber erupcionado. Si se tiene en cuenta que de los 6 años en adelante, el niño tiene actividades más complejas y se pone en más situaciones de riesgo, se puede deducir que las lesiones traumáticas comprometen a menudo la etapa final del crecimiento radicular.Por otro lado, los golpes tienen especiales consecuencias en los niños con maloclusiones en las que los dientes anteriores están adelantados (fig. 6-23) ya que no existe la protección de los labios.

Con el tratamiento, como se verá, se pretende que el ligamento periodontal se cure sin que se inicie una reabsorción externa irreversible que llevaría a la reabsorción de la raíz con la consiguiente pérdida del diente, que la pulpa conserve la salud para que se produzca el cierre del ápice, recuperar las lesiones

dentarias para que la estética sea adecuada y prevenir la formación de una maloclusión.

• 1.- Patología infecciosa

La patología infecciosa puede presentarse por tres vías:• contaminación directa de la pulpa tras una fractura coronaria.• rotura del paquete vásculonervioso, en el ápice, por una lesión del periodonto.• contaminación retrógrada del ligamento periodontal, a partir de una rotura de la inserción gingival.

El tratamiento debe implantarse rápidamente para conservar la salud de la pulpa dentaria. Si ésto no fuera posible, se iniciará la estimulación farmacológica del cierre radicular, resaltando que la longitud radicular siempre quedará acortada y dando como consecuencia una desproporción corono-radicular (fig. 6-24, 6-25).

• 2.- Recuperación de tejidos dentarios

Cuando se ha fracturado la corona, la reconstrucción permite recuperar la estética perdida, prevenir los desplazamientos de los dientes adyacentes y antagonistas, y proteger la dentina, o la pulpa, expuesta previniendo la necrosis (fig. 6-26).

Si la fractura es de la raíz, el diagnóstico es radiológico. El pronóstico depende de la prontitud con que se reponen los fragmentos dentarios y la ferulizaciónde los mismos. Las férulas deben ser semirrígidas para evitar las lesiones del periodonto y la encía.

Están totalmente contraindicadas las férulas rígidas utilizadas para el bloqueo intermaxilar (figs. 6-27, 6-28).

Figura 6-28. Férula rígida, contraindicada en traumatismos dentarios A). La radiografía muestra el tratamiento pulpar que han realizado al paciente y la situación de la férula que lesiona los tejidos periodontales. Al sustituirla por otra semirrígida C D), se visualizan los tejidos inflamados e infectados.

• 3.- Lesiones del ligamento periodontal

Son lesiones que, frecuentemente, pasan desapercibidas a los padres y pueden llevar a la reabsorción radicular, a medio plazo, y a la pérdida dentaria (fig. 6-29).Las lesiones tipo subluxación, luxación extrusiva o avulsión, es decir las que cursan con "aflojamiento" del diente, tienen mucho riesgo.

Sin embargo, las lesiones con pronóstico peor son las luxaciones intrusivas que suelen dejar el diente sin movilidad. En este caso, el sufrimiento pulpar se une al periodontal desencadenando procesos de reabsorción interna y externa de mal pronóstico (figs. 6-29, 6-30)

• 4.- Protectores deportivos

Está demostrado que el niño que se da un golpe en los dientes suele darse más.Las nuevas fuerzas traumáticas incidirán sobre dientes sensibilizados que manifestarán complicaciones más severas.Dado que somos de la opinión de que, a pesar de los dientes, es fundamental que el niño continúe con su vida deportiva y de relación, son útiles los protectores deportivos sencillos y que permitan hablar mientras se llevan puestos.El protector que se muestra en la figura 6-31, y otros similares, disminuyen el riesgo de lesiones en la mayoría de los niños.Cuando se realiza un deporte de contacto o de alto riesgo debe indicarse un protector tipo casco.