TRAUMATISMOS

PÉLVICOS

enfoque en Urgencias

Caso clínico

1. Varón de 30 años que sufre

caída con aplastamiento de la

región pélvica

2. A su llegada consciente y

orientado, hemodinámicamente

estable. Refiere dolor en región

pélvica izquierda

Evolución clínica

1. Se realiza interconsulta a Traumatología y Urología

2. Presenta imposibilidad para la micción espontánea realizándose punción suprapúbica para la evacuación

3. 5 horas después de su llegada presenta hipotensión y datos de hipoperfusión, en hemograma se aprecia descenso del hematocrito

4. Se diagnostica shock hipovolémico precisando reposición de volumen con sangre , cristaloides y aminas hasta su estabilización

Introducción

1. La mayoría son por accidentes de tráfico, atropellos , caídas de altura y

aplastamientos

2. Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad de 10-20%.

En traumatismos abiertos excede del 50%

3. Las causa de muerte son: shock hipovolémico, fallo multiorgánico y

sepsis.

Clasificación

1. Marvin Tile. Toronto. 1987

- Considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía

cinética que provocó el traumatismo.

- Se dividen en estables e inestables

2. Tile A :

Estables. Generalmente no requieren tratamiento

1. Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de la espina o la tuberosidad isquiática

2. Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento

3. Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano

Tile B: Inestabilidad rotacional

Estabilidad vertical

1- Tile B1: Libro abierto, rotación externa

2- Tile B2: Compresión lateral, rotación interna

B2.1: Ipsilateral

B2.2: Contralateral (asa de balde)

3- Tile B3 : Bilateral

Tile C: Inestabilidad rotacional y

vertical

1- Tile C1: Unilateral-C1.1: Fractura del ileon-C1.2 : Disyunción sacroilíaca-C1.3: Fractura del sacro

2- Tile C2: Bilateral

3- Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo

Diagnóstico

Antecedentes:

1. Mecanismo de lesión, localización del dolor.

2. Sospecharlo en pacientes inconscientes que han sufrido traumatismos

de alta energía

Inspección:

1. Buscar edema perineal y pélvico, equimosis, laceraciones y

deformidades.

2. Hematomas por encima del ligamento inguinal o sobre el escroto.

3. Examinar las zonas sacrococcigeas

Palpación:

1. Buscar irregularidades óseas

2. Examinar la integridad del anillo pélvico

Tacto rectal:

1. Palpación de una prominencia ósea o un hematoma

2. Presencia de sangre en el meato uretral indica lesión urológica

3. Exploración neurológica periférica

4. Valoración de pulsos periféricos

5. En mujeres el tacto vaginal para valorar posibles fracturas abiertas

Diagnóstico radiológico

Rx pelvis AP: Se debe realizar en todo paciente con un traumatismo de

alta energía

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE INESTABILIDAD

1. Desplazamiento mayor de 0,5 cm. de la articulación sacroilíaca posterior

2. Fractura por avulsión de las apófisis transversas de L5 o de la

tuberosidad isquiática

3. Disyunción de la sínfisis del pubis superior a 2,5 cm.

4. Incongruencia de la línea foraminal del sacro

Proyección caudal (inlet)

Ayuda a determinar los desplazamientos

de las articulaciones sacroilíacas, así

como del cuerpo y alas del sacro

Proyección Cefálica (outlet)

Ayuda a determinarlos desplazamientos

verticales, la discrepancia de los miembros

inferiores y las fracturas del arco anterior

y foraminales del sacro

TAC : Permite mejor definición de la lesión

Complicaciones

de las fracturas de pelvis

1. Hemorragia retroperitoneal

2. Rotura vesical

3. Lesiones de uretra

4. Fracturas abiertas

5. Lesiones nerviosas

6. Lesiones rectales y perineales

Hemorragia

retroperitoneal

1. Es la complicación más frecuente

y la principal causa de muerte en

estos pacientes

2. Debemos sospechar la existencia

de hematoma retroperitoneal en

todo paciente politraumatizado

con fractura de pelvis

Hemorragia retroperitoneal (II)1. No se ha encontrado correlación entre el tipo de fractura y el daño

vascular, si bien son las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm. las que asocian más severas hemorragias

2. Necesitan estrecho control de su situación hemodinámica

3. No deben ser manejados mediante cirugía, ya que la apertura del retroperitoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir hemostasia

Rotura vesical

Signos clínicos de sospecha:

1. Hematuria

2. Masa suprapúbica

3. Dificultad o imposibilidad para la micción

4. Datos de irritación peritoneal

El diagnóstico es por cistografía

Rotura de uretra

SIGNOS

DE SOSPECHA

1. Sangre en el meato uretral

2. Orina hematúrica

3. Dificultad o imposibilidad para la

micción

4. Distensión vesical

5. Dificultad para el sondaje uretral

6. Elevación de la próstata en el tacto

rectal (La rotura produce un

hematoma que desplaza la próstata

palpándose una masa de consistencia

blanda)

Rotura de uretra (II)

1. Ante la sospecha de lesión uretral se realizará una uretrografía y

cistografía retrógrada

2. No sondar al paciente, ya que podemos convertir una rotura parcial en

completa

3. Si fuese necesario el drenaje vesical se recurrirá al drenaje

suprapúbico

Fracturas abiertas

1. Comunicación directa entre el lugar de la fractura y una herida de la piel, el recto o la vagina

2. Para su diagnóstico es necesario tacto rectal y vaginal cuidadoso , para no producir yatogenia con las espícula óseas

3. Elevada mortalidad por el riesgo de infección

4. Las heridas perineales requieren un agresivo desbridamiento y en las heridas de recto hay que hacer una colostomía de descarga

Lesiones nerviosas

1. Se puede afectar a cualquier nervio del plexo femoral y lumbosacro. Se afectan con más frecuencia las raíces L5-S1

2. En todos los pacientes explorar los nervios ciáticos, femoral y obturador

3. La lesión más frecuente es la neuroapraxia por contusión o elongación neural

Tratamiento

Objetivos en Urgencias

1. Reconocer al paciente en shock hemorrágico e iniciar precozmente

la resucitación

2. Tener en cuenta que la lesión del arco posterior puede producir un

hematoma retroperitoneal

3. Identificar al paciente que tenga un sangrado intraabdominal y

pueda necesitar una laparotomía

4. Estabilización de la fractura

5. Angiografía ¿cuándo?

Pantalón neumático antishock

1. En los pacientes con shock hipovolémico debido a hematoma

retroperitoneal es útil para control del sangrado mientras se realiza

traslado a un centro hospitalario

2. Contraindicado en focos hemorrágicos por encima del diafragma

3. La retirada debe ser gradual

Estabilización de las fracturas

Fijación Externa

1. Fácil y rápida instalación

2. Disminuye el sangrado

3. Alivia el dolor

4. Facilita la movilización del paciente

Estabilización de las fracturas (II)

Indicaciones osteosíntesis

1. Asociación a fracturas de cotilo

2. Disyunción pubiana

3. Gran desplazamiento

4. Exposición posterior

Arteriografía - Embolización selectiva

del vaso sangrante

1. Método más eficaz para el control de la hemorragia retroperitoneal

2. INDICACIONES:

-Necesidad de transfundir más de 4 concentrados de hematíes en las

primeras 24 h

- Más de 6 en 48 horas

- Aparición de gran hematoma pélvico en TAC

-Inestabilidad hemodinámica y lavado peritoneal negativo

-Hallazgo en laparotomía de un hematoma retroperitoneal grande y

progresivo

Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica

Tratamiento

FracturaEco portátil

Lavado peritonealFijación externa

Negativa

Arteriografía

Embolización

Líquido

libre

Laparotomía

Hematoma

retroperitoneal

Tto lesiones

abdominales