Neumonia y SOBADra. Virginia Garaycochea Medicina B INSN2006

Un tercio de la mortalidad infantil mundial es por problemas respiratorios (OMS) (1)Ms de tres millones de nios mueren de neumona anualmente especialmente en pases en desarrollo (UNICEF) (1)Aparentemente existe evidencia que indica que al menos 74% de las neumonas en pases en vas de desarrollo son bacterianas (2).(1) J. Rodriguez, L. Silva, A. Bush J Peditr (Rio J)2002; 78 (Suppl 2) SI29-S40)(2)Emmanueal Addo-Yobo et al. The Lancet 2004; 364 1141- 1148

Infecciones Respiratorias AgudasCerca de 150 000 nios < 5 aos / ao mueren de neumona en las Amricas.Incidencia de Neumona: 0.06 2.96 (0.33 Per) episodios / nio / aoTasa de mortalidad hospitalaria 3.2 a 15.8% (BOSTID)Las IRA son la principal causa de uso de antibiticos, y de antitusgenos o medicacin para la tos.

NEUMONIA

Examen generalCianosisQuejidoEstridorSibilanciasAleteo nasal, politirajesIngurgitacin yugularPalidez severaMovimiento de la cabeza con las respiraciones

Tos y dificultad respiratoriaPrestar especial atencin a :Duracin de la tos y caractersticas: conqueluchoide??, cianosis??Epidemiologa ( TBC, otros miembros de la familia con afecciones respiratorias)Antecedentes de asma en el nio y en la familiaAntecedentes de inmunizaciones

Factores de riesgoEstrato socioeconmico bajoHacinamientoHumo de cigarrilloPrematuridadEdad: < 5aSexo: masculinoVivir en rea urbanaInfecciones respiratorias recurrentesHistoria de sibilancias

Vas de acceso de los grmenes al aparato respiratorio Inoculacin directaDiseminacin hematgena desde el sistema vascularInhalacin de inculo aerolisadoColonizacin de la mucosa respiratoria, seguido de aspiracin

Neumona: DefinicinOMS: basada en signos clnicos obtenidos por inspeccin y conteo de frecuencia respiratoria.Otros: (Jokinen et al 1993): signos radiogrficos, y signos y sntomas respiratorios (Murphy et al 1981)Presencia aguda de fiebre y / o sntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, taquipnea, retracciones, sibilancias, cianosis), adems de evidencia de infiltrados parenquimales en la Rx. Trax.Neumona adquirida en la comunidad: infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida fuera del hospital.

CausasVirus: VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus, rinovirus, etc.Bacterias: Neumococo el mas frecuente (II) (1), H. influenzae, Staphylococus aereus, G (-)Bacterias atpicas: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, otros.

(1)Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

Infecciones viralesTrasmisin: contacto directo, aerosol, manos, objetos contaminadosInculo pequeoGran contagiosidad: 20-60% (hasta 100% nios VRS) ncleo familiar. Est en relacin con nivel de inmunidad de la poblacinVRS (en los nios pequeos) y Virus influenza (toda la poblacin) son los ms peligrososImportancia reciente de MetapneumovirusEtiologa viral representa el 14-35% de casos (II) (1)

(1)Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

Neumona bacterianasSon necesarios los siguientes pasos para producir enfermedad:AdherenciaColonizacin: proliferacin a diferentes niveles del tracto respiratorio, es favorecida por infecciones viralesInvasin: diseminacin hematgena; diseminacin espacios estriles: odos, senos paranasales, alvolos. Ocurre previo a la aparicin de respuesta inmune especfica (Ac)Factores que favorecen: tabaco, infecciones virales, polucin, alergias.La diseminacin es por contacto personal o con las gotas grandes de secreciones respiratorias

Neumona bacterianas (B) Debe considerarse neumona bacteriana en nios < 3a cuando exista :Fiebre > 38,5 CRetraccionesFR > 50 / min.

(B) Si estn presentes sibilancias en un prescolar, es improbable neumona bacteriana primaria

Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

Etiologa de nios hospitalizados por neumonaLos virus podran alterar el equilibrio ecolgico del aparato respiratorio y promover infecciones respiratorias bacterianas.

(1)Nohynek et al Am J Dis Child 1999; 145 (6):8-22(2) Shann T Pediatr Infect Dis 1986; 5(2): 247-52(3) Juven et al Pediatr Infect Dis J 2000;19(4): 293-8(4) Vieira SE et al Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43(3):125-31

DiagnsticoDatos clnicos y epidemiolgicosHallazgos examen clnico: F (VPN: 97%)Taquipnea (S:70%, E:40-70%, VPP:20%, VPN: 60-88%) (1)

Rales: subcrpitos, crpitos, broncofona, soplo tubario, MV disminuido, etc.Nios febriles pueden referir dolor abdominalSaturacin de Oxgeno

(1)M. Palafox y col. Arch Dis Chil 2000; 82: 41-45

DiagnsticoHallazgos radiogrficos: infiltrados alveolar, intersticial, mixto.Pruebas de laboratorio: Hemograma (Leu >15000:E 60%, S 33%), VSG, PCR( > 0.6 mg/L S 26%, E 83%) .Diagnstico microbiolgico: hemocultivo ( + en < 10%), pruebas inmunolgicas, pruebas rpidas virales, etcDiagnstico radiolgico: infiltrado alveolar, intersticial

DiagnsticoRx Torax. Debe tomarse en nios febriles con diagnstico no claro 25% de positividad (II) (A). No se recomienda rutinariamente en pacientes ambulatorios. Infiltrados alveolar, intersticial o mixtos. Son inespecficos de etiologa.

R. Virkki et al. Thorax 2002; 57, 438 441.

Criterios de hospitalizacinEdad < 3 mesesIntolerancia oral o dificultad para alimentarse, deshidratacinProblema socialFalta de respuesta a tratamiento inicial (48h)Enfermedad subyacenteSospecha de sepsisCianosis o Sat. O2 < 92%Signos de gravedad: disnea, apnea, quejido respiratorioComplicaciones pulmonares

TratamientoConsideraciones:EdadEstado clnico: Hospitalizar no hospitalizar?Condiciones clnicas asociadas: Fibrosis qustica, parlisis cerebral, desnutricin severa, etc.Agente etiolgicoPatrones locales de susceptibilidad bacteriana a antibiticos

TratamientoOxigenacinNutricinHidratacinTratamiento especfico: antibioticote-rapia.

TratamientoOxgeno de acuerdo a hipoxemia con cnula, mascarilla, cabezal. (A)Hidratacin (C)DietaManejo de fiebre, dolor, cefalea, artralgias.Monitoreo de funciones vitalesFisioterapia no es de beneficio (B) Beta 2 adrenrgicos en caso de broncoespasmo.

TratamientoTratamiento antibiticoAmoxicilina sigue siendo la primera eleccin en < 5a (B) Macrlidos en > 5a (B)Si se sospecha Staph aereus, combinar con Oxacilina (D)Terapia oral es segura y efectiva (A)Terapia EV indicada en nios con mayor compromiso (D) (1)Neumona severa, combinacin antibitica es ms efectiva que la monoterapia (2)

Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

(2) Wundernik RG 32 Critical Care Congress. Texas. Feb 2003

Tratamiento: Agente etiolgico

0-3 semanas:Grmenes perinatales: G(-) St. B, Listeria3 semanas y 3 meses:C. TrachomatisBordetella pertussis3 meses a 5 aos:Streptococo penumoniaeH. influenzae (B)> 5 aos:M. pneumoniaeC. pneumoniae

TratamientoNeumonia en nios de 3 sem a 3 meses, y de 5 a 15 aos: Macrlidos, a menos que el nio luzca sptico o la Rx muestre infiltrado parenquimal ( con o sin efusin). Una cefalosporina de 2da o 3ra generacin en nios con sepsis, excepto neonatos que deben recibir ampicilina + gentamicina, y cefalosporina 3ra generacin en casos severos.En casos de sospecha de Estafilococo: oxacilina o vancomicina (si hay resistencia documentada.Se agrega macrlidos si los hallazgos clnicos son ambiguos.Sospecha de Neumococo resistente: Betalactmicos a altas dosis.

Etiologa de neumonas intrahospitalariasNeumona IH representa 10-15% de infecciones nosocomiales.16-29% de pacientes hospitalizados presentan Neumona IH.Alta mortalidad (20 70 %)Factores: UCI, intubacin, quemados, ciruga, enfermedades crnicas.Etiologa: 50-90% Gram (-), 10-20% St. Aereus.

Criterios de hospitalizacinEdad < 3 mesesIntolerancia oral o dificultad para alimentarse, deshidratacinProblema socialFalta de respuesta a tratamiento inicial ( 48h)Enfermedad subyacenteSospecha de sepsisCianosis o Sat. O2 < 92%Signos de gravedad: disnea, apnea, quejido respiratorioComplicaciones pulmonares

Criterios de transferencia a UCIHipoxemia persistente PO2 < 92% a pesar de FiO2 > 0.6Signos de ShockAumento de dificultad respiratoria y /o signos de agotamiento , aumento de PCO2Apnea, respiracin irregular

Diagnstico diferencialBronquiolitisAsmaNeumonitis qumicaNeumona aspirativaInsuficiencia Cardiaca CongestivaEnfermedad por RGEMalformacin pulmonarAtelectasiaCuerpo extrao

ComplicacionesSepsisNeumotraxDerrame pleural: efusin, empiemaAbsceso pulmonarAtelectasiaCavitacinNeumatocele

PrevencinEvitar contacto con personas enfermasEvitar estar en espacios cerrados con muchas personas (cines, teatros, etc)Lavado de manosUso racional de antibiticos

PrevencinControl prenatalLactancia maternaEvitar hacinamiento, malnutricin, polucin ambiental.Vacunas: Neumococo, H. influenzae, Influenza, antipertussis,

Sndrome Obstructivo Bronquial Agudo

SOBA (Sindrome obstructivo bronquial agudo)SOB: est definido por la presencia de sntomas respiratorios sibilancias, tos y dificultad respiratoria sea aguda o recurrente en nios menores de 3 aos.20 a 30% de los nios menores de 1 ao presentan sibilancias.

Fisiopatologa del SOBVas aereas superiores en nios mas cortas y estrechasrbol bronquial con menor dimetro y mayor tendencia a colapsarseMayor ndice de glndulas mucosas responsables de hiper secrecin bronquialHiperreactividad bronquial en nios evolutivaVas aereas difuncionales en algunos nios responsables de sibilancias

Estudio de F. Martinez (Tuxson)

Clasificacin del SOB no todo lo que silba es asmaSOB PrimarioAsociado a virus: VRS, Influenza, Parainfluenza, rinovirus, Adenovirus, enterovirusAsma SOB Secundario: otras causas de fondo

Diagnstico diferencial de los SOB

Diagnstico diferencia de los SOB

Diagnstico diferencial de los SOB

Factores de riesgo SOB primarioVaronesInmadurez inmunolgicaBajo peso al nacerPrematurosFalta de Lactancia Materna exclusiva o destete precozPobreza y hacinamiento (hermanos)Exposicin a contaminantes (externos, internos)

Score Bearman Pearson mod Tal para clasidicacin severidad de SOBASOB leve: 1-4 Moderado : 5-8 Severo : 9-12

TratamientoDepende de la causaSOB Leve:B2 adrenrgicos / CorticoterapiaSOB ModeradoB2 adrenrgicosCorticoides sistmicosBromuro de ipratropioSOB SeveroHospitalizacin.

BRONQUIOLITIS

ETIOLOGIA75% de las bronquiolitis son causadas por el virus respiratorio sincicial virus (VSR). Otros agentes causales son:Parainfluenza types 1,2 y 3Influenza BAdenovirus tipos: 1,2 y 5Mycoplasma

PATOGENIAEl virus causa dao a nivel de la mucosa respiratoria: necrosis de las clulas bronquiolares, disrupcin ciliar e infiltracin peribronquial de linfocitos.El edema de las vas aereas y la sobreproduccin de moco conlleva a la obstruccin bronquial y atelectasias.Las vas aereas perifricas de los lactantes presentan 7 veces mayor resistencia que la de los adultos. Por lo que pequeas alteraciones en esta va, producen disminucin significativa del flujo de aire.

BRONQUIOLITIS Y ASMAEn nios infectados con VSR, se desarrollan anormalidades en la funcin pulmonar a largo plazo, las cuales se pueden manifestar como sibilancias recurrentes.Esto podra interpretarse como que en nios con predisposicin a la sibilancia, esta se manifieste con infeccin por RSV.

EPIDEMIOLOGIAVSR es la mayor causa de infeccin respiratoria alta (IRA) en nios pequeos. Siendo responsable de:25% de IRA s < 1 ao de edad13% de IRAs de 1-2aos de edadLa mitad de estos tendrn sibilancias. VSR puede ser cultivado de:1/3 pacientes con sibilancia ambulatorios80% pacientes con sibilancias hospitalizados

EPIDEMIOLOGIA1% de las infecciones por RSV necesitan hospitalizacin.50% son en nios menores de 3 mesesMayor frecuencia en sexo masculino.Hay dos subtipos de VSR : A y B.El subtipo A causa la mayora de infecciones severas.

FACTORES DE RIESGOLos factores de riesgo para infeccin sintomtica:Bajo peso al nacimientoPrematuridadGrupo socioeconmico bajoHacinamientoFumadores en casaGuarderaAusencia de lactancia materna

INFECTIVIDADLa excrecin nasal del virus dura de: 6-21 dasPeriodo de incubacin: 2-5 dasInfecciones secundarias:46% de miembros de la familia98%de otros nios en guarderas42% de personal hospitalario

MANIFESTACIONES CLINICASInicialmente, rinorrea profusa, congestin nasal y fiebre baja. 40% progresa a infeccin respiratoria baja en 2 a 5 das.Al momento de la tos, disnea y sibilancias, la fiebre por lo general se ha resuelto. Dificultad para la succin.Apnea en nios pequeos.Cianosis.

EXAMEN FISICOTirajes.CianosisRinorrea profusaA la auscultacin: sibilancias, subcrpitos, roncantes.

EXAMENES AUXILIARESLa radiografa de trax muestra: HiperinflacinEn 20-30% infiltrados lobares vs.atelectactasias.

Hemograma: Leucocitos: 8000-15000A menudo desviacin izquierda.

Identificacin del VSREstandard: Cultivo de VSR.Pruebas rpidas de bsqueda de antgeno: ELISA e IFD

SEVERIDAD DE INFECCIONLa severidad de la infeccin correlaciona con:Primera infeccinPrematuridad < de 6 mesesHipoxia es el mejor predictorTaquipnea NO EXISTE CORRELACION CON EL GRADO de sibilancias y retracciones.

APNEA Y BRONQUIOLITISApnea ocurre en 18-20% de nios hopitalizados con antecedentes de:< 32 semanas de gestacin.Apnea neonatalApnea puede ocurrir tempranamente. Usualmente no es obstructiva sino central y ocurre cuando el nio duerme. El 10% de los nios puede requerir intubacin.

CURSO CLINICOEn los nios que no requieren hospitalazacin, la tos dura 2 semanas (20% 2 meses), la radiografa se normaliza en 9 das, obtienen inmunidad temporal para el subtipo.Los nios sin enfermedades subyacentes que requieren hospitalizacin. Tienen una estancia promedio de 3 a 5 das, 10% requiere ventilacin mecnica.Los nios con displasia broncopulmonar y cardiopatas congnitas: requieren hospitalizaciones ms prolongadas, un tercio requiere hospitalizacin en UCI, y requieren ventilacin mecnica en 20% de los casos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINPolipnea > 70 x o saturacin de O2 menor de 92% Pobre tolerancia oralNios menores de 6 semanas de edadEnfermedad pulmonar crnica oxigeno dependienteCardiopata congnita con hipertensin pulmonar

CRITERIOS DE INGRESO A UCISaturacin de oxigeno < 92% con 40% de O2 (3-4 L/min)ArritmiasInsuficiencia cardiacaSIADHApneaAcidosis

Asma

Es asma?Episodios recurrentes de sibilanciasTos nocturna persistenteTos o sibilancias luego de ejercicioTos, sibilancias o disnea luego de exposicina alergenos o polutantes areos Resfros que bajan al pecho o toman mas de 10 das en remitir

DiagnsticoHistoria y sntomas sugerentesExamen fsicoPruebas de funcin pulmonarPruebas de estatus alrgico para identificar factores de riesgo

Definicin de AsmaEs una enfermedad crnica de las vas areasActan mltiples clulas y elementos celularesLa inflamacin crnica conduce a hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, tos, y dificultad respiratoriaLimitacin del flujo de aire generalizada, variable y a menudo reversible

Mecanismos subyacentes a la definicin de asmaFactores de Riesgo (Para la ocurrencia de asma)

INFLAMACINHiperreactividadBronquialObstruccin alFlujo de aire Factores de riesgo(para exacerbacin)Sntomas

Factores de riesgo para asmaFactores del huesped: predisponen a los individuos a, o lo protegen de , desarrollar asmaFactores ambientales: Influye en la susceptibilidad para desarrollo de asma en predispuestos , precipita excerbaciones de asma, y/o causa persistencia de sntomas

Factores que exacerban el asmaAlergenosPolutantes ambientalesInfecciones respiratoriasEjercicio e hiperventilacinCambios climticosDixido de azufreComidas, aditivos y drogas

Factores de riesgo para desarrollo de asmaFc HuspedPredisposicin genticaAtopaHiperreactividad BronquialGneroRazaFactores ambientales Alergenos internos Alergenos externos Sensibilizantes ocupacionales Cigarrillo Polucin ambiental Infecciones Respiratorias Infestaciones parasitarias Factores socioeconmicos Tamao familiar Dieta y drogas Obesidad

Six-part Asthma Management ProgramPlan de manejo de exacerbacionesEl tratamiento de exacerbaciones depende de :El pacienteExperiencia del personal profesionalExisten terapias mas efectivas para determinados pacientesDisponibilidad de medicamentosFacilidades de la Unidad de Emergencia

Six-part Asthma Management Program Plan de manejo de exacerbacionesTratamiento primario de exacerbaciones:Administracin repetida de 2-agonistas accin cortaIntroduccin precoz de glucocorticoides sistmicosSuplementacin de Oxgeno Monitorear cercanamente el tratamiento con mediciones seriadas de la funcin pulmonar

Metas del ManejoAlcanzar y mantener el control de sntomasPrevenir episodios de ataque de asmaMantener la funcin pulmonar tan normal como sea posibleMantener niveles de actividad normal incluyendo el ejercicioEvitar efectos adversos de la medicacinPrevenir desarrollo de limitacin flujo de airePrevenir la mortalidad por asma

Six-part Asthma Management ProgramControl de asmaMnimos (idealmente sin) sntomasMnimas (infrecuente) exacerbacionesNo visitas a emergenciaMnima necesidad (idealmente no) de uso de 2-agonistas No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicioVariacin circadiana del PEF de menos de 20 %PEF (cerca) a lo normalMnimos (o no) efectos adversos de la medicacin

Clasificacin de severidad de asma Asma Intermitente: sntomas alejados, y no frecuentes (menos de 1 vez por semana, sntomas nocturnos menos de 2 veces al mes)Asma PersistenteAsma Persistente Leve: sntomas no diarios, nocturnos mas de 2 v al mesAsma Persistente Moderada: sntomas diarios. Sntomas nocturnos ms de una vez a la semanaAsma Persistente Severa: sntomas alteran la vida diaria, frecuencia de sntomas nocturnos

TratamientoTratamiento farmacolgico:Frmacos controladores: Beta 2 adrenrgicos, ipratropio, corticoides sistmicosFrmacos preventivos:corticoides inhalatorios, antileukotrienosTratamiento del medio ambiente: control de factores ambientales (aeroalergenos)Educacin del paciente o padres