Prevención de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

1

Introducción

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) ocupa el segundo lugar en frecuencia de las infecciones nosocomiales reportadas en los Estados Unidos, asociándose con alta morbimortalidad y aumento en la estancia intrahospitalaria con promedio de 7 a 9 días por paciente. Además de producir exceso en los costos de más de 40,000 dólares por paciente. Algunas publicaciones sugieren que se producen entre 5 a 10 casos por 1,000 ingresos hospitalarios, con aumento en la incidencia de 6 a 20 veces en pacientes con ventilación mecánica. Es la complicación infecciosa más frecuente en pacientes admitidos en las Unidades de Terapia Intensiva, su incidencia varía entre un 8-28% de los pacientes intubados y bajo ventilación mecánica (VM). Se asocia a una mayor mortalidad entre 20 al 50%.

La mayoría de las NAVM son de corto plazo, aproximadamente la mitad de todos los episodios ocurren dentro de los primeros 4 días de VM. La fuente de microorganismos patógenos para favorecer una NAVM incluyen dispositivos sanitarios, el medio ambiente (aire, agua, equipo y fómites), y comúnmente la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal u otros pacientes. La presencia de patógenos de la orofaringe, o la aspiración inadecuada de secreciones que contienen bacterias alrededor de la cánula endotraqueal (C.E.), son las principales vías de entrada de bacterias en el tracto respiratorio. El biofilm (grupo de microorganismos que se adhiere a superficies vivas o inertes) en la C.E., con la consiguiente embolización a las vías respiratorias distales, puede ser importante en la patogenia de la NAVM.

En el IMSS la incidencia de NAVM varía de acuerdo al nivel de atención médica. En los Hospitales de segundo nivel la tasa es de 18 a 29 casos / 1000 días de ventilador y en Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE) la tasa en los últimos dos años ha mostrado a nivel nacional un comportamiento diferente ya que en 2011 la tasa fue de 10.07 / 1000 días ventilador y en 2012 de 18.93 por 1000 días ventilador. Es por ello la importancia de disminuir este tipo de infecciones nosocomiales.

Por el impacto que han generado las infecciones nosocomiales, organizaciones internacionales han desarrollado cruzadas como 100 000 Lives Campaign (http://www.ihi.org) con el propósito de promover acciones para reducir y contener entre otros las tres principales infecciones entre las cuales esta la NAVM. Las recomendaciones incluyen la implementación de de prácticas basadas en la evidencia, como son los paquetes de acciones seguras (bundes), los reportes muestran que en una de las unidades donde se alcanzó un apego del 95% la tasa de NAVM descendió un 59%.

2

Es muy importante considerar la capacitación del personal de salud para realizar de manera adecuada los cuidados clínicos y lograr entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea, incluyendo aspiración de secreciones, higiene estricta de manos, higiene bucal con clorhexidina, control y mantenimiento de la presión de neumotaponamiento, elevación de la cabecera de la cama en un intervalo de 30 a 45° en adultos y en neonatos de 15 a 20°, interrupción de la sedación cada 24 horas, así como otras recomendaciones para disminuir la morbilidad como son profilaxis antitrombótica y profilaxis de úlcera péptica. Los cuales constituyen puntos críticos para reducir NAVM, alguno de ellos están incluidos en el paquete de acciones “bundles”

El primer procedimiento a considerar es la de intubación orotraqueal el cual debe realizarse por personal médico capacitado y garantizar que el material que se utilice tenga un proceso de desinfección de alto nivel, antes de ser utilizado en el paciente.

3

Cuadro 1 Lista de equipo que requiere de desinfección de alto nivel

Mascarilla facial

Balón autoinflable de reanimación con válvula y bolsa reservorio (ambú)

Cánulas orofaríngeas (Guedel)

Hojas de laringoscopio

Guía metálica

Es importante considerar que con frecuencia este material se utiliza sin medidas de desinfección, sin embargo, es indispensable seguir las siguientes recomendaciones y cada uno de los procedimientos descritos en este documento.

La desinfección de alto nivel se realiza con glutaraldheído al 2% u ortoftalaldehído al .55% respetando las indicaciones del fabricante con respecto a la dilución, concentración y tiempo de desinfección en un recipiente de plástico resistente con tapa, limpio y exclusivo para este fin. Rotula con nombre genérico del desinfectante y fecha de elaboración cuando se prepara. Al termino enjuague con agua estéril y ser empaquetado con fecha en un lugar limpio, seco y libre de polvo.

4

I. Procedimiento Intubación orotraqueal

1. Realizar lavado de manos del operador y ayudantes2. Usar obligatoriamente guantes y cubrebocas de operador y ayudante (s) 3. Usar obligatoriamente guantes cubrebocas quienes presencien este procedimiento4. Tener equipo médico funcional (ambú, mascarilla facial, laringoscopio, aspirador,

monitor y oxímetro de pulso) 5. Utilizar equipo médico estéril o con desinfección de alto nivel (cánula de guedel,

mascarilla facial, ambú, guía metálica y laringoscopio)6. Usar campo(s) estéril, para ser colocado sobre la región torácica a nivel clavicular

ya que en ocasiones se dificulta la intubación y obliga al operador a dejar la cánula endotraqueal en un sitio estéril para realizar la intubación orotraqueal

7. Monitorizar signos vitales y saturación se oxígeno del paciente8. Uso de sedación, analgesia y de ser necesario bloqueador neuromuscular

(relajación) antes de la intubación9. Aspirar al paciente antes de realizar intubación10.Realizar preoxigenación con flujo de oxígeno 10 a 15 Lt/min, la máscara de este

sistema debe cubrir la boca y la nariz en pacientes con respiración espontánea, en pacientes con apnea dar apoyo con ambú.

11.Colocar una cánula de Guedel, para mejorar la ventilación y prevenir la obstrucción de la vía aérea que se puede generar al caer la lengua hacia atrás y obstruir la glotis. La cánula se introduce por uno de los lados de la boca con la punta dirigida a la nuca del paciente

12.Para introducir el laringoscopio, se sujeta el mango del mismo con la mano izquierda (personal diestro) e introducir la hoja de laringoscopio por la comisura bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia el mismo lado de la mano y traccionando el laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atención en no apoyarse sobre los dientes. Situar la punta del laringoscopio en la vallécula epiglótica (hoja curva de laringoscopio) o directamente en la epiglotis (hoja recta de laringoscopio)

13. Introducir lentamente la C.E. una vez visualizada la epiglotis, la primera debe estar preparada con la guía metálica y nunca deberá rebasar la punta

14.Colocar correctamente la C.E. hasta la marca de 20-21 cm en el varón y de 19-20 cm en la mujer, debiendo ser precavido en notar que el globo de la C.E. (neumotaponador) atraviese en su totalidad las cuerdas vocales, teniendo en cuenta que esta longitud se correlaciona con la estatura y la complexión física paciente.

15.Retirar el laringoscopio y la guía en caso de haberla utilizado sin mover la C.E.

5

16. Insuflar el globo de la C.E. hasta alcanzar la presión de neumotaponamiento, la cual deberá ser entre 20 y 30 cm de H2O (se detalla el procedimiento en la página 13)

17.Verificar la colocación correcta de C.E. a través de la auscultación de los campos pulmonares en por lo menos cinco puntos por el ayudante.

Existen algunos métodos para evaluar la colocación correcta de la C.E.:

Visualización directa de su paso a través de las cuerdas vocales Presencia de columna de vapor del agua en las paredes de la C.E durante la expiración Movimientos de amplexión y amplexación del tórax simétricos y sincrónicos. Auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares (en por lo menos 5

sitios)y silencio en estómago Oximetría de pulso

18.Fijar la C.E. con tela adhesiva o cinta umbilical tratando de que la C.E. no se salga de su lugar al ser manipulada o cuando se movilice al paciente y sin que le cause laceración. Como se demuestra en el siguiente esquema

Método con cinta umbilical o cintilla de tela adhesiva

En este tipo de fijación utilizamos el llamado nudo corredizo tipo Ballestrinque o de alondrao Bajo costoo No necesaria mucha destreza

manualo No requiere gran entrenamientoo Revisión frecuenteo ¡Cuidado! Con la presión ejercida

en las venas yugulares. Poco recomendado en TCE.

Paciente que requiere cánula orofaríngea

6

Sistema Ángel I

Menos conocidoo Económico: venda de gasa y tela

adhesivao Necesita de mayor tiempo de

colocación y mayor entrenamientoo Indicado en adultos con circulación

cerebral comprometida.o Mayor estabilidad del tubo

orotraqueal frente al método con tela adhesiva en estos pacientes

o Disminución significativa de extubación accidental

Sistema Ángel II

19.Realizar gasometría arterial y radiografía de tórax portátil20.Continuar cuidados del paciente intubado con lista de verificación de vigilancia de

ventilación mecánica

Criterios de aspiración de secreciones endotraqueal

La evidencia recomienda realizar aspiración subglótica, sin embargo, el realizar la técnica de aspiración cerrada o abierta, siempre y cuando cumpla con los requisitos de asepsia y las recomendaciones adelante descritas pueden mejorar considerablemente los resultados.

Las aspiraciones de secreciones innecesarias se consideran de alto riesgo, es por ello realizar una valoración adecuada antes de realizar esta actividad

Indicación médica por turno.

7

Secreciones visibles en la C.E. Sonidos respiratorios tubulares, estertores gruesos transmitidos, rudeza espiratoria Disnea súbita Estertores crepitantes a la auscultación Aumento de presión pico Caída del volumen minuto Caída de la saturación de oxígeno y aumento de la presión de CO2

Además de las aspiración de secreciones indicadas por el médico en turno

A continuación se explica las indicaciones antes de realizar la aspiración de secreciones en pacientes con AVM, así como el procedimiento de aspiración con circuito cerrado y sistema abierto.

Maniobras previas a la aspiración de secreciones

Higiene de manos Uso de medidas de precaución estándar Explicar el procedimiento al paciente si está consciente Colocarlo en posición semifowler si no hay contraindicación Verificar que la fijación de la C.E. Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80- 120

mmHg (en adultos) Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 10 a 15 litros

por minuto Garantizar uso de material y agua estéril

II a. Técnica de aspiración con circuito abierto

1. Realiza higiene de manos

8

2. Abre el equipo de aspiración manteniendo técnica aséptica utilizando mesa Pasteur a la cual previamente se le realizó sanitización y desinfección

3. Se coloca guantes estériles

4. Toma la sonda con la mano dominante que se considerara estéril y la conecta a la unidad de aspiración.

5. Con la mano no dominante toma la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo distal.

6. Preoxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minutoDesconecta al paciente del ventilador

7. Introduce la sonda suavemente, sin aspirar a través de la cánula. No avanzar más cuando se note resistencia

8. Cuando la sonda alcanza la carina, se notará resistencia y

9

el paciente toserá, es el aviso de no avanzar más.

9. Realizar aspiración ocluyendo el obturador de la sonda, durante la misma, la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio.

Nota: Desde la inserción de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir más de 10 a 15 segundos.

10.Retira la sonda con movimiento rotatorio entre el pulgar y el índice sin aspirar

11.En cada aspiración limpiar la sonda y enjuagar con agua estéril o solución cloruro de sodio 0.9%Limpia el tubo colector con agua estérilDesecha la sonda utilizada y cambia el equipo de aspiración

10

II b. Técnica de aspiración con circuito cerrado

1. Higiene de manos y uso de medidas de precaución estándar

2. Calzarse guantes estériles

3. Retirar el sistema de aspiración cerrada de su envoltorio e Intercalar el sistema entre la C.E. y la conexión al respirador

4. Ajustar el tubo o goma de aspiración tras la válvula de aspiración

11

5. Aspirar presionando la válvula de aspiración y retirar suavemente el catéter

6. La aspiración no debe durar más de 10-15 segundosGirar la válvula de control hasta la posición de cerrado

7. En el orificio de irrigación colocar la jeringa de 20 ml con agua estéril o solución cloruro de sodio 0.9%

8. Presionar la válvula de aspiración y lavar el catéter. Repetir hasta que el catéter esté limpio

9. Colocar una etiqueta de identificación para indicar cuándo se debe cambiar el sistema. Este sistema dura 24 horas después de su conexión

12

Al término de cada procedimiento de aspiración de secreciones en paciente con VM se debe realizar lo siguiente:

Higiene de manos Colocar cabecera del paciente a 30°- 40° de inclinación Valorar fijación adecuada de la C.E Asegurar que el equipo siempre esté disponible para una próxima aspiración. Valorar condiciones clínicas del paciente Registrar el procedimiento en hoja de registros clínicos, esquema terapéutico e

intervenciones de enfermería

III. Aseo bucal del paciente con cánula endotraqueal por parte de enfermería

Realizar higiene de manos. Utiliza medidas de precaución estándar (cubrebocas, gorro y guantes estériles) Lateraliza la cabeza del paciente, si las condiciones clínicas lo permiten Cubre el pecho del paciente con la toalla de papel Separar la mandíbula con cuidado mediante la cánula de Guedel o almohadillada con

gasas. Aspira la cavidad bucal al inicio y en forma intermitente si se requiere, para evitar

broncoaspiración. Enrolla gasa en un abatelenguas Humedece una gasa con 15 ml de Gluconato de Clorhexidina al 0.12%. Se sugiere

uso de enjuague bucal Colgate Periogard que contiene Clorhexidina al 0.12%, el cual puede ser solicitado al familiar como articulo de higiene personal para el pacienteLimpia toda la cavidad oral, cambiando la gasa en repetidas ocasiones.

• Empezando por la cara superior e interna de los dientes. • Continua con el paladar, la cara interna de las encías y los labios. • Termina con lengua, piso, fondo y parte lateral de la boca.

Se lava las manos al finalizar el procedimiento Registra en la lista de verificación correspondiente

Adendúm: Esta actividad no remplaza el cepillado con pasta dental que se le realiza al paciente con VM.

13

IV. Medición de la presión cánula endotraqueal

La medición de la presión del globo de la C.E. se debe realizar con un manómetro específico para este fin. En el mercado existe un artículo cuya característica radica en poseer una:

a. Bomba para insuflar el globo de la C.E.b. Válvula liberadora de presión para

ajustar la presión requerida en el globo de la C.E.

Su medición se realiza en cm de H2O (valores normales entre 20 y 30 cm de H2O)

Existe una segunda forma de medir la presión del globo de la C.E .a través de un esfigmomanómetro aneroide que se encuentra disponible en todas las Unidades Médicas

En este caso se realiza una adaptación que consiste en:1.- Colocar una llave de tres vías2.-. Uso de una jeringa de 5 cc para insuflar el globo.

14

Se aplica como se demuestra en la imagen:

En la llave de tres vías se conecta:a) El aneroideb) El piloto del globo de la C.E.c) La jeringa

1. Se gira la llave comunicando jeringa y piloto de la C.E. se inyecta de 3 a 4 cc de aire

2. Posteriormente se gira la llave comunicando el aneroide y piloto de la C.E y se observa la medición de la presión.

3. Se ajusta la presión colocando la llave entre jeringa y piloto ya sea liberando o administrando más aire.

En este caso la presión se expresa en mmHg por lo que tenemos que convertir los cmH2O en mmHg para llegar a un valor entre 14.7 a 22.1 mm Hg

Recordemos que 1 cmH2O = 1.36 mmHg.Por lo que:30 cm de H2O = 22.1mmHg20 cm de H2O = 14.7 mmHg

Es importante que el esfigmomanómetro aneroide este calibrado siempre. Esto quiere decir que la aguja se encuentre en 0 mmHg

Realizar esta acción asegura por un lado que el globo obstruirá el flujo de bacterias de la cavidad oral hacia la vía aérea, y por el otro evita la posibilidad de la isquemia traqueal cuando la presión excede los parámetros.

15

A continuación se presenta las listas de verificación (LV) para la intubación endotraqueal y de vigilancia de la ventilación mecánica, esta última además de los cuidados del paciente con VM, incluye aspiración de secreciones y acciones de seguridad.

En la LV de intubación endotraqueal el operador será el médico quién realice esta actividad, el personal de enfermería auxiliará en el procedimiento y será el monitor aplicando la LV, tendrá la facultad de detener el procedimiento en caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, notificará al operador inmediatamente para que sea corregido y una vez realizada, continuará el procedimiento. La LV se anexa a la carpeta de enfermería, el Jefe de Servicio en donde se realizó el procedimiento deberá de recolectar, analizar la información, retroalimentar al personal médico a su cargo. Finalmente entrega el análisis y concentrado mensual en forma electrónica a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVE) de su Unidad Médica Hospitalaria, la UVE integra, analiza y entrega al CODECIN en su reunión mensual.

Por su parte, en la LV de vigilancia de la ventilación mecánica los operadores serán el médico y enfermera tratantes y el monitor la Enfermera Jefe de Piso donde se encuentre el paciente, quien aplicara la LV en forma aleatoria todos días en diferentes turnos, realizando correcciones inmediatas cuando proceda, analiza la información junto con el Jefe de Servicio, retroalimenta al personal de enfermería y médicos. Finalmente entrega el análisis y concentrado mensual en forma electrónica a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVE) de su Unidad Médica Hospitalaria, la UVE integra, analiza y entrega al CODECIN en su reunión mensual.

16

Lista de verificación para intubación endotraqueal

Instrucciones: Marque con una “X” la opción seleccionada. Si es necesaria alguna corrección, márquese la casilla “Sí con aviso” y anote en el campo “Observaciones” la corrección realizada. En caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificará inmediatamente al operador para detener el procedimiento, el cual se reanudará una vez que se haya corregido la desviación.

Nombre del paciente: Fecha:

Servicio o área: Sexo: Masculino Femenino Edad:

Número de seguridad social Turno: M V N Número de cama:

Número de intentos: 1 2 3 Se recomiendan no más de dos intentos por el mismo operador

Se documentó consentimiento informado: Si No

Motivo de Intubación:Electivo Emergencia* Reintubación por: Obstrucción Ruptura de globo Extubación incidental

Operador que realiza la intubaciónMédico Adscrito Médico Residente Grado________ Médico Interno Enfermera

Tiempo de duración del procedimiento:

*Si el motivo de colocación es una emergencia, complete la lista de verificación al término del procedimiento

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL SiSi, con aviso

Observación

1. El operador realiza higiene de manos y utiliza medidas de precaución estándar

2. Se utiliza material e instrumental estéril (cánula endotraqueal, jeringa, guía metálica, sondas de aspiración)

3. Se utiliza técnica aséptica para la introducción de la cánula endotraqueal evitando la contaminación de los dispositivos estériles.

4. El operador insufla el globo de cánula endotraqueal y verifica que la presión sea en el intervalo de 20-30 cmH2O o 14.7-22.1 mmHg

5. Al ventilador mecánico se colocan circuitos y filtro externo estériles

Incidentes ocurridos:

Nombre del monitor:

17

|Lista de verificación de vigilancia de ventilación mecánica

Instrucciones: Marque con un SI o NO en el apartado correspondiente- En caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificará inmediatamente al operador para detener el procedimiento, el cual se reanudará una vez que se haya corregido la desviación.

Nombre del paciente Número de Seguridad Social:

Sexo: Masculino Femenino Edad Servicio o área:

Número de cama: Fecha de inicio de la ventilación Fecha de retiro de la ventilación:

Vigilancia de Ventilación Mecánica*

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No.

TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN

1. Realiza higiene de manos

2. Coloca posición de cabecera entre 30° a 40°

3. Realiza aseo bucal con clorhexidina al 0.12%

4. Verifica presión de insuflado del globo de la C.E. 20-30 cmH2O ó 14.7-22.1 mmHg

Aspiración de secreciones* TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN

1. Realiza higiene de manos y utiliza medidas de precaución estándar

2. Se emplea material e instrumental estéril

3. Se emplea circuito cerrado de aspiración

4. Se utiliza agua estéril para limpiar la sonda de aspiración

Acciones de seguridad** Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No.

1. Se interrumpe la sedación del paciente

2. Se evalúa destete de VM

3. Se emplean medidas profilácticas TVP (Trombosis venosa profunda)

4. Se ministra PUP (Profilaxis de úlcera péptica)

* La realiza Enfermera responsable del paciente ** La realiza Médico responsable del paciente

18

Los siguientes documentos son la base electrónica que tendrá a cargo el grupo control

Concentrado de Lista de verificación para intubación endotraqueal y ventilación

19

Concentrado de Lista de Verificación de Vigilancia de la ventilación mecánica

20

Diagrama de operación y monitorización

21

Bibliografía

1. American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. Guidelines for the

management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-

associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171; 388–416.

2. Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V. Randomized controlled

trial and metaanalysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the

prevention of ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;

29:131-36.

3. Maciej PC and Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated

pneumonia: A metaanalysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602

4. Ferrer R, Artigas A. Clinical review: non-antibiotic strategies for preventing ventilator-

associated pneumonia. Crit Care 2002; 6:45-51.

5. Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the

incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled

trials. Journal of Critical Care 2009 Dec; 24(4):515-22.

6. Johnstone L, Spence D, Koziol-McClain J. Oral hygiene care in the pediatric intensive care

unit: practice recommendations. Pediatr Nurs. 2010; 36(2):85-97.

7. Cooper VB, Haut C. Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in Children: An

Evidence-Based Protocol. Crit Care Nurs. 2013; 33 (3): 21-30

8. Chaires G R, Palacios Ch A, Monares Z E, Poblano M, Aguirre S J, Granillo J F.

Neumonía asociada a la ventilación mecánica: el reto del diagnóstico. Rev Asoc Mex Med

Crit y Ter Int 2013; 27(2):99-106

9. Guia de Practica Clinica Prevención, Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia asociada

a la Ventilación Mecanica. Mexico: Instituto Mexicano del seguro Social, 2013

10.Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica,

prevención y control de las infecciones nosocomiales.

11.Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las

UCI españolas Neumonía Zero Versión 4 Marzo 2011

22