BRONCONEUMONIA Y BRONCONEUMONIA Y NEUMONIANEUMONIA

Dr. Fco. Javier Martínez Hdz.Dr. Fco. Javier Martínez Hdz.

Conceptos anatómicos: Espacios Conceptos anatómicos: Espacios intratorácicosintratorácicos

Identificamos en la cavidad torácica Identificamos en la cavidad torácica CUATRO espacios principales:CUATRO espacios principales:

- Espacio aéreo- Espacio aéreo

- - Espacio intersticialEspacio intersticial

- - Espacio pleuralEspacio pleural

- Espacio Mediastinal - Espacio Mediastinal

Espacio aéreoEspacio aéreo

Toda estructura que Toda estructura que lleva aire en su lleva aire en su interior, desde la interior, desde la traquea hasta los traquea hasta los alveolos se denomina alveolos se denomina espacio aéreoespacio aéreo

Espacio intersticialEspacio intersticial

Espacio que se Espacio que se encuentra entre las encuentra entre las estructuras aéreas estructuras aéreas pulmonarespulmonares de pequeño de pequeño volumen, pero tiene la volumen, pero tiene la peculiaridad de ser peculiaridad de ser fácilmente distendido fácilmente distendido mediante infiltración de mediante infiltración de líquido, ocupado por líquido, ocupado por tejido conectivo laxo tejido conectivo laxo

que separa los espacios que separa los espacios alveolares adyacentes alveolares adyacentes

Espacio pleuralEspacio pleural

El espacio pleural es el espacio entre el

revestimiento interno y el revestimiento

externo de los pulmones. Por lo

general, es delgado y está revestido solamente con muy poca cantidad de

líquido.

Espacio mediastinal Espacio mediastinal

Es el espacio central Es el espacio central de la cavidad de la cavidad torácica. Contiene torácica. Contiene todas las vísceras del todas las vísceras del tórax a excepción de tórax a excepción de los pulmones los pulmones

Espacios torácicosEspacios torácicos

Cualquiera de estos espacios puede ser Cualquiera de estos espacios puede ser asiento de procesos infecciosos, los asiento de procesos infecciosos, los dosdos primerosprimeros son los sitios mas comunes de son los sitios mas comunes de las infecciones de vías respiratorias las infecciones de vías respiratorias

bajas, y cuando la infección se encuentra bajas, y cuando la infección se encuentra en los otros dos sitios, esto sugiere en los otros dos sitios, esto sugiere complicacióncomplicación del proceso de los primeros del proceso de los primeros espacios. espacios.

Definición : BronconeumoníaDefinición : Bronconeumonía

Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio de las vías aéreas de las vías aéreas bajas bajas predominantemente predominantemente

del espacio alveolar del espacio alveolar manifestada manifestada clínicamente como clínicamente como síndrome exudativo, síndrome exudativo, de etiología diversa. de etiología diversa.

Exudado

alveolo

Normal Exudado

Bronconeumonía Bronconeumonía

Neumonitis: definiciónNeumonitis: definición

Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio de las vías de las vías respiratorias bajas respiratorias bajas pero que afecta pero que afecta predominantemente predominantemente al espacio intersticialal espacio intersticial

Espacio interticial

Espacio aéreo

Neumonía: definiciónNeumonía: definición

Proceso inflamatorio de Proceso inflamatorio de las vías aéreas bajas con las vías aéreas bajas con participación tanto del participación tanto del espacio aéreo como del espacio aéreo como del intersticio que ocasiona intersticio que ocasiona una consolidación una consolidación (hepatización) del (hepatización) del segmento pulmonar segmento pulmonar afectado, clínicamente afectado, clínicamente manifestado como manifestado como síndrome de síndrome de condensación. condensación.

Sind. de condensación basal

Bronconeumonía Bronconeumonía = síndrome exudativo= síndrome exudativo

(alveolo ocupado)(alveolo ocupado)Neumonía Neumonía = síndrome de consolidación= síndrome de consolidación (alveolo e intersticio ocupados)(alveolo e intersticio ocupados)

NeumonitisNeumonitis = distress respiratorio = distress respiratorio (intersticio ocupado)(intersticio ocupado)

**Autores varios los manejan indistintamenteAutores varios los manejan indistintamenteEj. Bronconeumonía = Neumonía de focos múltiples Ej. Bronconeumonía = Neumonía de focos múltiples

Etiología: multifactorialEtiología: multifactorial

InfecciosaInfecciosa Inmersión Inmersión Bronco-aspiraciónBronco-aspiraciónParasitaria ( ej. sind. Loëffer, Hongos ) Parasitaria ( ej. sind. Loëffer, Hongos ) Químicos ( ej. B. lipoídica)Químicos ( ej. B. lipoídica) InhalantesInhalantes InmunológicasInmunológicas

Etiología infecciosaEtiología infecciosa

La mayoría de los autores cuando se refieren La mayoría de los autores cuando se refieren a bronconeumonía se refieren al proceso a bronconeumonía se refieren al proceso

infeccioso de etiología bacteriana, aunque hay infeccioso de etiología bacteriana, aunque hay virus que también lo pueden producir como el virus que también lo pueden producir como el virus de la gripe, citomegalovirus, Virus Sincitial virus de la gripe, citomegalovirus, Virus Sincitial respiratorio, del sarampión, de la varicela-respiratorio, del sarampión, de la varicela-zóster etc…zóster etc…

Etiología infecciosa bacterianaEtiología infecciosa bacteriana

Streptococcus Streptococcus pneumoniaepneumoniae

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Chamydia pneumoniaeChamydia pneumoniae LegionellaLegionella

Moraxella catarralisMoraxella catarralis Mycobacterium Mycobacterium

tuberculosistuberculosis Pseudomonas Pseudomonas Proteus Proteus Gram negativosGram negativos Bacilos coraliformesBacilos coraliformes

Dentro de la etiología hay que Dentro de la etiología hay que tomar en cuentatomar en cuenta

Paciente ambulatorioPaciente ambulatorio: streptococus : streptococus pneumonie, Haemophilus influenzae.pneumonie, Haemophilus influenzae.

Paciente hospitalizadoPaciente hospitalizado (bronconeumonía (bronconeumonía nosocomial):Staphylococcus aureus, nosocomial):Staphylococcus aureus, bacterias Gram negativas.bacterias Gram negativas.

Epidemiología:Epidemiología:

En México las infecciones agudas del En México las infecciones agudas del árbol respiratorio son la primera causa de árbol respiratorio son la primera causa de muerte, el muerte, el 70%70% de las defunciones en de las defunciones en menores de 5 años ocurren por infección menores de 5 años ocurren por infección de vías respiratorias y el de vías respiratorias y el 16%16% de los de los mayores de 65 años mueren por esta mayores de 65 años mueren por esta causa. causa.

Patogenia: se divide en 4 gruposPatogenia: se divide en 4 grupos

1.- Procesos infecciosos agudos por gérmenes 1.- Procesos infecciosos agudos por gérmenes primarios invasores con víaprimarios invasores con vía

de entrada de entrada AerógenaAerógena..2.- Procesos infecciosos sistémicos que pueden 2.- Procesos infecciosos sistémicos que pueden

complicarse con el proceso infeccioso pulmonar complicarse con el proceso infeccioso pulmonar con vía de entrada predominante con vía de entrada predominante hemáticahemática

3.- Por contigüidad entrada vía3.- Por contigüidad entrada vía directa directa ej. Punción, ej. Punción, instalación de sonda, herida de pared torácica instalación de sonda, herida de pared torácica etc.etc.

4.- Procesos secundarios a padecimientos o 4.- Procesos secundarios a padecimientos o condiciones que disminuyen la resistencia a la condiciones que disminuyen la resistencia a la infección, infección, cualquiercualquier vía de entrada. vía de entrada.

Factores del huésped que favorecen Factores del huésped que favorecen las infecciones pulmonareslas infecciones pulmonares

Patología pulmonar Patología pulmonar crónica previa. Ej. crónica previa. Ej. Neumopatias crónicas.Neumopatias crónicas.

Tratamiento con drogas Tratamiento con drogas inmuno-supresoras.inmuno-supresoras.

Proceso Proceso mieloproliferativos en mieloproliferativos en general.general.

Extremos de la vidaExtremos de la vida Intubación, Intubación,

traqueostomía, traqueostomía, ventilación asistidaventilación asistida

Diabetes mellitusDiabetes mellitus Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica Alteraciones neurológicas Alteraciones neurológicas

que modifique los que modifique los sistemas de defensasistemas de defensa

Inmovilización Inmovilización prolongadaprolongada

Cirugía abdominal altaCirugía abdominal alta Tabaquismo, alcoholismo Tabaquismo, alcoholismo

drogadicción.drogadicción. SIDASIDA

Mecanismos normales de defensa Mecanismos normales de defensa contra la infección.contra la infección.

Depuración nasal: reflejo estornudo, Depuración nasal: reflejo estornudo, vibrisas nasales, enzimas mucolíticas, vibrisas nasales, enzimas mucolíticas, adherencia del moco.adherencia del moco.

Depuración traqueo-bronquial: función Depuración traqueo-bronquial: función muco-ciliar, enzimas mucolíticas, reflejo muco-ciliar, enzimas mucolíticas, reflejo de la tos.de la tos.

Depuración alveolar: macrófagos Depuración alveolar: macrófagos alveolares, enzimas proteolíticas, alveolares, enzimas proteolíticas, linfocitos. Inmunoglobulinas.linfocitos. Inmunoglobulinas.

Inhibición de los mecanismos de Inhibición de los mecanismos de defensa defensa

Perdida o inhibición del reflejo de la tosPerdida o inhibición del reflejo de la tos Disfunción mucociliar ( síndrome del cilio Disfunción mucociliar ( síndrome del cilio

inmóvil)inmóvil) Interferencia de la función fagocitaria o Interferencia de la función fagocitaria o

bactericida de los macrófagos alveolaresbactericida de los macrófagos alveolares provocada por el alcohol, humo del tabaco, provocada por el alcohol, humo del tabaco,

intoxicación por oxígenointoxicación por oxígeno Congestión y edema pulmonar Congestión y edema pulmonar Acumulación de secreciones en procesos como Acumulación de secreciones en procesos como

el asma, fibrosis quística etc. el asma, fibrosis quística etc.

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Fases inicialesFases iniciales: exudado en la luz alveolar : exudado en la luz alveolar presencia de microorganismos, fibrina y presencia de microorganismos, fibrina y

eritrocitos, los pequeños bronquios están eritrocitos, los pequeños bronquios están ocluidos por tapones de fibrina y los ocluidos por tapones de fibrina y los capilares muy congestionados, hay capilares muy congestionados, hay relativamente pocos polimorfonucleares, relativamente pocos polimorfonucleares, mas adelante tenemos mayor afluencia de mas adelante tenemos mayor afluencia de polimorfonucleares y aparecen macrófagos polimorfonucleares y aparecen macrófagos alveolares que fagocitan a las bacteriasalveolares que fagocitan a las bacterias

Anatomía patológicaAnatomía patológica

Algunas bronconeumonías tienen Algunas bronconeumonías tienen características histopatológicas diferentes características histopatológicas diferentes que inclusive pueden sugerir el tipo de que inclusive pueden sugerir el tipo de bacteria participante, en relación a la bacteria participante, en relación a la destrucción, necrosis o invasión del resto destrucción, necrosis o invasión del resto de las estructuras como por ejemplo la de las estructuras como por ejemplo la bronconeumonía por bronconeumonía por estaphilococo aureusestaphilococo aureus

Cuadro clínicoCuadro clínico

Síntomas generalesSíntomas generales

-Antecedente de -Antecedente de infección de vías infección de vías respiratorias altas o respiratorias altas o de contagio de contagio

-Fiebre-Fiebre

-Escalosfrío-Escalosfrío

-Malestar general -Malestar general

Síntomas respiratoriosSíntomas respiratorios- Tos productiva en Tos productiva en

accesos en ocasiones accesos en ocasiones purulentapurulenta

- Dolor torácico Dolor torácico - DisneaDisnea- Datos insuficiencia Datos insuficiencia

respiratoria grado respiratoria grado variablevariable

Exploración Física Exploración Física DecaimientoDecaimiento Ataque al estado general.Ataque al estado general. Fiebre elevada Fiebre elevada Datos de insuficiencia respiratoria en grado Datos de insuficiencia respiratoria en grado

variable ( aleteo nasal, tiraje intercostal, variable ( aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea, polipnea, cianosis).retracción xifoidea, polipnea, cianosis).

En la En la bronconeumoníabronconeumonía: Síndrome exudativo : Síndrome exudativo manifestado por la presencia de estertores manifestado por la presencia de estertores bronquio-alveolares, algunas sibilancias bronquio-alveolares, algunas sibilancias aisladas e hipoventilación moderadaaisladas e hipoventilación moderada

Cuando hay compromiso pleural frote pleuralCuando hay compromiso pleural frote pleural

Exploración FísicaExploración Física

En la En la NeumoníaNeumonía: síndrome de : síndrome de consolidación: disminución de los consolidación: disminución de los movimientos respiratorios, en el hemitórax movimientos respiratorios, en el hemitórax afectado, vibraciones vocales afectado, vibraciones vocales aumentadas, a la percusión matidez, y a aumentadas, a la percusión matidez, y a la auscultación hipoventilación marcada, y la auscultación hipoventilación marcada, y en ocasiones la presencia de soplo en ocasiones la presencia de soplo tubario, estertores alveolares escasos tubario, estertores alveolares escasos aislados. aislados.

Diagnostico Diagnostico

Cuadro clínicoCuadro clínico Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio Exámenes de gabineteExámenes de gabinete

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

Biometría hemática con leucocitosis con Biometría hemática con leucocitosis con predominio de PMN.predominio de PMN.

Investigación bacteriológica en la expectoración Investigación bacteriológica en la expectoración con cultivos.con cultivos.

En caso necesario métodos específicos como En caso necesario métodos específicos como cultivos por aspiración directa con cultivos por aspiración directa con broncoscopía, aspiración por punción trans-broncoscopía, aspiración por punción trans-cricotiroidea o trans-torácica y solo deben cricotiroidea o trans-torácica y solo deben hacerse en casos extremos y por el especialista.hacerse en casos extremos y por el especialista.

Radiografía de tórax en la Radiografía de tórax en la bronconeumoníabronconeumonía

Infiltrado alveolar Infiltrado alveolar manifestado por la manifestado por la presencia de presencia de opacidades nodulares opacidades nodulares de tamaño variable de tamaño variable (macro, Micro y (macro, Micro y meso-nódulos) con meso-nódulos) con tendencia a la tendencia a la confluencia dando el confluencia dando el aspecto de pulmón aspecto de pulmón sucio. sucio.

RX DE TORAX NORMALRX DE TORAX NORMAL CON CON BRONCONEUMONIABRONCONEUMONIA

Radiografía de tórax en la Radiografía de tórax en la neumoníaneumonía

Neumonía total de un Neumonía total de un hemitórax: opacidad total hemitórax: opacidad total que no modifica a las que no modifica a las estructuras adyacentes. estructuras adyacentes.

Neumonía focal o segmentaria Neumonía focal o segmentaria con broncograma aéreocon broncograma aéreo

Radiografía de tórax en la Radiografía de tórax en la neumonitisneumonitis intersticialintersticial (neumonía viral también llamada (neumonía viral también llamada

neumonía atípica)neumonía atípica)

Manifestada como Manifestada como infiltrado intersticial infiltrado intersticial difuso o imagen en difuso o imagen en vidrio esmerilado o vidrio esmerilado o despulido, la despulido, la densidad borra los densidad borra los bordes cardiacos.bordes cardiacos.

ComplicacionesComplicaciones

Necrosis tisularNecrosis tisularFormación de abscesosFormación de abscesosPropagación de la infección a cavidad Propagación de la infección a cavidad

pleural (empiema)pleural (empiema)Diseminación bacteriana a otros sitios Diseminación bacteriana a otros sitios

(corazón, riñón, cerebro etc..) (corazón, riñón, cerebro etc..) Bacteriemia, septicemia Bacteriemia, septicemia

Complicaciones Complicaciones

Bronconeumonía y Bronconeumonía y Necrosis (cavernas)Necrosis (cavernas)

Necrosis formando Necrosis formando neumatoceles neumatoceles

Complicaciones Complicaciones

Neumonía y absceso Neumonía y absceso Neumonía y derrameNeumonía y derrame

ComplicacionesComplicaciones

Absceso Absceso Focos múltiples Focos múltiples

TratamientoTratamiento Dependiente del estado del paciente se sugiere la Dependiente del estado del paciente se sugiere la

hospitalizaciónhospitalización Tratar la infección con antibioticoterapia Tratar la infección con antibioticoterapia

preferentemente vía parenteral, se utilizaran a dósis preferentemente vía parenteral, se utilizaran a dósis altas y se seleccionaran de acuerdo a germen altas y se seleccionaran de acuerdo a germen sospechado, se pueden modificar de acuerdo a sospechado, se pueden modificar de acuerdo a resultado de cultivos y antibiograma resultado de cultivos y antibiograma

Mantener en buenas condiciones al paciente Mantener en buenas condiciones al paciente (hidratación, alimentación, etc.)(hidratación, alimentación, etc.)

Tratar la sintomatología local y general (fiebre, dolor Tratar la sintomatología local y general (fiebre, dolor etc.)etc.)

Prevenir y tratar a tiempo la insuficiencia respiratoria u Prevenir y tratar a tiempo la insuficiencia respiratoria u otras complicaciones.otras complicaciones.

Principales antibióticos contra neumonías Principales antibióticos contra neumonías por grupos según la American Thoracic por grupos según la American Thoracic

SocietySociety Grupo 1 macrólidos o tetraciclinas, doxiciclina, Grupo 1 macrólidos o tetraciclinas, doxiciclina,

amoxacilina.amoxacilina. Grupo 2 Cefalosporina de 2ª. Generación o Grupo 2 Cefalosporina de 2ª. Generación o

trimetropim sulfamotexasolo bien una trimetropim sulfamotexasolo bien una combinación de betalactámico.combinación de betalactámico.

Grupo 3 Cefalosporina de 2 o 3ª generación con Grupo 3 Cefalosporina de 2 o 3ª generación con un inhibidor de Beta lactamasa con o sin un inhibidor de Beta lactamasa con o sin macrólidosmacrólidos

Grupo 4 Macrólido más cefalosporina de 3ª,4ª Grupo 4 Macrólido más cefalosporina de 3ª,4ª generación.generación.

Principales antibióticos que se Principales antibióticos que se utilizan contra Grampositivosutilizan contra Grampositivos

Penicilina G cristalina Penicilina G cristalina Penicilina G procaínica Penicilina G procaínica LincomicinaLincomicinaClaritromicinaClaritromicinaDicloxacilinaDicloxacilina

Neumonía nosocomialNeumonía nosocomial

Pacientes con enfermedades crónicas Pacientes con enfermedades crónicas contraen neumonías terminales al ser contraen neumonías terminales al ser hospitalizados, y las bacterias causantes hospitalizados, y las bacterias causantes pueden haber adquirido resistencia a los pueden haber adquirido resistencia a los antibiótico y hay mas oportunidades de antibiótico y hay mas oportunidades de diseminación, en las exploraciones diseminación, en las exploraciones invasoras (endoscopias), intubaciones o invasoras (endoscopias), intubaciones o inyecciones. Por lo que el antibiótico inyecciones. Por lo que el antibiótico utilizado puede variar para cada hospital.utilizado puede variar para cada hospital.

Pronóstico Pronóstico

En la actualidad con un diagnóstico oportuno En la actualidad con un diagnóstico oportuno y manejo adecuado fallecen menos del 10% y manejo adecuado fallecen menos del 10% de los paciente con neumonía y, en muchos de los paciente con neumonía y, en muchos casos, la muerte puede ser atribuida bien a casos, la muerte puede ser atribuida bien a una complicación; como empiema, una complicación; como empiema, meningitis, endocarditis o bien por algún meningitis, endocarditis o bien por algún factor predisponente como la desnutrición, factor predisponente como la desnutrición, el alcoholismo crónico, SIDA etc. el alcoholismo crónico, SIDA etc.

PrevenciónPrevención Evitar lugares públicosEvitar lugares públicos Evitar posibles fuentes de contagio Evitar posibles fuentes de contagio Evitar cambios bruscos de temperaturaEvitar cambios bruscos de temperatura Atenderse adecuadamente gripes o resfriados. Atenderse adecuadamente gripes o resfriados. Evitar irritantes como contaminación ambiental, Evitar irritantes como contaminación ambiental,

humo de cigarro, alcohol etc.humo de cigarro, alcohol etc. Dieta balanceada (frutas, verduras, Dieta balanceada (frutas, verduras,

principalmente cítricos)principalmente cítricos) Consumo de vitamina C. Consumo de vitamina C. Vacunas ( neumococo, influenza)Vacunas ( neumococo, influenza)