neumonia y otras infecciones pulmonares

II/2005 XX NEUMONIA Y OTRAS INFECCIONES PULMONARES

DR. HARVEY B. SIMON, F.A.C.P.

Las infecciones pulmonares abarcan un enorme espectro de padecimientos, que varían desde los procesos autolimitados hasta las infecciones que ponen en peligro la vida, y desde la enfermedad aguda hasta procesos inflamatorios crónicos. Este capítulo analiza la fisiopatología, epidemiología, características generales y tratamiento de las infecciones pulmonares, en especial la neumonía bacteriana [ver tabla 1].

Tabla 1 Principales causas de infección pulmonar

Cocos gram positivos: Streptococus pneumoniae, S. pyogenes, otros estreptococos, estafilococos Bacilos gram positivos: Bacillus anthracis Cocos gram negativos: Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis Cocobacilos gram negativos: Haemophilus influenzae Bacilos gram negativos: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Escherichia coli, Proteus, Serratia, Acinetobacter, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Enterobacter, Prevotella, Legionella Flora mixta (neumonía por aspiración) Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis, complejo M. avium Hongos: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, Cryptococus, Candida, Aspergillus, Mucoraceae Parásitos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii Micoplasmas: Mycoplasma pneumoniae Clamidofilas (clamidias): C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis Organismos semejantes a ricketsias: Coxiella burnetii Virus: virus influenzae, virus parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio, rinovirus, virus del sarampión, virus varicela-zoster,

ACP Medicine II/2005 7. XX Neumonía y otras infecciones pulmonares

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citomegalovirus

Neumonía

Aunque las tasas globales de hospitalización han disminuido, las hospitalizaciones por infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores han aumentado en forma constante desde 1980.1 Tomadas en conjunto, la neumonía y la influenza ocupan el sexto lugar como causa de muerte en los Estados Unidos y van adelante de todas las otras enfermedades infecciosas en este aspecto. Los antibióticos han modificado notablemente la historia natural de la neumonía y se ha disminuido en forma considerable la recurrencia global de casos mortales. Al mismo tiempo, la extensa utilización de los agentes antimicrobianos han alterado y expandido el rango de microrganismos patógenos responsables de las neumonías, sobre todo en los pacientes hospitalizados. El aumento en la población de individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otros padecimientos debilitantes, así como el uso de fisioterapia respiratoria y fármacos inmunosupresores contribuye también al incremento de la incidencia de neumonía nosocomial y oportunista, caracterizadas por una mortalidad muy elevada.

FISIOPATOLOGIA

Mecanismos de defensa del huésped

El pulmón normalmente es estéril. En las personas sanas, diversos mecanismos de defensa mantienen la esterilidad a pesar de la colonización bacteriana intensa de las vías respiratorias superiores, la inhalación de miles de bacterias en aerosol cada día y la casi universal aspiración de secreciones de las vías respiratorias altas durante el sueño normal cada noche.2,3 Los defectos en los mecanismos de defensa del huésped provocan la mayoría de los casos de neumonía [ver tabla 2].

Tabla 2 Mecanismos de defensa del huésped contra la infección pulmonar

Mecanismo Factores que los modifican

Flora normal de las vías respiratorias superiores

Tratamiento antibiótico, terapia respiratoria, hospitalización



Propiedades aerodinámicas de las vías respiratorias superiores

Intubación traqueal

Reflejos protectores (v. gr., tos, estornudos deglución, broncoconstrictor)

Sedantes e hipnóticos, abuso de alcohol y drogas, trastornos neurológicos, edad y debilidad, intubación traqueal (trastornos gastrointestinales)

Capa mucosa que atrapa partículas Infecciones virales, tabaquismo, irritantes químicos, deshidratación

Acción ciliar, transporte mucociliar Tabaquismo, infecciones virales, edad avanzada, aspirina (?)

Sustancias antibacterianas en secreciones respiratorias (v. gr., lisozima, lactoferrina, α1-antitripsina, IgA)

Ninguno

Fibronectina en las secreciones respiratorias (inhibe en forma competitiva la adherencia de bacilos gram negativos)

Disminución en los niveles de fibronectina en pacientes graves

Drenaje libre del árbol traqueobronquial

Cuerpos extraños, tumores que obstruyen, broncoestenosis

Aporte sanguíneo abundante Obstrucción vascular (v. gr., embolia)

Macrófagos alveolaresInfecciones virales, tabaquismo (aumento en el número de macrófagos con función deteriorada)

Tejido linfático Tratamiento citotóxico



Inmunidad humoral (células B, anticuerpos IgG e IgA, complemento neutrófilos polimorfonucleares)

Enfermedades imunosupresoras y su tratamiento

Inmunidad celular (células T, linfocinas, fagocitos mononucleares)

Enfermedades imunosupresoras y su tratamiento

Trasmisión de los organismos a los pulmones

La inhalación de gotas de aerosol causa la trasmisión de virus respiratorios, como el de la influenza, que es muy contagioso y suele ocurrir en epidemias.4 Un mecanismo semejante produce las neumonías causadas por otros agentes no bacterianos, incluyendo micoplasmas que se trasmiten de persona a persona y causan la neumonía atípica primaria, Coxiella burnetti, que se trasmite del ganado y provoca la fiebre Q y Chlamydophila (antes Chlamydia), que se trasmiten de los pájaros (C. psittaci) o de humanos (C. pneumoniae). Mycobacterium tuberculosis se disemina de persona a persona por medio de gotas de aerosol. Es probable que los organismos responsables de las micosis sistémicas se inhalen de fuentes en la naturaleza. Entre las bacterias que causan neumonías, Legionella pneumophila es la especie con más posibilidad de diseminarse por inhalación de organismos que son aerosolizados a partir del agua fresca contaminada.

Los neumococos se diseminan de persona a persona por gotas de aerosol, pero la neumonía neumocócica no es muy contagiosa y probablemente es causada en muchos casos por aspiración de organismos nasofaríngeos, el segundo mecanismo de infección en importancia.4 Ocurre aspiración de organismos nasofaríngeos en casi todas las personas durante el sueño, y es probable que este sea el mecanismo responsable de la mayoría de las neumonías bacterianas, incluyendo por estafilococos y bacilos gram negativos, y ciertamente causa las neumonitis necrosantes debidas a aspiración de flora mixta de la boca.

La diseminación hematógena, tercer mecanismo y el menos frecuente como causa de neumonía, es responsable de casos ocasionales de neumonía estafilocócica en pacientes con endocarditis de la válvula tricúspide o tromboflebitis séptica. Este mecanismo también es responsable de algunas neumonías por bacilos gram negativos en pacientes con bacteremia.

Respuesta tisular



Una vez que los microrganismos lograran pasar los mecanismos de defensa del huésped para alcanzar los alvéolos, tienen lugar diversas respuestas tisulares, dependiendo de la naturaleza del patógeno y de la integridad de la respuesta inflamatoria del huésped. Aunque la respuesta inflamatoria es indispensable para el control de la infección, puede producir daño tisular, alterar la acción ciliar e impedir la fagocitosis.3

La respuesta inflamatoria a Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae suele causar consolidación lobar, pero la necrosis tisular es poco frecuente. Por el contrario, los estafilococos y muchos bacilos gram negativos causan necrosis, que puede terminar en cavitación o incluso abscesos francos. Es característica la distribución peribronquial, aunque puede ocurrir consolidación lobar. Por lo general, los virus producen inflamación intersticial más que exudados en el espacio aéreo. La infección suele ser bilateral y causa daño difuso alveolar y edema intersticial. Pueden iniciarse respuestas tisulares semejantes por Mycoplasma, Chlamydophila y Legionella, por bacterias gram negativas (pulmón de choque) y por otras causas de síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Es típico que las micobacterias y los hongos provoquen una respuesta granulomatosa de evolución lenta.

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

Neumonías adquiridas en la comunidad

Al igual que otras enfermedades de las vías respiratorias, la neumonía es más frecuente en el invierno por el aumento estacional de las infecciones virales y el contacto estrecho entre los individuos en interiores. Las neumonías adquiridas en la comunidad son un problema importante en los Estados Unidos, con un cálculo de 4 millones de casos cada año.5 Alrededor de un millón de casos requiere hospitalización5 y por lo menos 60,000 terminan en defunción.6 La mortalidad de las neumonías adquiridas en la comunidad varía de menos del 1 por ciento en pacientes que no están suficientemente enfermos para requerir hospitalización a 13.7 por ciento en pacientes hospitalizados, 19.6 por ciento en presencia de bacteremia y 36.5 por ciento en enfermos ingresados a unidades de cuidados intensivos.7 Los datos clínicos y de laboratorio son útiles para determinar qué pacientes tienen mayor riesgo de muerte y, por tanto, requieren de hospitalización y tratamiento agresivo. La comorbilidad es el factor de riesgo de más peso, siendo la enfermedad neoplásica, la neurológica y el alcoholismo especialmente importantes.8 La edad avanzada es otro factor de riesgo, en parte porque los ancianos reportan sus síntomas con menos frecuencia.7-10 Los datos físicos como fiebre alta, taquipnea, confusión, hipoxia e hipotensión también implican un resultado adverso.11 La presencia de alteraciones radiográficas importantes, en especial derrame pleural bilateral, se asocia con mayor riesgo, lo mismo que las alteraciones de laboratorio como hipoxia, azoemia, acidosis, hiponatremia e hipofosfatemia. Los pacientes con neumonías posobstructivas, por aspiración, por gram negativos o estafilocócicas tienen alta mortalidad, los pacientes en los que no existen estos indicadores de mal pronóstico tienen bajo riesgo de muerte y pueden tratarse con éxito como externos. Los pacientes que se hospitalizan por una neumonía tienen 5 veces más probabilidades de requerir



hospitalizaciones subsecuentes por neumonía que los pacientes con otras enfermedades serias. También tienen mayor mortalidad a largo plazo que los sujetos controles de edad semejante.12,13

En la era preantibiótica la neumonía era casi sinónimo de infección por S. pneumoniae. Los neumococos causan todavía el 30 a 60 por ciento de todas las neumonías adquiridas en la comunidad en las que puede establecerse un agente etiológico.14 Los neumococos son responsables sobre todo de las neumonías adquiridas en la comunidad suficientemente graves para requerir hospitalización y de las neumonías en pacientes mayores de 60 años.15

La segunda causa bacteriana de neumonía adquirida en la comunidad es H. influenzae, que causa alrededor del 10 por ciento de los casos,14 teniendo especial propensión los pacientes con EPOC. Aunque la infección con Moraxella catarrhalis es mucho menos frecuente que la infección con H. influenzae, el primer agente se detecta cada vez con más frecuencia como causa de neumonía adquirida en la comunidad. Al igual que H. influenzae, M catarrhalis tiene predilección por pacientes con enfermedad cardiopulmonar. En casos raros M. catarrhalis puede causar neumonía fulminante, bacteremia o ambas.

Los estafilococos y los bacilos gram negativos son causas mucho menos frecuentes de infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad. Se requieren condiciones precipitantes importantes para que estos organismos produzcan neumonía. En la comunidad, la neumonía estafilocócica suele ser secundaria a la influenza. Las neumonías por gram negativos en la comunidad son más frecuentes en pacientes que han sido hospitalizados y tratados con antibióticos, en fumadores y personas con enfermedad pulmonar crónica y en individuos inmunosuprimidos.2,16 La exposición a aerosoles de agua contaminada es otro factor de riesgo para infección con Pseudomonas aeruginosa17 y el alcoholismo predispone a neumonía por Klebsiella. La neumonía meningocócica es rara.18 Otras bacterias, incluyendo L. pneumophila, pueden causar neumonía de la comunidad.15 La aspiración de flora mixta de la cavidad oral es responsable de la infección en algunos pacientes.

En alrededor de la mitad de los casos de neumonía adquirida en la comunidad no puede identificarse al agente causal.19 Agentes atípicos, que no tienen la estructura de pared celular que caracteriza a las bacterias ordinarias, causan muchas de estas infecciones, en especial en jóvenes. Por ejemplo, en un estudio de pacientes con edad promedio de 41 años, M. pneumoniae causó el 22.8 por ciento de las neumonías adquiridas en la comunidad, C. pneumoniae el 10.7 por ciento e influenza A el 2.7 por ciento.19 C. pneumoniae puede detectarse con frecuencia creciente como causa de neumonía adquirida en la comunidad en adultos con EPOC [ver 14: III Enfermedad pulmonar obstructiva crónica]. Los virus que infectan las vías respiratorias, incluyendo el virus sincicial respiratorio, los adenovirus y los que causan la influenza y para influenza,20 pueden también provocar neumonías adquiridas en la comunidad en individuos de todas las edades.1,15



Neumonías nosocomiales

La neumonía es la segunda infección nosocomial en frecuencia en los Estados Unidos.21 Ocurren alrededor de 200,000 casos cada año, que son responsables del 17.8 por ciento de todas las infecciones adquiridas en el hospital y de 40 a 70,000 fallecimientos. Los factores de riesgo para neumonía nosocomial incluyen aspiración, EPOC u otras enfermedades crónicas graves, cirugía torácica y de la porción superior del abdomen y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes que requieren ventilación mecánica tienen especial riesgo, y se desarrolla neumonía en el 9 a 24 por ciento de los pacientes que requieren intubación por más de 48 horas.22 Los pacientes con ventilación mecánica y neumonía nosocomial tienen una mortalidad mucho más alta (54 por ciento) que los pacientes con una enfermedad semejante que no adquieren neumonía (27 por ciento).

La etiología bacteriana de las neumonías nosocomiales es muy diferente de las neumonías adquiridas en la comunidad. Muchas neumonías nosocomiales son polimicrobianas, y se aíslan bacilos gram negativos en el 47 por ciento de los pacientes, anaerobios en el 35 por ciento y S. aureus en el 26 por ciento. Por el contrario, los neumococos no causan más del 10 por ciento de las neumonías adquiridas en el hospital. Otros organismos que se asocian con infecciones adquiridas en la comunidad pueden causar neumonías en el ámbito hospitalario, como Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae.23

Pseudomonas, Klebsiella y Escherichia coli son las causas más frecuentes de neumonía por gram negativos. Las neumonías nosocomiales por gram negativos suelen ocurrir en pacientes con enfermedad subyacente grave, por lo que la mortalidad asociada es hasta de 30 a 50 por ciento. La administración previa de antibióticos, la terapia respiratoria, la enfermedad crónica y el confinamiento a la cama predisponen a la colonización orofaríngea con bacilos gram negativos, que ocurre hasta en el 45 por ciento de los pacientes en la UCI, y que precede a la neumonía en la mayoría de los casos. La colonización del tubo digestivo alto también ha sido implicada, pero su importancia es incierta. A pesar del hecho de que los residentes de asilos suelen ser ancianos y tener enfermedades crónicas, sólo el 14 por ciento de estas personas tienen colonización con gram negativos; en esta población la colonización es temporal y no parece predisponer a la neumonía por gram negativos. De ahí que la neumonía por aspiración en estos pacientes pueda manejarse como una neumonía adquirida en la comunidad y no como una infección nosocomial.24,25

Neumonías en pacientes inmunosuprimidos

Los pacientes inmunosuprimidos en especial los que tienen SlDA,26,27 son vulnerables a una gran cantidad de patógenos pulmonares. Además de ser susceptibles a los muchos organismos que producen neumonías adquiridas en la comunidad y nosocomiales, pueden sufrir infección por agentes oportunistas que es muy poco probable que causen



neumonías en huéspedes inmunocompetentes,28 incluyendo bacterias (v.gr., Pseudomonas, Nocardia y Legionella), micobacterias (v.gr., complejo M. avium), virus (v.gr., citomegalovirus y herpesvirus), hongos (v.gr., Candida, Aspergillus y Mucor) y protozoarios (v.gr., Pneumocystis carinii y Toxoplasma gondii). Por ello, estos pacientes requieren un esquema intensivo de diagnóstico y tratamiento [ver 7: X Infecciones por Haemophilus, Moraxella, Legionella, Bordetella y Pseudomonas, 7: XI Infecciones por Brucella, Franciscella, Yersinia pestis y Bartonella y 7: XXXVIII Infecciones micóticas en el huésped inmunosuprimido].

DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas

Los síntomas clásicos de neumonía incluyen tos, producción de expectoración, dolor torácico, fiebre, calosfríos, hipoxia y disnea. Aunque el examen físico de los pacientes con neumonía típica suele ser inespecífico, puede revelar estertores finos o bronquiales, así como matidez a la percusión en los segmentos afectados del pulmón. Puede haber derrames pleurales asociados y la radiografía puede revelar la presencia de infiltrados.

Las neumonías no bacterianas y bacterianas tienen manifestaciones clínicas diferentes. Aunque ambos tipos de neumonía pueden afectar personas de todas las edades, las neumonías no bacterianas son más comunes en niños mayores y adultos jóvenes. Los pacientes con neumonías virales, por micoplasmas o por clamidias suelen referir tos severa con escasa producción de expectoración. La expectoración también es mínima en la enfermedad de los Legionarios, pero estos pacientes suelen estar más enfermos que los que tienen neumonías no bacterianas [ver 7: X Infecciones por Haemophilus, Moraxella, Legionella, Bordetella y Pseudomonas].

Los pacientes con neumonías bacterianas suelen tener con más frecuencia producción abundante de esputo, así como inicio abrupto de la enfermedad, fiebre alta, calosfríos y desarrollo de derrames pleurales significativos, que los pacientes con neumonías no bacterianas.

En el examen físico la persona con neumonía bacteriana parece más enferma que el paciente con neumonía no bacteriana, y en la primera la exploración del tórax revela signos de consolidación o cuando menos estertores crepitantes y roncantes localizados. En comparación, el examen torácico del individuo con neumonía no bacteriana solo muestra estertores finos, y a menudo los hallazgos físicos son menos importantes que las alteraciones radiológicas.

Estudios de laboratorio

Es más probable que en los pacientes con infección bacteriana se observe leucocitosis polimorfonuclear. Si la



radiografía de tórax muestra consolidación lobar o segmentaria, la formación de un absceso o un derrame pleural importante, es más probable que se trate de una neumonía bacteriana. La presencia de un infiltrado difuso puede ocurrir en cualquiera de los dos procesos, pero un verdadero infiltrado intersticial sugiere una etiología no bacteriana. La tomografía computada es muy útil en los pacientes con infecciones complejas.

El examen de la expectoración es fundamental para hacer el diagnóstico etiológico de la neumonía.29 El esputo de los pacientes con neumonía bacteriana suele ser espeso, verdoso o de color castaño, y algunas veces teñido de sangre. Es esencial contar con una muestra adecuada de expectoración para el cultivo y examen microscópico.30 Si el paciente no puede expectorar en forma espontánea, deberá emplearse fisioterapia pulmonar, respiración con presión positiva intermitente con aire humidificado o succión nasotraqueal, para obtener una buena muestra de esputo. La tinción de Gram de los pacientes con neumonía bacteriana usualmente revela abundantes leucocitos polimorfonucleares y a menudo logra identificar los patógenos primarios. Los individuos con neumonías no bacterianas o enfermedad de los Legionarios en general producen sólo cantidades escasas de esputo claro. En la neumonía por influenza la expectoración llega a ser sanguinolenta. La tinción de Gram del esputo de los pacientes con neumonías no bacterianas revela la ausencia de bacterias y una leve respuesta celular; en los individuos con neumonía por micoplasma predominan las células mononucleares.31 Puede ser difícil establecer un diagnóstico etiológico en los pacientes con neumonías nosocomiales; la hospitalización prolongada, la administración de antibióticos y el tratamiento ventilatorio predisponen a la colonización con organismos que contaminan las muestras de esputo y que también pueden causar neumonía. En estos casos el lavado broncoalveolar es útil para identificar al patógeno responsable.32

En la actualidad se dispone de equipos para la detección de ácidos nucleicos de Legionella, Mycoplasma y micobacterias, y pronto se contará con pruebas semejantes para la detección de otros patógenos.33 Los ensayos antigénicos urinarios pueden ayudar al diagnóstico de neumonía por Legionella34 y neumococo35 . Los hemocultivos tienen poco valor en el manejo de los pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad.36

Estudios invasores

En los pacientes inmunosuprimidos muchos agentes oportunistas pueden causar neumonía y pueden requerirse técnicas agresivas para obtener una muestra satisfactoria. Aunque los procedimientos invasores casi nunca son necesarios en pacientes con estado inmunológico normal, pueden usarse en pacientes con características atípicas, muy graves o que no responden al tratamiento convencional. Pueden requerirse procedimientos como la aspiración transtraqueal, la broncoscopía (en ocasiones incluyendo biopsias transbronquiales), el cepillado bronquial o las muestras pulmonares percutáneas.37 El lavado broncoalveolar es una técnica especialmente útil y bien tolerada. Si las técnicas menos invasoras no permiten establecer el diagnóstico, se considerará realizar una biopsia abierta de pulmón.



Diagnóstico de neumonía asociada al ventilador

El diagnóstico de neumonía asociada al ventilador puede basarse en criterios clínicos, tinción de Gram y cultivos de aspirados traqueales, así como calificaciones de infección pulmonar o técnicas invasoras.38,39 Incluso con broncoscopía y lavado el diagnóstico puede ser difícil. La detección de un marcador denominado receptor desencadenante soluble que se expresa en las células mieloides (sTREM-1) en el líquido de lavado puede indicar neumonía asociada al ventilador.40

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las enfermedades no infecciosas pueden confundirse con infecciones de las vías respiratorias. La bronquitis asmática y la neumonitis por hipersensibilidad son ejemplos comunes. La enfermedad pulmonar crónica, incluyendo enfisema y bronquiectasias, puede pasar desapercibida si no se dispone de radiografías previas. También las atelectasias, el infarto pulmonar, el edema pulmonar y los tumores pueden confundirse con neumonías. Las reacciones por hipersensibilidad y toxinas (en forma de aerosoles, fármacos sistémicos o químicos) producen enfermedad clínica e infiltrados pulmonares que simulan los de la neumonía infecciosa. La neumonitis por radiación, la sarcoidosis, la vasculitis, la neumonitis urémica, la hemorragia pulmonar, la neumonía eosinofílica, la neumonía criplogénica organizada y las neumonitis lipoideas se incluyen en el diagnóstico diferencial [ver 14: V Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica difusa].

Una de las consideraciones principales en pacientes con infección de las vías respiratorias bajas es distinguir entre la bronquitis aguda y la neumonía. La diferencia es anatómica más que etiológica porque básicamente el mismo tipo de organismos puede causar los dos síndromes. Por lo tanto, las condiciones se traslapan desde el punto de vista clínico pero la bronquitis requiere de un tratamiento menos intenso [ver adelante, Bronquitis aguda].

TRATAMIENTO

Ciertos principios generales son útiles en el cuidado de todos los pacientes con neumonía. La hidratación adecuada es importante para ayudar a eliminar secreciones, esta puede lograrse con la administración sistémica de líquidos y la humidificación local de las vías respiratorias. Los expectorantes como la guaifenesina pueden ser útiles para disminuir la consistencia del esputo. Aunque los estudios clínicos han demostrado que la fisioterapia torácica no acelera la resolución de la neumonía, esta modalidad terapéutica tradicional puede proporcionar beneficio sintomático a los pacientes con secreciones abundantes. Por lo general, el reflejo de la tos no debe suprimirse en pacientes con infecciones bacterianas porque éste es un mecanismo importante para eliminar secreciones. Sin embargo, si los paroxismos severos de tos producen fatiga o dolor intenso, puede obtenerse alivio temporal con dosis bajas de codeína. El dolor torácico debe tratarse con analgésicos que no supriman la tos. Si existe hipoxia se administrará oxígeno. Los individuos que tienen EPOC y retienen bióxido de carbono deben ser vigilados en forma estrecha porque la



oxigenoterapia puede causar depresión respiratoria.

El tratamiento antimicrobiano específico depende del agente etiológico, ya que los cultivos y las pruebas de sensibilidad requieren cuando menos de 24 a 48 horas para proporcionar una información definitiva. El cuadro clínico, las radiografías y la tinción de Gram del esputo usualmente permiten al médico hacer un diagnóstico presuntivo razonable, e iniciar el tratamiento de acuerdo con el mismo. Después el tratamiento puede modificarse, cuando sea necesario, con base en los resultados de los cultivos. Debido a que los antibióticos penetran en el esputo mediante difusión pasiva, es importante, mantener niveles sanguíneos adecuados de estos medicamentos. La administración de antibióticos por aerosol no es necesaria en la mayoría de los casos de neumonía, pero puede ser útil en los pacientes con fibrosis quística e infección endobronquial por Pseudomonas.41

Es mejor elegir un esquema de antibióticos específico contra los organismos observados en la tinción de Gram y, después de 24 a 48 horas, identificados en los cultivos de expectoración o hemocultivos. Sin embargo, incluso si no se cuenta con estos datos, es una opción razonable iniciar el tratamiento con base en los aspectos epidemiológicos y las características clínicas.

Neumonía adquirida en la comunidad

Varios factores son responsables de los rápidos cambios en el tratamiento empírico de las neumonías adquiridas en la comunidad: la aparición de neumococos resistentes a fármacos, el aumento en la población de ancianos o enfermos crónicos susceptibles a infecciones causadas por H. influenzae y M. catarrhalis, la mayor importancia de patógenos atípicos como M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila, y la disponibilidad de nuevas fluoroquinolonas con mayor actividad contra cocos gram positivos (incluyendo neumococos no sensibles a penicilina) y anaerobios (incluyendo flora oral). Para los pacientes que no requieren de hospitalización se cuenta con varias opciones [ver tabla 3].42 La eritromicina tiene buena relación costo-eficacia, pero los macrólidos claritromicina y azitromicina pueden ser preferibles por su mejor tolerancia gastrointestinal y su actividad contra especies Haemophilus y Moraxella.43-45 La doxiciclina es eficaz y no costosa.46 Sin embargo, debido a la mayor prevalencia de neumococos resistentes a fármacos, se recomienda usar una de las nuevas fluoroquinolonas (v.gr., levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina o gemifloxacina).47 Estos agentes tienen actividad excelente contra las principales causas de neumonía adquirida en la comunidad, y los estudios prospectivos han sido favorables.47,48 Son especialmente adecuadas para pacientes que han recibido tratamiento antibiótico reciente.49 El uso de levofloxacina en dosis altas (750 mg/día) permite un esquema corto de tratamiento (5 días), mejora potencialmente el cumplimiento y reduce los costos.50 Las fluoroquinolonas respiratorias pueden también ser de elección en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que requieren hospitalización; la levofloxacina, la moxifloxacina y la gatifloxacina existen en preparaciones para administración IV [ver tabla 4]. Aunque



aún no es común, es motivo de preocupación la aparición de neumococos resistentes a levofloxacina.51,52 Además puede ser preferible el tratamiento dual para los pacientes con neumonía neumocócica severa.53,54 Como resultado, los pacientes con neumonía moderada a severa adquirida pueden beneficiarse con cefotaxima o ceftriaxona combinada con un macrólido o una fluoroquinolona.42 Debido a que la vancomicina es activa contra prácticamente todos los neumococos, puede sustituir a las cefalosporinas de tercera generación en los pacientes alérgicos a beta-lactámicos, el linezolide es otra alternativa.55 Cuando se sospecha broncoaspiración la penicilina, la clindamicina o el metronidazol son útiles. La amoxicilina-clavulanato, el imipenem, el meropenem y las fluoroquinolonas respiratorias también son activos contra los anaerobios orales [ver tabla 5].

Tabla 3 Tratamiento antibiótico inicial para neumonías adquiridas en la comunidad para el paciente ambulatorio*

Fármaco Dosis típica+ Comentarios

Fluoroquinolonas

Levofloxacina

500 mg vo c 24 h por 10 días o 750 mg vo c 24 h por 5 días

Excelentes fármacos de primera línea

Gatifloxacina 400 mg vo c 24 h

Moxifloxacina 400 mg vo c 24 h

Gemifloxacina 320 mg vo c 24 h



Macrólidos

Eritromicina 250-500 mg vo c 6 h

Alternativa con buena relación costo-eficacia, es común la intolerancia digestiva

Claritromicina 250-500 mg vo c 12 h

Mejor tolerancia digestiva y actividad contra Haemophilus y Moraxella, buen fármaco de primera línea

Azitromicina

500 mg vo el día 1, después 250 mg vo los días 2-5

Mejor tolerancia digestiva y actividad contra Haemophilus y Moraxella

Doxiciclina 100 mg vo c 12 h

Alternativa con buena relación costo-eficacia

* Ver el texto para más detalles + Para detalles, ver 7: XIV Tratamiento antimicrobiano (en especial tablas 3 y 4)

Tabla 4 Tratamiento antibiótico inicial para neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes que requieren hospitalización*



Esquema Dosis típica+ Comentarios

Cefalosporinas

Cefotaxina o ceftriaxona + un macrólido+ o una fluoroquinolona+

Cefotaxima, 1-2 g IV c 4 h, ceftriaxona 1-2 g IV c 12-24 h

Tratamiento de elección para pacientes graves

Fluoroquinolonas

Levofloxacina 500 mg vo o IV c 24 h Tratamiento de

elección, solo o con una cefalosporina de tercera generación

Moxifloxacina 400 mg vo o IV c 24 h

Gatifloxacina 400 mg vo o IV c 24 h

Vancomicina + un macrólido§ o una fluoroquinolona+

Vancomicina, 1 g IV c 12 h

Alternativa para pacientes graves alérgicos a β-lactámicos

Linezolide + un macrólido o una fluoroquinolona+

Linezolide, 600 mg vo o IV c 12 h

Para pacientes graves que no pueden tolerar β-lactámicos o vancomicina

* Ver el texto para más detalles + Para detalles, ver 7: XIV Tratamiento antimicrobiano (en especial tablas 3 y 4). § Para dosis de macrólidos ver la tabla 3, la azitromicina puede administrarse por vía IV

Tabla 5 Opciones antibióticas para la neumonía por aspiración*



Fármaco Dosis típica+ Comentarios

Penicilina

500 mg vo c 6 h a 1-2 millones de unidades IV c 4 h, dependiendo de la severidad de la infección

Fármaco tradicional de elección

Clindamicina

150-300 mg vo c 6 h a 600 mg IV c 8 h, dependiendo de la severidad de la infección

Puede ser superior a la penicilina

Metronidazol

500 mg vo c 8 h a 500 mg IV c 6 h, dependiendo de la severidad de la infección

Excelente alternativa

Ampicilina-sulbactam1-2 g de ampicilina + 0.5-1 g sulbactam IV c 6 h

Alternativa útil en pacientes hospitalizados

Imipenem 0.5-1 g IV c 6-8 h Alternativa útil en pacientes hospitalizados

Meropenem 1 g IV c 8 h Alternativa útil en pacientes hospitalizados



Fluoroquinolonas

Gatifloxacina 400 mg vo o IV c 24 h

Excelente para las neumonías adquiridas en la comunidad pero menos activos contra anaerobios orales que la penicilina, la clindamicina y el metronidazol

Moxifloxacina 400 mg vo o IV c 24 h

Levofloxacina 500 mg vo o IV c 24 h

* Ver el texto para más detalles + Para detalles, ver 7: XIV Tratamiento antimicrobiano (en especial tablas 3 y 4).

En todos los casos el tratamiento antibiótico debe ajustarse de acuerdo a los resultados de los cultivos y la sensibilidad, la respuesta clínica y la aparición de efectos adversos. Muchos pacientes que requieren antibióticos al inicio pueden cambiar a tratamiento oral en 3 días,56 lo que facilita un alta hospitalaria más pronta.57 En la mayoría de los pacientes con neumonía neumocócica no complicada los antibióticos pueden suspenderse después de 3 días sin fiebre. Casi todos los pacientes con otras neumonías bacterianas reciben tratamiento por 7 a 14 días , y la mayoría de los que sufren neumonías atípicas se tratan por 10 a 21 días.

Las inmunizaciones pueden ayudar a prevenir la neumonía adquirida en la comunidad. Cada otoño debe ofrecerse la vacuna de la influenza a los pacientes de 50 y más años de edad, así como a otras personas vulnerables [ver 7: XXV Infecciones respiratorias virales]. La vacuna de polisacáridos de neumococo es adecuada para las personas de 65 y más años de edad y otros individuos con mayor riesgo58 [ver 7: I Infecciones por cocos gram positivos]. Los pacientes que se han recuperado de una neumonía pueden beneficiarse de ambas vacunas.

Neumonía adquirida en el hospital

Debido a que las neumonías nosocomiales con frecuencia son causadas por bacilos gram negativos y S. aureus, los pacientes que contraen la neumonía en el hospital deben recibir un esquema antibiótico de amplio espectro hasta identificar el patógeno específico por medio de tinciones de Gram, cultivos y pruebas de sensibilidad. Las opciones para el tratamiento inicial de las neumonías adquiridas en la comunidad incluyen ticarcilina-ácido clavulánico o piperacilina-tazobactam, meropenem o imipenem-cilastatina, una cefalosporina de tercera generación con nafcilina o vancomicina, una cefalosporina de primera generación con un aminoglucósido, o vancomicina con un aminoglucósido. La prevalencia de bacterias resistentes en cada hospital o sala hospitalaria puede ayudar a guiar el tratamiento. Por



ejemplo, si son comunes los estafilococos resistentes a meticilina, deberá incluirse vancomicina en el tratamiento inicial y cuando sean comunes los organismos Klebsiella resistentes a múltiples fármacos, deberá considerarse meropenem o imipenem-cilastatina. El linezolide es una alternativa eficaz a la vancomicina para el tratamiento de la neumonía nosocomial causada por cocos gram positivos resistentes a meticilina. Los pacientes con neumonía nosocomial asociada al ventilador pueden responder tan bien a 8 días de antibiótico como a 15 días de tratamiento.59 Debido a la alta mortalidad asociada con neumonías en la UCI, se han estudiado las estrategias para prevenirlas,60 y se dispone de guías muy completas al respecto.61

Infecciones causadas por Legionella

ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS

Epidemiología y etiología

Desde que se describió por primera vez en 1976, la enfermedad de los Legionarios se ha reconocido como una causa común de neumonía tanto adquirida en la comunidad como en el hospital. En todo el mundo, causa el 2 a 15 por ciento de todas las neumonías adquiridas en la comunidad suficientemente severas para requerir hospitalización.62 Se calcula que en los Estados Unidos ocurren 10,000 a 25,000 casos cada año, pero solo 1,200 a 1,500 se reportan.63 La enfermedad de los Legionarios es causada por L. pneumophila, un bacilo gram negativo aeróbico, filamentoso, flagelado y de crecimiento difícil. El organismo puede crecer en extracto de agar carbón-levadura, su crecimiento óptimo ocurre a 35 °C en bióxido de carbono al 5 por ciento, pero crece con lentitud y se requieren de 3 a 6 días para que se formen las colonias.

Existen por lo menos 9 serogrupos de L. pneumophila y la mayoría de los organismos aislados en la clínica pertenecen al serogrupo 1. Por medio de técnicas especiales de tinción de plata pueden identificarse gran cantidad de organismos en secciones tisulares del alveolo, tanto dentro de los macrófagos como en el medio extracelular. Se han identificado los factores de virulencia de L. pneumophila y varias enzimas extracelulares que secreta el organismo. L. pneumophila es capaz de sobrevivir en el medio intracelular en los leucocitos. Los anticuerpos no son protectores, pero la inmunidad mediada por células sí facilita la recuperación y evita la reinfección.

En la naturaleza L. pneumophila sobrevive sobre todo en el agua y, en menor grado, en el suelo. La enfermedad humana se adquiere por inhalación de aerosoles contaminados con el organismo; no se ha demostrado la trasmisión de persona a persona. Los sistemas de agua contaminados son responsables de las epidemias de enfermedad de los Legionarios, tanto adquiridas en la comunidad como en los hospitales [ver 7: X Infecciones por Haemophilus, Moraxella, Legionella, Bordetella y Pseudomonas].



La frecuencia de episodios de la enfermedad de los Legionarios parece ser más elevada en personas ancianas y en individuos con enfermedades de fondo, tales como EPOC, problemas neoplásicos, trasplantes de órganos o insuficiencia renal. Aunque L. pneumophila es un patógeno relativamente poco común en personas infectadas por el VIH, puede causar enfermedad grave en estos pacientes.

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas La enfermedad de los Legionarios se caracteriza por un día de pródromos consistentes en mialgias, malestar general y cefalea ligera después de un periodo de incubación de 2 a 10 días. A continuación le sigue un inicio agudo con fiebre elevada, calosfríos intensos, tos no productiva, taquipnea y, a menudo, dolor de tipo pleurítico. Después la tos llega a ser ligeramente productiva, pero la expectoración no es purulenta. La obnubilación o una encefalopatía tóxica es común, pero la meningitis franca no es una característica de la enfermedad. Puede existir dolor abdominal, vómito y, en especial, diarrea. A la exploración física existen signos de consolidación pulmonar sólo en pocos casos, aunque suelen auscultarse estertores. Las radiografías del tórax revelan la presencia de infiltrados intersticiales o dispersos, los que a menudo progresan hasta formar áreas de consolidación nodular, ya sea en un lóbulo aislado o en múltiples lóbulos. En hasta una tercera parte de los casos se observan derrames pleurales pequeños. La formación de abscesos pulmonares es poco común, pero se han llegado a observar. En algunos sobrevivientes llega a ocurrir fibrosis pulmonar.

Aunque ocurre neumonía en casi todos los pacientes con la enfermedad de los Legionarios, los síntomas extratorácicos pueden ser las manifestaciones de presentación o predominantes. Las manifestaciones del sistema nervioso central, gastrointestinales y renales son especialmente comunes. L. pneumophila puede aislarse de los hemocultivos, y el microrganismo se llega a encontrar en muchos órganos en individuos inmunosuprimidos, así como en pacientes previamente sanos que son afectados en forma severa por la enfermedad. Las manifestaciones extrapulmonares incluyen afección ocular y del pericardio, absceso perirrectal, heridas infectadas, peritonitis, celulitis, rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda, neutropenia, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica trombótica. Pueden infectarse algunos dispositivos que se implantan en el organismo, tales como válvulas cardiacas y fístulas para hemodiálisis.

Una forma no neumónica de la legionelosis denominada fiebre de Pontiac tiene un corto periodo de incubación y una mortalidad baja. Se considera que ha sido responsable de cuando menos cuatro brotes de la enfermedad, incluyendo varios relacionados con el uso de tinas de baño y de remolino.

Estudios de laboratorio La cuenta de leucocitos está un poco aumentada, entre 8,000 y 16,000/mm3 . Las aglutininas frías son negativas. Otros hallazgos de laboratorio incluyen velocidad de eritrosedimentación elevada, hipoxia,



alteraciones de las pruebas de función hepática y elevación de la fosfocreatina cinasa.64 Se han observado proteinuria y hematuria microscópica, y en ocasiones la insuficiencia renal aguda llega a complicar el curso de la enfermedad.

Los frotis de muestras de expectoración o secreciones traqueales teñidas con Gram no logran demostrar la presencia de L. pneumophila, pero el microrganismo puede identificarse a partir del esputo y otras muestras utilizando extracto de agar carbón-levadura. El diagnóstico puede establecerse con rapidez en alrededor del 20 por ciento de los casos mediante la tinción inmunofluorescente directa de las muestras de expectoración. En los pacientes inmunosuprimidos es útil el lavado broncoalveolar. Se ha desarrollado un equipo comercial que usa ADN complementario, pero la experiencia clínica con él aún es limitada. También se ha desarrollado un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa muy promisorio.65

Otro método que permite un diagnóstico rápido se basa en la detección de antígenos del organismo en la orina, la prueba de radioinmunoensayo es muy específica y tiene una sensibilidad de alrededor del 80 al 90 por ciento.65 Sin embargo, solo existe para el serogrupo 1 de L. pneumophila, que es la causa más frecuente de enfermedad de los Legionarios. Sin embargo, por lo general el diagnóstico se establece mediante una técnica de detección indirecta de anticuerpos fluorescentes que incluye la tinción de la bacteria causal. Con esta técnica se considera diagnóstico un aumento de 4 veces o más el título durante la evolución de la enfermedad o un título estable de 1:256 o mayor.

El cuadro clínico y los datos radiológicos en un caso esporádico de enfermedad de los Legionarios no son específicos. En el caso de un brote, sobre todo en el verano, deberá pensarse en este diagnóstico en pacientes con neumonía segmentaria, lobar o intersticial en los que el agente etiológico no sea evidente por tinción de Gram de la expectoración o de las secreciones traqueales. Los casos leves son semejantes a la neumonía por Mycoplasma y a otros tipos de neumonía atípica.

Tratamiento

En las pruebas de sensibilidad in vitro L. pneumophila es sensible a diversos antimicrobianos, incluyendo eritromicina, claritromicina, azitromicina, tetraciclina, rifampicina y las fluoroquinolonas. Las evidencias actuales indican que la azitromicina66 o la levofloxacina son el tratamiento de elección.67 Algunas veces los pacientes sufren recaídas si los antibióticos se suspenden en forma prematura. La recuperación se obtiene con un segundo esquema, más prolongado, de tratamiento. Debe considerarse la administración combinada de rifampicina y azitromicina o levofloxacina en pacientes que no responden a monoterapia y en pacientes con deterioro inmunológico y enfermedad severa. La mejoría en el diagnóstico y tratamiento ha permitido una reducción dramática en la tasa de mortalidad de la infección por L. pneumophila, de 34 por ciento en 1980 a 12 por ciento en 1998.68



INFECCIONES CAUSADAS POR OTRAS ESPECIES LEGIONELLA

Desde 1943 se han identificado microrganismos poco habituales y exigentes, parecidos a Rickettsia, como responsables de casos aislados de neumonía. Por largo tiempo considerados como curiosidades médicas, estos microrganismos fueron denominados de acuerdo con los nombres de sus descubridores o de los pacientes de quienes se habían aislado. Tal nomenclatura tan poco útil (TATLOCK, OLDA, HEBA, WIGA) reflejaba la ausencia de conocimientos acerca de estos agentes microbianos. Desde entonces, los estudios de estos organismos los han llevado a su reclasificación actual como especies Legionella. De las más de 30 especies Legionella que se han identificado, por lo menos 19 causan neumonías, en especial en huéspedes inmunosuprimidos.

El cuadro clínico producido por estos agentes no es característico. La fiebre es la manifestación más común; la tos es variable en severidad y la producción de esputo está ausente o es escasa. Puede ocurrir pleuritis o disnea y las radiografías de tórax muestran una bronconeumonía progresiva, nodular o difusa. L. micdadei es el más importante de estos microrganismos. Antes conocido como TATLOCK o HEBA, este agente fue descubierto de nuevo como el causal de la neumonía de Pittsburgh que provocó neumonía supurativa aguda en 13 pacientes inmunosuprimidos de dos centros médicos. L. micdadei puede causar también neumonía en pacientes inmunocompetentes e infecciones extratorácicas en enfermos inmunosuprimidos. El organismo se ha aislado de los suministros de agua de hospitales, y puede producir infecciones nosocomiales en pacientes inmunosuprimidos.69

En los 13 pacientes inmunosuprimidos de Pittsburgh con neumonía el diagnóstico se estableció por medio de biopsia pulmonar o en la autopsia, que reveló inflamación alveolar aguda y la presencia de bacilos gram negativos cortos, débilmente ácido resistentes. Los casos más recientes se han diagnosticado por el cultivo del agente sobre el extracto de agar carbón-levadura o mediante pruebas serológicas. La eritromicina produce resultados satisfactorios. A diferencia de L. pneumophila, L. micdaei es sensible a las penicilinas y cefalosporinas in vitro; sin embargo, no existen estudios sobre el empleo de estos medicamentos en infecciones clínicas por L. micdadei.

Muchas otras especies de Legionella se han identificado como causantes de neumonía. Estos organismos crecen sobre extracto de agar carbón-levadura. Algunos casos en los que se han implicado especies de Legionella comparten características comunes: los pacientes estuvieron expuestos a agua infectada y tienen EPOC o están inmunosuprimidos.70 Se ha sugerido el tratamiento con eritromicina, sola o con rifampicina.

CHLAMYDOPHILA (CHLAMYDIA) PNEUMONIAE

C. pneumoniae, conocida al inicio como agente de la enfermedad respiratoria aguda de Taiwan (TWAR por sus siglas en inglés, n . del t.) es un patógeno importante, que causa alrededor del 10 por ciento de todas las neumonías en los



Estados Unidos.71 Las investigaciones serológicas sugieren que casi todos los adultos se han infectado en algún momento, lo que indica que la mayoría de los casos son leves o subclínicos.

A diferencia de la psitacosis, que es una verdadera zoonosis que se disemina solo de los animales al hombre,72 C. pneumoniae parece diseminarse de persona a persona a través de gotas de las vías respiratorias. El periodo de incubación de la infección es largo. A diferencia de C. trachomatis, que causa neumonía neonatal, C. pneumoniae afecta principalmente niños mayores y adultos jóvenes. Sin embargo, también pueden infectarse pacientes de mayor edad, en especial los que tienen EPOC. Las características clínicas de la neumonía por C. pneumoniae en pacientes jóvenes se parecen a las de la neumonía por M. pneumoniae:73 después de un pródromo de faringitis que no dura más de dos semanas, ocurren tos no productiva y fiebre. Los infiltrados pulmonares son leves. La infección suele autolimitarse, en pacientes ancianos con EPOC, C. pneumoniae puede ocasionar bronquitis que puede ser leve o muy persistente. El broncoespasmo puede ser severo.74 Estos organismos en ocasiones causan neumonía grave en pacientes con EPOC y se han notificado fallecimientos en pacientes debilitados. Se recomienda administrar un macrólido, una tetraciclina o una fluoroquinolona para el tratamiento.

Neumonía recurrente

Los pacientes con neumonía recurrente representan un desafío diagnóstico y terapéutico. En estos casos deben buscarse cuidadosamente alteraciones anatómicas, en especial cuando las infecciones recurren en el mismo segmento broncopulmonar. Como ejemplos de alteraciones anatómicas se encuentran los quistes, las ampollas, las cavidades abscedadas, las bronquiectasias y la obstrucción bronquial por tumores, cuerpos extraños o broncoestenosis. Cuando las localizaciones son cambiantes, pueden existir alteraciones sistémicas, como defectos en la función de los leucocitos, deficiencias de inmunoglobulinas, deficiencia de α1-antitripsina y fibrosis quística. La aspiración recurrente puede ser la responsable, y en este caso el examen neurológico cuidadoso y la deglución de un bolo de bario revelan el diagnóstico correcto. Es importante recordar que algunos procesos no infecciosos llegan a producir infiltrados pulmonares recurrentes acompañados de fiebre y tos [ver 14: V Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica difusa]. Ejemplos de dichos procesos incluyen la neumonía organizada, la neumonía eosinofílica, la neumonitis por hipersensibilidad, la vasculitis, la hemosiderosis pulmonar y las embolias pulmonares.

Neumonía crónica

No es raro que las neumonías bacterianas tengan una resolución tardía, y que las alteraciones radiológicas persistan durante semanas e incluso meses después de la recuperación clínica del paciente. Con poca frecuencia una infección piógena puede tener un curso lento y progresivo hacia la destrucción a pesar del tratamiento antimicrobiano. K



pneumoniae y otros bacilos gram negativos se han implicado en casos ocasionales en este tipo de neumonías bacterianas crónicas. Las micobacterias y Actinomyces son causas comunes de infección pulmonar crónica, los hongos son especialmente frecuentes en los pacientes tratados con esteroides. La infiltración persistente causada por neoplasias, sarcoidosis, hemorragia pulmonar, vasculitis, alveolitis fibrosante, proteinosis alveolar, neumonía lipoide, toxinas y otros procesos, pueden semejar una infección pulmonar crónica. La broncoscopía fibrótica es muy útil para el diagnóstico, pero en ocasiones puede requerirse de biopsia pulmonar.

Neumonía por aspiración


El 70 por ciento de los pacientes con depresión del estado de conciencia tiene aspiración faríngea demostrable, involucrando a menudo volúmenes mucho mayores de material que el aspirado por las personas sanas. Debido a la mayor cantidad de material aspirado, a la presencia de enfermedades que deterioran las defensas del huésped y a alteraciones en la flora orofaríngea, los pacientes con alteraciones en el estado de conciencia están más propensos a la neumonía por aspiración. En la práctica clínica, el alcoholismo, abuso de drogas, administración de sedantes o anestesia, traumatismo craneoencefálico, convulsiones y otros trastornos neurológicos son factores responsables frecuentes del desarrollo de neumonía por aspiración. Además, los individuos con alteraciones de la deglución o de la motilidad esofágica, como resultado de las sondas nasogástricas, carcinoma del esófago, obstrucción intestinal o los vómitos repetidos por cualquier causa, están propensos a la aspiración del contenido gastrointestinal. La mala higiene oral y la enfermedad periodontal predisponen a la neumonía por aspiración por el aumento en la flora bacteriana en estos pacientes.

Las consecuencias clínicas de la aspiración pulmonar dependen en gran parte de la naturaleza y el volumen del material aspirado. La aspiración del contenido gástrico es un problema común que puede producir síndrome de Mendelson, una enfermedad fulminante, si se aspira un volumen grande de jugo gástrico ácido.75 La aspiración de partículas puede producir la obstrucción aguda de las vías respiratorias y la muerte por asfixia; la aspiración de pequeñas partículas llega a causar atelectasia de un segmento pulmonar e incluso de un pulmón entero con disnea, dificultad respiratoria y cianosis. Daños pulmonares característicos y síndromes clínicos distintivos son producidos por la aspiración de humo, agua salada o dulce, y grasas o aceites (neumonitis lipoide).

DIAGNOSTICO




Los pacientes con neumonía mixta por aspiración pueden presentar una enfermedad febril aguda o una evolución más indolente que se instala en días o incluso semanas. La fiebre, la tos y la expectoración son los síntomas dominantes, el esputo puede ser copioso y/o fétido. El examen físico típicamente demuestra estertores y signos de consolidación pulmonar. Es útil la evaluación de la higiene dental y del reflejo de deglución, la alteración en la sensibilidad faríngea es mejor predictor de riesgo que la ausencia del reflejo.


Desde el punto de vista radiográfico los infiltrados se localizan en áreas declive, en especial en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores y en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores. Puede ocurrir necrosis tisular. Sin tratamiento la neumonía por aspiración produce múltiples cavidades pequeñas, que reflejan una neumonitis necrosante. Puede presentarse absceso pulmonar o empiema.

El esputo de los pacientes con neumonía clásica por aspiración contiene abundantes leucocitos polimorfonucleares y flora mixta de la boca. Si las muestras se obtienen mediante aspiración transtraqueal u otros procedimientos que evitan la contaminación del esputo por microorganismos de la cavidad oral, las técnicas bacteriológicas anaeróbicas y aeróbicas pueden revelar la bacteria causal específica. Debido a que los anaerobios constituyen la flora dominante de las vías respiratorias superiores, excediendo en número a las bacterias aerobias o facultativas por 10 a 1, no es sorprendente que los anaerobios sean los microrganismos dominantes en la neumonía por aspiración. De especial importancia son Prevotella melaninogenica y otras especies Prevotella (antes cepas orales de Bacteroides) (bacilos gram negativos pálidos, pleomórficos, delgados), Fusobacterium nucleatum (bacilos gram negativos delgados con extremos puntiagudos), estreptococos anaeróbicos o microaerofi1icos y Peptostreptococus (pequeños cocos gram positivos en cadenas o grupos). Como es de esperarse, se encuentran múltiples microrganismos en la mayoría de los pacientes.

TRATAMIENTO

Con la excepción de B. fragilis, que se identifica junto con otras especies bacterianas en el 17 por ciento de los individuos con neumonía clásica por aspiración, todos los anaerobios aislados son sensibles a la penicilina. La penicilina es eficaz cuando B. fragilis está presente en combinación con microrganismos sensibles a la penicilina, lo que sugiere que las neumonías por aspiración son infecciones sinérgicas que pueden tratarse satisfactoriamente mediante la eliminación de la mayoría (pero no necesariamente de todos) los microrganismos involucrados. La penicilina, en dosis de 2.4 a 6.0 millones de unidades diarias suele ser eficaz. La administración por vía parenteral es aconsejable en un principio, pero puede completarse un curso de tratamiento de 10 a 14 días con la administración de antibióticos por vía oral si el paciente está respondiendo bien. La clindamicina es una alternativa excelente e incluso puede ser superior a la



penicilina como tratamiento para las neumonías necrosantes por aspiración y los abscesos pulmonares.

La hospitalización o el tratamiento antimicrobiano alteran la flora orofaríngea habitual, de tal forma que llegan a identificarse estafilococos, bacilos gram negativos facultativos o ambos en estos pacientes. Por consiguiente, la neumonía por aspiración en los individuos hospitalizados incluye a menudo agentes patógenos que son poco comunes en las neumonías adquiridas en la comunidad. Las tinciones de Gram y los cultivos de la expectoración son especialmente útiles para la identificación de los estafilococos y los bacilos gram negativos en el ambiente nosocomial. Se requiere tratamiento antimicrobiano de amplio espectro hasta que se identifiquen los patógenos específicos por medio de cultivos y pruebas de sensibilidad. Aunque suelen recomendarse las sondas de alimentación para prevenir la neumonía por aspiración, no existe evidencia de que en realidad sean eficaces para ello.75

Otras infecciones pulmonares

BRONQUITIS AGUDA

La tos es el síntoma principal responsable de alrededor de 30 millones de consultas médicas en los Estados Unidos cada año. En alrededor de 12 millones de estos pacientes el diagnóstico clínico es bronquitis aguda.76

La bronquitis aguda se define como una infección aguda de las vías respiratorias en la que la tos, con o sin expectoración, es una característica predominante. En la mayoría de los casos no se establece un diagnóstico etiológico. Cuando no existe expectoración o es escasa, la enfermedad suele atribuirse a un virus de las vías respiratorias, cuando existe esputo purulento se consideran probables las bacterias que causan neumonías adquiridas en la comunidad.

La mayoría de los individuos por lo demás sanos se recuperan de una bronquitis aguda en 1 a 3 semanas, pero la tos puede durar más de 1 mes en hasta el 20 por ciento de los pacientes.77 Aunque el 70 a 90 por ciento de los pacientes se tratan con antibióticos, los estudios publicados demuestran poco beneficio clínico, incluso si existe expectoración purulenta.77-79

Los lineamientos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, el Colegio Americano de Médicos, la Sociedad Americana de Medicina Interna y la Academia Americana de Médicos Familiares, afirman: "No se recomienda el tratamiento antibiótico de rutina de la bronquitis aguda no complicada, independientemente de la duración de la tos."80 Los casos en que se sospecha tosferina constituyen una excepción.81 Los pacientes con fiebre alta, calosfríos, insuficiencia respiratoria, trastornos pulmonares o de inmunosupresión subyacentes o datos físicos de infección de parénquima pulmonar deben evaluarse en busca de neumonía y tratarse de acuerdo con los lineamientos para las



neumonías adquiridas en la comunidad (ver antes).

BRONQUITIS CRONICA

Los pacientes con bronquitis crónica característicamente producen expectoración la mayoría de los días durante por lo menos tres meses cada año por más de dos años. Con frecuencia el esputo está colonizado por H. influenzae, S. pneumoniae o M. catarrhalis, solos o en combinación. Aunque no se sabe con certeza si las bacterias por sí producen daño adicional a la vía aérea, las cargas bacterianas intensas correlacionan con mayor inflamación.84 Los pacientes que adquieren una nueva cepa bacteriana tienen mayor riesgo de exacerbaciones sintomáticas de su bronquitis crónica.85 El papel del tratamiento antibiótico a largo plazo en estos pacientes es motivo de controversia. Esta medida puede proporcionar alivio sintomático en ciertos pacientes que presentan exacerbaciones múltiples de la bronquitis en invierno, pero no es útil para mejorar o conservar la función pulmonar. Sin embargo, el tratamiento antibiótico a corto plazo es eficaz para tratar las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica.86

BRONQUIECTASIAS

Las verdaderas bronquiectasias saculares o quísticas implican la dilatación de los bronquios, así como la destrucción de las paredes bronquiales. Las bronquiectasias son a menudo el resultado de una neumonía mal tratada o recurrente, especialmente en la niñez, y son mucho menos comunes desde la introducción de los antibióticos. El tratamiento médico agresivo ha mejorado en mucho el pronóstico.

Los síntomas incluyen tos que puede ser seca o productiva con esputo fétido abundante, infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores y hemoptisis. En pocos pacientes las bronquiectasias pueden manifestarse por dolor pleurítico. En los casos avanzados, la fibrosis puede causar cor pulmonar e insuficiencia respiratoria. La radiografía de tórax muestra aumento de las líneas pulmonares, imágenes en panal de abeja, atelectasias o cambios pleurales, pero se requiere de TC de alta resolución o helicoidal para hacer un diagnóstico definitivo87 [ver 14: III Enfermedad pulmonar obstructiva crónica].

Absceso pulmonar


En la era antibiótica los abscesos pulmonares se han convertido en un problema menos frecuente y menos grave. La variedad más común de absceso pulmonar ha recibido varias denominaciones, como absceso primario simple, inespecífico o pútrido. El absceso pulmonar primario es responsable del 60 por ciento de todos los abscesos pulmonares y se origina a partir de una broneoneumonía supurativa necrosante causada por la aspiración de bacterias mixtas de la



orofaringe. Por lo tanto, los factores predisponentes, así como los microrganismos causales, son semejantes a los identificados en los casos de neumonía por aspiración. Los pacientes con abscesos primarios del pulmón típicamente tienen problemas de fondo, incluyendo alteraciones en el estado de conciencia, en especial por alcoholismo y trastornos neurológicos, así como enfermedad periodontal. Los microrganismos que producen el absceso se identifican de manera más segura por medio de aspirados transtraqueales o lavados broncoscópicos, y no por medio de cultivos de la expectoración, que invariablemente están contaminados con anaerobios y otra flora de la cavidad oral. La aspiración pulmonar percutánea y el lavado broncoalveolar pueden ser también útiles para el diagnóstico bacteriológico. En la mayoría de los casos se observan bacterias anaeróbicas mixtas, predominan F. nucleatum, P. melaninogenica, Peptostreptococcus y estreptococos anaeróbicos o microaerofílicos. Se encuentra B. fragilis hasta en el 15 por ciento de los casos.

Muchos otros problemas pueden originar un absceso pulmonar. Las neumonías bacterianas necrosantes son quizá las más comunes de estas entidades, sobre todo las causadas por S. aureus, K. pneumoniae y otros bacilos gram negativos. Otros pacientes forman abscesos como consecuencia de obstrucción bronquial causada por tumores, cuerpos extraños o estenosis bronquial. La embolia séptica pulmonar es otra causa de formación de abscesos. La tuberculosis, las infecciones por hongos o la actinomicosis pulmonar con frecuencia provocan la formación de cavitación. En el huésped inmunosuprimido, Nocardia y otros microrganismos oportunistas también llegan a producir cavitación. Los abscesos pulmonares en los pacientes con SIDA ocurren cuando la infección está ya avanzada, son causados por gran variedad de organismos y responden mal al tratamiento.

Algunos procesos no infecciosos pueden producir lesiones cavitarias pulmonares. En el diagnóstico diferencial del absceso pulmonar deben considerarse los tumores primarios y metastásicos, bulas, quistes, secuestros pulmonares intralobares, infartos pulmonares, vasculitis (incluyendo la granulomatosis de Wegener) y enfermedad pulmonar reumatoidea.

DIAGNOSTICO


La presentación clínica del paciente con un absceso pulmonar depende del tipo de absceso. Los individuos con abscesos que son resultado de neumonías por estafilococos o bacilos gram negativos están por lo general muy enfermos y exhiben las manifestaciones clínicas de la neumonía de fondo. Aunque los pacientes con absceso primario del pulmón también pueden tener una presentación aguda con neumonía por aspiración, más a menudo cursan con síntomas insidiosos y progresivos durante semanas, e incluso meses antes del diagnóstico. La tos está presente en casi todos los pacientes; cuando el absceso drena hacia el árbol bronquial es característica la producción de esputo



abundante y fétido. La hemoptisis aparece en alrededor de un tercio de los casos y algunas veces alcanza proporciones que llegan a poner en peligro la vida. Es común la presencia de dolor torácico, consistente en una molestia sorda o en una verdadera pleuritis. La mayoría de los pacientes tienen fiebre, pero los calosfríos francos son poco usuales. En los individuos con un curso crónico que se prolonga durante muchas semanas se observan a menudo anorexia, debilidad y pérdida de peso.

Examen físico y estudios de imagen

La exploración física del paciente con un absceso pulmonar revela la presencia de estertores pulmonares, signos de consolidación o, rara vez, hipocratismo de las uñas. Sin embargo, estos hallazgos no son diagnósticos y se requiere radiografía de tórax o TC para establecer la presencia de un absceso. Aunque puede afectarse cualquier segmento, los abscesos son más comunes en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores debido a que estas áreas están en declive cuando el enfermo está acostado. Los abscesos pueden ser únicos o, con menos frecuencia, múltiples. El hallazgo de niveles aire-líquido significa ruptura hacia el árbol bronquial.


Al igual que en otras infecciones pulmonares, el examen de la expectoración es crucial para el diagnóstico. En los individuos con abscesos primarios del pulmón la expectoración puede ser fétida y contiene numerosos leucocitos polimorfonucleares y una abundante flora microbiana mixta. Los cultivos de expectoración revelan solo flora normal de la boca. La bacteriología aneróbica es significativa si la muestra se obtiene mediante aspiración transtraqueal o broncoscopía, sin pasar a través de la orofaringe. La aspiración percutánea con aguja puede también ser muy útil, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. En el caso típico de un absceso pulmonar pútrido por aspiración, estos procedimientos invasores pueden no ser necesarios. Sin embargo, son importantes cuando el diagnóstico es incierto. Las indicaciones para llevar a cabo una broncoscopía en los individuos con absceso pulmonar son motivo de controversia. Aunque algunos médicos están a favor de realizarla en todos los pacientes, parece razonable reservar el procedimiento para aquellos casos con sospecha de obstrucción bronquial por un cuerpo extraño o tumor, para los pacientes que no evolucionan en forma satisfactoria con el tratamiento médico instituido y para los casos en los que es necesario obtener muestras para descartar la presencia de tuberculosis, infección micótica o carcinoma. La broncoscopía puede también ser de utilidad desde el punto de vista terapéutico para facilitar el drenaje bronquial de cavidades comunicadas en forma incompleta con las vías respiratorias.

TRATAMIENTO

Si se aíslan de muestras confiables agentes patógenos específicos, tales como S. aureus o Klebsiella, el tratamiento



deberá dirigirse al patógeno causal. En los abscesos primarios del pulmón ocasionados por flora mixta, la penicilina ha sido el medicamento de elección. Un estudio prospectivo donde se compara el tratamiento a base de penicilina con el tratamiento con clindamicina en 66 pacientes con absceso pulmonar, encontró que la clindamicina es superior. Sin embargo, la larga experiencia clínica con la penicilina justifica su permanencia como el medicamento de elección, con la clindamicina como una excelente alternativa para los pacientes que responden poco o son alérgicos a la penicilina. A pesar de su excelente actividad bactericida contra las bacterias anaeróbicas, el metronidazol con frecuencia es ineficaz para tratar los abscesos pulmonares. La mayoría de las instituciones prefieren comenzar el tratamiento con penicilina intravenosa, en dosis que van de 6 a 12 millones de unidades por día o con clindamicina intravenosa en dosis de 600 mg cada 8 horas. Después de que se observa mejoría clínica evidente, puede instituirse tratamiento con penicilina V por vía oral, en dosis de 750 mg cuatro veces al día o clindamicina oral en dosis de 300 mg cada 6 horas. Por lo general se requieren 2 a 4 semanas de tratamiento parenteral antes de que ocurra la defervescencia, disminuya la producción de esputo y se reduzca el tamaño de la cavidad. La duración total del tratamiento de pende de la evolución clínica, pero lo frecuente es que sea prolongado, de 4 a 8 semanas.

Además de los antibióticos, es esencial el drenaje adecuado, que puede lograrse con fisioterapia pulmonar y drenaje postural. La broncoscopía puede ser muy útil para facilitar el drenaje y excluir el diagnóstico de cáncer. Aunque la cirugía fue alguna vez parte fundamental del tratamiento, en la actualidad los antibióticos suelen ser capaces de controlar la infección y la cirugía solo se requiere para las complicaciones. La hemorragia masiva es indicación para la resección pulmonar En ocasiones la sepsis no controlada justifica una lobectomía. El drenaje percutáneo con una sonda colocada con guía tomográfica puede ser muy útil en los pacientes demasiado graves para tolerar la toracotomía, y puede ser el tratamiento de elección en abscesos pulmonares refractarios a tratamiento médico. El empiema, otra complicación del absceso pulmonar, requiere de drenaje externo por toracocentesis, sonda pleural o resección de una costilla. La persistencia de una cavidad de paredes delgadas después de un tratamiento médico satisfactorio no constituye una indicación de cirugía. Es probable que la infección persistente o recurrente, la hemoptisis recurrente o la sospecha de una neoplasia obliguen a realizar una intervención quirúrgica. Las cavidades de paredes gruesas y rugosas son sugestivas de lesión tumoral. Las complicaciones del absceso pulmonar, que se han convertido en poco comunes debido al tratamiento antimicrobiano, incluyen la diseminación broncogénica de la infección hacia otros segmentos pulmonares, las bronquiectasias y la bacteremia con infección metastásica, como un absceso cerebral.

Mientras los pacientes con neumonías estafilocócicas, por bacilos gram negativos o con enfermedades de fondo graves tiene una mortalidad considerable, el pronóstico para los individuos con absceso pulmonar primario es bastante bueno. Es importante practicar la prevención de la infección pulmonar recurrente mediante el tratamiento de las enfermedades dentales y procurando distinguir los factores que predisponen a la aspiración pulmonar.



Empiema

ETIOLOGIA

Las bacterias pueden alcanzar el espacio pleural por diversas vías. Lo más común es que el empiema sea el resultado de la extensión directa de las infecciones broncopulmonares, incluyendo neumonías, abscesos pulmonares y bronquiectasias.88 Un problema que va en aumento es la ocurrencia de empiema como una complicación de la cirugía torácica. Los traumatismos con heridas abiertas del tórax proporcionan otro medio para la introducción de los microrganismos. Las infecciones intrabdominales, en especial los abscesos subfrénicos, pueden pasar a través del diafragma para producir empiemas. En forma excepcional, la ruptura del esófago llega a ser la responsable de la extensión de la infección del mediastino hacia el espacio pleural. Finalmente, la siembra hematógena es un mecanismo infrecuente de formación de empiema.

S. aureus, varias especies de Streptococcus y los bacilos gram negativos, son las causas más frecuentes de empiema; entre los bacilos gram negativos, K. pneumoniae ocurre más en pacientes diabéticos.89 Muchas infecciones son mixtas. Los anaerobios se reconocen en el 25 a 76 por ciento de los empiemas y pueden ocurrir en cultivo puro o en combinación con microrganismos aerobios o facultativos. Las especies de Fusobacterium, Prevotella y los cocos gram positivos anaeróbicos son los agentes anaerobios observados más a menudo. M. tuberculosis ha llegado a ser una causa relativamente poco común de infecciones en el espacio pleural, y los hongos están implicados sólo raras veces.90 La ruptura transdiafragmática de un absceso hepático en ocasiones produce un empiema amibiano.

DIAGNOSTICO

En la mayoría de los pacientes la presentación clínica de los empiemas incluye fiebre, disnea, dolor torácico y tos, siendo la hemoptisis menos común que los síntomas anteriores. Cuando el diagnóstico y el tratamiento se retrasan, llegan a ser prominentes la debilidad y la pérdida de peso. Los hallazgos físicos en los pacientes con empiemas no son diferentes a los encontrados en otros individuos con derrames plurales. Además puede apreciarse sensibilidad de la pared torácica y haber signos de una neumonía o una infección intrabdominal. Pueden ocurrir taquipnea e insuficiencia respiratoria, y el choque séptico complica los casos avanzados. Es común la leucocitosis polimorfonuclear, otros datos de laboratorio pueden incluir anemia e hipoxia. Las radiografías de tórax revelan derrames pleurales libres en la enfermedad temprana pero con frecuencia tabicados en la afección tardía. Puede requerirse de ultrasonido para distinguir el líquido de la fibrosis pleural. A menos que se realice cirugía o toracocentesis, los niveles hidroaéreos en el espacio pleural sugieren una fístula broncopleural.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL



En el diagnóstico diferencial del empiema es importante considerar las muchas causas de un derrame pleural no infectado.91 Lo más importante es distinguir entre los derrames paraneumónicos estériles y los empiemas verdaderos. La toracocentesis es indispensable para diagnosticar un empiema. Pueden requerirse varias toracocentesis si el líquido está tabicado, la guía con TC o ultrasonido es muy útil en estas circunstancias. La presencia macroscópica de pus es diagnóstica de empiema, pero su ausencia no descarta infección. Como otros derrames inflamatorios, el líquido del empiema tiene las características de un exudado: niveles de proteína mayores de 3 g/dl y de deshidrogenasa láctica mayor de 550 unidades. La acidosis en el líquido pleural es característica de los empiemas, pero puede ocurrir alcalosis si la infección es causada por un organismo degradador de urea, como Proteus. Los niveles de glucosa en el líquido pleural están disminuidos en el empiema y, aunque las cuentas de leucocitos son variables, son comunes cifras mayores a 5,000/mm3, con predominio de polimorfonucleares. Las tinciones de Gram del líquido pleural suelen revelar el organismo causal. Es obligado realizar cultivos para aerobios y anaerobios, el olor fétido sugiere infección por anaerobios. En casos seleccionados son importantes las tinciones y cultivos para micobacterias y hongos.

TRATAMIENTO

El tratamiento del paciente con empiema abarca dos aspectos. Los antibióticos deben seleccionarse con base en el patógeno más probable. Es necesario el tratamiento por vía parenteral a dosis altas y prolongadas, a menudo durante 3 o semanas o más. El drenaje adecuado es fundamental. En los empiemas agudos la cavidad pleural está cubierta por inflamación fibrinosa aguda, y es posible el drenaje percutáneo de líquido que fluye libremente mediante toracocentesis repetida o con una sonda de toracostomía. El drenaje cerrado con sonda es el método tradicional para drenar los empiemas, pero también puede ser eficaz el drenaje por medio de una sonda colocada bajo guía, en especial si el empiema está tabicado. La resolución de la fiebre suele significar un drenaje satisfactorio. Si no puede lograrse un drenaje total con sondas torácicas la cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV) permite destruir adherencias intrapleurales y lograr un drenaje excelente de los derrames tabicados.92 Aunque la CTAV requiere de intubación endotraqueal y anestesia general, es menos invasora que la siguiente alternativa, resección costal con toracotomía para decorticación. La debridación enzimática con estreptocinasa permite evitar la cirugía en algunos pacientes.

Embolia pulmonar séptica

Aunque en otro tiempo poco común, la embolia pulmonar séptica se reconoce en la actualidad cada vez con más frecuencia como consecuencia del aumento en la adicción a los narcóticos, que causa más del 75 por ciento de los casos. La endocarditis de la válvula tricúspide y la infección directa del material infectado son responsables de la mayoría de estos casos. S. aureus y los bacilos gram negativos son los agentes etiológicos predominantes en la embolia pulmonar séptica relacionada con la drogadicción. Los individuos con flebitis séptica de las venas periféricas (en especial la flebitis relacionada con los catéteres IV o infecciones pélvicas), con abscesos u otras infecciones



bacterémicas, también pueden desarrollar embolias pulmonares sépticas.

A diferencia de las embolias blandas (estériles), las embolias pulmonares sépticas producen infarto pulmonar en la mayoría de los casos. Las embolias pequeñas producen múltiples infiltrados dispersos o en forma de llama que llegan a cambiar de localización; estas manifestaciones generalmente se resuelven con un tratamiento antimicrobiano adecuado. Las embolias grandes a menudo se cavitan y provocan la formación de absceso pulmonar, empiema o fístula broncopulmonar. Además de la administración de los antibióticos, es necesario el drenaje quirúrgico cuando surgen tales complicaciones. La intervención quirúrgica llega a ser necesaria para controlar la fuente de las embolias en algunos pacientes. La heparina puede ser útil en los individuos con flebitis séptica.

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