Dr. Cristian BottariMedico Infectologo

Se define como una infección aguda del parénquima pulmonar en un paciente que ha adquirido la infección en la comunidad

Segundo grupo la adquirida en el hospital Neumonía Nosocomiales.

Una tercera categoría, la denominada “Neumonía Asociada a la Salud" Adquirida en los centros de cuidado de la salud,

tales como hogares de ancianos, centros de diálisis, las consultas externas frecuentes o dentro de 90 días de la externación de un centro de atención aguda o crónica

La enfermedad.....su gravedad...? Los agentes etiológicos ..clásicos y

variados... Resistencia antibiótica.? Clínica y metodología diagnóstica...son

limitadas en su utilidad...? Manejo por escena epidemiológica y

score de gravedad.....estándar dorado?

Podemos influir en el pronóstico...? Fracasos terapéuticos..porque..?

Incidencia en adultos de 5 a 10 casos/1000 habitantes por año.

En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio.

Requieren internación el 8 al 25% de los pacientes y la mortalidad es variable: tratados ambulatoriamente de 1-2 % 5 a10 % de los internados en sala general 30 a 50% de los que se internan en UCI

Centro Infectologia – CABA – 2009

Ambulatoria: 1 - 5%

En internación general: 10 – 20%

En UCI: 40%

Guidelines for the Management of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

Europa: 80.000 muertes por año, en Francia

12.000 anuales USA: 500.000 casos por año con 40.000

muertes, 50.000 bacteriemias, 3000 meningitis

Pronóstico de la NAC: Mortalidad global: 10%; Bacteriemica (30%): 40%; c/Meningitis: 55%; > 60: 20%; >85 años: 40%

Presentación más lenta en ancianos, menos síntomas particular tos, escalofrios, expectoración, dolor pleurítico

Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II) -2010

Exposición a roedores, ámbito rural

Brote de neumonía en grupos cerrados

Hantavirus, Leptospirosis

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma p.(otoño verano), Adenovirus, Influenza A, VSR

S. pneumoniae resistente a penicilina

Mayores de 65 años

Terapia con B-lactámicos en los últimos 3 meses

Alcoholismo Múltiples

comorbilidades Exposición a chicos

que concurren a guarderias

(*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAPAm J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

CIM: Sensible < 2 / Intermedio: 4 / Resistente: > 8

Macrolidos: ( R ) 10 – 39 % - A. Latina 15%

Tetraciclinas: ( R ) 21 – 30 %

( R ) creciente < 1 % Fluoroquinolonas

Bacilos entéricos Gram negativos

Edad Residencia en hogar

de ancianos Enfermedad

cardiopulmonar Múltiples co-

morbilidades Antibióticoterapia

reciente(*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

Pseudomona aeruginosa

Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia)

Terapia con corticoides > 10 mg. día

Antibioticoterapia de amplio espectro en el último mes > 7 dias

Malnutrición(*) Fundamento de: Guidelines for the Management of Adults with CAPAm J Respir Crit Care Med 163:1730-1754, 2001.

Sme. Típico: Inicio brusco,

invierno, inicio de primavera, fiebre, escalofrios,dolor pleurítico, foco de rales o consolidación. Rx. consolidación.

Sme Atípico: Síntomas

constitucionales preceden a los respiratorios, 25-50% via aerea superior, expectoración escasa, dolor retroesternal. Rx consolidación o intersticial

Neumococo

Chlamydias, Mycoplasma,Virus,etc

Se encuentraninfecciones mixtas entre3-40% de loscasos

Neumonía AtípicaManifestaciones clínicas

• M. pneumoniae más otoño- verano, otros miembros de la familia. 25-50 % presentan VAS: odinofagia, otalgia, rinorrea, conjuntivitis. Anemia hemolítica

• C. psitacci 80% contacto con aves. Hepatitis con Hepatomegalia variable hasta 70%

• Ambas: Manifestaciones cutaneas, SNC, Pericardits, Miocarditis, Neuropatía periférica

Neumonía de la comunidadRx. de torax

• Neumonía típica (S. pneumoniae)

• CONSOLIDACION HOMOGENEA SEGMENTARIA O LOBAR, DERRAME PLEURAL 30 %.

• Neumonía atípica Mycoplasma,Chlamydias

• INFILTRADOS BILATERALES INTERTICIALES FALTAN EN EL 70% M.p., Y EL PATRON PERIHILIAR EN PARCHES DESCRIPTO PARA CHLAMYDIAS TAMBIEN PUEDE FALTAR. DERRAME PLEURAL 20%, MINIMO, NUNCA EMPIEMA

Manejo por escena epidemiológica y score de gravedad.....Son el estàndar dorado......?

Caracteristicas del paciente Puntaje Edad hombre número de años Edad mujer Nº de años -10 Residencia en hogar de ancianos 10 Enfermedad neoplásica 30 Enfermedad hepática 20 Insuficiencia cardíaca 10 Accidente cerebrovascular 10 Enfermedad renal 10

(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000:31, Agost. and 2003:37, Dec.A Prediction Rule To Identify low-risk patients with Community-Acquired Pneumonia”. Michael Fine,

Thomas E Auble et al. New England Journal of Medicine 1997; 336, 243-250.

Examen físico Puntaje Estado mental alterado 20 Fc. respiratoria > 20 mt. 20 Presión sistólica <90 mm Hg 20 Temperatura <35º o > 40º 15 Fc. cardíaca > 125 l/m 10

(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31, Agost and 2003:37, Dec.

Laboratorio - radiología Puntaje pH arterial < 7.35 30 Uremia > 30 mg % 20 Sodio < 130 mEq/l 20 Glucosa > 250 mg/l 10 Hematocrito < 30 % 10 PO2 < 60 mm Hg 10 Derrame pleural 10

(*):GUIAS DE LA IDSA - CID 2000, 31 and 2003:37, Dec.

Característica Puntos asignados Factor demográfico Edad Hombres Mujeres

   

Edad (años) Edad (años) –10

Residente en un a institución de salud +10 Enfermedades coexistentes Enfermedad neoplásica Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal

  +30 +20 +10 +10 +10

Hallazgos en el examen físico Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria 30/min. Presión arterial sistólica <90mmHg Temperatura <35°C o 40°C Pulso 125/min.

  +20 +20 +20 +15 +10

Hallazgos de laboratorio y radiológicos pH arterial <7,35 Uremia 30 mg/dl (11 mmol/l) Sodio <130 mmol/l Glucemia 250 mg/dl (14 mmol/l) Hematocrito <30% Presión parcial arterial de oxígeno <60 mmHg Derrame pleural

  +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

PREDICTORES DE RIESGO (PSI) NEUMONÍAS ADQUIRIDAS DE LA COMUNIDAD

CID 2000;31: 347-382

§         Clase I: 

§         Clase II:

§         Clase III:

§         Clase IV:

§         Clase V:

< 50 Puntos

< 70 Puntos

71 - 90 Puntos

91 - 130 Puntos

> 130 puntos

Interpretación

Diagnóstico de NAC

Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo...?Neoplasia, ICC, ACV,Enfermedad renal o hepática

Tiene alguno de lossiguientes hallazgos..?Estado mental alterado,FC>125, FR > 30, TA < 90, T < 35º->40º

Asignar al paciente la categoría I

Asignar al paciente deII a V

SI

NO

Mayor 50 años

Score de riesgo Puntaje Mortalidad % Manejo

Bajo I Edad<=50 II < o =70

AMBULATORIO

Intermedio III 71-90 3,3 EXTERNACIONRAPIDA ESTABLE

Alto IV 91-130 8 HOSPITALIZACION V > 130 30

0,10,6

Grupo 1 (escala 0 -1) bajo riesgo y serían candidatos a ser tratados de forma ambulatoria

Grupo 2 (escala 2) riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario

Grupo 3 (escala>2) alto riesgo serían susceptibles de ingreso hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos

Grupo 1 (escala 0 -1) bajo riesgo y serían candidatos a ser tratados de forma ambulatoria

Grupo 2 (escala 2) riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario

Grupo 3 (escala>2) alto riesgo serían susceptibles de ingreso hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos

  Puntos

Confusion 1

Blood urea nitrogen) >19 mg per dL (urea >50

mg/ dl) 1

Respiratory rate .>30 breaths per minute 1

Systolic blood pressure <90 mm Hg or

Diastolic blood pressure .60 mm Hg 1

Age .65 years 1

Total 5

   

Score Deaths/total Recomendación

0 0.60% Riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

1 2.70% Riesgo bajo, tratamiento ambulatorio

2 6.80%

Hospitalizacion corta

( OBSERVACIÓN ) o ambulatorio

supervisado

3 14%

Neumonia severa /considar ingreso a

UCI

4 - 5 27.80%

Neumonia severa /considar ingreso a

UCI

Predictive accuracy of the pneumonia severity index vs CRB-65 for time to clinical stability: results from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study.Arnold FW, Brock GN, Peyrani P, Rodríguez EL, Díaz AA, Rossi P, Ramirez JA; CAPO authors.Collaborators (35)SourceUniversity of Louisville, School of Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Louisville, KY 40202, USA. f.arnold@louisville.eduAbstract

BACKGROUND: The Pneumonia Severity Index (PSI) and CRB-65 are scores used to predict mortality in patients with community-acquired pneumonia (CAP). It is unknown how well either score predicts time to clinical stability in hospitalized patients with CAP. Thus, it is also not known which score predicts time to clinical stability better.

METHODS: A secondary analysis of 3087 patients from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) database was performed . Time-dependent receiver-operator characteristic (ROC) curves for time to clinical stability were calculated for the PSI and CRB-65 scores at day seven of hospitalization. Secondary outcomes were to assess the relationship of the PSI and CRB-65 to in-hospital mortality and length of stay (LOS). ROC curves for LOS and mortality were calculated.

RESULTS: The area under the ROC curve (AUC) for time to clinical stability by day seven was 0.638 (95% CI 0.613, 0.660) when using the PSI, and 0.647 (95% CI 0.619, 0.670) while using the CRB-65. The difference in AUC values was not statistically significant (95% CI for difference of -0.03 to 0.01). However, the difference in the AUC values for discharge within 14 days (0.651 for PSI vs 0.63 for CRB-65, 95% CI for difference 0.001-0.049), and 28-day in-hospital mortality (0.738 for PSI vs 0.69 for CRB-65, 95% CI for difference 0.02-0.082) were both statistically significant.

CONCLUSIONS: This study demonstrates a moderate ability of both the PSI and CRB-65 scores to predict time to clinical stability, and found that the predictive accuracy of the PSI was equivalent to that of the CRB-65 for this outcome.

Podemos influir en el pronòstico de nuestros enfermos...?

Primero identificación de factores de riesgo que comprometan elTto ambulatorio: comorbilidades, inestabilidad hemodinámica,requerimiento de oxígeno, via oral inapropiada.

Asignar al paciente categoría de riesgo según score

Juicio clínico para definir si el paciente puede ir a su casa(Aspectos sociales, psíquicos pueden definir internación)

Diagnóstico clínico-radiológico de NAC

Manejo ambulatorio según score I y II (AI), vía oral

Tinción de Gram/Cultivo del esputo (opcional), Ag.S. p en orina, ojo virales SARS

>de 10 diplococos Gram+lanceolados por campoS:62% E: 85% NeumococoAmoxicilina

No realizado (II) o sin datos

< 50 años Macrólidos

> 50 añosN. FluoroquinolonasCID 2003:37, Dec.

Test estandarizado como los Hemos., el esputo, con la potencial ventaja de rapidez (15 min.)

Técnica inmunocromatogáfica detecta Ag. capsulares comunes a muchos serotipos

S: 50-80%, E:90%, S > c/ bacteriemia: 70-90% 10% + en NAC de otras causas. En Chicos >,

colonizados, bacteriemias por Strep. oralis o mitis

Su positividad en adultos puede llevar a ttos más focalizados, particularmente útil para ptes. recibiendo antibioticoterapia al diagnóstico

Diagnóstico clínico-radiológico de NACManejo hospitalizado según score III-V (AI)

Manejo transitorio enEmergencias y externaciónscore III

Sala general UCI

Admisión en Emergencia, dos hemocultivos, etc..., atb. EV

Biterapia: Cefalos. 2 o 3 o IBL+ macrólido o Monoterapia:Nuevas fluoroquinolonas (NF)

Externación con parámetrosestables en horas, via oral NF

Biterapia: Cefalos de 3+ macrólido o + NF

Terapía específica

Hematologia – Quimica basica- HIV desde inicio relaciones sexuales Tinción de Gram y Cultivo del

esputo???? Directo/ cultivo para TBC con > 2

semanas de evolución Dos hemocultivos Toracocentesis ante derrame ? Opcional: Serologías Mycoplasma,

Chlamydias, Leptospira, Hantavirus, Virales, SARS.

Criterios de interpretación de la serología para el diagnóstico de NAC

Gérmen Confirmatorio Probable

M. pneumoniae Seroconverción o cuadriplica- Anti. Ig. M o Ig. Gción títulos Ig. G > 1:256 por IFI

C. pneumoniae Seroconverción o cuadriplica- Ig. G > 1: 512 porción títulos Ig. G MIF

C. psitacci Seroconverción o cuadriplica- Ig. G > 1: 32 porción títulos Ig. G o presencia MIF de Ig. M

Son causa común de NAC severa en ancianos, EPOC, con comorbilidades

Influenza y otros son encontrados en ancianos internados por NAC entre 26-77%, siendo más comunes las sobreinfecciones bacterianas

El tto. precoz es efectivo (48 hs de iniciado los síntomas) Influenza A, disminuye las complicaciones de Influenza

En pacientes hospitalizados se tratan hasta el 5to. día con oseltamivir > espectro, bajo riesgo de resistencia, y riesgo de broncoespasmo.

Detecciones antigénicas ràpidas de Influenza A-B, Parainfluenza, Adenovirus, VSR (kits de paneo)

Rápidos: 15-20 min. Sensibles y específicos para Influenza. S: 50-70% decaen VSR: 15%

Seleccionados casos: Coronavirus , SARS, Hanta.

Recientemente la OMS y el CDC han elaborado los criterios de caso SOSPECHOSO del SRAS:

  Fiebre > 38º + más uno o más de los síntomas respiratorios

como tos / disnea (agitación, respiración entrecortada)/ hipoxemia (disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre)/ Rx de tórax que simule el Distress Respiratorio del Adulto

más uno de los siguientes:  Contacto cercano con una persona a la que le haya sido

diagnosticado SRAS (se entiende por contacto cercano el haber tenido cuidado médico, vivir en el mismo hábitat o haber estado expuesto a las secreciones respiratorias de un enfermo; esta última condición hace temible la propagación a través de las comunicaciones aéreas) o Viaje reciente a Hong Kong, Guangdong, Hanoi, Vietnam, o contacto cercano con personas que hayan tenido un viaje a los mencionados lugares :10 días antes al comienzo de los síntomas.

Recientemente la OMS y el CDC han elaborado los criterios de caso PROBABLE del SRAS:

Cualquiera de los anteriores + uno de los siguientes:

Evidencia radiográfica de neumonía Síndrome de Distress Respiratorio sin

diagnóstico Autopsia con neumonía o SDRA sin

diagnóstico

Criterios clínicos de sospecha o caso probable más uno de los siguientes:

Cultivo de SARS Coronavirus Detección de anticuerpos en la fase aguda

o en cualquier momento de la evolución (ELISA, IFI)

Dos PCR + con diferentes especimenes o primers demostrando el RNA del Corona.

Resultado serológico negativo a los 28 días de comenzada la enfermedad es considerado en contra del diagnóstico

Funcionarios internacionales de salud vigilan de cerca un nuevo virus respiratorio relacionado con el SARS que se cree que ha matado a una persona por lo menos en Arabia Saudí y que dejó en estado crítico a otra en Gran Bretaña.El germen es un coronavirus, de una familia de virus que causan el resfriado común, similar al SARS, el síndrome respiratorio agudo severo que mató a unas 800 personas, la mayoría en Asia, durante una epidemia en 2003.En el caso más reciente, los funcionarios británicos alertaron el sábado del nuevo virus a la Organización Mundial de la Salud. Dijeron haberlo hallado en un hombre que fue transferido desde Qatar para ser atendido en Londres. Había viajado recientemente a Arabia Saudí y ahora es atendido en una unidad de cuidados intensivos tras sufrir insuficiencia renal.Los funcionarios de salud no saben todavía si el virus podría propagarse tan rápidamente como lo hizo el SARS o si podría matar a tanta gente.“Todavía está en sus primeros días”, dijo Gregory Hartl, portavoz de la OMS. “Por el momento, tenemos dos casos esporádicos y todavía hay un montón de vacíos por resolver”.Hartl dijo que no está claro cómo se propaga el virus.

La neumonía severa de la comunidad representa alrededor del 10% de los casos que requieren internación en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Uno de los determinantes más importante es la presencia de comorbilidades crónicas descompensadas.

La principal causa de admisión a UCI es: Necesidad de ventilación mecánica (50-80%). Shock séptico (10-42%) Falla renal (30-42%).

Uno criterios mayores Necesidad de ARM (Hipoxemia creciente a pesar de la

suplementación de oxigeno en sala general) Parámetros de shock séptico Incremento de infiltrados > 50% en 48 hs. I.R.Aguda (< 80 ml.en 4 hs. o > 2 mg% creatinina)Dos criterios menores Respiración > a 30 mto. Enfermedad multilobar o bilateral PaO2/FIO2 < 250 Presión sistólica < a 90 o diastólica < 60 mmHg.

Am J Resp Crit Care Med 2001; 163:1730-54. Review de ATS

Comunes: S. pneumoniae H. Influenzae BG (-), K.

pneumoniae S. aureus Mycoplasma p. Pseudomona a.

Raros: Chlamydias

pneumoniae y psittaci

Virus respiratorios Micosis endémicas Strep. pyogenes TBC Pneumocystis

Comunes:- EPOC- ICC- Insuficiencia renal- Enf. Neurológica- Alcholismo- Edad- Diabetes- Residencia en hogar de ancianos

Raras: Inapropiado tto.

empírico inicial Inmunosupresión

(SIDA, neoplasias, corticoides)

Malnutrición Grosera

aspiración Enf. Hepática Bacteriemia Smock

Tratamiento Comentario

Cefalo. de 3era.EV (ceftriaxone, cefotaxime) Cubre S. pneumo., H. Influ., BG (-), Klebsiella sp.

oInhibidor B- Lactámico EV (ampi-sulbac, piper-taz)másMacrólido EV (Claritromicina, azitromicina) Cubre Mycoplasma, Chla-

mydia

Pierden..? Strep. pneumoniae resistente a peni. y P. aeruginosaesta última excepto piper-taz

Podemos mejorar el confort de los pacientes y disminuir costos institucionales...?

Temperatura > a 37.8 ºC FC > a 100 min. FR > a 24 min. TA sistóica < 90 mmHg. Saturación < 90% Via oral no apta

CID 2003:37, Dec.

Continua la Internación

Neumonía de la comunidadQue tan precozmente podemos

externar..?

• No evidencia de sepsis. No meningitis, ni endocarditis. No neutropénia extrema

• Síntomas y signos de infección con mejoría (tos, disnea)

• No > 38º (x 24 hs, no es excluyente), FC >90, FR > 20, neutrófilos < 4 mil o > 12 mil, Po2 < 70

• Via oral apta, no comprometida• Formulación oral disponible

DUKE Criteria for switching to oral therapy. Current Opinion ID, dec.2000

Porque podemos fallar....?

Diagnóstico incorrecto

ICC, TEPNeoplasiaSarcoidosisReacción a drogasHemorragia

Diagnóstico correcto

Huesped:Anomalia estruc-turalObstrucción ,Sobreinfección,Empiema,Foco metastásico

AntibióticosErrores (*): Selección,Ruta,Aceptación,Reacciónadversa

Patógeno:Resistente,Mycobac.,Nocardia,Hongos,Virus,P. carinii

(*) Los antibióticos no deberían ser cambiados en las primeras 72 hs de no surgir un importante deterioro clínico

Chikungunya es un alphavirus perteneciente a la familia Togaviridae. El genus alphavirus consta de 29 especies distintas, 6 de las cuales afectan humanos y causan enfermedades con compromiso articular: virus chikungunya (global); virus o’nyong-nyong (África central) virus Ross River y virus Barmah Forest (Australia y el Pacifico); virus Sindbis (global), y virus Mayaro (Guayana Francesa)

Consiste en una sola hebra positiva de ARN

Los principales vectores del virus Chikungunya en Asia y el océano Índico son los

Mosquitos del genero Aedes aegypti y Aedes albopictus, pero otras especies pueden transmitirlo.

Durante los periodos epidémicos, los humanos son el principal reservorio del virus, que se mantiene en circulación alternando al igual que el dengue entre mosquitos y humanos.

En los periodos inter-epidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.

El nombre ¨Chikungunya¨ significa ¨el que se dobla¨ (idioma Makonde -lengua bantú de Tanzania)

hace referencia a las artralgias intensas que obligan a los enfermos a replegarse en actitud antálgica.

La infección puede causar manifestaciones agudas, subagudas y crónicas.

Un alto porcentaje de los infectados (72% a 97%) desarrollan síntomas tras un período de incubación que oscila entre 3 y 7 días

La fiebre chikungunya remeda al dengue por su comienzo súbito con fiebre que suele superar los 39°C, exantema, y cefaleas, pero la presencia de artralgias intensas lo diferencia de esa enfermedad. Típicamente, la fiebre persiste 48 horas y cede abruptamente, aunque en algunos casos dura hasta una semana. Este cuadro febril suele acompañarse de síntomas inespecíficos como cefaleas, inyección conjuntival y fotofobia.

La mayoría de los pacientes mejora al cabo de 10 días de enfermedad. Sin embargo, Presentan recidiva de los síntomas articulares 2 ó 3 meses después de la recuperación inicial, desarrollando artralgias en las articulaciones y huesos previamente afectados,

También poliartritis distal, tenosinovitis hipertrófica . También pueden desarrollar síndrome de Raynaud, depresión, astenia y debilidad

Cuando los síntomas persisten durante más de tres meses se considera enfermedad crónica.

El porcentaje de pacientes que desarrolla manifestaciones crónicas es muy variable.

La enfermedad crónica tiende a resolverse con el tiempo, en algunos casos persistir por mas de 2 años.

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

PCR – RT ELISA (+)

luego de la 2 semana

Sin tratamiento efectivo.

Medidas de sostén.

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ÉBOLA

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• Virus Ébola, Filoviridae y género Filovirus.

Este nombre proviene del Río Ébola (en la República Democrática del Congo) donde fue identificado por primera vez en 1976 durante una epidemia.

• Causante de la fiebre hemorrágica viral de Ébola.

Enfermedad infecciosa, altamente contagiosa, muy severa que afecta tanto a animales como a seres humanos.

El género Ebola virus comprende cinco especies distintas: Bundibugyo ebola virus (EBOV-B); Zaire ebola virus (EBOV-Z); Reston ebola virus (EBOV-R); Sudan ebola virus (EBOV-S); Tai Forest ebola virus (EBOV-TF). Las especies EBOV-B y EBOV-S se han asociado a grandes brotes de EVE en África, al contrario de las especies EBOV-Ry EBOV-TF. La especie EBOV-R, encontrada en Filipinas y China, puede infectar al ser humano, pero hasta sólo se han registrado casos de infección asintomática

ÉBOLA