micosis ungueales

C O L A B O R A C I O N E S[Revisiones clínicas y estudios Gerapéuticos]

Micosis ungueales (I):onicomicosis por dermatofitos

X. SIERRA VALENTÍCentro Dermatológico SKIN. Terrassa.

CLASIFICACION

Las uñas, faneras conformadas por queratina, pue-den estar parasitadas por hongos microscópicos. Lasmicosis ungueales se pueden clasificar desde un puntode vista etiológico, según el tipo de hongos que pro-duzcan la enfermedad. Así, se distinguen tres tiposprincipales:

1) Micosis por dermatofitos, también llamada tineaunguium.

2) Candidiasis ungueal.3) Micosis por hongos miceliares o mohos, que

habitualmente asientan sobre uñas ya previamentealteradas.

Este tipo de enfermedades se denominan genérica-mente onicomicosis, aunque algunos autores prefierenreservar este epíteto para las micosis causadas porCundida, para diferenciarla así mejor de la tineaunguium y de las micosis producidas por mohos.

Aunque la distinción entre estos tres tipos es fun-damentalmente etiológica, existen algunos aspectosque permiten identificar el tipo de micosis clínicamen-te. De todos modos, nunca se debe descartar la prácti-ca del cultivo micológico, que permitirá determinar eltipo de agente causal, lo que puede ser de interés parala elección adecuada de la terapéutica a seguir.

HISTORIA DE LAS MICOSIS UNGUEALESLas infecciones de las uñas debidas a Candida fue-

ron descritas por Dubendofer en 1904. Kingery yThienes en 1925 describieron por primera vez lesionesde perioniquia en envasadores de frutas, reproducien-do experimentalmente un cuadro similar en volunta-rios humanos, al inocular C. albicans en los plieguesungueales, bajo oclusión. Así pudieron demostrar elpapel etiológico de Candida, por una parte, y el carác-ter laboral de sus observaciones, por otra.

En 1910, Raymond Sabouraud hizo una descrip-ción clínica y micológica de las enfermedades produ-cidas por dermatofitos. Fue el propio Sabouraud quienpropuso el nombre de tinea unguium.

Las onicomicosis producidas por mohos fueron des-critas por Negroni en 1930 (1) (Cephalosporium sp.),sucediéndose después otras descripciones, como la deScopuluriopsis brevicaulis (Brumpt, 1949) (2). Mary PEnglish, en los años sesenta aceptó plenamente la posi-bilidad de que algunos hongos miceliales o mohos podí-an jugar un papel etiológico en algunas onicomicosis,sentando criterios que continúan en plena vigencia en laactualidad. André y Achten han insistido en la conve-niencia del estudio histopatológico en estos casos.

En 1970, Gentles y Evans describieron un hongosaprofito del suelo, Hendersonulu toruloidea (Natrass

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COLABORACICINES(Revisiones clínicas y estudios cerepéuticae)

1933), que era capaz de producir infecciones en la piely en las uñas. Desde entonces se han publicado diver-sos casos de infecciones por este organismo.

El tratamiento de las micosis de las uñas ha experi-

ungueal en el 34%; en las uñas de los ancianos atendi-dos en una consulta podológica, en el 37% y en lasuñas alteradas por otras causas en un 43% (15).

mentado cambios importantísimos en las dos últimasdécadas. Los avances terapéuticos son constantes per-mitiendo cada vez un mejor y más cómodo tratamien-to de estas micosis.

ONICOMICOSIS POR DERMATOFITOS

EPIDEMIOLOGIA

Para algunos autores, como Achten y Wanet-Rouard, las micosis de las uñas constituyen el 1’5% delos casos que consultan un Servicio de Dermatología.Según nuestros datos, este porcentaje es algo mayor:en nuestra consulta hemos diagnosticado 167 casos deun total de 7.538 enfermos en los últimos 10 años, loque supone una incidencia de 2’22%. Se calcula que laprevalencia de estas afecciones es del 27’3/1000, conuna incidencia del 4’8/1000 (3).

Las micosis ungueales suponen un 30% del totalde las micosis superficiales (4, 5). Las micosis son,con mucho, las afecciones ungueales más frecuentes,tendiendo a ocupar cada vez un mayor porcentaje deesta patología. Según las estadísticas de algunos auto-res, antes de 1934, las onicomicosis constituían sóloun 2% del total de enfermedades de las uñas (6), yprogresivamente esta cifra se elevó al 15% en 1936(7); al 18% en 1960 (Q al 30% en 1975 (9) y al 40%en 1978 (10). La proporción de onicomicosis es toda-vía mayor en las series en las que solamente se consi-deran las afecciones de las uñas de los pies (11, 12,13). Probablemente, este aumento de las onicomicosisse debe a factores epidemiológicos, ciertamente, aun-que también al mayor interés con el que los enfermoscontemplan las afecciones de las uñas, y también a undiagnóstico médico más cuidadoso, apoyado en mejo-res datos de laboratorio.

Naturalmente, la incidencia de los casos de onico-micosis es mayor en los países tropicales que en Euro-pa, a causa de las propicias condiciones de temperatu-ra y humedad ambientales, y también a la menorhigiene y a la mayor costumbre de andar con los piesdescalzos (14).

Las infecciones micóticas son más frecuentes enlas uñas alteradas previamente por diversos motivos.Así, en las uñas con onicólisis debidas a hallux seencuentran hongos en un 23%; en la hiperqueratosis

Los dermatofitos son hongos filamentosos queviven a expensas de la queratina de la piel y de lasfaneras. Los dermatofitos que pueden parasitar lasuñas pertenecen habitualmente a los géneros Tri-chophyton y Epidermophyton. Las onicomicosis pordermatofitos o tinea unguium constituyen del 2’7 al16% del conjunto de dermatofitosis estudiadas endiversas series publicadas en España (16-23).

Epidemiología y contagioLa onicomicosis por dermatofitos es una enferme-

dad que afecta especialmente a adultos, siendo infre-cuente en los niños. Incide de igual forma en ambossexos. Son más frecuentes en las uñas de los pies (cer-ca de un 80% de los casos), siendo la uña del dedogordo la más frecuentemente afectada. Por regla gene-ral no suele presentarse infección concomitante de lasuñas de las manos y pies al mismo tiempo.

La forma de contagio más frecuente es por andardescalzo por lugares húmedos, que previamente puedanhaber sido contaminados. Las playas, piscinas, gimna-sios y clubs deportivos, saunas y duchas son lugares don-de comúnmente se contraen este tipo de micosis. Comopuede verse, son todos ellos lugares húmedos, dondepuede sobrevivir el hongo con facilidad. Las alfombrasy moquetas de las habitaciones de hotel también consti-tuyen un perfecto hábitat para los dermatofitos.

Por este motivo, las micosis ungueales inciden másen aquellos colectivos de trabajadores que precisanducharse en el lugar de trabajo. Entre los mineros, porejemplo se han detectado tasas de un 64% de micosis,de las que un 11% lo constituían las onicomicosis (24).También es frecuente entre los deportistas, en donde laenfermedad puede contraerse en los vestuarios. Elambiente cálido y húmedo favorece considerablementeel desarrollo de los dermatofitos, que encuentran ade-más muchas veces el terreno adecuado en un pie mace-rado por el sudor de la práctica deportiva y por el usode un calzado vulcanizado, poco transpirable.

En este sentido cabe destacar que el uso abusivo queen la actualidad se hace del calzado deportivo, especial-mente entre los jóvenes, constituye un riesgo suplemen-

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tario para contraer micosis. El calzado deportivo estádiseñado para ajustarse perfectamente al pie y resistirlos traumatismos a los que indefectiblemente se sometedurante la práctica del deporte. Está confeccionado conmateriales que no permiten la evaporación del sudor,por lo que mantienen el pie en un microclima húmedo.El calzado deportivo debe reservarse pues para el entre-namiento, no siendo aconsejable su uso durante todo eldía. El olvido de esta norma aumenta considerablemen-te el riesgo de padecer micosis en los pies.

Los pacientes que presentan trastornos circulato-rios periféricos también presentan una mayor predis-posición a padecer onicomicosis por dermatofitos(25). En general, las onicomicosis suelen afectar más alas uñas previamente enfermas o alteradas. Además delas alteraciones vasculares, las neuropatías periféricas,los trastornos repetidos y las alteraciones o enfermeda-des endocrinas o metabólicas son importantes factorespredisponentes. Asimismo, las personas de edad sonmás fácilmente vulnerables.

La onicomicosis por dermatofitos coexiste muchasveces con la tinea pedis. Es lógico, si pensamos quelos agentes causales son los mismos, que ambas enfer-medades se contraen de igual modo, y que los factorespredisponentes son equivalentes. La tinea pedis, es tanfrecuente entre los deportistas que se conoce popular-mente por el gráfico nombre de pie de atleta. Al pare-cer el primero que propuso esta denominación fue unmédico norteamericano, el Dr. Charles Pebst (1888-1971), que trabajaba en el Greenpoint Hospital deNueva York (26). El nombre de pie de atleta se popu-larizó pronto entre el gran público. En realidad, pocasenfermedades se han popularizado tanto como esta,gracias casi exclusivamente a su nombre, que es en símismo un ejemplo de divulgación sanitataria.

Es más fácil que los dermatofitos aniden primeroen los húmedos espacios interdigitales del pie que enla uña. Por esto, en muchas ocasiones, la dermatoficiacomienza en forma de tinea pedis. En la mayoría delos casos, queda acantonada entre los dedos del pie,especialmente entre los dedos 4.º y 5.º durante muchotiempo. En general no produce molestia alguna, por loque muchas veces no se practica ningún tratamiento.Posteriormente, a partir de este foco interdigital seproduce la invasión posterior de la uña.

EtiologiaLas especies que habitualmente se aíslan en las

onicomicosis son principalmente Trichophytonrubrum y Trichophyton menragrophytes (variedad

L

Fig. 1. Tinea unguium en las uñas de los pies. En muchascasos coexisten con una tinea pedis.

Fig. 2. Onicomicosis subungueal distal. Los dermatofitoshan afectado la zona periférica de las uñas provocando un

despegamiento de las mismas.

Fig. 3. Onicomicosis subungueal dista1 en las uñas del pie.Obsérvese paquioniquia y el aspecto apolillado de las uñas.


(Revisiones clínicas y estudlosl terep&~ticoe]

interdigitalis). Se trata de dos hongos antropófilos, esdecir, que habitualmente parasitan el hombre, no pro-cediendo por lo general de animales.

Es curioso notar que en la actualidad el T. rubrumes mucho más frecuente que el T. mentagrophytes enla mayoría de nuestras series (27), o al menos tieneuna incidencia muy elevada (28). Sin embargo, cua-renta años atrás, eran muy raras las onicomicosis cau-sadas por T. rubrum. Pero tanto los casos de onicomi-cosis como de tinea pedis causadas por el T. rubrumhan aumentado considerablemente en las últimasdécadas, primero en Estados Unidos (29) y posterior-mente en Europa. Algunos autores creen que la intro-ducción masiva de T. rubrum en Europa tuvo lugarcon la presencia de tropas norteamericanas (especial-mente de soldados de raza negra) tras el desembarcoen Normandía durante la II Guerra Mundial. Lo ciertoes que el T. rubrum parece más adaptado al parasitis-mo que otras especies pudiendo afectar tanto las uñasde los dedos como las de los pies. En cambio el T .mentagrophytes interdigitale, prolifera mejor en lasuñas de los pies, donde encuentra mejores condicionespara su desarrollo (30).

Menos frecuentes son las parasitaciones por Epi-dermophyton floccosum, que puede afectar los pies yproducir lesiones de intertrigo. Otras especies sontodavía más raras. El Trichophyton violaceum, parási-to frecuente del cuero cabelludo puede llegar a parasi-tar las uñas en las zonas donde las tinea capitis de estaetiología tienen una importante presencia, como es elcaso de los países del Norte de Africa. Asimismo,algunas observaciones excepcionales han descubiertola posibilidad de parasitación de la uña por hongos delgénero Microsporum (31). Se han descrito tambiéncasos esporádicos de otros posibles agentes causales,como por ejemplo Trichophyton megninii (32, 33).

Los dermatofitos parasitan la queratina normal dela uña. Por estudios efectuados in vitro se ha podidodemostrar que habitualmente, la invasión de la uña secomienza por la queratina de la zona hiponiquial,mucho más vulnerable. A partir de aquí, se produce lainvasión de la parte superior de la lámina de la uña, enuna primera fase y posteriormente se progresa hacia lalámina ungueal inferior.

La colonización de la queratina ungueal, muyendurecida, no es tarea fácil. Además del desarrollo defilamentos micelianos, algunas especies como Tri-chophyton mentagrophytes, Trichophyton interdigitaley Epidermophyton floccosum desarrollan órganos per-foradores especiales, que han podido demostrarse in

vitro (34, 35). Estos órganos perforadores son unosfilamentos especiales que penetran en la uña de formaperpendicular a su superficie, destruyendo progresiva-mente la queratina del mismo modo que se construyenlas galerías de explotación de una mina, facilitando lacolonización de las capas inferiores de la uña.

Principales formas clínicasLas manifestaciones clínicas de las onicomicosis

por dermatofitos o tinea unguium dependen de la zonade la uña afectada; de ahí la importancia que para superfecta comprensión tiene el conocimiento de laestructura anatómica del aparato ungueal.

Podemos distinguir así diversos patrones de pre-sentación de las onicomicosis:

1) Onicomicosis subungueal distal, ocasionada porla invasión de la queratina del hiponiquio y queprogresivamente va invadiendo la uña y la lámi-na ungueal.

2) Onicomicosis lateral, que se inicia a la alturadel surco lateral para desde ahí propagarse allecho ungueal y a la lámina de la uña.

3) Onicomicosis total. Forma evolutiva a partir decualquiera de las dos formas anteriores, en laque por extensión de la lesión se afecta la totali-dad de la uña, incluyendo lámina y lecho ungue-al.

4) Onicomicosis proximal, que refleja la afectaciónde la parte proximal de la lámina. Es una formaclínica muy poco frecuente.

5) Leuconiquia tricofítica superficial. Es la mani-festación clínica de la afectación de la partesuperior de la lámina ungueal. Es exclusiva delos pies, y suele acompañarse de lesiones detinea pedis. También es muy poco frecuente.

Onicomicosis subungueal dista1Es la forma clínica más frecuente de tinea unguium.

Puede observarse tanto en las manos como en los pies,donde puede afectar uno, varios o todos los dedos.

Se inicia siempre por la parasitación del hiponi-quio. Esta zona, de queratina más blanda, y en dondeasientan con frecuencia pequeños traumatismos, es lamás idónea para la implantación inicial del hongo. Enesta primera fase se manifiesta por una simple hiper-queratosis subungueal, pudiéndose observar una masadescamativa de color gris amarillento, que a vecespuede rebasar ligeramente el borde de la uña.

En ausencia de tratamiento, las lesiones puedenavanzar lentamente dirigiéndose a la zona matricial.


Puede observarse entonces una paquioniquia, es decirun engrosamiento de la región subungueal con sobree-levación de la lámina ungueal, que puede llegar a for-mar un ángulo de 45º. En este caso las células córneaspermanecen adheridas unas a otras.

En otros casos, las células córneas parasitadas sedesprenden, liberándose de su unión. Este fenómenose traduce por una onicolisis, es decir por una sepra-ción entre la lámina y el lecho ungueal. La uña ademásaltera su color, pudiéndose tomar un tinte amarillentoo grisáceo. En las infecciones por Trichophyton men-ragrophytes la uña puede adquirir un tinte pardo, ama-rronado. La lámina ungueal inferior suele estar parasi-tada, a partir del hiponiquio o del lecho ungueal. Elespacio hueco entre la lámina ungueal inferior y ellecho ungueal está llena en la mayoría de los casos dela queratina semidigerida por los hongos, en forma deuna formación pulverulenta parecida al serrín de car-coma. Esta forma clínica puede conducir en un plazomás o menos breve ala onicomicosis total.

En algunos casos se encuentra una mezcla de estasdos formas clínicas, asociándose paquioniquia y onico-lisis en diversa proporción de síntomas, dando lugar auna uña engrosada, hueca, con una descamación pulvu-rulenta característica en su interior. En los casos en losque el agente etiológico es T. soudanebnse o T. viola-ceum, el engrosamiento ungueal es mínimo y la uñaaparece con un punteado superficial y pequeñas fisuras.

La onicomicosis lateral suele comenzar por unacoloración amarillenta, mate y deslucida a partir delsurco lateral de la uña. Progresiva y lentamente laslesiones se extienden hacia el borde distal originandouna onicolisis con paquioniquia idéntica a la ya descri-ta en la onicomicosis lateral distal. Frecuentemente seasocia a paquioniquia.

Mucho más infrecuente es el establecimiento deuna banda de color amarillento mate que atraviesa lalámina ungueal de parte aparte, alo ancho de la uña,uniendo los dos surcos laterales. Esta banda revela lapresencia de las galerías que los demmtofitos “exca-van” en el interior de la queratina de la láminaungueal (36).

Onicomicosis totalLa onicomicosis total corresponde a la invasión y

la progresiva destrucción de la lámina ungueal, en sutotalidad. Es más frecuente en las uñas de los pies queen las de la mano.

Fig. 4. Tinea manuum y tinea unguium con afectaciónlateral de la uña.

Fig. 5. Onicomicosis total con afectación integrade la placa ungueal.

Fig. 6. Leuconiquia tricofítica superficial en las uíías de lospies, con estriación caracteristica.


[Reviaìones clínicas y estudios terap+uticosl

Habitualmente se inicia por una onicomicosis distaltípica en la que por extensión y contigüidad, los parási-tos llegan a afectar la totalidad de la lámina ungueal.La uña toma entonces un aspecto irregular y abollona-do, presentando un aspecto apolillado, frágil, rompién-dose con facilidad, desprendiendo astillas y mostrandoen su conjunto un aspecto en “madera carcomida”.

La lámina ungueal, de la que se desprenden frag-mentos astillados puede verse reducida a un vestigiodistrófico en las proximidades del surco proximal.

Los síntomas subjetivos son mínimos. El pacienteapenas refiere una molestia, un leve dolor cuando seintenta levantar la uña, despegándola del lecho ungueal,o cuando se fuerza el desprendimiento de un fragmento.En los casos, poco frecuentes de infección bacterianasobreañadida, los dolores pueden ser más intensos.

Onicomicosis proximalForma clínica muy poco frecuente, que puede pre-

sentarse en las uñas de las manos o en las de los pies.Las lesiones comienzan cerca del eponiquio, bajo elsurco ungueal proximal, en forma de manchas blan-quecinas o amarillentas difusas, pudiendo extenderse ala zona ocupada por la lúnula.

Aunque puede clínicamente prestarse a confusióncon la onicomicosis por Candida, en esta rara formade onicomicosis dermatofítica se han podido aislar T.rubrum, T. mentagrophytes, T. schoenleinii y T. inter-digitale (37).

Leuconiquia tricofitica superficialDescrita por Jessner en 1922 como leuconiquia tri-

cofítica (38), y por Rost en 1926, como leuconiquiamitótica (39), y conocida como White superficial oni-comycosis, por los autores anglosajones (40), es unaforma de micosis poco frecuente que suele asentar enla uña del dedo gordo del pie. En su inicio aparecendiversas manchas blancas puntiformes opacas biendelimitadas a nivel de la lámina ungueal, que tienden aconfluir, llegando a constituir una única mancha blan-ca que ocupa la totalidad de la lamina ungueal. Poste-riormente la uña puede adquirir un aspecto amarillentoy rugoso, pudiendo desmoronarse en pequeños frag-mentos con cierta facilidad.

El agente causal más común es Trichophyton men-tagrophytes (variedad interdigitale), aunque con menorfrecuencia también han podido demostrarse algunosmohos (Cephalosporium sp., Aspergillus terreus, Fusa-rium oxysporum, Acremonium sp.). Excepcionalmentese ha aislado Trichophyton rubrum (41).

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