CARACTERÍSTICAS SON ADQUIRIDAS GENERALMENTE POR INHALACION DE

CONIDIOS (REGULARMENTE DE 106 CONIDIOS PARA SER ADQUIRIDA).

GENERALMENTE ES ASINTOMATICO (80-90%) Y PUEDE PASAR DESAPERCIBIDO, YA QUE EL SISTEMA INMUNLOGICO LAS ELIMINA.

LA MAYORIA DE LOS HONGOS CAUSANTES SON DIMORFICOS: A 25°C ES MICELIAL Y A 37°C ES LEVADURIFORME.

LAS INFECCIONES SON CRONICAS, ES DECIR, VAN SURGIENDO POCO A POCO.

SE CONSIDERAN PATOGENOS PRIMARIOS SISTEMICOS. POR LO GENERAL, SON INFECCIONES LATENTES. NINGUNO ES TRANSMITIDO DE HUMANO A HUMANO.

PERSONAS CON MAYOR PREDISPOSICION A ADQUIRIRLAS: CON SISTEMA INMUNOLOGICO COMPROMETIDO

CON CANCER Y QUE LLEVEN MUCHO TIEMPO RECIBIENDO QUIMIOTERAPIAS

QUE HAN PASADO POR CIRUGIA Y ESTEN EN TRATAMIENTO

INFANTES < 1 AÑO Y ADULTOS >65 AÑOS

CON MALA NUTRICION

ALCOHOLICAS Y/O DROGADICTAS

QUE LLEVAN MUCHO TIEMPO CON ANTIBIOTICOS

DIABETICAS, EPILEPTICAS Y CON ENFERMEDADES VENEREAS

HISTOPLASMOSIS Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfico que crece

en su forma de espora en tejidos o cultivos a 37°C Forma filamentosa (micelar) en la naturaleza y en cultivos

de 22 a 25°C Las formas filamentosas producen dos tipos de conidios:

microconidios (infectantes) y macroconidios tuberculadas (diagnostico).

Var. Capsulatum y var. Duboisii no se diferencian entre si a nivel macroscópico ni microscópico

Ajellomyces capsulatum forma sexual Crecimiento en agar sangre, agar chocolate o agar

sabouraud toma varias semanas Dimorfismo es reversible y factor de virulencia

Epidemiologia Var, capsulatum (americana) en los valles de Ohio y

Mississipi, México, América central y del sur.

Var. Duboissii (africana) en Gabón, Uganda y Kenia.

Crece en condiciones de suelo húmedo, rico en nitrógeno en áreas contaminadas con excremento de aves o murciélagos.

Patogénesis Inhalación de microconidias

Unión a CD18 receptor de integrinas, fagocitado por macrófagos y PMN.

Conversión intracelular a la forma de levadura parasitaria.

Captación de hierro y calcio modula pH lisosomal.

Sello de la histoplasmosis es la infección de los nódulos linfáticos, bazo y otros RES con crecimiento intracelular.

Manifestaciones clínicas La mayoría de casos son asintomáticos o solo fiebre y tos por

pocos días. Linfoadenopatia y ligero infiltrado pulmonar en la radiografía de

tórax. Test de histoplasmina (+) a las 3 semanas. Casos severos presentan escalofríos, malestar general, dolor

torácico e infiltrados pulmonares mas extensos en Rx. La enfermedad pulmonar progresiva puede mostrar cavidades y

perdida de peso. Similar a TBC. Recaídas frecuentes. La enfermedad diseminada con fiebre y agrandamiento de los

órganos reticuloendoteliales. Ulceras dolorosas en membranas y mucosas no son infrecuentes. Insuficiencia suprarrenal.

Diagnostico Exámenes de sangre y medula ósea requieren tinciones

especiales, KOH no es útil. Inmunodifusion usada en cultivos para detectar antígenos

micelares. Cultivo necesario para un diagnostico firme, además de

demostración de dimorfismo. EIA detecta antígenos circulantes en enfermedades

diseminadas (90%). Anticuerpos de limitado uso en áreas endémicas. Test cutáneo de histoplasma útil en estudios

epidemiológicos, pero no útil para diagnostico y manejo de casos individuales.

Tratamiento Infección primaria y lesiones pulmonares localizadas,

usualmente se resuelven sin tratamiento.

Anfotericina B de elección en la enfermedad pulmonar progresiva y enfermedad diseminada.

Itraconazol.

BLASTOMICOSIS Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico con

algunas características similares a histoplasma.

La forma levaduriforme se observa en tejidos y cultivos a 37°c y es característica con paredes gruesas de doble contorno.

La mayoría de características clínicas son similares a histoplasmosis, pero sin compromiso de órganos reticuloendoteliales.

Epidemiologia En regiones media y oriental de Norteamérica, cuenca

del rio Mississipi y alrededor de los grandes lagos.

Falta de un test cutáneo limita su estudio epidemiológico.

Nicho ecológico en la materia organiza en descomposición.

Los perros 10 veces mas incidencia.

Patogénesis Inhalación de la conidia que se desarrolla en el suelo.

Adesinas de glicanos y glicoproteínas han sido identificadas (BAD 1), que ligan el hongo a receptores en las células el huésped (macrófagos CR3 y CD14) y a la matriz extracelular.

Respuesta inflamatoria mixta con infiltración neutrofila hasta formación de granulomas de células gigantes.

La levadura es primariamente extracelular a diferencia de Histoplasma.

Inmunidad El hongo activa el sistema del complemento por ambas

vías.

Anticuerpos dirigidos contra glicanos de la pared celular del hongo.

Respuesta mediada por linfocitos T parece ser el determinante mas importante de inmunidad.

Macrófagos activados por citoquinas tienen capacidades aumentadas de matar el hongo.

Manifestaciones clínicas Casos leves difíciles de reconocer. Entonces la mayoría de casos son formas avanzadas o

diseminadas. La infección pulmonar es evidenciada por tos, producción de

esputo, dolor torácico y fiebre. Linfoadenopatia hiliar así como infiltrados pulmonares

nodulares pueden encontrarse (indistinguibles de TBC, tumores u otras micosis.

Lesiones dérmicas son comunes y a diferencia de histoplasmosis se desarrolla en la piel expuesta.

Necrosis y fibrosis extensa pueden causar desfiguración. La infección ósea tiene características similares a otras causas de

osteomielitis crónica. El tracto urinario y genital son los sitios viscerales mas afectados.

Diagnostico Demostración directa de levaduras grandes con gemación

de base ancha (blastoconidia) en KOH. Biopsia y tinciones con H E o tinciones especiales para

hongos. Cultivos pueden tomar 4 semanas. Las conidias no son distintivas, demostración de

dimorfismo y forma de levadura típica es necesario para evitar confusión con otros hongos.

Test de inmunodifusion útil en diferenciación del cultivos de Histoplasma.

Test serológicos disponibles pero negativos hasta en 50% de casos.

Test cutáneos no están ampliamente disponibles.

Tratamiento Anfotericina B.

Respuesta al tratamiento es lenta y las recaidas son comunes.

Ytraconazol, ketoconazol y gluconazol efectivas en casos no meningeos y para supresión en SIDA.

COCCIDIOIDOMICOSIS Coccidioides immitis es también un hongo dimórfico, pero

en lugar de formar levaduras en los tejidos forma esporulasgrandes de paredes redondeadas.

Esporulación requiere la invaginación simultanea de la membrana (plasmalema) y la formación de la nueva pared celular.

La esporula puede contener de 200-300 endosporas, que pueden liberarse y formar nuevas esporulas.

El crecimiento en cultivo o en suelo alcalino solo se da en la forma filariforme a pesar de la temperatura y se hace visible en 2 a 5 días.

Artroconidia (forma infecciosa).

Epidemiologia Coccidioidomycosis es una micosis endémica causada por

una de dos especies indistinguibles: C. immitis (California) y C. posadasii.

«Gran imitadora» Fiebre del valle de San Joaquín. No se transmite de persona a persona. Personas en zonas endémicas en gran riesgo de infección,

pero la enfermedad es menos común. Excrementos de murciélagos y roedores favorece su

proliferación. Artroconidias pueden ser diseminadas por tormentas de

polvo.

Patogénesis Las artroconidias inhaladas son suficientemente pequeñas

para evitar las defensas del tracto respiratorio superior. Los monocitos digieren y matan las artroconidias en la

exposición inicial. La parte externa de la pared de la artroconidia tiene

propiedades antifagocitarias. Artroconidias sobrevivientes pasan a la fase de esferula. Esferulas producen endosporas con matriz extracelular que

les confiere protección contra la fagocitosis. Proteasas en la parte externa de la pared de la esferula le

confieren virulencia y están ligadas a la respuesta celular y humoral.

Inmunidad Inmunidad de por vida se desarrolla en toda persona

infectada. Respuesta asociada con PMN y linfocitos T. Respuesta inflamatoria mixta asociada con la resolución

temprana de la infección y desarrollo del test cutáneo de hipersensibilidad retardada.

Enfermedad progresiva asociada con inmunidad celular ausente o débil y anergia del test cutáneo.

Endosporas deben ser destruidas por macrófagos activados por citoquinas.

Anticuerpos no contribuyen en la resolucion de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas Mas del 50% no presentan síntomas.

Malestar general, tos, fiebre, dolor torácico y artralgias 1 a 3 semanas después de la infección.

Duración de los síntomas de 2 a 6 semanas.

Puede causar tapones cerebrales o en el tejido.

Tratamiento La mayor parte no requiere ningún tratamiento

antifúngico especifico.

Tratamiento a las personas con factores de riesgo, receptores de trasplante, VIH, inmunosuprimidos.

Antofericina B en los casos de neumonía difusa en pacientes inmunodeprimidos.

Duración mínima del tratamiento 1 año.

Profilaxis secundaria con Azoles.

Anfotericina intratecal en caso de meningitis.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Causada por patógeno dimórfico: Paracoccidioides

brasilensis o blastomicosis sudamericana, principal micosis en los países latinoamericanos.

Paracoccidioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóvenes y constituye un proceso pulmonar de resolución espontanea, rara vez muestra evolución aguda o subaguda progresiva.

La reactivación de lesión latente primaria en algunos años origina una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afectación de otros órganos.

Epidemiologia Es endémica en Latinoamérica, mas prevalente en

Sudamérica que en Centroamérica. Incidencia mas alta Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador y

Argentina. Ecología: humedad elevada, vegetación exuberante,

temperaturas moderadas y suelos ácidos. Vía de entrada en el anfitrión: inhalación o inoculación

traumática del hongo. La infección natural se ha comprobado exclusivamente en

los armadillos. La enfermedad sintomática es poco frecuente en niños y

adolescentes. En adultos mas frecuente en hombres de 30 a 50 años.

Manifestaciones clínicas Puede ser subclínica o progresiva, con formas pulmonares

agudas o crónicas o bien formas diseminadas agudas, subagudas y crónicas.

La mayor parte de las infecciones primarias remiten espontáneamente.

Linfadenopatia, organomegalia, afectación medular y manifestaciones osteoarticulares semejantes a la osteomielitis en las formas diseminadas subagudas.

Fungemia da lugar a lesiones cutáneas. Enfermedad pulmonar crónica de evolución lenta en meses

o años con tos persistente y esputo purulento, dolor torácico, baja de peso, disnea y fiebre.

Ulceras mucosas dolorosas.

Diagnostico Demostración de la presencia de formas levaduriforme

en esputo, liquido de lavado alveolar, muestras de raspado o biopsia de ulceras, drenado de pus de ganglios, LCR.

Cultivo y demostración de dimorfismo térmico.

Pruebas de exoantigenos.

Pruebas serológicas (test para Dx y evaluar respuesta al tratamiento).

Tratamiento Itraconazol, fármaco de elección por al menos 6 meses.

En caso de resistencia Anfotericina B seguido de Itraconazol o Sulfonamidas.

Recaidas frecuentes.

CRIPTOCOCOSIS Cryptococcus neoformans es una levadura de 4-6 m de

diámetro, que forma una capsula de 25 m de diámetro (glucoronoxylomannan GXM).

Crece entre 35 y 37°c en una variedad de medios como agar sangre, agar chocolate, agar sabouraud (2-3 días).

Epidemiologia Distribución mundial, particularmente suelo

contaminado con heces de palomas u otros pájaros.

Inhalación de las esporas

En inmunocomprometidos con disfunción de linfocitos T (SIDA) o tratados con inmunosupresores.

Patogénesis Inhalación

Producción de la capsula (factor de virulencia)

Unión de GXM a componentes del complemento (C3).

Inhibición de fagocitosis

Inhibición de presentación de antígenos

Multiplicación y diseminación fuera del pulmón

Fuerte afinidad por el SNC

GXM produce «Down regulation» del sistema inmune (TH1 y producción especifica de anticuerpos)

Producción de melanina protege de la oxidación fagocitica

Reacción tisular desde leve e inaparente hasta granulomas

Inmunidad En personas inmunocompetentes la unión del

complemento por la vía alterna suficiente para la opsonofagocitosis.

Capsula no antigénica

Respuesta de los linfocitos T es crucial

Recuperación clínica asociada a la recuperación de la función inmunocelular

Aspectos clínicos Meningitis

Usualmente de inicio lento e insidioso, con hallazgos poco específicos

Cefalea intermitente, irritabilidad, vértigo, cambios de conducta, fiebre

Convulsiones y papiledema tardíos

Finalmente demencia y trastornos de conciencia

Curso mas rápido en VIH

Neumonía usualmente asintomática

Lesiones dérmicas y hueso en enfermedad sistémica

Diagnostico Presión de apertura elevada (LCR).

Pleocitosis con predominio de linfocitos

Hipoliglucorraquia

Tinta india en 50%

Pocos gérmenes presentes en LCR, muestras > a 30cc aumenta la positividad del cultivo.

Detección del antígeno polisacarido GXM en LCR o suero por metodo de aglutinacion o inmunoensayo.

Tratamiento Anfotericina con o sin flucitocina

Fluconazol

Recaída hasta en un cuarto de pacientes después del cese del tratamiento

La mitad de los pacientes curados quedan con secuelasneurológicas