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7/26/2019 Micosis fungoide.pdf

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DEFINICIN

La m icosis fungoide es un linfom a prim itiva-

m ente cutneo derivado de la proliferacin neo-plsica de linfocitos T cooperadores. Aunque el

proceso se origina en la piel y perm anece com o un

proceso slo cutneo durante periodos prolonga-

dos de tiem po, en fases avanzadas de su evolucin

puede extenderse a ganglios linfticos y vsceras

internas.

ETIOLOGA

N o se sabe la causa de la m icosis fungoide. En

algunas fam ilias se ha observado que m s de unm iem bro ha desarrollado una m icosis fungoide,

pero se desconocen si existen factores genticos

im plicados. Tam bin existen algunos estudios que

han postulado la im portancia de contam inantes

am bientales, com o hidrocarburos o m etales pesa-

dos, en la gnesis de la m icosis fungoide. Existen

num erosos estudios recientes que hablan de la

posible influencia de superantgenos, citoquinas,

anom alas crom osm icas y oncogenes en el ori-

gen de la proliferacin m onoclonal de linfocitos T

colaboradores que se observa en la m icosis fun-goide, pero en la actualidad no se ha identificado

an un agente etiolgico concreto.

CLNICA

D esde el punto de vista clnico, las lesiones

cutneas de la m icosis fungoide evolucionan a tra-

vs de tres estadios: m anchas o parches, placas y

tum ores. Las m anifestaciones iniciales son bastante

inespecficas y en estas fases es difcil establecer el

diagnstico con seguridad. Clsicam ente, se ha

denom inado a estas fases iniciales de la m icosis

fungoide com o estadios prem icticos, pero segu-

ram ente se trata ya de autnticos casos de m icosis

fungoide en los que nuestros m todos diagnsti-

cos actuales no son lo suficientem ente sensibles

com o para establecer el diagnstico con seguridad.Las lesiones cutneas en estas fases iniciales de

m anchas o parches consisten en m culas eritem a-

tosas, de superficie lisa o finam ente descam ativa,

con lm ites irregulares no m uy bien definidos, que

confluyen afectando grandes reas corporales,

pero dejando en su interior islotes de piel sana res-

petada y que se distribuyen por cualquier rea de

la superficie corporal. Estas lesiones habitualm ente

son pruriginosas, pero en algunos casos pueden

ser asintom ticas. En estas fases iniciales, las lesio-

nes pueden regresar, por efecto del tratam iento o

incluso espontneam ente, sin dejar ninguna lesinresidual o slo una discreta hiperpigm entacin.

En fases evolutivas m s avanzadas, las lesiones

se transform an en placas m s infiltradas, en las que

los lm ites son m s netos con respecto a la piel

sana no afectada. Estas placas son ligeram ente ele-

vadas, eritem atosas o violceas, de superficie des-

cam ativa y generalm ente ocasionan prurito inten-

so (Figura 1). Pueden confluir unas con otras,

afectando una gran superficie corporal y a veces

m uestran aclaram iento central, lo que determ ina

una m orfologa anular de las lesiones. En esta fasede placa las lesiones no m uestran tendencia a la

regresin espontnea, aunque todava puede con-

siderarse com o una fase indolente y de buen pro-

nstico de la enferm edad y habitualm ente se nece-

sitan varios aos para que estas lesiones progresen

a la tercera fase o fase tum oral de la enferm edad.

La fase tum oral de la m icosis fungoide es la fase

m s agresiva y avanzada de la enferm edad y el

pronstico es ya m ucho peor. Aparecen lesiones

tuberosas que en general se desarrollan sobre pla-

cas preexistentes de m uchos aos de evolucin

(Figura 2). Se trata de tum oraciones de color par-

do-rojizo o rojo-violceo, con una m orfologa de

hongo (de ah el calificativo clsico de fungoide)

Tem a 92

M ICO SIS FU N G O ID E

D r. L. Requena

Disponvel em: . Acesso em: 19/11/21014


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Figura 2. Micosis fungoide tumoral en una mujer

joven. Mu chos de los tumor es se desarrol la n sobr e placas

pr eexi stentes.

Figura 1. Micosis fungoide en placas en un a an cian a.

Micosis fun goide


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Derma tologa: Cor relacin cln ico-patolgica

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Figura 4. Epidermotropismo del in fi ltr ado que se acompaa de escasa espongiosis.

Muchos de los li n focitos que penetran en l a epiderm is muestran un ncleo hiper-

cromtico de contor no i rr egula r.

Figur a 3. Imagen h istopatolgica de una mi cosis fungoide en placas, mostrando

un denso in filtr ado en banda en la dermi s superficia l y media y tambin u n in fil-

trado peri vascular pr ofundo.


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Micosis fun goide

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y que con frecuencia m uestran una superficie ulce-

rada. Estas lesiones tum orales tienen predileccin

por localizarse en la cara, donde ocasionan una

facies leonina, y los grandes pliegues cutneos,

pero pueden desarrollarse en cualquier rea de la

superficie corporal. H abitualm ente son asintom ti-

cas y el prurito intenso de las placas preexistentes

tiende a desaparecer a m edida que se transform an

en lesiones tum orales.

A veces una eritroderm ia puede ser tam bin

una m anifestacin de m icosis fungoide, bien por

confluencia y extensin de lesiones preexistentes

o bien com o prim era m anifestacin de la enferm e-

dad. Este ltim o caso constituye el clsicam ente

denom inado hom bre rojo de H allopeau. En la

fase eritrodrm ica de la m icosis fungoide, las lesio-

nes cutneas son indistinguibles de las del sndro-

m e de Sezary, que es una variante leucm ica delinfom a cutneo de clulas T cooperadores y se

caracteriza clnicam ente por eritroderm ia, linfade-

nopatas perifricas con infiltracin especfica y

presencia de los linfocitos neoplsicos circulando

en la sangre perifrica. D e todas form as, la m icosis

fungoide eritrodrm ica carece de los trastornos

ganglionares y hem atolgicos descritos en el sn-

drom e de Sezary y tiene m ejor pronstico.

Existen tam bin casos de m icosis fungoide con

unas caractersticas clnicas diferentes a las descri-

tas con anterioridad. La m icosis fungoide foliculo-

tropa se suele acom paar de una im portante m uci-

nosis folicular y este depsito de m ucina en el

epitelio del folculo piloso determ ina la aparicin

de alopecia y ppulas foliculares. La m icosis fun-

goide con m ucinosis folicular se localiza preferen-

tem ente en la cara y el cuero cabelludo. O tra

variante de m icosis fungoide es la reticulosis page-

toide, que es una m icosis fungoide de lesin nica

localizada preferentem ente en las extrem idades,

en form a de una placa eritem atosa o eritem atoes-

cam osa que recuerda a una placa de psoriasis y en

la que el estudio histopatolgico dem uestra unm arcado epiderm otropism o de los linfocitos tum o-

rales. Clsicam ente se distingua entre reticulosis

pagetoide tipo W oringer-Kolopp, en la que la

lesin es una nica placa, y la reticulosis pagetoide

tipo K etron-G oodm an, en la que las lesiones se

disem inan. Sin em bargo hoy se considera que la

autntica reticulosis pagetoide es la de W oringer-

K olopp, ya que la variante de Ketron-G oodm an se

com porta com o una variante clsica de m icosis

fungoide.

O tras form as clnicas poco frecuentes de m ico-sis fungoide son:

1. La variante poiquilodrm ica, en la que las reas

afectadas m uestran una piel atrfica con abun-

dantes telangiectasias y pigm entacin irregular,

en la que alterna reas hipercrm icas con otras

hipocrm icas. Esta form a tiene especial predi-

leccin por desarrollarse en las m am as en las

m ujeres y en la regin gltea.

2. Sndrom e de la piel laxa granulom atosa, que se

caracteriza por la aparicin de una piel laxa y

colgante en los grandes pliegues cutneos y

que se debe a que, adem s de los linfocitos

neoplsicos, la derm is est infiltrada por abun-

dantes granulom as con num erosas clulas

gigantes m ultinucleadas que fagocitan y destru-

yen fibras elsticas.

3. O tras form as raras de m icosis fungoide incluyen

variantes vesculo-am pollosas, pustulosas, hiper

o hipopigm entadas, liquenoides y verrugosas.

En etapas tardas y avanzadas de la enferm edad

el proceso puede tener tam bin afectacin extra-cutnea. Las adenopatas generalizadas o localiza-

das slo en algunas cadenas ganglionares son fre-

cuentes en estas etapas avanzadas de la

enferm edad y especialm ente frecuentes en las for-

m as eritrodrm icas. En fases avanzadas tam bin

puede aparecer afectacin heptica y esplnica

con m uy m al pronstico y habitualm ente con una

corta supervivencia del paciente a pesar de una

quim ioterapia agresiva. D e acuerdo con la exten-

sin cutnea de la enferm edad, la presencia o no

de clulas de m icosis fungoide circulando en la

sangre perifrica y la existencia o no de afectacin

extracutnea se ha establecido una clasificacin

TN M de la enferm edad y una clasificacin en esta-

dios evolutivos (Tablas 1 y 2).

HISTOPATOLOGA

Los hallazgos histopatolgicos en las lesiones

cutneas de la m icosis fungoide tam bin varan de

acuerdo con el estadio evolutivo de la enferm e-

dad. En fases iniciales de m ancha o placa las lesio-nes m uestran un infiltrado linfocitario parcheado

en la derm is superficial, que se distribuye prefe-

rentem ente de m anera perivascular, aunque focal-

m ente puede ser liquenoide. La m ayora de estos

linfocitos son de pequeo tam ao y no m uestran

atipia nuclear. Lo que si suele observarse, al m enos

focalm ente, es la tendencia de estos linfocitos a

em igrar hacia la epiderm is suprayacente y apare-

cen linfocitos salpicados entre los queratinocitos

basales. En contrate con la exocitosis de las derm a-

tosis inflam atorias, en las lesiones iniciales dem icosis fungoide no suele observarse espongiosis

acom paando esta exocitosis linfocitaria y los lin-

focitos aparecen rodeados de un halo claro. Tam -


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bin focalm ente puede observarse la tendencia de

estos linfocitos neoplsicos a alinearse a lo largo

de la unin derm o-epidrm ica. En cualquier caso,

estos hallazgos histopatolgicos de las lesiones

iniciales de m icosis fungoide son bastante sutiles y

es difcil establecer un diagnstico con seguridad,

porque adem s en estas fases los estudios inm u-

nohistoqum icos y de reordenam iento gentico

tam poco suelen ser concluyentes. En la m ayora

de los casos se requiere el seguim iento del

paciente durante algunos aos, con biopsias repe-

tidas, antes de que el diagnstico pueda estable-

cerse con seguridad. En la segunda fase o fase de

placa los hallazgos histopatolgicos suelen ser

m s concluyentes, ya que se observa un infiltrado

linfocitario m s denso, dispuesto en banda a lo

largo de la derm is papilar (Figura 3), con m ayor

grado de epiderm otropism o (Figura 4) y con ten-dencia de estos linfocitos intraepidrm icos a agru-

parse constituyendo los denom inados m icroabsce-

sos de Pautrier. Estos linfocitos intraepidrm icos

m uestran un ncleo m s grande y m s hipercro-

m tico que los linfocitos que perm anecen en la

derm is y no es raro observar ncleos atpicos,

grandes, convolucionados y cerebriform es. En

fase tum oral el infiltrado es an m s denso,

pudiendo ser nodular o difuso, pero m uestra

m enor grado de epiderm otropism o que en las

fases anteriores. Este infiltrado afecta a todo el

espesor de la derm is y con frecuencia se extiende

a la hipoderm is. En la m ayora de los casos se

observan con facilidad clulas de ncleo m uy

grande, anaplsico y atpico, que recuerdan a

inm unoblastos. Esta transform acin del infiltrado

en clulas grandes im plica un m al pronstico de

la enferm edad.

D esde el punto inm unohistoqum ico los linfo-

citos neoplsicos de la m icosis fungoide son linfo-

citos T cooperadores, expresando m arcadores

pan-T, com o CD 2, CD 3 y CD 5 y la m ayora de

ellos corresponden a linfocitos T cooperadores,por lo que tam bin expresan CD 4 y CD 45RO . M s

raro es que la m ayora de las clulas neoplsicas

de la m icosis fungoide expresen m arcadores de

linfocitos T citotxicos (CD 8). En la fase tum oral,

el cam bio m orfolgico hacia clulas grandes y

anaplsicas suele ir acom paado de un cam bio en

el inm unofenotipo, con prdida de algunos de los

m arcadores de linfocitos T y la aparicin de m ar-

cadores aberrantes, as com o un elevado ndice

proliferativo. Los estudios de reordenam iento

gentico del receptor del linfocitos T dem uestranque la m icosis fungoide es un proceso linfoproli-

ferativo m onoclonal de linfocitos T. El problem a

es que an con las tcnicas m s sensibles, com o la

Derma tologa: Cor relacin cln ico-patolgica

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Tabla 1

Clasificacin TNM de la micosis fungoide

T: Piel

T0: Lesin clnica o histopatolgicam entesospechosa

T1: Lesiones diagnsticas que afectan a 10% de

la superficie corporal

T3: Lesiones tuberosas o tum orales

T4: Eritroderm ia generalizada

N : G anglios linfticos

N 0: Sin ganglios linfticos palpables o

histopatolgicam ente no afectados

N 1: G anglios linfticos palpables, perohistopatolgicam ente negativos

N 2: Sin ganglios linfticos palpables, pero

histopatolgicam ente afectados

N 3: G anglios linfticos palpables e

histopatolgicam ente afectados

B: Sangre perifrica

B0: Sin clulas de m icosis fungoide en sangre

perifrica

B1: M s del 20% de clulas de m icosis fungoide

en sangre perifrica o m s del 5% + clon T

circulante

B2: M s de 1.000 clulas de m icosis

fungoide/m m 3, o C D 4/CD 8>10, o clon de

linfocitos T circulantes dem ostrado por PCR

o Southerblot.

M :Vsceras

M 0: Sin afectacin visceral

M 1: Afectacin visceral confirm ada

histopatolgicam ente

Tabla 2

Estadios de la micosis fungoide

Estadio T N M B

IA 1 0 0 0

IB 2 0 0 0

IIA 1-2 1 0 0

IIB 3 0-1 0 0

III 4 0-1 0 0-1

IVA 1-4 2-3 0 0-1

4 0-1 0 2

IVB 1-4 0-3 1 0-2


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reaccin en cadena de la polim erasa cuantitava,

en algunos casos de m icosis fungoide inicial la

proporcin de linfocitos T neoplsicos es an m uy

baja y no se detecta m onoclonalidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La m icosis fungoide ha sustituido a la sfilis

com o la gran sim uladora, ya que las lesiones ini-

ciales en parche o placa pueden ser eczem atosas,

liquenoides, psoriasiform es, etc. Por lo tanto, en

estas fases, el diagnstico diferencial de la m icosis

fungoide es m uy am plio y obliga a descartar

m uchas derm atosis inflam atorias. Si a esto aadi-

m os que los hallazgos histopatolgicos tam poco

son absolutam ente caractersticos, se entiende ladificultad de un diagnstico seguro en estas fases

iniciales. M uchas veces no queda m s rem edio que

seguir la evolucin del paciente, con biopsias

repetidas hasta que los hallazgos histopatolgicos

sean concluyentes. D e todas form as, este retraso

en el diagnstico tam poco tiene consecuencias

im portantes en el pronstico del paciente, ya que

el tratam iento es bastante eficaz en estas fases ini-

ciales y la esperanza de vida de un paciente con

m icosis fungoide en estadios IA o IB no se ve alte-

rada por la enferm edad.

TRATAMIENTO

El tratam iento depende del estadio evolutivo de

la enferm edad. En las fases iniciales las lesiones

progresan m uy lentam ente, por lo que no estn

indicados tratam ientos m uy agresivos. En estas

fases iniciales, los corticoides consiguen la regre-

sin de las lesiones, pero habitualm ente recidivan

al suspenderlos. El pincelado de toda la superficie

corporal con una solucin acuosa de m ecloretam i-

na (evitando los genitales y los pliegues) consigue

la rem isin com pleta de la m ayora de los pacien-

tes con lesiones en parche o en placa, aunque

m uchos ellos desarrollan una sensibilizacin alr-

gica por contacto a la m ecloretam ina. U na solu-

cin alcohlica de carm ustina tpica consigue

resultados sim ilares a los de la m ecloretam ina.

Q uiz los m ayores porcentajes de rem isin com -pleta en estadios I y II se consiguen con PU VA,

sola o asociada con interfern alfa. Resultados

sim ilares se han conseguido con radioterapia cor-

poral total con bao de electrones, aunque el coste

y los efectos secundarios son m uy superiores a los

del PU VA. La quim ioterapia se reserva para pacien-

tes con lesiones tum orales o enferm edad sistm ica

que no responden a otros tratam ientos. Aunque a

veces se consiguen rem isiones com pletas en estas

fases avanzadas, estas rem isiones suelen ser de

corta duracin y la esperanza de vida es general-

m ente corta.

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