mbe guía para evaluar un artículo sobre una intervención tx

7/23/2019 Mbe Gua Para Evaluar Un Artculo Sobre Una Intervencin TX

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Revista del Hospital Materno Infantil Ramn

Sard

ISSN: 1514-9838

[email protected]

Hospital Materno Infantil Ramn Sard

Argentina

Guyatt, H.; Sackett, D.; Cook, D.

Guas para usuarios de literatura mdica II. Gua para evaluar un artculo sobre una intervencin

preventiva o teraputica

Revista del Hospital Materno Infantil Ramn Sard, vol. 23, nm. 2, 2004, pp. 51-58

Hospital Materno Infantil Ramn Sard

Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91223202

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5 1 Guas para usuarios de literatura mdicaII Guyatt y col.

GUAS PARA USUARIOS DE LITERATURA MDICA II

Artculo especial

*Publicado en el Informe Peridico del CREP (Centro

Rosarino de Estudios Perinatolgicos), J unio 1999 (9):

4-7.

Gua para evaluar un artculosobre una intervencin preventi va o t eraput ica*

Traducido y adaptado deH. Guyatt , D. Sack ett y D. Cook, para el grupo de trabajo de MedicinaBasada en la EvidenciaJ .A.M.A. 1993; 270:2598-2601*

senta la verdadera direccin y magnitud del efec-to de dicho tratamiento.

1. La investigacin responde a unapregunta claramente formulada?El lector de una investigacin debe poder

determinar claramente la pregunta que se buscaresponder con dicho estudio. Para ello debe es-tar especificado en forma clara: qu tipo de po-blacin se estudiar, cules sern las interven-ciones a evaluar, qu resultados se medirn y lamagnitud del efectodiferencial esperado entrelas intervenciones comparadas.

2. La asignacin de los tratamientosfue aleatorizada?La asignacin de los tratamientos al azar es

de fundamental importancia ya que de ella de-pende la comparabilidad de los diversos gruposde tratamiento. Una correcta aleatorizacin,acompaada de un tamao muestral adecuado,asegura que aquellos factores que influyen en el

resultado, tanto los conocidos, como los desco-nocidos (aquellos en los que se influencia no hasido an establecida), quedan distribuidos equi-tativamente entre los grupos tratamiento y con-trol. De esta manera la diferencia en el resultadoen los distintos grupos en comparacin puedeser adjudicada slo al efecto del tratamiento y noa algn otro factor que pueda haber influido en elresultado.

Ante una situacin especfica donde deba-mos buscar un artculo que nos ayude a tomaruna decisin sobre una intervencin preventiva oteraputica debemos establecer claramente lapregunta que deseamos responder para luegorealizar la bsqueda de la informacin requeridapara la solucin de la situacin clnica. Una vezseleccionada la bibliografa es necesario haceruna lectura de la misma.

Lectura crtica de los artculos

El proceso de la lectura crtica de un artculoconsta de tres preguntas principales que el clni-co debe responder antes de extraer una conclu-sin prctica:I. Son vli dos los resultado s de la inv estigacin?

II. Cules son lo s resultados de l a i nvestigacin?

III. Los resultados me ayudarn en la atencin de

mi s pacien tes?

I. Los resultados deestudio son vlidos?

Esta pregunta est relacionada con la validezde los resultados, y considera si el efecto deltratamiento que se inform en el artculo repre-


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5 2 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2004: 23 (2)

a) Se especif i ca el mtodo que se uti li z

par a generar la secuencia de asignacin de

tratamiento?

El artculo debe aclarar la forma en la que segener la secuencia de asignacin de tratamientoya que slo de esta forma se podr afirmar que laasignacin de los tratamientos se realizaleatoriamente, es decir, por azar. Esta secuen-cia se refiere al orden en que se asignan lostratamientosy puede generarse a travs de dis-tintos mtodos: generacin de nmeros aleatoriospor computadora, ya que existen programas quegeneran rdenes aleatorios de asignacin: Epi-Info, Arcus, etc.; tambin puede generarse a tra-vs de una tabla de nmeros aleatorios siguiendoun proceso especfico de eleccin de nmeros.

b) Di cha secuencia fue enmascara da?

Es necesario que la secuencia de asignacingenerada aleatoriamente est enmascarada paratodo el personal involucrado en la investigacin.Si los mdicos que ingresan los pacientes al estu-dio conocieran dicha secuencia, podran manipu-lar la asignacin de pacientes a uno u otro trata-miento, ingresando los pacientes al estudio slocuando el tratamiento a asignar coincida con suopinin personal. La falta de comparabilidad delos grupos que se generaran de esta forma inva-lidara la conclusin del estudio, ya que su resul-

tado estara influenciado por las diferentes con-diciones pronsticas de los pacientes incluidosen cada grupo.

3. La cantidad de pacientes ingresadosen el estudio a los cuales no se lespudo evaluar el resultado final,fue importante?Todo paciente que ingresa al estudio debe

ser contabilizado y analizado en su conclusin. Siesto no se hace, o si un nmero substancial depacientes se reportan como "prdidas de segui-

miento", la validez del estudio est sujeta a du-das. Cuanto mayor es el nmero de sujetos que sepierden, mayor es la probabilidad de que losresultados de la investigacin se alejen de laverdad. Esto es debido a que los pacientes que sepierden tienen frecuentemente un pronstico di-ferente al de aquellos que permanecen en el estu-dio, y puede suceder que estos pacientes desapa-recen debido a que sufren resultados adversos(incluyendo la muerte) o porque gozan de buena

salud y por ello no regresan a la clnica paraatenderse.

Los lectores pueden decidir ellos mismos,cundo la prdida de los pacientes en su segui-miento es excesiva. Para asumir dicha postura enlas investigaciones positivas (aquellas que mues-tran un efecto del tratamiento que se evala), sepresume que a todos los pacientes perdidos delgrupo de tratamiento les fue mal (sufrieron elevento deletreo, por ejemplo: la muerte), y quea todos los pacientesperdidos del grupo controlles fue bien (no sufrieron el evento) y, de estamanera, calcular los resultados del estudio bajoestos supuestos. Si las conclusiones de la inves-tigacin no cambian, entonces las prdidas deseguimiento no fueron excesivas. Si las conclu-siones se llegaran a modificar, mediante dicho

mtodo, la fuerza de la inferencia se debilitara ypor lo tanto los resultados del estudio merece-ran menos confianza.

4. Los pacientes se analizaronen el grupo de tratamientoal que fueron asignados?Como sucede en la prctica diaria, los pa-

cientes de las investigaciones clnicas aleatoriza-das se olvidan algunas veces de tomar los medi-camentos, rechazan su tratamiento o reciben elotro tratamiento que se est comparando. Los

lectores podran estar de acuerdo, en formaintuitiva, en excluir del anlisis de la eficacia deltratamiento a aquellos pacientes que nunca reci-bieron el tratamiento que se les asign y/o anali-zarlos segn el tratamiento recibido. sta, sinduda, no es la manera correcta de analizar losresultados. Las razones por las que las personasno toman sus medicamentos, o no reciben el tra-tamiento asignado, se relacionan frecuentemen-te con el pronstico de la enfermedad. En unaserie de investigaciones clnicas, a aquellos pa-cientes que no cumplieron el tratamiento les fue

peor que a aquellos que tomaron los medicamen-tos como se les indic, an teniendo en cuentatodos los factores pronsticos, y an cuando susmedicamentos eran placebos.

Excluyendo del anlisis a los pacientes queno cumplieron su tratamiento se dejan de lado aaquellos que pueden estar destinados a tener unresultado peor y se destruye la comparacin sinsesgo que brinda la aleatorizacin.

El principio de atribuir todos los pacientes al


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grupo al que fueron aleatorizados se denomina"anlisis segn intencin de tratamiento".Estaestrategia preserva el valor de la aleatorizacin:aquellos factores pronsticos que conocemos yaquellos que desconocemos, estarn distribui-dos equitativamente en los dos grupos, y el efec-to de las intervenciones en comparacin se debe-r exclusivamente al tratamiento asignado. Cabeagregar que adems esta manera de analizar lospacientes nos brinda una ventaja adicional: nosdar un estimador del efecto acorde con la reali-dad de la aplicacin de la intervencin en laprctica clnica diaria.

5. El tratamiento asignadoestuvo enmascarado para:

a) los pacientes?

Si el paciente tienen conocimiento del trata-miento que recibe, su opinin personal sobredicho tratamiento, ya sea pesimista u optimista,tendr un efecto directo en su recuperacin. Endiversos estudios se ha demostrado lo que sedenomina "efecto placebo" indicando que aque-llos pacientes que reciben un placebo tienenmejores resultados que aquellos que no recibenningn tratamiento. Por ello, es muy importanteque los pacientes desconozcan a qu tratamientofueron asignados para que no se produzca un

sesgo que distorsione el verdadero efecto deltratamiento. Cuando sea posible, los tratamien-tos deben ser administrados de la misma forma,sin que pueda diferenciarse uno de otro, para queel paciente no est en condiciones de detectarcul de ellos est recibiendo.

b) los encargados del tratamiento

de los pacien tes?

Si el personal encargado del tratamiento delos pacientes tiene conocimiento de la interven-cin que est administrando puede llegar a modi-

ficar, an inconscientemente, su conducta hacialos pacientes segn al grupo que pertenezcan.Esto podra significar que a un grupo lo controlems que a otro o que administrecointervenciones(intervenciones adicionales a la que se est com-parando) diferentes a los distintos grupos detratamiento. De esta forma, la opinin subjetivade los clnicos puede sesgar los resultados cuan-do no se realiza un enmascaramiento apropiado.

c) los encargados de la evaluacin

de lo s resultado s?

El personal del estudio que mide los resulta-dos en forma no enmascarada, puede proporcio-nar diferentes interpretaciones de hallazgos mar-ginales o diferentes estmulos a los pacientes enla ejecucin de las pruebas de medicin de resul-tados, pudiendo de alguna de las dos maneras,distorsionar los resultados. Por ello, es tambinmuy importante que desconozcan el grupo al quepertenecen los pacientes.

Cuando usted lee informes de tratamiento(como investigaciones sobre cirugas) en los quelos pacientes y los clnicos no pueden mantener-se enmascarados, usted debe fijarse si los inves-tigadores minimizaron el sesgo, enmascarando aaquellos que evaluaban los resultados clnicos.

En el caso en que el tratamiento no puedeenmascararse, por lo cual las diferentes perso-nas involucradas en el estudio conocen las inter-venciones que estn siendo administradas, lamedida de resultado final debe ser lo suficiente-mente poderosa (por ejemplo: muerte) como paraque la opinin subjetiva de la persona que realizala medicin no pueda influir sistemticamente enlos resultados.

6. Los grupos eran similares al comienzode la investigacin?

Para evaluar el grado de validez del estudio,los lectores deben establecer si los grupos detratamiento y control son similares en todos losfactores que determinan los resultados clnicosde inters salvo en uno: el tratamiento que seest evaluando. Los investigadores proporcio-nan esta informacin cuando muestran en unatabla los factores pronsticos basales de lospacientes de los grupos tratamiento y control,que deben ser registrados en el momento queingresan los pacientes en el estudio. A pesar deque nunca sabremos si la similitud existe para los

factores pronsticos desconocidos, podremossuponer que ello ocurre cuando los factores pro-nsticos conocidos estn bien balanceados.

La aleatorizacin no siempre produce gru-pos balanceados para los factores pronsticosconocidos. Cuando el nmero de pacientes en losgrupos es pequeo, por azar puede ocurrir quelos pacientes de mejor pronstico se ubiquen enunos de los grupos. Esto se denominadesbalancede factores pronsticos. Cuando el tamao


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muestral aumenta, dicha posibilidad disminuye.Cuando ms fuerte es la relacin entre los

factores pronsticos y el resultado, y ms peque-a la investigacin, la diferencia entre los gruposdebilitar aun ms cualquier inferencia sobreeficacia.

Si los grupos de tratamiento no son similaresno est todo perdido en los factores pronsticosbasales. Existen tcnicas estadsticas que permi-ten ajustar los resultados del estudio para dichasdiferencias. Por lo tanto, los lectores deberanbuscar informacin sobre la similitud de las ca-ractersticas basales relevantes y, si existen dife-rencias clnicamente substanciales, deberan fi-

jarse si los investigadores realizaron un anlisisde ajuste para aquellas diferencias. Cuando losanlisis ajustados y no ajustados arriban a las

mismas conclusiones, se justifica que los lecto-res ganen confianza en la validez del resultadodel estudio. Sin embargo, las tcnicas de ajusterequieren tamaos muestrales importantes.

7. Los grupos fueron tratados de lamisma forma salvo en laintervencin experimental?La atencin mdica en los grupos experimen-

tales y de control se puede diferenciar en unaserie de aspectos distintos adems de la terpiapuesta a prueba, y estas diferencias en el cuida-

do, aparte de aqul en estudio, pueden debilitaro distorsionar los resultados. Si un grupo recibeun seguimiento ms minucioso, podra resultaren una mayor probabilidad de reportar ciertoseventos, y los pacientes podran recibir trata-mientos adicionales fuera de los puestos a prue-ba en el estudio.

Las otras intervenciones distintas del trata-miento en estudio, cuando se aplican en formadiferente entre los grupos control y tratamiento,se llaman frecuentemente "cointervenciones". Lacointervencines un problema ms serio cuan-

do el enmascaramiento para el paciente y el per-sonal encargado de la atencin no est presente,o cuando el uso de tratamientos muy efectivosaparte de los estudiados se permiten a discre-cin de los mdicos. Los lectores tienen msconfianza en los resultados de las investigacio-nes cuando las cointervenciones permitidas sedescriben en la seccin de "Mtodos" y se infor-man como infrecuntes en los resultados.

Las siete preguntas anteriores (las cinco pri-

meras son las ms importantes ya que las dosltimas podran resultar una consecuencia de lasanteriores), aplicadas secuencialmente, ayuda-rn al lector a determinar si los resultados de unartculo sobre terapia son probablemente vli-dos. Si los resultados son vlidos, entonces ellector puede proceder a considerar la magnituddel efecto y la aplicabilidad a sus pacientes.

II. Cules fueron los resultados?

Si los resultados son vlidos y proporcionanuna evaluacin no sesgada del efecto del trata-miento, entonces se justifica que los resultadossean examinados. Esta pregunta considera lamag-nitudy la precisin del efecto del tratamiento. El

mejor estimador del efecto del tratamiento seraqul observado en el estudio; la precisin dedicho estimador ser superior cuanto mayor seael nmero de pacientes que sufren el evento aestudiar.

Cun grande fue el efecto del tratamiento?Es sumamente frecuente que las investiga-

ciones clnicas aleatorizadas monitoreen la fre-cuencia con la que los pacientes experimentanciertos eventos o efectos adversos. Considere,por ejemplo, un estudio en el que muere el 20%

(0,20) de un grupo control, pero slo muere un15% (0,15) de aqullos que reciben el nuevo trata-miento. Cmo puede expresarse el resultado deesta investigacin? La Tabla 1 proporciona unresumen de las formas en que se pueden presen-tar los efectos de una terapia.

Una forma de presentar los efectos de unaterapia, podra ser la diferencia absoluta (conoci-da como la reduccin del riesgo absolutoo dife-rencia de riesgo), entre la proporcin de los quemurieron en el grupo control (X) y la proporcinde los que murieron en el grupo de tratamiento

(Y), o X-Y =0,20-0,15=0,05. Otra forma de expresarel efecto del tratamiento podra ser como unriesgo relativo(RR): el riego del evento entre lospacientes que reciben el nuevo tratamiento, rela-tivo a aquel entre los controles, o Y/X=0,15/0,20=0,75.

La medida de efectos de tratamiento dicot-micos utilizada ms frecuentemente es el comple-mento de este RR que se llama reduccin delriesgo relativo(RRR) y se expresa como un por-


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centaje: [1- (Y/X)] x 100%=[1- 0,75] x 100%=25%. UnaRRR de 25% significa que el nuevo tratamiento redu-ce el riesgo de muerte en un 25% en relacin a aqulque ocurre entre los pacientes del grupo control;cuanto mayor es la RRR, ms efectiva es la terapia.

Cun precisa fuela estimacin del efecto del tratamiento?

La verdadera reduccin del riesgo nuncapuede conocerse; todo lo que tenemos es la esti-macin proporcionada por investigaciones clni-cas aleatorizadas, y la mejor estimacin del ver-dadero efecto del tratamiento es aquella obser-vada en la investigacin. Esta estimacin se llama"estimacin puntual"con el objeto de recordar-nos que a pesar de que el verdadero valor seencuentra en algn lugar alrededor de ella, es

improbable que sea el "verdadero valor" en for-ma exacta. Mediante la estrategia estadstica delclculo de los intervalos de confianza (ICs); losinvestigadores nos informan los lmites entre losque el verdadero valor se encuentra con ciertaprobabilidad.

Usualmente (aunque en forma arbitraria) usa-mos el IC del 95%, que puede interpretarse sim-plemente definindolo como el rango que incluyela verdadera RRR en 95 de las 100 veces en las quese repitiera este estudio. Usted encontrar elverdadero valor de la RRR ms all de estos

extremos slo el 5% de las veces, una propiedaddel IC que se relaciona directamente con el nivelconvencional de "significancia estadstica" de P


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III. Los resultados me ayudarnen la atencin de mis pacientes?

La pregunta tiene dos partes.Primero:los resultados son aplicables a mi

paciente?Usted debera vacilar antes de iniciarel tratamiento si su pacientes es muy distinto deaquellos que participaron en la investigacin, o siel resultado sobre el que se demuestra mejorano es importante para su paciente.

Segundo: si los resultados son aplicables,cul es el impacto neto del tratamiento? Elimpacto depende de los beneficios y de los ries-gos (efectos secundarios y efectos txicos) deltratamiento y las consecuencias de interrumpirel tratamiento. Por lo tanto, an una terapia efec-tiva podra evitarse cuando el pronstico de un

paciente ya es bueno sin dicho tratamiento, espe-cialmente cuando el tratamiento tiene efectossecundarios adversos y/o efectos txicos.

Los resultados pueden aplicarsea la atencin de mi paciente?

El primer aspecto a tratar es, cunta confian-za tiene usted en poder aplicar los resultados aun paciente en particular o a los pacientes de suprctica. Si el paciente hubiera sido enrolado enel estudio es decir, si cumple con todos loscriterios de inclusin, y no viola ningn criteriode exclusin hay pocas dudas de que los resul-tados sean aplicables. Tambin deber evaluar sisu paciente tiene caractersticas basales muydiferentes a aquellas incluidas en el estudio.

Se consideraron todos los resultadosclnicamente importantes?

Los tratamientos se ponen en prctica cuan-do proporcionan beneficios importantes.

Aun cuando los investigadores informan so-bre efectos favorables de tratamiento en un re-sultado clnicamente importante, los clnicos

Tabla 2. Incorporacinde los efectos secundarios al nmero necesario a tratar.

Si el riesgo de

muerte en un

ao sin terapia

(riesgo basal)

es: X

1%o 0,01

10%0 0,10

Y el riesgo de

muerte con

propanolol

es: Y

0,01 x 0,75=

0,0075

0,10x0,75=

0,075

Entonces la

reduccin del

riesgo absoluto

es: X-Y

0,01-

0,0075=0,0025

0,10-

0,075=0,025

Y el nmero

necesario a

tratar para preve-

nir un evento

es: 1/ (X-Y)

1/0,0025=400

1/0,025=40

Y la incidencia

de fatiga

clnicamente

importante con

propanolol es:

10%o 0,10

Entonces el

nmero de

pacientes fatiga-

dos por cada vida

salvada es:

400x0,1=40

400x0,1=4

Tabla 3. Dos hombres con pronstico contrastantes despus de un infarto de miocardio.

Si el riesgo de

muerte en un ao

sin terapia (riesgobasal) es: X

1%o 0,01

10%o 0,01

Y el riesgo

relativo de muerte

con terapia (unbeta-bloqueante)

es: Y/X

75%o 0,75

75%o 0,75

Y la reduccin del

riesgo relativo es:

[(1-(Y/X)] x 100% [X-Y)/X] x 100%

25%

25%

Entonces el

riesgo de muerte

con el tratamientoes: Y

0,01 x 0,75=

0,0075

0,10 x 0,75=

0,075

Y la reduccin

del riesgo

absoluto es: X-Y

0,01-0,0075=

0,0025

0,01-0,075=

0,025

Y el nmero

necesario a tratar

para prevenir unevento es: 1/ (X-Y)

1/0,0025=400

1/0,025=40


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deben tener cuidado de que no haya efectosdeletreos en otros resultados. Por ejemplo, cuan-do esta serie estaba en preparacin, continuabala controversia sobre si reducir los lpidosincrementa inesperadamente las causas de muer-te no cardiovasculares.10La quimioterapia parael cncer puede alargar el perodo de vida, peropuede tambin disminuir su calidad. Finalmente,las investigaciones quirrgicas documentan fre-cuentemente la prolongacin de la vida para aque-llos que sobreviven a la operacin (mostrando 3aos ms de supervivencia en aquellos a los quese les efectu la ciruga), pero con un riesgoinmediato de morir durante o poco despus de laoperacin. Por lo tanto, los usuarios de los infor-mes de las investigaciones quirrgicas deberanbuscar informacin sobre la mortalidad tempra-

na e inmediata (tpicamente ms alta en el grupode ciruga), adems de los resultados de la pro-longacin del trmino de vida.

Los beneficios probables deltratamiento justifican los daospotenciales y los costos?

Si los resultados del artculo son generaliza-bles a su paciente y sus resultados son importan-tes, la prxima pregunta se refiere a si es proba-ble que los beneficios del tratamiento justificanel esfuerzo que usted y su paciente deben poner

en la empresa. Una reduccin del 25% en el riesgode muerte puede sonar muy impresionante, peroel impacto en su paciente y en la prctica nuncadeben minimizarse. Esta nocin se ilustra utili-zando un concepto llamado"nmero necesario atratar" (NNT).

El impacto de un tratamiento no est relacio-nado solamente con la RRR, sino tambin con elriesgo del resultado adverso que est diseadopara prevenir. Los beta-bloqueantes reducen elriesgo de muerte despus de un infarto demiocardio en un 25% aproximadamente, y esta

RRR es consistente a travs de los grupos, inclu-yendo a aquellos con riesgos "basales" de recu-rrencia y muerte ms altos y ms bajos cuando noson tratados. La Tabla 3considera dos pacientescon infartos de miocardio recientes.

Primero consideremos un hombre de 40 aoscon un infarto pequeo, capacidad de ejercicionormal, y sin signos de arritmia ventricular, queest dispuesto a dejar de fumar, comenzar ejerci-cios, perder peso, y tomar aspirina diariamente.

Su riesgo de muerte individual en el primer aodespus del infarto puede ser tan bajo como el1%. Los beta-bloqueantes reduciran este riesgoen un cuarto, a 0,75%, para una reduccin delriesgo absoluto de un 25% o de 0,0025. La inversade esta reduccin del riesgo absoluto (es decir, 1dividido por la reduccin del riesgo absoluto) esigual al nmero pacientes de estos que debera-mos tratar con el objeto de prevenir un evento(en este caso, para prevenir una muerte despusde una ataque al corazn suave en un paciente debajo riesgo). En este caso, deberamos tratar 400pacientes de estos por un ao para salvar unasola vida (1/0,0025=400).

Un hombre de mayor edad con capacidad delejercicio limitada y extrasstoles ventricularesfrecuentes que contina fumando despus del

infarto, puede tener un riesgo de morir en el aoposterior al infarto tan alto como un 10%. Un 25%de reduccin en el riesgo de muerte en un pacien-te de alto riesgo como este genera una reduccinabsoluta del riesgo de 2,5% o de 0,025, y tendra-mos que tratar slo 40 individuos de estos por unao para salvar una vida (1/0,025=40) (Tab la 3) .

Estos elementos subrayan un elemento claveen la decisin de iniciar la terapia: antes dedecidir el tratamiento, debemos considerar el

riesgo del evento adverso en nuestro paciente si

no se lo trata.Para cualquier RRR, cuanto mayor

es la probabilidad de que un paciente experimen-te un resultado adverso si no lo tratamos, mayorser la probabilidad de que el paciente se benefi-cie con el tratamiento, y menor ser la cantidadnecesaria a tratar de esos pacientes para preve-nir un evento. Por lo tanto, ambos pacientes ynuestra propia eficiencia clnica se beneficiancuando el NNT para prevenir un evento es baja.

Conclusin

Primero, defina el problema claramente yutilice una de las estrategias para obtener lamejor evidencia disponible. Una vez que ha en-contrado un artculo relevante del tema se debeevaluar la calidad de la evidencia. Para la circuns-tancia en que la calidad de la evidencia es pobre,cualquier inferencia subsiguiente (y la decisinclnica que genera) ser insegura. Si la calidad dela evidencia es adecuada, determine el rango enel cual el verdadero efecto de tratamiento cae


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probablemente. Entonces, considere la medidaen que los resultados son generalizables al pa-ciente particular, y si los resultados que se midie-ron son importantes. Si la generalizacin est enduda, o la importancia de los resultados es cues-tionable, el soporte para la recomendacin deltratamiento se debilita. Finalmente, teniendo encuenta el riesgo del paciente de padecer resulta-dos adversos, determine los resultados proba-bles de la intervencin. Esto significa la realiza-cin de un balance mirando las probabilidadesde beneficio, los costos asociados (incluyendo

los costos monetarios, y otros inconvenientes) ylos riesgos. Este anlisis podr realizarse a tra-vs de la comparacin de los nmeros necesariosa tratar para evitar o causar eventos adicionales.

Si bien esto puede parecer una ruta desa-fiante para decidir un tratamiento, esto es lo quelos clnicos hacen implcitamente cada vez queadministran una terapia. Realizar el proceso ex-plcitamente y estar en condiciones de aplicarguas de ayuda para determinar la fuerza de laevidencia resultar en una mejor atencin delpaciente.

En el men

Publicaciones/Rev. Sard

se puede acceder a los artculos

completos y grabarlos o

imprimirlos en formato

de texto (.pdf)

desde los aos 2000 a 2004(Volmenes 19, 20, 21, 22 y 23)

Revista Sard en la WEB:

www.sarda.org.ar/publicaciones

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