ivu en embarazo
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DEFINICIÓN
La infección urinaria (IVU) es una entidad clínica que se
asocia frecuentemente al embarazo; las variantes
clínicas son la bacteriuria asintomática, la cistouretritis y
la pielonefritis.
Microorganismos causantes son los de la flora perineal normal.
90% de cepas de E. Coli que originan pielonefritis no obstructiva
produce adhesinas, que aumentan su virulencia.
Estas promueven la unión de céls. Vaginales y del epitelio urinario por la
expresión del gen PapG, así como por la producción de hemólisis .
Aunque el embarazo mismo no aumenta esos factores de virulencia, la
estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral predisponen a las infecciones
sintomáticas de VU altas.
Los px diabéticos son especialmente susceptibles a presentar
pielonefritis.
DURANTE EL PUERPERIO…
Varios factores de riesgo que predisponen a una mujer a las infecciones
urinarias.
La sensibilidad de la vejiga a la distensión por el liquido en su interior
disminuye como consecuencia del traumatismo del trabajo de parto, así
como la analgesia regional.
La percepción de la distensión vesical puede disminuir por las
molestias causadas por una episiotomía, laceraciones periuretrales o
por hematomas de la pared vaginal.
La diuresis posparto normal puede empeorar la sobredistensión
vesical.
El sondeo para aliviar la retención y distensión causa infección
urinaria… sin secuelas a largo plazo.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La incidencia mas alta se presenta en multíparas afroestadounidenses con un
rasgo de depranocitemia y la mas baja en mujeres de raza blanca con pocos partos
previos y alto nivel socioeconómico.
A menudo se descubre durante los cuidados prenatales.
La incidencia en el embarazo es variable de 2-7%.
Prevalencia en mujeres sin embarazo 5-6%.
Se refiere a multiplicación activa persistente de bacterias en las vías
urinarias de mujeres sin síntomas.
DIAGNÓSTICO
Una muestra del chorro medio con aseo previo del introito uretral que contenga mas de 100 000 microorganismos
por ml.
Puede ser prudente dar tx con concentraciones
menores
Pielonefritis se presenta en algunos
casos con cifras de 20 000 a 50 000 colonias.
TRASCENDENCIA
Si no se trata la bacteriuria asintomática, casi 25% de las mujeres presentara infección sintomática en el embarazo.
Se recomienda la detección de bacteriuria en la primera consulta prenatal.
No es necesaria la determinación de susceptibilidad porque el tx es empírico.
La bacteriuria encubierta se ha vinculado con partos pretérmino y recién nacido de bajo peso al nacer.
La bacteriuria que persiste o recurre después del parto se ha relacionado con infección crónica por pielografía, lesiones obstructivas y anomalías congénitas.
TRATAMIENTO
La bacteriuria responde al tx empírico.
El tratamiento oral empírico con nitrofurantoína 100 mg al acostarse por 10
dias, suele ser eficaz.
Nitrofurantoína 100 mg c/12 h por 7 dias.
También se ha usado con éxito el tx de una sola dosis.
Tasa de recurrencia 30%.
En las recurrencias se ha utilizado 100 mg al acostarse por 21 días.
En bacteriuria persistente tratamiento de supresion durante el resto del
embarazo.
El fármaco rara vez puede causar reacción pulmonar aguda, que se disipa al
interrumpirlo.
• Amoxicilina, 3 g.
• Ampicilina, 2 g.
• Cefalosporina, 2 g.
• Nitrofurantoina, 200 mg.
• Trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg.
Tratamiento de una sola dosis
• Amoxicilina, 500 mg c/8h
• Ampicilina, 250 mg c/6h.
• Cefalosporina, 250 c/6h.
• Ciprofloxacina, 250 mg c/12h.
• Levofloxacina 250 mg/día.
• Nitrofurantoina, 50-100 mg c/6, 100 mg c/12 h.
• Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12h.
Esquema de tres días.
• Nitrofurantoina, 100 mg c/6 h durante 10 días.
• Nitrofurantoina 100 mg c/12 durante 7 días
• Nitrofurantoina 100 mg/al acostarse durante 10 días.Otros
Falla el tratamiento… Nitrofurantoina 100 mg cada 6
durante 21 dias.
Supresión por persistencia o recurrencia bacterianas…
nitrofurantoina 100 mg al acostarse hasta el termino del
embarazo.
CISTITIS Y URETRITIS
La Cistitis Aguda, que es un problema frecuente en las mujeres no
embarazadas, afecta a un bajo porcentaje de embarazadas, que
oscilan entre un 1,3 a 3,4% de las embarazadas.
En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana.
Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos
de bacteriuria asintomática.
SE CARACTERIZA…
Disuria
Urgencia y frecuencia miccional
Piuria y bacteriuria…
- Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos).
- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml).
Hematuria microscópica frecuente
En ocasiones hematurias macroscópica por cistitis hemorrágica
Casi nunca se complica.
Se afectan las VU altas por infección ascendente
40% de embarazadas con pielonefritis
aguda presenta síntomas precedentes
de infección de VU bajas.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Urocultivo cuantitativo de orina y por el estudio del sedimento
de orina, en busca de piuria, bacteriuria.
La vulvovaginitis puede simular una cistitis, y la orina expulsada
puede sufrir contaminación por la secreción vaginal.
TRATAMIENTO
Responden facilmente a cualquiera de varios esquemas.
La mayor parte de los esquemas de tres días, suele tener eficacia en un
90%.
Se aconseja la toma de 1 gr diario de vitamina C para acidificar la orina.
• Amoxicilina, 500 mg c/8h
• Ampicilina, 250 mg c/6h.
• Cefalosporina, 250 c/6h.
• Ciprofloxacina, 250 mg c/12h.
• Levofloxacina 250 mg/día.
• Nitrofurantoina, 50-100 mg c/6, 100 mg c/12 h.
• Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12h.
Esquema de tres días.
Los sx de las vías urinarias bajas por piuria con un resultado de
urocultivo estéril pueden provenir de una uretritis causada por
Chlamydia trachomatis. Suele coexistir una cervicitis mucopurulenta,
el tratamiento con eritromicina es eficaz.
PIELONEFRITIS AGUDA
Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal
de uno o ambos riñones, que suele presentarse en el último
trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria
asintomática no diagnosticada previamente o no tratada
correctamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos
que alteran el estado general de la paciente.
La infección renal es la complicación médica grave más frecuente durante
el embarazo.
Como principal causa de choque séptico durante la gestación
DATOS CLÍNICOS
Bilateral 25%
Unilateral y derecha en mas de la mitad de
los casos.
Nuliparidad y edad
temprana (factores de riesgo)
Segundo-tercer
trimestre
Dolor sordo en una o ambas
regiones lumbares
EscalofríosFiebre
Inicio súbito con:
El sedimiento urinario contiene muchos leucocitos, así como
numerosas bacterias.
Bacteremia en 15-20% y se aisla E. coli de orina o sangre en 70-
80% de las infecciones, Klebsiella pneumoniae en 3-5%,
Enterobacter o Proteus en 3-5%.
Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos
ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ml en orina.
En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes.
DX DIFERENCIAL
Trabajo de parto
Corioamnionitis
Apendicitis
Desprendimiento prematuro de placenta
Leiomiomas infartados
Son frecuentes los datos del síndrome septicémico.
SNC, cardiovascular, pulmonar, digestivo, renal, hematológicos.
Se vigila creatinina plasmática… disfunción renal.
Se presentan grados de insuficiencia respiratoria por el daño alveolar
inducido por las endotoxinas, pueden causar edema pulmonar.
La actividad uterina por presencia de endotoxinas es fcte.
La hemolisis inducida por endotoxinas es frecuente y casi 33% de las
pacientes con pielonefritis manifiesta anemia.
Ante la recuperación, la regeneración de hb es normal porque la
infección aguda no afecta la producción de eritropoyetina.
TRATAMIENTO
La piedra angular de las medidas terapéuticas es la hidratación intravenosa para asegurar un gasto urinario adecuado.
1. Hospitalizar a la paciente.
2. Obtener urocultivo y hemocultivo
3. Valorar BH, creatinina sérica y electrolitos
4. Vigilancia frecuente de signos vitales, incluido el gasto urinario, considerar una sonda a permanencia
5. Establecimiento de un gasto urinario > 50 ml/h con soluciones cristaloides IV
6. Administrar tratamiento antimicrobiano por via IV (combinación ampicilina mas gentamicina; cefazolina o la ceftriaxona… 95% eficacia)
7. Obtener radiografía de torax si hay disnea o taquipnea
8. Repetir los estudios de hematología y químicos en 48 h
9. Cambio de antimicrobianos orales cuando no haya fiebre
10. Alta después de un periodo afebril de 24 h, considerar la continuación del tratamiento antimicrobiano durante 7-10 días
11. Repetir el urocultivo en una a dos semanas después de concluir el tratamiento antimicrobiano
RECOMENDACIONES
Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensión de la infección. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del antibiótico de cada centro hospitalario.
Repercusiones perinatales de las IVU
Diversos estudios han sido publicados de una asociación
entre BA y el bajo peso al nacimiento. En el
momento actual se puede concluir que existe asociación
entre BA con el parto pretérmino y con el bajo
peso al nacimiento.
BIBLIOGRAFÍA
CUNNINGHAM. LEVENO. BLOOM. HAUTH. ROUSE. SPONG. “Williams
Obstetricia”. 23ª edición. Mc Graw Hill. Paginas 1034-1038.
http://med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf 2006
http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2010/ip103e.pdf nov. de 2010
http://www.elportaldelasalud.com/index2.php?option=com_content&do_pdf
=1&id=84 septiembre de 2011