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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO. VICTORIA MORGADO HERNÁNDEZ.

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Health & Medicine


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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.VICTORIA MORGADO HERNÁNDEZ.

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OBJETIVOS.

Formar un criterio preciso de infección urinaria verdadera.

Detección temprana de malformaciones y/o disfunciones del tracto urinario alto o bajo que favorecen la presencia de infección.

Tratamiento oportuno e individualizado con seguimiento y/o derivación al especialista, de los pacientes que tienen anomalías o infecciones recurrentes.

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DEFINICIÓN.

Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica• i

ncluye un grupo heterogéneo de condiciones con etiologías diferentes, que tienen por denominador común la presencia de gérmenes en el tracto urinario, cuando este es habitualmente estéril, asociada a sintomatología clínica variable.

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EPIDEMIOLOGÍA.

3 al 7% de las niñas y del 1 al 2% de los niños, infección urinaria sintomática antes

de los 11 años, 40%

asintomáticos.

Niños los primeros tres meses de

vida.

Edades posteriores en las

niñas 10:1.

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CLASIFICACIÓN.

Dos tipos:

Complicada: Hay factores estructurales, congénitos o adquiridos, obstructivos o funcionales, que predisponen a la misma.

Simple o no complicada: será aquella que no cuente con un sustrato anatómico o funcional que la favorezca.

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SITIO DE INFECCIÓN.

La infección puede ser en:

Tracto urinario bajo (uretritisy/o cistitis)

Alto (pielonefritis).

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INFECCIÓN.

Recurrencia a la reaparición de bacteriuria significativa, después de tener un cultivo estéril.

Recaída o recidiva: cuando se aísla el mismo germen.

Reinfección cuando es diferente.

La bacteriuria oculta o asintomática es la presencia de bacteriuria significativa sin

manifestaciones clínicas.

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AGENTE CAUSAL.

AGENTE: 60% E. coli

Neonatal Klebsiella.

Adolescencia S. albus y saprophiticus, Pseudomonas y

Proteus se relacionan generalmente con el uso de sondas vesicales, catéteres

ureterales, litiasis o malformaciones urinarias.

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PATOGENÍA.

E. coli Ag O (somático), H (flagelar), K (capsular).

Adhesión por los pilio fimbrias (tres tipos)• 1 más frecuente Gram (-).• 2 observado en 80% de bacterias que producen pielonefritis.• 3 Dr 30-50% cistitis en niños.

Proteus, enzima ureasa.

Pseudomonas capsula mucoide.

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CICLO.

Adhieren (fimbrias)

Resisten la acción limpiadora del flujo urinario

Respuesta inflamatoria altera el peristaltismo ureteral favoreciendo el flujo retrógrado píelo tubular de orina.

Inflamación aguda y daño renal.

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HUESPED.

En la orina la ausencia de hierro y glucosa, el pH y osmolaridad bajos favorecen el crecimiento bacteriano. Tamm Horsfall (50-100 miligramos por día). Vaciado completo y periódico de la vejiga y los factores humorales e inmunológicos.

Factores que favorecen la ITU:

Edad temprana

Género femenino

Ausencia de circuncisión

Malformaciones que se asocian a obstrucción urinaria

Reflujo.

Vesicoureteral .

Disfunción vesical.

Técnicas invasivas.

Constipación intestinal.

Vulvovaginitis.

Infestación por oxiuros y diversas alteraciones metabólicas como hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalciuria, procesos caquectizantes e inmunosupresión.

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FACTORES AMBIENTALES.

El gran riesgo de contaminación fecal y la manera de realizar la “limpieza” en las niñas después de defecar.

100% de los lactantes tienen colonización masiva con E coli en la región periuretra, el 1 ó 2 % contraer la infección.

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PERIODO PATOGÉNICO.

Las vías de entrada de la

infección al tracto urinario pueden

ser:

Ascendente. Hematógena.

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PERIODO PATOGÉNICO

ETAPA SUBCLÍNICA. FISIOPATOGENIA

Ascendente:

Condiciones normales están colonizadas: S.

epidermidis, S. no hemolíticos, Lactobacillus,

difteroides, bacilos gramnegativos anaerobios, y

ocasionalmente gérmenes uropatógenos como E.

coli.

Incompetencia valvular vesicoureteral

proceso obstructivo

liberan sus endotoxinas

infiltración de polimorfonucleares

en los túbulosdestrucción bacteriana

Lesión tisular

cicatrices: hipertensión arterial y falla renal crónica

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PERIODO PATOGÉNICO

ETAPA SUBCLÍNICA. FISIOPATOGENIA

Hematógena: 2 a 3% por S. aureus, Salmonella, Pseudomonas y Candida.

Factores traumatismos, isquemias renales, hipopotasemia, poliquistosis renal y uso de analgésicos.

pielonefritis

Aguda: aumento del tamaño renal

abscesos subcorticales

Médula: estrías amarillentas

infiltración intersticial: polimorfonucleares

Corteza: abscesos

destruyen e invaden los

túbulos.

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Etapa clínica

RN: fiebre, hipotermia, trastorno digestivos (vómitos, diarreas, rechazo a la alimentación), llanto asociado a la micción. Otras veces su único signo es el aplanamiento de la curva de peso. También pueden presentarse con deshidratación, acidosis metabólica letárgia e ictericia aunque estos últimos evidencian un estado séptico.

Bacteriemia se presenta en aproximadamente un tercio de los RN con ITU provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis.

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Etapa clínica

Lactantes: cuadro infeccioso prolongado con fiebre y sin foco aparente, acompañado o no de diarrea y vómitos palidez, inapetencia, o no aumenta el peso y por pesquisa el antecedente de orinar y el cambiado frecuente de los panales. 

En el examen físico no se encuentran signos positivos fuera de las características del cuadro infeccioso.  En niños menores de 2 años la fiebre elevada sin foco es uno de los síntomas que obliga a pensar en la sospecha de ITU.

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ETAPA CLÍNICA

NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS: cuadro clínico más clásico de cistitis o pielonefritis: disuria, hematuria, retención urinaria, dolor suprapúbico, polaquiuria, prurito, incontinencia, orinas maloliente y enuresis pueden hacer sospechar una cistitis. Usualmente sin fiebre ni leucocitosis, ni elevación de la eritrosedimentación.

PIELONEFRITIS: fiebre elevada (> 38º), escalofríos con compromiso del estado general u dolor costovertebral espontáneo y su palpación e insuficiencia renal y sepsis (con probable foco renal), los datos de laboratorio indican VSG elevada, leucocitosis superior a 10000, con neutrofilia, sedimento urinario patológico, con cilindruria o células redondas.

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ETAPA CLÍNICA

PREESCOLAR Y EL ESCOLAR: fiebre, disuria, polaquiuria, enuresis secundaria, urgencia miccional, tenesmo vesical, hematuria, orinas de mal olor, ardor, dolor abdominal y dolor lumbar. 

En el examen físico se debe prestar atención a la presencia de palidez, hipertermia, retraso pondoestatural, dolor lumbar, puño percusión positiva, dolor abdominal, chorro miccional entrecortado y el registro del peso y la presión arterial.

En el examen genital buscando signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis; examen de columna lumbosacra buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas.

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DIAGNÓSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO

tres propósitos:

1) Confirmar el diagnóstico.

2) Intentar localizar el sitio de la infección en el tracto urinario.

3) Identificar al paciente con malformación o disfunción urológica.

La historia clínica (antecedentes previos de ITU, cuadros febriles no bien explicados, uso de antimicrobianos, características alteradas de la micción, exploración física.

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LABORATORIO Y

GABINETE

UROANÁLISIS :

Tira reactiva

Tinción de gram

Urocultivo (cuantitativo, “prueba de oro” +).

Técnica: aseo con agua y jabón de genitales o pared abdominal, surcos interlabiales o surco balanoprepucial con retracción del prepucio.

Densidad baja acompañada de cilindros leucocitarios = pielonefritis.

Urianálisis nunca confirma, solo puede incrementar o reducir la sospecha clínica de ITU.

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LABORATORIOS.

Bolsa colectora: falsos positivos, niños que no avisan el deseo de micción. 45 min no se colecciona orina repetir el aseo y colocar nueva bolsa.

Chorro medio: en niñas tres urocultivos el mismo día, positivo con más de 100 000 UFC/mL significa 80% de probabilidad de ITU.

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Cateterismo vesical: en casos de prepucio irreductible o en niñas con secreción vaginal.

Punción suprapúbica: niños menores de un año, palpar el globo vesical, aguja hipodérmica No. 21, puncionando en la línea media, 0.5 cm por arriba de la sínfisis del pubis.

Sondas Nº 6-8- 10 Fr: DE ACUERDO A LA EDAD Y/O TAMAÑO DEL NIÑO/A ( puede usarse sonda de alimentación)

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IMAGENOLOGÍA

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Cistouretrografía miccional seriada (CUMS):

Estudia la uretra y la vejiga mientras se llena y se vacía.

El estudio consiste en pasar un pequeño catéter a través de la uretra, llenar la vejiga con un

líquido que puede ser visto en las radiografías.

Este estudio puede detectar anormalidades dentro de la uretra y

la vejiga. También puede determinar la orina fluye con

normalidad al salir de la vejiga.

Cistografia miccional seriadaSe aprecia en la placa reflujo vesicoureteral, el cual predispone a infecciones urinarias

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GAMMAGRAFIA

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Cistografía isotópica

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TRATAMIENTO.

Nitrofurantoína.

Quinolonas no antes de los 12 años.

Infecciones bajas en niños mayores de dos años de edad oral de amoxicilina-clavulanato, menores de tres meses 5 mg/kg cefalosporinas o trimetoprim/sulfametoxazol 2.5 mg/kg

Cefalosporinas orales 14 días en niños menores de cinco años y 10 días en mayores de esta edad.

Amoxicilina y cefalosporinas de segunda y tercera generación son los antimicrobianos de primera elección.

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BIBLIOGRAFÍA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 123 – Enero 2003  Pág. 3-13 TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA Celeste Raquel López Prof. Dr. Juan Fernando Gómez Rinesi.

http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/apartado04/clasificacion.html

Salud y enfermedad del niño y del adolescente 6ª edición Director-Editor Doctor Roberto Martínez y Martínez 1055-1059.