infecciones del tracto urinario
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Fisiología renal A pesar de que la función renal del recién nacido
y lactante pequeño es baja, ya es capaz de mantener la homeostasis.
Sin embargo, su respuesta adaptativa al stress está marcadamente limitada.
Periodo perinatal. La placenta como órgano
depurador. Hasta la primera semana de
vida se reflejan valores maternos de urea y creatinina.
El feto ya produce orina a partir de la 9ª -12ª semana.
A partir de la semana 34-35 de edad gestacional ya existen un millón de unidades glomerulares para cada riñón.
Flujo sanguineo renal. Reciben sólo del 2-4% del gasto cardíaco en el
tercer trimestre del embarazo. Aumenta al 15-20% después del nacimiento por
la caída de la resistencia vascular y la redistribución del flujo renal.
Filtracion glomerular. RNT 20 ml/min/1.73
m2
2 semanas: duplica hasta 60-70 ml/min/1.73 m2 a los 2-3 meses.
Al año: 100-110 ml/min/1.73 m2
En RNPT es menor.
LA CREATININA PLASMATICA AL 5TO DIA DE VIDA OSCILA ENTRE 0.3-0.4 MG/DL.
La micción puede retrasarse 24-48 hrs en un 3-7%
Luego, diuresis normal igual o mayor a 1 ml/kg/hr.
Funcion tubular. Hay limitaciones en
los mecanismos de secreción activa y de reabsorción tubular: drogas.
MECANISMOS DE DILUCION efectivos.
MECANISMOS DE CONCENTRACION más limitados por inmadurez, baja expresión de aquaporinas.
Definición Colonización, invasión y multiplicación, en
la vía urinaria, de microorganismos patógenos, especialmente bacterias, que habitualmente provienen de la región perineal (vía ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa (cirugías urológicas, traumas abdominales, etc.)
Prevalencia Se producen en el 1-3% de las niñas y en el 1% de los niños.
En las niñas, la primera infección
suele producirse hacía los 5 años de edad
En los niños se producen durante el primer año de vida
Por encima de los 2 años hay una preponderancia
femenina, con una relación niño: niña de 1:10.
Prevalencia
Clasificación
IVU ALTA: Infección que afecta el parénquima renal (Pielonefritis)
IVU BAJA: Infección que afecta el tracto urinario inferior (Cistitis)
IVU SINTOMATICA: Bacteriuria Significativa + Leucocituria +
Signos y síntomas
IVU ASINTOMATICA: Bacteriuria Significativa sin Signos ni
Síntomas (Bact. Asintomática)
Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013
Infecciones de riesgo o complicadas
Fiebre > 38,5° C.
Edad < 2 años (principalmente <6 meses).
Mal estado general.
Aspecto tóxico.
RecurrenciaITU recurrente: definida como: 3 o más ITU bajas.2 o mas pielonefritis 1 pielonefritis más 1 ITU baja
Recaída: recurrencia de la ITU por el mismo microorganismocon una separación en el tiempo inferior a seis semanas.
Reinfección: ITU recurrente por un microorganismo diferente o el mismo con una separación superior a seis semanas.
En un año
Etiología
Los adenovirus y otras infecciones virales también pueden ocurrir, especialmente como causa de cistitis.
Factores de Riesgo
Patogenia Las bacterias proceden de la flora fecal, colonizan el
perineo y penetran en la vejiga a través de la uretra. Normalmente, las papilas renales simples y compuestas
presentan un mecanismo antirreflujo que evita el flujo de la orina desde la pelvis renal hada los túbulos colectores.
Sin embargo, algunas papilas compuestas, que suelen ubicarse en los polos superior e inferior del riñón, permiten el reflujo intrarrenal.
Entonces, la orina infectada estimula una respuesta inmunológica e inflamatoria que puede dar lugar a lesión renal y cicatrices
En las niñas, las ITU suelen aparecer al iniciarse el aprendizaje de control de esfínteres
El niño trata de retener la orina para mantenerse seco, pero pueden presentarse contracciones vesicales no inhibidas que impulsan la salida de orina.
Las consecuencias pueden ser presión alta, flujo de orina turbulento o vaciado vesical incompleto.
La disfunción miccional puede aparecer en el niño que controla los esfínteres pero orina con poca frecuencia.
La uropatía obstructiva que da lugar a una hidronefrosis aumenta el riesgo de ITU como consecuencia de la estasis urinaria
El estreñimiento puede aumentar el riesgo de ITU, dado que puede provocar disfunción miccional.
La patogenia de las ITU se basa, en la presencia de pili o fimbrias en la superficie de la bacteria.
Existen dos tipos de fimbrias: Las fimbrias de Tipo I se califican
como «sensibles a la mañosa». No intervienen en la pielonefritis.
Fimbrias de tipo II, que son, por tanto, «resistentes a la mañosa».
Pueden causar pielonefritis con mayor frecuencia.
HISTORIA CLINICA
Pielonefritis Se caracteriza por: Dolor abdominal, lumbar o costal Fiebre Malestar general Náuseas Vómitos Diarrea.Los recién nacidos pueden mostrar síntomas inespecíficos: Rechazo parcial del alimento Irritabilidad Ictericia Pérdida de peso.
Cistitis
Se caracteriza por los siguientes síntomas: Disuria, Urgencia miccional Polaquiuria Dolor suprapúbico Incontinencia y mal olor de la orina. El mal olor de la orina no es un signo
específico
Cistitis hemorrágica aguda Causada por E. coli, adenovirus de los tipos 11 y 21; se resuelve
espontáneamente y la hematuria cede al cabo de unos 4 días.
La cistitis eosinofílica Etiología desconocida Los síntomas habituales son los de una cistitis, con hematuria, dilatación
ureteral y, en ocasiones, hidronefrosis, debidos a la presencia de masas que histológicamente corresponden a infiltrados inflamatorios con eosinófilos.
El tratamiento más frecuente consiste en antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos,
La cistitis intersticial Se caracteriza por síntomas miccionales irritativos, El urocultivo es negativo. El diagnóstico se realiza mediante la observación por cistoscopia de úlceras en
la mucosa y distensión vesical Pero no existe ningún tratamiento que proporcione un alivio definitivo.
Bacteríuria asintomática Existe un urocultivo positivo sin
manifestaciones de infección El proceso es más frecuente en las niñas.
La incidencia es de < 1% en las niñas en edad preescolar y escolar
Dicha incidencia disminuye con la edad. No causa lesión renal
González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108
CUADRO CLÍNICO
MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE ORINA
ANÁLISIS DE LA ORINA
Examen microscópico de sedimento urinario˃10 leucocitos por campo
˂ 2 años falsos negativosMayor dilución de la orina
Urocultivo (+)
UROCULTIVO
Diagnóstico ITU
Falsos (-)• Lavado de genitales
con soluciones antisépticas
• Tratamiento antibiótico sistémico,
• Poliuria• Uropatía obstructiva.
Muestra contaminada• Ex. microscópico:
bacteriuria sin leucocituria (excepto en inmunodeprimidos)
• Cultivan múltiples microorganismos.
CRITERIOS DE JODAL
Detectar anomalías del tracto urinario que pudieran predisponer a las recurrencias y daño renal agudo y/o crónico.
La elección de las pruebas es controversial. La indicación debe de individualizarse en función a la edad y riesgo del
paciente.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
RIÑONES: Numero, tamaño, situación, parénquima.
VIAS URINARIAS: dilatación, duplicidad.
VEJIGA: ureterocele, residuo miccional, engrosamiento de pared.
Poco sensible para cicatrices leves, RVU, PNA.
INDICACIONES: • Paciente que no controle la
micción y que no disponga de ecografía previa.
• ITU febril. • ITU recurrente. • ITU por microorganismo distinto
de E. Coli. • Disfunción miccional. • Niveles de creatinina elevados o
masa abdominal. • Antecedentes familiares de RVU.
ECOGRAFIA RENAL
Es la prueba de referencia para el diagnóstico de PNA y de cicatriz parenquimatosa, extensión de la lesión, y la función renal.
(realizada en fase aguda, después de las primeras 48 horas y dentro de los primeros siete días de la ITU)
Alto coste
INDICACIONES:• Sospecha de afectación renal por alteración de de funcionalismo renal. • Evolución atípica con persistencia de la fiebre más de 48-72 horas. • ITU recurrente febril. • ITU por microorganismo distinto de E. Coli. • Septicemia. • Niveles de creatinina elevados. • Hallazgos alterados.
GAMMAGRAFIA RENAL
Es la prueba de elección para el diagnóstico de RVU y para establecer su grado.
Se detecta reflujo en más de un tercio de los lactantes tras su primera ITU febril.
Aproximadamente el 90% de los casos es de bajo grado y tiende a desaparecer espontáneamente.
Prueba de elección para detectar obstrucción del tracto urinario inferior, especialmente la provocada por válvulas de uretra posterior.
CISTOGRAFIA
Infección de vías urinarias en la infancia, Asociación Española de Pediatría, Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108
INDICACIONES:• Niño o niña con ITU recurrente. • Disfunción miccional con sintomatología durante la fase de vaciado vesical. • Hallazgos alterados en ecografía abdominal o gammagrafía renal. • Antecedentes familiares de RVU.
CISTOGRAFIA
No se considera necesario practicar cistografía en niños que ya han alcanzado la continencia urinaria, salvo que existan alteraciones en las otras pruebas de imagen.
Realizar un nuevo control ecográfico fuera de la fase aguda antes de indicar otras exploraciones invasivas y que sometan a radiación a los niños.
Infección de vías urinarias en la infancia, Asociación Española de Pediatría, Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIOCRITERIOS PARA
HOSPITALIZACIÓN•Edad: ˂ 3 meses (riesgo bacteriemia y sepsis urinaria)•Afectación del estado general y/o aspecto séptico: signos de deshidratación, decaimiento o ↓ de respuesta a estímulos, palidez, piel moteada, etc.•Intolerancia oral •Alteraciones electrolíticas o de la función renal •Malformaciones del sistema urinario •Mal control ambulatorio del tratamiento
Criterios para considerarse el ingreso
hospitalario con infección urinaria febril •Fiebre elevada (≥38,5 °C) paciente de 3 a 6 meses de edad.•Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.•Factores de riesgo de germen no habitual•Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con dilatación de la vía urinaria en estudio.•Infecciones urinarias febriles de repetición.•Elevación de reactantes de fase aguda (PCR >8-10 mg/dl y/o PCT >2-5 ng/ml).
PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
Medidas generales
Adecuada hidratación y vaciamiento vesical frecuente
Hábito miccional cada 3-4 h
Corrección estreñimiento
limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para otros procesos
intercurrentes
Profilaxis antibiótica
Indicación: pacientes alto riesgo de desarrollar
cicatriz, RVU dilatado, dilatación de la vía urinaria
con sospecha de obstrucción e ITU febril
recurrente.
González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108