imnunonutricion en pacientes criticos - arequipa

5/24/2018 Imnunonutricion en Pacientes Criticos - Arequipa

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INMUNONUTRICION EN

PACIENTES CRITICOS

Lic. Vanessa Bulln VelaNutricionista


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DESNUTRICIN HOSPITALARIA

PREVALENCIA:

Desnutricin Intra-hospitalariadocumentado desde hace 50 aos.

Mundial: 50.2% de la poblacin

Correia MITD. Nutrition 2003; 19: 823-825


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Se quintuplican las complicaciones mayores (p


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Consecuencias de la desnutricin

clnica Disfuncin Inmune infecciones.

Disfuncin muscular: cardiaco,respiratorios.

mortalidad.

ASPEN 2003.


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IMPORTANCIA DE LANUTRICION TEMPRANA


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Intestino Mayor rgano inmunitario.

Contiene el 65% del tejido Inmunitario.Aporta mas del 80% de la produccin

de Ig.

Tejido Linfoide Asociado al Intestino:GALT.

Arenas H. Nutricin Enteral y Parenteral 2007


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GALT. El intestino es el rgano linfoepitelial mas

amplio, elemento importante en la respuestainmunolgica total.

Diariamente las clulas intestinales producenmas anticuerpos que cualquier otro rganolinfoide. (bazo, ndulos, mdula).

Mayormente Ig A (TR, gland lagrimales,salivales y mamarias).

Mestecky J, et al. Intestinal IgA: novel on its function in the defence of the largest mucosa surface.Gut 1999; 44:2-5.


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IMPACTO DEL AYUNOPROLONGADO SOBRE ELTRACTO GASTROINTESTINAL


10/77Zaloga G, et al. NCP 2003.

AYUNO

Atrofia de la mucosa

Aumento de la permeabilidad intestinal

Translocacin Bacteriana Endotoxinas

Infeccin

Sepsis

FMO


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PARA ELLO SE REQUIERE El soporte nutricional en forma de nutricin

enteral (NE) se debe de iniciar en el paciente

crtico que es incapaz de mantener una ingestaadecuada. (GRADO C).

La NE es la ruta preferida de la alimentacinfrente a la NP para el paciente crtico querequiere soporte nutricional.(GRADO B).

Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adultcritically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.


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PARA ELLO SE REQUIERE La alimentacin enteral temprana debe de

iniciarse dentro de las primeras 24- 48 Hrs.Siguientes al ingreso (GRADO C). Laalimentacin debe de progresar hacia elcumplimiento de los requerimientos en lassiguientes 48- 72Hrs.(GRADO E).

Durante el establecimiento de compromiso

hemodinmico la NE debe de ser evitadahasta que el paciente este totalmentereanimado y/o estable (GRADO E).Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in

the adult critically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.


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Factores para iniciar NE

Estabilidad hemodinmica

Funcionalidad del TGI

Acceso enteral


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Ventajas de la Nutricin Enteral

Es bien conocido que la NE contribuye a preservar labarrera intestinal.

Disminuya el riesgo de traslocacin bacteriana.

Preservacin y estimular el Tejido Linfoide Asociado alIntestino.

Va mas fisiolgica.

Econmica.


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Paciente critico. Suelen exhibir por lo menos falla

orgnica que requiera un soporteteraputico activo.

Pueden presentar Sx. De respuestainflamatoria sistmica o sepsis.

Cambios metablicos caracterizados por:Aumento del TMB.Aumento de la proteolisis.Aumento de la lipolisis. Hipermetabolismo e hipercatabolismo

desarrollo de malnutricin.

Aspen 2003. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatricpatients.


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Manifestaciones clnicas.

Hipotermia o hipertermia. Aumento del gasto cardiaco. Aumento de el consumo de oxigeno. Hiperglicemia. Disminucin de la resistencia vascular perifrica. Aumento de urea. Aumento de la excrecin de nitrgeno urinario. Balance hdrico positivo.


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Respuesta del husped al dao. Local:

Respuesta neurohormonal act. Metablica.

act. Cel. Local. Sistmica:

horm. contrareguladoras:

cortisol.

epinefrina.glucagon.

cascada citoquinas.

Aspen 2003.

Alt. Sntesis proteica..


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Hipermetabolismo. Aumento del requerimiento energtico y de el consumo

de oxigeno.

Trauma 40-60%.

Ciruga 10-30%. Fiebre 40%.

Medicamentos:

Catecolaminas (hiperglicemias, neoglucogenesis,lipolisis, produccin de c. lctico).

Sedacin disminuye RE hasta un 50%.

Eliminacin de sedacin aumenta RE.


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Respuesta del paciente ante la lesin:

Hipercatabolismo

Masa muscular (protenas) Protenas viscerales (albmina) Altera la funcin de clulas Altera la respuesta inmune

Incidencia de infecciones Incidencia de complicaciones post-operatorias Disfuncin multi-orgnica

Boitano M. NCP 2006; 21: 617-622


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Consecuencias clnicas del catabolismoproteico.

Disminucin de protenas viscerales (alb)

Aumento de protenas de fase aguda (PCR). Alt. De la coagulacin. Alt. De la respuesta inmune. Alt. De la funcin intestinal.

Traslocacin bacteriana. Desgaste muscular.

Alteraciones de funciones musculares(respiratorias).


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Falla respiratoria.Clin Chets Med. 2001; 22:149-163.

Perdida de peso

Masa muscular.

diafragma y otros.

ventilacin

capacidad vital

alteracin respiratoria

hipoalbuminemia edema.

HipoP, K, Mg contractilidad diafragmtica.

Kcal y CHO CO2 alt. Ventilatorias.

Tos, atelectasias,

Neumonas.

Prolonga tiempo

VM.


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Factores que influencian de manera adversala evolucin clnica

Deplecin de masa magra corporal Estado hiper-inflamatorio, invasin Hiperglucemia Insensibilidad a la insulina Inmunosupresin Alteracin de la defensa anti-oxidante Edad avanzada Desventaja de genotipo

Grimble RF. Immunonutrition.

Curr Op Gastroenterol 2005;21: 216-222

Hollander J. Nutrition Support and the chronic critical i llness syndrome.NCP 2006; 21: 587-604

Modificables


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Abordaje nutricional. Objetivos:

Minimizar perdida de masa celular.

Mejorar respuesta inmune.

Evitar complicaciones de la sobrealimentacin.

Prevenir y tratar deficiencias de micro y macronutrientes.

Contribuir a la recuperacin y menor estanciahospitalaria.

American College Physicians.


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Requerimientos. ENERGIA: 20-35 kcal/kg.

PROTEINAS: 1520% del RCT.1-1.5-2 gr/kg/da.

El exceso no ha demostrado ser beneficioso,puede causar azoemia, y con exceso de kcalaumenta produccin de dixido de carbono.

Larsson J. Br J Surg 1990; 77:413-6.Ishibashi N. Crit Care Med 1998; 26:1529-35.


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SELECCIN DE LAFORMULACIN ENTERAL


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Las formulas enterales inmuno-moduladoras(omega 3, glutamina, cidos nuclecos,

antioxidantes y arginina) se utilizan en: cirugamayor, trauma, quemaduras, cncer de cabezay cuello y pacientes con ventilacin mecnica).UCI Quirrgica: Grado A.UCI Mdica: Grado B.Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adult

critically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.


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Pacientes con SINDROME DE DISTRESSRESPIRATORIO AGUDO (SDRA) y LESIN

PULMONAR AGUDA (LPA) deben de recibirformulacin enteral caracterizada por un perfillipdico anti-inflamatorio (omega 3) yantioxidantes. GRADO A

Reduce estancia hospitalaria en UCI, duracin de ventilacinmecnica, falla de rganos y mortalidad comparado con el uso deformulas estndares.

Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adult criticallyill patient: SCCM y ASPEN 2009.


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Para recibir beneficio teraputico ptimo de la inmuno-

modulaciones de estas formulaciones, al menos el 50% -65% de los requerimientos energticos deben de sersuministrados. GRADO C

La adicin de Glutamina enteral al rgimen de NE debe deconsiderarse en quemaduras, trauma y pacientes mixtosque se encuentran en UCI. GRADO B

El uso de Probiticos ha demostrado mejores resultados en

determinadas poblaciones de pacientes crticos implicadosen trasplantes, cirugas abdominales y traumas graves .GRADO C

Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in theadult critically ill patient: SCCM y ASPEN 2009.


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El cambio del estado nutricional es consecuencia de

los mediadores del proceso inflamatorio agudo o

crnico.

Nutricin clnica es mas que aporte calrico; Implicamodular el proceso inflamatorio con nutrientes

especficos

Gordon J. NCP 2008; 23: 1


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Adicin de nutrientes especficos en mayorcantidad que las concentraciones normales,sea por va enteral o parenteral.

Para lograr efecto farmacolgico que

regula la funcin inmune y mejorar elresultado clnico en comparacin confrmulas isocalricas e isonitrogenadas.


Inmunonutricin:


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La inmunomodulacin debe actuarpromoviendo una respuesta inmune

adecuada y suprimiendo la liberacinde las sustancias pro-inflamatorias y

los radicales libres.



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Nutrientes Inmunomoduladores

Glutamina.

Arginina.

Nucletidos.

cidos Grasos omega 3.AACR.


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Glutamina

Principal combustible energtico para los Enterocitos(Clulas del tracto gastrointestinal)

Previene la atrofia de la mucosa y la traslocacin bacteriana


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Glutamina

Sustrato para funcinde clulas

inmunolgicas(linfocitos ymacrfagos).

Reduce la incidencia deinfecciones

Schloerb P. JPEN 2001; 25 (2): S3-S7


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Agente anablico:

Precursor de pptidos, protenas y

cidos nuclecos

Estimula el proceso de curacin de

las heridas

Minimiza el desgaste muscular

Antioxidante: Precursor de Glutatin Peroxidasa

Glutamina


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Glutamina

Considerado esencial encondiciones de estrs fisiolgico

debido a su alto consumo por lasclulas Supera las cantidades producidas por

el organismo

Transporte de nitrgeno entre los

tejidos. Amoniognesis renal y

gluconeognesis heptica.



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Est demostrado:

La suplementacin:

Reduce el riesgo de translocacin bacteriana

La prdida de glutamina muscular

Mejora el balance nitrogenado

Dosis: 0.5 g/kg/d



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Administracin enteral permite:

Metabolizar gran parte en intestino:

Replicacin clulas intestinales y mantenimientode la barrera intestinal

Efecto local determinante para el objetivo final(preservar barrera intestinal: GALT)

Ligthart-Melis G. JPEN 2007; 31: 343-350


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Cambios en la morfologa del

intestino:

Diarrea, malabsorcin,

translocacin

Intolerancia a los alimentos

Inmunosupresin

Alteracin en la cicatrizacin deheridas

Desgaste de msculos esquelticos

La Deficiencia de Glutamina conlleva a


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Arginina:

AAs condicionalmente esencial Precursor de sustancias importantes:

Poliaminas y ac. nuclecos Hidroxiprolina Colgeno Oxido Ntrico: vasodilatacin

vasodilatacin Preserva la microcirculacin yGALT

Luiking Y. JPEN 2005; 29: S70


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Efecto secretagogo:

insulina, glucagon, IGF-1, prolactina

Efecto timotrfico:

- Mayor produccin de linfocitos y macrfagos.

Dosis teraputica segura: 30 g/da

Luiking Y. JPEN 2005; 29: S70


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Nucleotidos:

Incrementan la proliferacin de linfocitos y delas criptas intestinales, mejorando la inmunidad

celular

Indispensables para la sntesis de ADN y ARN

Participan en la replicacin de clulas de rpidocrecimiento: mucosa GI, linfocitos.

Dosis: 0.45-4 g/dSchloerb P. JPEN 2001; 25 (2): S3-S7


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Acidos Grasos omega-3

Los cidos grasos omega 3 tienen actividad

anti-inflamatoria e inmunomoduladora

Aumentan la proliferacin de linfocitos B ylinfocitos T

Dosis recomendada en pacientes crticos ospticos: 3 - 5 g/da



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Aminocidos de cadena ramificada.

Son leucina, la isoleucina y la valina

Funcin anablica: leucina aumento de la sntesis ydisminucin de la degradacin proteica.

Favorecen el balance nitrogenado.

Aporte energtico mas efectivo que la glucosa.


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Son transportadores de nitrgeno para la sntesis deAAs no esenciales.

Son fuente de glutamina y alanina.

Su catabolismo es reversible detiene elcatabolismo proteico.

Los AACR musculares son oxidados como fuenteenergtica, aportando hasta un 20%.



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Los TCM favorece su oxidacin y utilizacin.

Tienen metabolismo perifrico > metabolismo en hgado.

Son precursores de el neurotransmisor inhibitorio(GABA).

Promueven la sntesis de albmina.



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Favorecen la recuperacin de tejidos.

Estimulan la liberacin de insulina: mejorandohiperglucemia.

Dosis: 0,8-1,2 gr/kg/da.

Indicacin: paciente hipercatablico.



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Metabolismo PerifricoReguladores del metabolismo proteicoPrecursores de Glutamina

Protena

AACR

Alanina

Aminocidos de CadenaRamificada


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AACR

(0.8-1.2 g/k/d)

Glutamina(0.5 g/K/d)

Ac grasosomega 3(3-5 g/d)

Arginina

(25-30 g/d)

Nucletidos

0.45-4 g/d

DOSIFICACION


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BENEFICIOS DEL USO DE LAINMUNONUTRICION EN CIRUGIA

Strickland A, et al JPEN 2005

Cresci G. JPEN 2005

Significativa reduccin de complicaciones

mayores: infecciones nosocomiales, dehiscenciade anastomosis, abscesos intra-abdominales.

Significativo ahorro en el uso de antibiticos.

Reduccin de la estada hospitalaria.

Disminucin significativa de los costos totales.


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INDICACIONES DE LA

INMUNONUTRICION EN CIRUGIA

Cresci G. JPEN 2005

JPEN 2001McClave S. JPEN 2001

PRE-OPERATORIO:Ciruga de alto riesgo con albmina srica 3,25 g/dl.

POST-OPERATORIO:Ciruga mayor: GI, Oncolgica, Cardiovascular,Ortopdica.ATI 20: dao severo de colon (grado 4-5), pncreasy duodeno (grado 3-5) estmago (grado 4-5).APACHE 10 y 25Politraumatizados dependientes de VentilacinMecnica.


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JPEN 2005

Beneficios del uso de la Inmuno-nutricin en UCI

Significativa reduccin de complicacionesmayores: infecciones nosocomiales, FMO.

Reduccin de la estancia en UCI y en VM

Significativo ahorro en el uso de antibiticos.

Reduccin de la estancia hospitalaria.

Disminucin significativa de los costos totales.


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JPEN 2005

Indicaciones de la Inmunonutricin en UCI.

Pacientes con estada > 5 das en UCI con: Indice de severidad de trauma (ISS 18) Indice de trauma abdominal (ATI 20)

Valor pronostico APACHE 10 y 25 Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA) Ventilacin Mecnica Prolongada

Trauma penetrante del torso Ciruga mayor: GI, Oncolgica, Cardiovascular Quemados 2y 3grado con 30% de superficie corporal

quemada (SCQ)


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Costo efectividad de la Inmunonutricin

Estudio Americano de corte nacional:126 Hospitales: Ms de 1 milln de pacientes

Poblacin de pacientes analizada:QuirrgicoMdicaTrauma

Parmetros medidos:Das de hospitalizacinCosto promedioIncremento de costo por complicaciones

Strickland, A at al. JPEN, 2005


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Resultados:

Poblacin Mdica:51% menos complicaciones infecciosas

9.7 das menos de hospitalizacinCosto neto de ahorro: 2066 $

Poblacin Quirrgica:Costo neto de ahorro: 688 $

Trauma:Costo neto de ahorro: 308 $


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Consenso de la cumbre de EEUU sobre laterapia inmunomoduladora

Deben recibirla los siguientes pacientes

Pacientes sometidos a ciruga GI electiva:

Moderada o severamente malnutridos (alb. < 3.5 mg/dl)Sometidos a procedimientos electivos mayores en el TGISuperior

Severamente desnutridos (alb. < 2.8 mg/dl) sometidosa Qx. GI inferior

JPEN, Abril 2001


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Consenso de la cumbre de EEUU sobre la

terapia inmunomoduladoraDeben recibirla los siguientes pacientes

Pacientes con Tx. contuso y penetrante en torso:

ndice de severidad de trauma (ISS > 18): pacientes conlesiones en dos o ms sistemas

corporales, con al menos una lesin mayor

ndice de trauma abdominal (ATI > 20):Lesiones severas de colon (grados 4-5),Pncreas y duodeno (grados 3-5),Hgado y estmago (grados 4 y 5)Combinaciones de rganos severas y no severas

JPEN, Abril 2001


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Consenso de la cumbre de EEUU sobre la

terapia inmunomoduladora

Podran beneficiarse (sin consenso)

Pacientes con Qx. electiva:EBPOC con necesidad de VM sometidos a reconstruccin

articaQx. Mayor de cabeza y cuello con Dx de desnutricin

preexistente

JPEN, Abril 2001


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Consenso de la cumbre de EEUU

sobre la terapia inmunomoduladora

Podran beneficiarse (sin consenso)

Lesin ceflica severa:glasgow > 8 con hallazgosanormales en la tomografa

Quemaduras > 30 % (tercer grado)

Pacientes clnicos y Qx dependientes de VMen alto riesgode infeccin

JPEN, Abril 2001


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Consenso de la cumbre de EEUUsobre la terapia inmunomoduladora

Cuando iniciar la terapia inmunomoduladora:

Ciruga electiva: 5-7 das previosPost-trauma/UCI: estabilidad hemodinmica

Duracin de la terapia inmunomoduladora:Mnimo: 5 das

JPEN, Abril 2001

Mientras el paciente permanezca en UCI o hasta que el

riesgo de complicaciones se reduzca significativamente


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Consenso de la cumbre de EEUUsobre la terapia inmunomoduladora

Dosis:

Iniciar con dosis mnima e incrementar de acuerdoa tolerancia hasta alcanzar al menos 1200-1500 ml.o hasta satisfacer 50-60 % de los requerimientos.

Se debe adm inistrar d iar iamente

JPEN, Abril 2001


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Conclusin:

La nutricin especializada (inmunonutricin) es costo-efectiva a nivel hospitalaria, ya que al mejorar la evolucin

clnica de los pacientesse reduce significativamente el uso de insumo y los costos

totales


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nica frmula nutricional metablicamente

avanzada sin azcar


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Definicin:Frmula nutricional metablicamente avanzada, con un altoaporte de protena de la mejor calidad (lacto-albmina),enriquecido con aminocidos de cadena ramificada y todos

los nutrientes que modulan la respuesta inmune del paciente:glutamina, arginina, ac. grasos omega 3, nucletidos yantioxidantes.


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InformacinNutricional

48%

32%

20%

ProtenasGrasasCHO


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Informacin para prescribir

Caloras totales/sobre: 500Osmolaridad: 390 mOsm/L

Nutriente ContribucinCalrica

Fuente de Nutrientes g / sobre

Protena 32 Lactoalbmina + Aas.Cristalinos

41,2

Grasas 20 Aceite canola + TCM 11

CHO 48 Maltodextrina 60


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Promueven sntesis proteica y disminuyen

catabolismo proteico. Mejoran BNEnriquecida con AACR

Mejor absorcin y utilizacin

Respuesta rpida a la hipoalbuminemiaFrmula hiperproteica con protena deAVB: Lactoalbmina

Efecto sinrgico positivo sobre el sistema

inmune local y sistmico

nica frmula que contiene TODOS los

nutrientes inmunomoduladores

BeneficiosCaractersticas


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Precursora de colgeno y hormonasanabolizantes. Mejora cicatrizacin de heridasy BN

Contiene Arginina suplementaria

Mantiene integridad de intestino, mejora

absorcin de nutrientes y refuerza sistemainmune

Alto aporte de Glutamina


Enriquecida con Ac grasos omega 3 yMCT

Mejor absorcin y efecto anti-inflamatorio


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Facilita el manejo de la hiperglicemiaLibre de azcar. 100 % CHO absorcinlenta (maltodextrinas)

Menor riesgo de diarrea osmticaOsmolaridad adecuada (390 mOs/L)

Coadyuvantes para la proteccin celular y lasntesis de tejido

Alto contenido de vitaminas y mineralesantioxidantes


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Indicaciones:

Pre y post operatorios del tracto digestivoPacientes inmunosuprimidos: HIV, cncer, etc.QuemadosPancreatitis severa (Acceso yeyunal)PolitraumatizadosPacientes en VM


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Cuando iniciar Inmunex Plus:

En pacientes adecuadamente resucitados y hemodinmicamenteestable

En pacientes quirrgicos: 5- 7 das previos a la ciruga y mnimo 7das posteriores

Los beneficios son mas evidentes cuando se inicia en forma precoz:en las primeras 24-48 horas posterior del dao


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Dosis:Dependiente de los requerimientos de cada paciente:

No incluye el aporte proteico de la glutamina, ni de la arginina suplementaria ya queeste aminocido es considerado un agente teraputico ms que nutricional

Sobres Kcal Protenas * Grasas CHO Glutamina Arginina1 500 28.5 11 60 5.7 7

2 1000 57 22 120 11.4 14

3 1500 85.5 33 180 17.1 21

4 2000 114 44 240 22.8 28


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Como usar Inmunex Plus:

Iniciar a dilucin completa (1 cal/cc) a 10-20 cc/hora, preferiblemente en Intestino delgado.

Incrementar 10 cc cada 8-12 horas, de acuerdo a la tolerancia del paciente

Administrar el Inmunex Plus por lo menos durante 7 das proporcionando > 50% delrequerimiento calrico total (RCT).


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Por cuanto tiempo mantener el Inmunex Plus:

Hasta que el riesgo de complicaciones infecciosas se reduzcasignificativamente.


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Preparacin:

Diluir cada sobre en 410 cc de agua y licuar a velocidad mediapor un minuto. Se puede usar va oral o a travs de sondas.

Presentacin:Sobre de 123 gramos


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Lic. Vanessa Bulln VelaCNP: 3525

Telfono : 719 6582Celular : 9750 79646

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