traumatismos vertebrales y lesiones medulares

Diego Borraz

TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS VERTEBRALES Y LESIONES VERTEBRALES Y LESIONES

MEDULARESMEDULARES

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Conocemos como lesión médulo-espinal traumática (LEMT) a toda lesión de columna vertebral, medula espinal, raíces y estructuras paravertebrales que se produzcan por la acción de un agente externo.

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Etiología•ATF 60%

– Turismos 75%– Moto 12 %– Atropello 4%– Bici 3%

•Deportivas 10-20%•Caidas 5%•Manejo incorrecto 5-25%

Etiología•ATF 60%

– Turismos 75%– Moto 12 %– Atropello 4%– Bici 3%

•Deportivas 10-20%•Caidas 5%•Manejo incorrecto 5-25%

Localización:Cervicales 38%Dorsales 34%Lumbares 16%Dorsolumbares 10%Localización más frecuente en ATF:C4 – C5 – C6 y después D4 y D5

Localización:Cervicales 38%Dorsales 34%Lumbares 16%Dorsolumbares 10%Localización más frecuente en ATF:C4 – C5 – C6 y después D4 y D5

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•Incidencia: 1,2 – 2,8 / 100.000 habitantes /año•LMET por ATF: 32 años de media

•Incidencia: 1,2 – 2,8 / 100.000 habitantes /año•LMET por ATF: 32 años de mediaProporción entre hombre/mujer:

Global: 3 / 1; por ATF 2 / 1Riesgo actual de traumatismo cervical:

35 nuevos casos/año/millón habitantesRiesgo actual de tetraplejias:

18 nuevos casos/año/millón habitantes

Proporción entre hombre/mujer:Global: 3 / 1; por ATF 2 / 1

Riesgo actual de traumatismo cervical:35 nuevos casos/año/millón habitantes

Riesgo actual de tetraplejias:18 nuevos casos/año/millón habitantes

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¿Cuándo debemos sospechar una lesión medular?

• Todo traumatizado tiene lesión vertebral y medular mientras no se demuestre lo contrario

• Todo traumatismo por encima de las clavículas tiene lesión vertebral y medular mientras no se demuestre lo contrario

• Si sufre un TCE• Si está inconsciente• En general, ante todo ATF

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MECANISMO DE LESION ESPINAL

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HIPERFLEXIHIPERFLEXIÓÓNN COMPRESICOMPRESIÓÓNN HIPEREXTENSIHIPEREXTENSIÓÓNN

Aplastamientoanteroinferiory expulsión

posterior del disco

Estallido del cuerpo Arrancamientoanterosuperior

Mecanismo Mecanismo lesionallesional en fracturas cervicalesen fracturas cervicales

Si afectación medular No afectación medular

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HIPEREXTENSION (SINDR. DEL LATIGAZO CERVICAL)

- Más frecuente en c. cervical.

- Da lesión de los ligamentos anteriores y, en ocasiones, fx del arco posterior + luxación posterior.

- No suele producir lesión medular.

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HIPEREXTENSION

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FLEXION FORZADA

- Más frecuente en c. torácica y lumbar.

- Produce fx anterior (en cuña), rotura de los ligamentos posteriores, aplastamiento del cuerpo vertebral con salida del disco intervertebral al canal medular y afección neurologica.

- El complejo posterior queda indemne (fxestable).

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FLEXION FORZADA

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COMPRESION AXIAL

- Por caídas de pies o de cabeza.

- Son lesiones estables.

- Suelen dar estallido del cuerpo vertebral con paso de fragmentos al interior.

- Se localizan en las lordosis cervical y dorsal.

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COMPRESION AXIAL

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HAY ROTURA DEL COMPLEJO POSTERIOR:

1. LUXACIÓN PURA.

2. FX-LUXACIÓN (ROTURA DEL LIG.

POSTERIOR + FX INFERIOR DEL CUERPO VERTEBRAL).

ES LA MÁS FRECUENTE Y LA QUE DA

CON MÁS FRECUENCIA PARAPLEJÍA (T11, T12, L1, L2).

FLEXIÓN-ROTACIÓN

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CLINICA

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Clasificación• Conmoción medular: alteración

funcional transitoria, completa o no, que se recupera en la mayoría de las veces en 12-48 h.

• Contusión medular: no hay rotura fibrilar pero sí lesión medular. Se produce tras agresión de corta duración cuyos efectos progresan por un periodo variable de 24-48 h, con edema y bloqueo del aporte sanguíneo.

• Lesión medular: solución de continuidad en la médula.

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Síndromes medulares

S: de Hemisección:Pérdida de f. motora del mismo ladoAnestesia térmico dolorosa contralateralAnestesia profunda homolateral

S: de Hemisección:Pérdida de f. motora del mismo ladoAnestesia térmico dolorosa contralateralAnestesia profunda homolateral

Sección medular completa:Pérdida total de la función motoraAnestesia totalArreflexia, Babinsky +, retención urinaria e incontinencia, priapismoSíndrome medular anterior:Parálisis infralesionalAnestesia térmico-dolorosa infralesionalSíndrome medular central:Debilidad mayor en miembros superiores, y más en porciones distales que en proximalesAlteraciones sensorialesDisfunción vesical

Sección medular completa:Pérdida total de la función motoraAnestesia totalArreflexia, Babinsky +, retención urinaria e incontinencia, priapismoSíndrome medular anterior:Parálisis infralesionalAnestesia térmico-dolorosa infralesionalSíndrome medular central:Debilidad mayor en miembros superiores, y más en porciones distales que en proximalesAlteraciones sensorialesDisfunción vesical

Sensib. profundaSensib. profunda

TactoTactoTérmicodolorosaTérmicodolorosa

motoramotora

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C1 - atlas Fx de JeffersonC1 - atlas Fx de Jefferson

Compresión vertical de los cóndilos occipitales sobre el atlasFx en 2 o + fragmentos con pérdida de integridad del anillo

Compresión vertical de los cóndilos occipitales sobre el atlasFx en 2 o + fragmentos con pérdida de integridad del anillo

Mecanismo lesional:•Caida de un peso sobre la cabeza (construcción)•Golpe de la cabeza sobre techo coche•Zambullida al agua

Lesión medular a este nivel es imcompatible con la vida Fx inestablesContraindicada la tracción

Mecanismo lesional:•Caida de un peso sobre la cabeza (construcción)•Golpe de la cabeza sobre techo coche•Zambullida al agua

Lesión medular a este nivel es imcompatible con la vida Fx inestablesContraindicada la tracción

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C2 axis Fx del ahorcado (Hagman)Ahorcado: lesión por estiramiento y extensión simultáneasGolpear con la barbilla en el volante o salpicaderoGolpear con la frente el retrovisor de los cochesCiclistas al quedar enganchados por la barbilla en una rama

Ahorcado: lesión por estiramiento y extensión simultáneasGolpear con la barbilla en el volante o salpicaderoGolpear con la frente el retrovisor de los cochesCiclistas al quedar enganchados por la barbilla en una rama

Fx arco posterior (pedículos) del axisEl cuerpo del axis se subluxa en relación con el cuerpo de C3En pacientes que sobreviven la afectación medular es infrecuenteFx inestablePeligro de grave edema retrofaríngeoque precisaría IOT o traqueostomía

Fx arco posterior (pedículos) del axisEl cuerpo del axis se subluxa en relación con el cuerpo de C3En pacientes que sobreviven la afectación medular es infrecuenteFx inestablePeligro de grave edema retrofaríngeoque precisaría IOT o traqueostomía

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Fx columna toraco-lumbar•Caidas desde altura sobre los talones•Golpes sobre la espalda y los hombros (construcción)•Flexión y rotación: impacto sobre el suelo o un vehículo (ATF)

•Caidas desde altura sobre los talones•Golpes sobre la espalda y los hombros (construcción)•Flexión y rotación: impacto sobre el suelo o un vehículo (ATF)

Acuñamiento marcado (>20%) Fx arrancamiento de una apófisis espinosaFx conminuta del cuerpo vetebralFx bilaterales de los pedículosDesplazamiento de una vétebra con respecto a otraFx de Chance: hiperflexión sobre el cinturón en asientos posteriores o niños. Se acompaña de lesión intestinal en el 65% de los casos

Acuñamiento marcado (>20%) Fx arrancamiento de una apófisis espinosaFx conminuta del cuerpo vetebralFx bilaterales de los pedículosDesplazamiento de una vétebra con respecto a otraFx de Chance: hiperflexión sobre el cinturón en asientos posteriores o niños. Se acompaña de lesión intestinal en el 65% de los casos

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Nivel de lesión medular y ventilaciónSección por encima de C4Parálisis musc. ventilatoria

Parálisis N. FrénicoAfectación del diafragmaParálisis de los musc. Intercostales

Funcionan los musc. Inspiratorios accesorios: respiración abdominal

Sección por encima de C4Parálisis musc. ventilatoria

Parálisis N. FrénicoAfectación del diafragmaParálisis de los musc. Intercostales

Funcionan los musc. Inspiratorios accesorios: respiración abdominal

Sección entre C5 - D12Parálisis de intercostales y abdominalesConserva una inspiración diafragmáticaRespiración abdominal

Bamboleo toracoabdominalAbolición de la tos y expectoración

Íleo paralíticoDilatación gástrica

Sección entre C5 - D12Parálisis de intercostales y abdominalesConserva una inspiración diafragmáticaRespiración abdominal

Bamboleo toracoabdominalAbolición de la tos y expectoración

Íleo paralíticoDilatación gástrica

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LMET: Valoración inicialLMET: Valoración inicialSignos de sospecha de LMET

Motores: debilidad/parálisis de extremidades y musculos del troncoSensitivos: alteración/ausencia de la sensibilidad en tronco y las extremidadesExternos: abrasiones, laceraciones, deformidades en cabeza, cuello o columnaDolor: sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna

Signos de sospecha de LMETMotores: debilidad/parálisis de extremidades y musculos del troncoSensitivos: alteración/ausencia de la sensibilidad en tronco y las extremidadesExternos: abrasiones, laceraciones, deformidades en cabeza, cuello o columnaDolor: sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna

Todo traumatizado grave, especialmente inconsciente, debe ser tratado como una LMA, sobre todo en TCE (riesgo de lesión cervical) y en T. toracoabdominales (riesgo de lesión dorsal)

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Lesión cervical en inconscienteLesión cervical en inconsciente

Signos de sospecha de LMET

Arreflexia fláccida, relajación del esfinter anal

Respiración diafragmática

Capacidad de doblar, pero no de extender el codo

Mueca de dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula

Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia

Priapismo

Signos de sospecha de LMET

Arreflexia fláccida, relajación del esfinter anal

Respiración diafragmática

Capacidad de doblar, pero no de extender el codo

Mueca de dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula

Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia

Priapismo

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LMET: Valoración secundariaLMET: Valoración secundariaAnamnesisMecanismo de producción y horaValorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o fármacosValorar antecedentes del paciente

AnamnesisMecanismo de producción y horaValorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o fármacosValorar antecedentes del paciente

11

22

33

44 Síntomas:Dolor local, acompañado de espasmo muscular, que se modifica con la postura o determinados movimientosLimitación a la movilidadDolor de tipo radicular: con su irradiación característica según la/s raices comprometidasTranstornos motores (debilidad o pérdida completa) sensitivos (táctil, térmica, dolorosa)Trantornos esfinterianos (cuando existe compromiso mieloradicular)

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LMET: Valoración secundariaLMET: Valoración secundaria

Exploración: Física

1. Constantes vitales: TA, FC, Tª, Resp., ECG, Glucemia2. Localización de hematomas, erosiones, heridas (alerta

cuando se localizan por encima de cintura escapular)3. Localización de puntos dolorosos en grupos musculares o

apófisis espinosas4. Contracturas musculares5. Limitación de la movilidad pasiva y activa6. Aparición de huecos anormales entre apóf. Espinosas (Fx)7. Neurológica: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos

(anotar los hallazgos y la hora)

Exploración: Física

1. Constantes vitales: TA, FC, Tª, Resp., ECG, Glucemia2. Localización de hematomas, erosiones, heridas (alerta

cuando se localizan por encima de cintura escapular)3. Localización de puntos dolorosos en grupos musculares o

apófisis espinosas4. Contracturas musculares5. Limitación de la movilidad pasiva y activa6. Aparición de huecos anormales entre apóf. Espinosas (Fx)7. Neurológica: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos

(anotar los hallazgos y la hora)

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LMET Shock medularCuadro clínico característico asociado tras la lesión medular por encima de D10, por el bloqueo de impulsos simpáticos por la sección medular:

Hipotensión (< 100 mmHg) no acompañada de taquicardia con secuestro de sangre en áreas visceralesTras una sección medular completa se produce una pérdida inicial del control del S.N. Simpático que origina pérdida del tono vascular con vasodilatación

Por predominio Parasimpático vagal se produce bradicardiaPiel calienteParálisis flaccida Ausencia de reflejosIncontinencia de esfínteres

Este período puede durar varias horas, habitualmente se resuelve en 48 horas.

Cuadro clínico característico asociado tras la lesión medular por encima de D10, por el bloqueo de impulsos simpáticos por la sección medular:

Hipotensión (< 100 mmHg) no acompañada de taquicardia con secuestro de sangre en áreas visceralesTras una sección medular completa se produce una pérdida inicial del control del S.N. Simpático que origina pérdida del tono vascular con vasodilatación

Por predominio Parasimpático vagal se produce bradicardiaPiel calienteParálisis flaccida Ausencia de reflejosIncontinencia de esfínteres

Este período puede durar varias horas, habitualmente se resuelve en 48 horas.

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TRATAMIENTO

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A: control de la vía aérea con control cervical, colocación de collarín e inmovilización manual. Si es necesario, IOT previa sedación y relajación, retirada del collarín e inmovilización manual.

B: aplicación de oxígeno al 100% (principal causa de muerte en LMET en primeros minutos es la IR)

C: canalizar dos vías venosas gruesas y perfundir SF a razón de 500 ml cada 30 minutos

D: administrar analgésicosE: desnudar, abrigar, realizar valoración secundaria

somera y preparar extricación.Tratar la lesión medular y el shock.

LMET Valoración inicial

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LMET: InmovilizaciónLMET: InmovilizaciónInmovilización en decúbito supino sobre superficie rígida, en bloqueLa inmovilización adecuada es fundamental en todos los niveles de asistencia:

ExtracciónMovilizaciónInmovilización para el transporteTransferencia al hospital

Especialmente en los pacientes agitados o violentosSe ha calculado que un 25% de las lesiones medulares tras accidentes son consecuencia de la mala manipulación de los heridos

Inmovilización en decúbito supino sobre superficie rígida, en bloqueLa inmovilización adecuada es fundamental en todos los niveles de asistencia:

ExtracciónMovilizaciónInmovilización para el transporteTransferencia al hospital

Especialmente en los pacientes agitados o violentosSe ha calculado que un 25% de las lesiones medulares tras accidentes son consecuencia de la mala manipulación de los heridos

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LMET: TRATAMIENTO

•Fluidoterapia: Cristaloide + coloide (3:1).•Aminas vasoactivas:

•Dopamina: 5-10 mg/kg/mto.Suero glucosado al 5% 500ml + Dopamina 2 ampollas: Empezar con 20 ml/h en BIC.

•Si hay bradicardia sintomática se puede usar atropina, dopamina, isoproterenol y marcapasos externo en este orden.

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Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Paciente asistido en las primeras 3 horasMetilprednisolona 30 mg/kg (en 100ml SF/15 min)Descanso 45 minutosMetilprednisolona 5,4 mg/kg/h en perfusión contínua en 23

horas (8,5 gr en 500 ml SG5% / 21 ml/h)

Paciente asistido en las primeras 3 horasMetilprednisolona 30 mg/kg (en 100ml SF/15 min)Descanso 45 minutosMetilprednisolona 5,4 mg/kg/h en perfusión contínua en 23

horas (8,5 gr en 500 ml SG5% / 21 ml/h)Paciente asistido entre las 3 - 8 horasMetilprednisolona 30 mg/kg en boloDescanso 45 minutosMetilprednisolona 5,4 mg/kg/h en perfusión contínua

durante 48 horas

Paciente asistido entre las 3 - 8 horasMetilprednisolona 30 mg/kg en boloDescanso 45 minutosMetilprednisolona 5,4 mg/kg/h en perfusión contínua

durante 48 horas

NASCIS 3 (National Acute Spinal Cord Injury Study)

Tratamiento con corticoides del lesionado medular

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LMET: TrasladoLMET: Traslado

Sonda nasogástricaCasos de alto riesgo de vómitoLa dilatación gástrica pueda dificultar la función respiratoria

Sonda vesicalSe produce de forma inmediata un cuadro de retención urinaria por atonía vesical y oligoanuriapor el cuadro de shock medular

Evitar riesgo de lesiones en piel-partes blandas

Sonda nasogástricaCasos de alto riesgo de vómitoLa dilatación gástrica pueda dificultar la función respiratoria

Sonda vesicalSe produce de forma inmediata un cuadro de retención urinaria por atonía vesical y oligoanuriapor el cuadro de shock medular

Evitar riesgo de lesiones en piel-partes blandas

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LMET: HospitalLMET: Hospital

Movilizar al paciente con cuidado exquisitoAnalítica completa con pruebas cruzadas y gasometría

Preparar radiografías de cráneo, cervical, tórax, columna, pelvis, …

TAC y resonanciaNecesidad de cama de UCI y neurocirugía

Movilizar al paciente con cuidado exquisitoAnalítica completa con pruebas cruzadas y gasometría

Preparar radiografías de cráneo, cervical, tórax, columna, pelvis, …

TAC y resonanciaNecesidad de cama de UCI y neurocirugía

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MATERIAL DE MATERIAL DE INMOVILIZACIINMOVILIZACIÓÓNN

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Colocación de collarín cervical, con fijación manual permanente

LMET: InmovilizaciónLMET: Inmovilización

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CollarinesHay de dos tipos:• Blandos: cómodos de colocar, proporcionan mala

inmovilización lateral, no permiten tomar pulso, visualizar yugulares o acceder a vía aérea quirúrgica. Económicos y fáciles de limpiar.

• Rígidos:– Thomas: collarines de plástico,

predominantemente de uso hospitalario, de mismas características que blandos. Desechables.

– Filadelfia: presenta cuatro apoyos: mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal. Consta de dos partes: una porción delantera que ocupa la cara anterior del cuello (con fácil acceso a la vía aérea mediante orificio aunque dificultoso a los vasos del cuello), y otra que ocupa la cara posterior

Todos estos collarines tienen la ventaja de que son radiotransparentes y que no necesitan ningún tipo de herramienta para su aplicación .

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•Colocación entre dos personas•Llevar a la posición neutra (excepto si ello provoca dolor, alt. neurológica o vascular Collarín de vacío).•Seleccionar talla adecuada de collarín.•Retirar pelo y ropa. Cuidado con el pelo en el velcro.•Colocar collarín.•Mantener inmovilización manual si se puede.

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Maniobra de Rautek

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LMET: Inmovilización con férula KendrickLMET: Inmovilización con férula Kendrick

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Férula de extricaciónDispositivo para la inmovilización y extracción del paciente en sedestación. Diseñado para proteger las posibles lesiones vertebrales y medulares, tanto en los movimientos de flexoextensión como en los de lateroflexión y rotación.

Se usa siempre con collarín puesto.

Precisa de 3 personas para su empleo.

Tras extricación hay que quitarlo.

Inconvenientes:•Muy lento de colocación.•Dificulta respiración•Talla única.

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FÉRULA ESPINAL

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LMET: Inmovilización con tablero espinal

LMET: Inmovilización con tablero espinal

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Es un tablero rígido de aproximadamente 190-200 cm de largo y 45-50 cm de ancho, ligero de peso y de un material resistente, puede estar fabricado en madera, polietileno de alta densidad y aluminio entre otros. Presenta en sus laterales unas hendiduras para la sujeción e inmovilización del paciente.

Tiene como ventajas más importantes su peso ligero, su resistencia, la fácil limpieza que lo protege contra infecciones, es radiotransparente, su flotabilidad permite su uso en rescates acuáticos y su superficie deslizante permite su introducción en lugares estrechos.

Como inconvenientes presenta sus grandes dimensiones, que dificultan su ubicación en la ambulancia y las dificultades de uso en lugares reducidos

Material idóneo para la extricación de pacientes, junto con collarin y férula de Kendrick. Tras la extracción del coche hay que retirarlo.

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LMET: Inmovilización con camilla de palas

LMET: Inmovilización con camilla de palas

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Se trata de un soporte metálico radiotransparenteconstituido por dos ramas simétricas longitudinalmente y articuladas en sus extremos superior e inferior, que por medio de un sistema telescópico con anclajes permite adaptarse a diferentes longitudes. Está fabricado en aluminio tubular, con bandejas también de aluminio, incluye correas de sujeción de nylon con hebillas de cierre rápido.

Como ventajas podemos encontrar: tiene una apertura sencilla en ambos extremos, con ajuste a la longitud del paciente, tiene una abertura en el centro para permitir la exploración radiológica de la columna vertebral del paciente, y es plegable para almacenamiento y transporte

Precisa de 3-5 personas para su colocación

No está indicada para la extricación, y tras depositar al accidentado en el colchón de vacío hay que retirarla.

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LMET: Inmovilización con inmovilizador cervical

LMET: Inmovilización con inmovilizador cervical

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• Inmoviliza la cabeza y columna cervical.• Se utiliza con collarín cervical para conseguir la inmovilización al 100% que el collarín por si sólo no consigue.• Lleva unos orificios para que el paciente pueda oír y para ver si hay otorragia.• No retirar hasta que se compruebe con RyX que no hay lesión cervical.• El cuello ha de estar alineado con el eje longitudinal del cuerpo.• Sólo se puede utilizar con el paciente en decúbito supino.

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LMET: Inmovilización con colchón de vacío

LMET: Inmovilización con colchón de vacío

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•En su interior hay bolas plásticas que se compactan al hacer el vacío.•Crea un molde que se adapta a las formas del cuerpo.•Inmoviliza de forma general todo el cuerpo (no al 100%), principalmente columna vertebral, y disminuye las vibraciones del traslado.•Puede colocarse al paciente en decúbito lateral, si no se va a poder controlar la vía aérea •Necesita collarín cervical y férulas de EE.•Permite transporte del paciente en decúbito lateral.•Aunque es rígido suele arquearse un poco por el peso. Se evita colocando sobre camilla de cuchillas o tablero largo.•Los cambios de presión y temperatura ambiental le pueden afectar como a las férulas de vacío.

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LMET: Inmovilización pediátrica

LMET: Inmovilización pediátrica

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LMET: Retirada de cascoLMET: Retirada de casco

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RETIRADA DEL CASCORETIRADA DEL CASCORETIRADA DEL CASCO

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traumatismos vertebrales y lesiones medulares

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