capitulo 8 trastornos vertebrales

7/17/2019 CAPITULO 8 Trastornos Vertebrales

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8Hiperextensión cervical: tratamientoy rehabilitación

Ejercicio terapéutico para la columna cervical

Clasificación de la lumbalgia basadaen el tratamiento

Entrenamiento de estabilización central

Método de McKenzie para la lumbalgia

Rehabilitación tras cirugía discal lumbar

Lumbalgia crónica y ciencia del dolor

Manipulación vertebral

Neurodinámica

Estabilización lumbopélvica específica

Espondilolistesis

Rehabilitación tras microdiscectomíaquirúrgica lumbar

Trastornos vertebralesRobert C. Manske, PT, DPT, SCS, MEd, ATC, CSCS

La epidemia de hiperextensión cervical

En 1928, Harold Crowe introdujo el término «hiperexten-sión cervical» para describir un mecanismo de lesión porhiperextensión brusca seguida de hiperflexión del cuello.Aunque se han propuesto otros términos (p. ej., síndrome delatigazo cervical, lesión por hiperextensión y síndromecervical postraumático), el término hiperextensión cervical

parece haber superado la prueba del tiempo. Por desgracia,el término «hiperextensión cervical» usado originalmentepara describir de modo gráfico el movimiento brusco de lacabeza se ha convertido en una categoría diagnóstica muyutilizada (Bogduk 2003). La crítica principal asociada aeste término es que no aporta información sobre el diag-nóstico, la lesión, el pronóstico o el tratamiento. La hiper-extensión cervical puede describirse como una aceleracióny desaceleración brusca de la cabeza en el espacio (fig. 8-1)(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). Esto define el procesode movimiento repentino y desaceleración de la cabeza enel espacio que puede ocurrir durante un accidente detráfico, en la práctica deportiva o en la actividad cotidiana(Spitzer et al. 1995). Se considera que los pacientes queacuden a consulta para tratarse de signos y síntomas

asociados a esta hiperextensión presentan el denomi-nado trastorno asociado a hiperextensión cervical (TAHC)(Spitzer et al. 1995).

Estas lesiones se han calificado como causantes de lallamada «enfermedad del siglo» por el número creciente depersonas con diagnóstico de TAHC que solicitan tratamiento(Bogduk 2003). Los accidentes de tráfico son la principalcausa de muerte en los estadounidenses de 1 a 34 años deedad y, según el U. S. Department of Transportation, elcoste social del trastorno supera los 200.000 millones dedólares anuales. Los fisioterapeutas consideran a menudola hiperextensión cervical como uno de los trastornos más

difíciles y frustrantes de tratar, debido al creciente númerode pacientes con TAHC, a la escasa información disponiblerespecto a la epidemiología y al hecho de que no se disponede información publicada sobre diagnóstico, pronóstico ysobre las distintas interpretaciones de los tratamientos(Holm et al. 2007 y Spitzer et al. 1995). A ello hay queañadir que diversos estudios han demostrado que el TAHCconduce a índices elevados de dolor y discapacidad cróni-

cos (Holm et al. 2007 y Sterling et al. 2006). En la actuali-dad, está aceptado que aproximadamente uno de cadacuatro o incluso uno de cada tres pacientes pueden sufrirdolor durante más de 2 años tras un accidente de tráfico(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). También es destacableel hecho de que ningún método terapéutico que haya abor-dado la hiperextensión cervical aguda ha disminuido nota-blemente la incidencia de transición a la cronicidad de estetrastorno (Spitzer et al. 1995).

Diagnóstico

Antes de comenzar a tratar el TAHC, hay que centrarse enel diagnóstico del paciente. Varios expertos han señaladoque este es un elemento fundamental en la aparición de

dolor persistente en pacientes con hiperextensión cervical(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). Numerosos estudioshan demostrado una elevada incidencia de lesiones quepasan desapercibidas, incluso fracturas, en los estudios deimagen ordinarios como radiografías, resonancia magné-tica (RM) y tomografía computarizada (TC) (Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). Debido a la escasa capacidad deestos estudios para identificar realmente la patologíatisular, los protocolos vigentes en los servicios de urgen-cias (SU) no recomiendan el uso sistemático de estudios deimagen como radiografías, RM o TC. Ello plantea un pro-blema: un paciente tiene dolor y disfunción considerables,

Hiperextensión cervical: tratamiento y rehabilitación

Adriaan Louw, PT, MappSc (Physio), CSMT



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pero los estudios de imagen son incapaces de «encontraruna causa» del dolor. Por desgracia, ello ha provocado quelos pacientes con TAHC sean considerados simuladores,deshonestos o incluso neuróticos (Spitzer et al. 1995 ySterling et al. 2006). Varios estudios han revelado que unmodo válido de determinar la discapacidad tras una hiper-extensión cervical es realizar una anamnesis y una eva-luación meticulosas de la discapacidad del paciente (Carroll et al. 2009 y Spitzer 1995). De hecho, el índice de discapa-cidad del cuello (NDI, neck disability index), diseñadooriginalmente para el dolor cervical mecánico, fue validadopara el uso en pacientes con TAHC. Un NDI alto indica dis-

capacidad considerable como consecuencia de TAHC, conindependencia de los hallazgos en los estudios de imagen.Los fisioterapeutas deberían ser conscientes de que unaanamnesis rigurosa, las preguntas sobre la función y/o eluso del NDI son los mejores medios en la actualidad paraevaluar el efecto del TAHC en el paciente.

Un segundo defecto frecuente al abordar las lesiones porhiperextensión cervicales es que a menudo se agrupanjuntos a los pacientes con dolor cervical mecánico y condolor cervical traumático (hiperextensión cervical) ( Jull et al. 2007). La investigación deja claro que ello no solo es unaequivocación, sino que, además, plantea problemas sus-tanciales para los pacientes y los profesionales sanitarios.La investigación reciente sobre las lesiones por hiperexten-sión cervical muestra con claridad que el traumatismo por

hiperextensión cervical no es compatible biomecánicamentecon las actividades cotidianas. Además, la hiperextensióncervical no es una entidad homogénea, ya que la evidenciacientífica demuestra que el TAHC se manifiesta como unsíndrome heterogéneo respecto al grado de dolor y de dis-capacidad, y a los cambios en los sistemas sensitivo, motory psicológico ( Jull et al. 2007). No obstante, dicha clasifica-ción apenas es útil para orientar la fisioterapia. Es aconseja-ble que los fisioterapeutas utilicen dos modelos: dolorcervical idiopático y dolor cervical postraumático. Proba-blemente, la investigación presente identificará con eltiempo subclasificaciones dentro del grupo TAHC (fig. 8-2).

Tratamiento: revisión bibliográfica

En 1928, Harold Crowe presentó el término «hiperexten-sión cervical» en un congreso científico, y para su trata-miento aconsejó «cuanto menos tratamiento mejor». En1954, Gray y Abott recomendaron reposo en cama durantelas 24-72 primeras horas y sedación como parte del trata-miento médico, y concluyeron que «el uso continuo de uncollarín cervical provoca atrofia y empeora los síntomas».Los primeros estudios sobre el ejercicio aparecieron en ladécada de los sesenta, en la que expertos como Barufaldi(1961) recomendaron tracción y ejercicios isométricos,seguidos de ejercicios de relajación. El primer estudio rele-vante fue publicado por Janes y Hooshmand (1965) en10.000 pacientes con hiperextensión cervical entre 1956 y1963. Observaron lo siguiente:

• El 80% de sus pacientes mejoraron en el primer año• Inmovilización con collarín de Peterson (collarín duro)

recomendada durante 6 semanas• Relajantes musculares y calor húmedo• Inyecciones de corticoides en los puntos dolorosos• Los pacientes inmovilizados durante 6 semanas tenían

significativamente menos dolor tras la retirada del

collarínA mediados de la década de los setenta comenzaron las

controversias sobre manipulación y movilización cuandoalgunos expertos comenzaron a describir los beneficios ylas precauciones al aplicar movilización y/o manipulación.Al revisar la bibliografía sobre el uso de collarín cervicalblando es interesante destacar la variabilidad entre perío-dos mínimos de 2 semanas hasta 1 año tras accidente detráfico. Numerosos estudios iniciales recomendaron el co-mienzo inmediato de la tracción terapéutica, con o sinaplicación de calor. Poco después se realizaron estudiosclínicos (1989). En 1986, Mealy et al. compararon los colla-rines blandos con las técnicas de movilización de Maitlandy observaron una mejoría más pronunciada en el grupo

de movilización respecto a las calificaciones de amplitud demovimientos y de dolor. En 1989, McKinney et al. compa-raron reposo, fisioterapia activa y autocuidado sin encon-trar diferencia significativa, y en 1990, Pennie y Agambarcompararon tracción cervical, autocuidado y ejercicios decuello y hombro sin hallar diferencia significativa.

En 1995 se publicó un estudio clave sobre la hiperex-tensión cervical. «The Quebec Task Force Study» (Spitzer et al. 1995), en el que revisaron 10.382 artículos publica-dos sobre hiperextensión cervical en un período de 10años y encontraron 62 estudios relevantes y meritorios.También resumieron los resultados de los tratamientos

Figura 8-2 Subclasificación del dolor cervical y de los trastornosasociados a hiperextensión cervical.

Figura 8-1 La hiperextensión cervical es la aceleración-desaceleraciónbrusca de la cabeza en el espacio.



Hiperextensión cervical: tratamiento y rehabilitación 453

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E l s e v i e r . F o t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

más frecuentes para la hiperextensión cervical (tabla 8-1).Esta revisión, aunque está anticuada, sigue siendo consi-derada por muchos el patrón de referencia y se usa comomodelo para el tratamiento. Las conclusiones fueron:

Los antiinflamatorios y analgésicos, lasmanipulaciones y la movilización a corto plazo por

personal capacitado, y los ejercicios activos son útilesen el tratamiento de las lesiones por hiperextensióncervical, pero el uso prolongado de collarinesblandos, el reposo o la inactividad prolongan

probablemente la discapacidad por hiperextensióncervical. El mensaje clave para el paciente conhiperextensión cervical es que el dolor no es

perjudicial, suele ser de corta duración y controlable.

Debido a estas recomendaciones y al surgimiento de lapráctica basada en la evidencia, se han realizado variosensayos aleatorizados controlados (EAC) de alta calidad yrevisiones sistemáticas de EAC sobre la hiperextensióncervical que han aportado evidencia sobre lo siguiente:

• Terapia manual, ejercicio e intervenciones de informa-ción al paciente

• Ejercicios posturales y ejercicios de estabilización delcuello (Drescher et al. 2008)

• Necesidad de ampliar la investigación (Verhagen et al. 2007)

• «El reposo oxida», mientras que las intervencionesactivas tienen tendencia a ser más efectivas en pacien-tes con lesión por hiperextensión cervical

• Información temprana mediante vídeo (Oliveira et al. 2006)• Ejercicio y recomendaciones• El entrenamiento supervisado es mejor que el entrena-

miento domiciliario (Bunkedtorp et al. 2006)

En la elaboración de tratamientos de fisioterapia paralos pacientes con hiperextensión cervical, es útil agruparla lesión en tres fases: aguda, subaguda y crónica.

Tratamiento de la hiperextensión cervicalaguda (0-3 semanas)

Se establecen las tres primeras semanas como fase agudabasándose en el tiempo de cicatrización de los tejidos, enla observación clínica respecto a la remisión para fisiote-rapia y en investigación relevante relacionada con la

Tabla 8-1 Resumen de los hallazgos del Quebec Task Force sobre el tratamiento de los trastornos asociadosa hiperextensión cervical (TAHC)

Tratamiento Resumen y recomendación del grupo de trabajo

Collarines Prescripción frecuente; puede retrasar la recuperación, aumentando el dolor y disminuyendo la amplitudde movimiento. Los collarines blandos no inmovilizan bien la columna.

Reposo Prescripción frecuente para los primeros días. Debe limitarse a menos de 4 días. Perjudicial para la recuperación trasTAHC.

Almohadas cervicales No hay estudios

Manipulación La manipulación simple disminuyó la asimetría, pero con duración de los resultados inferior a 48 h. En comparacióncon la movilización no hay una ventaja apreciable respecto al alivio del dolor y el aumento de la amplitud demovimiento. La manipulación a largo plazo no está justificada en el tratamiento del TAHC.

Movilización Varios estudios. El de Maitland y McKenzie sobre movilización frente a reposo mostró una mejoría significativamente mayordel dolor y de la amplitud de movimiento en el grupo de movilización. Un estudio mostró que los pacientes con ejerciciosactivos y consejo se recuperaron igual que el grupo de movilización. Otro estudio mostró que la movilización era másefectiva que una combinación de analgésicos e información para disminuir el dolor y aumentar la amplitud de movimiento.La movilización puede ser beneficiosa a corto plazo, pero no se han confirmado los beneficios a largo plazo. La fisioterapiadebería hacer hincapié en el retorno rápido a la actividad habitual y debería promover la movilidad.

Ejercicio No se ha evaluado el efecto independiente del ejercicio. La evidencia indica que el ejercicio como parte de unaintervención múltiple puede ser beneficioso (a corto y a largo plazo).

Tracción No se encontraron efectos independientes de la tracción. Un estudio probó diferentes tipos de tracción (estática,intermitente, manual), pero no se encontraron diferencias significativas entre los distintos tipos de tracción.

Postura No hay estudiosPulverización y estiramiento No hay estudios

Estimulación eléctricatranscutánea (TENS) No hay estudios aceptados

Estimulación eléctrica No hay estudiosUltrasonido No hay estudiosLáser, diatermia, calor, hielo,

masajeNo hay estudios independientes. Las técnicas de fisioterapia formaban parte de la combinación de técnicas pasivas en

diferentes estudios.Cirugía No hay estudios sobre cirugía ni sobre bloqueos nerviososInyecciones Epidural Intratecal Intraarticular

No hay estudios. Injustificadas en el tratamiento de los pacientes con TAHC.

Fármacos Analgésicos Antiinflamatorios

Ha mostrado su efectividad con el uso de técnicas físicas.

Relajantes musculares No hay estudiosPsicosocial No hay estudiosAcupuntura No hay estudios




cronología asociada a la hiperextensión cervical (Sterling et al. 2003). Esta fase comprende la exploración inmediatay el tratamiento en el SU. Tras la visita al SU, los pacientesson derivados habitualmente a su médico de atención pri-maria para seguimiento. Basándose en la observaciónclínica, es habitual que la lesión, consulta en el SU, segui-miento médico y remisión posterior para fisioterapiatengan lugar alrededor de la tercera semana. La mejor evi-dencia presente sobre tratamiento del TAHC lleva a algunos

fisioterapeutas a considerarlo inadecuado y a señalar quela terapia debería empezar antes. Desde la perspectiva deldolor, puede ser mejor que el paciente «descanse» duranteunos días y «afronte la lesión» psicológicamente. Sinembargo, evidencia relevante indica que la informacióntemprana y el fomento de la movilidad temprana tras lalesión son muy valiosos. Esto es diferente de la moviliza-ción/manipulación temprana agresiva. Varios expertos hancuestionado este método debido a las lesiones relevantesasociadas a la hiperextensión cervical y a la alta incidenciade fracturas desapercibidas (Bogduk et al. 2003). Dos EACrecientes mostraron que los pacientes que recibieronvídeos informativos en el SU respecto a la patología, ideasde autoayuda, pronóstico, plan terapéutico y objetivosevolucionaron mucho mejor que los pacientes que recibie-ron tratamiento convencional: sala de espera del SU,pruebas complementarias, medicamentos y remisión paraseguimiento por su médico de atención primaria (Oliveira et al. 2006). Por tanto, en la fase aguda (0-3 semanas), losfisioterapeutas pueden considerar lo siguiente:

• Concertar una consulta lo antes posible para recomen-daciones e información de alta calidad. Los fisiotera-peutas pueden contemplar al paciente con TAHC agudocomo alguien parecido a un «entrenador de muleta».Los fisioterapeutas pueden plantearse incluso organizarun programa en el que los fisioterapeutas atienden alpaciente con TAHC en el SU. La sesión informativadebería abordar cuatro aspectos esenciales: ¿qué estámal? (diagnóstico), ¿cuánto durará? (pronóstico), ¿qué

pueden hacer por sí mismos? (autocuidado) y ¿cuál esel tratamiento? (plan terapéutico). Toda esta informa-ción debería ofrecerse de modo tranquilizador sin ame-nazas, evitando frases o palabras que provocan miedo,como «roto», «desgarrado» o «fractura».

• Informar al paciente sobre la patología y el proceso decuración. Por ejemplo: «ha sufrido daño y ha tenido unalesión considerable, pero el proceso de curación ya hacomenzado». «Ha sufrido una lesión importante que nopermanecerá para siempre. Usted puede hacer muchopara recuperarse en un período adecuado». «La investiga-ción demuestra que cuanto más se mueva (con suavidad,poco tiempo y a menudo) mejores serán los resultados».

• Promover el autotratamiento. Enseñar al paciente estra-

tegias domiciliarias para controlar el dolor, como hacercierto ejercicio cardiovascular, mover otras articulacio-nes, respirar, intentar técnicas de relajación y aplicarcalor/frío según necesidad. Si el dolor despierta al pa-ciente por la noche, debería adoptar estas estrategiasterapéuticas para aliviar el dolor y disminuir el miedo.

• Aliviar el dolor lo antes posible. Ello puede consistir enusar medicación y técnicas de fisioterapia. Hacer perío-dos de reposo cortos frecuentes solo durante un tiempolimitado. Efectuar movimientos oscilantes, suaves, rela-jados, reducidos y frecuentes.

• Si es posible, animar al paciente a volver a trabajar loantes posible, incluso si es una actividad ligera o limi-

tada. Lo cierto es que la persona que trabaja tieneciertos hábitos o rutinas, y cuando las interrumpe esmás difícil reanudarlas. Esta es también una estrategiade afrontamiento potente.

• Usar técnicas de fisioterapia durante un período limi-tado para aliviar el dolor.

• Considerar el uso de collarín. La mayor parte de la inves-tigación sigue el modelo de movimiento de la medicinadeportiva. Sin embargo, hay cierta evidencia y preocu-

pación en ciertos expertos de que es posible que elmovimiento temprano agresivo no sea lo mejor. Se reco-mienda que el profesional clínico explore cuidadosa-mente a los pacientes y que los pacientes situados en elextremo más grave de la escala de lesión o discapacidadusen un collarín durante poco tiempo (pocos días a unasemana). El collarín debe retirarse lo antes posible(Kongsted et al. 2007 y Spitzer et al. 1995). El uso delcollarín debería depender del tiempo de evolución o dela función, no del dolor. De este modo, el paciente estámenos centrado en el dolor y usa el collarín solo duranteuna actividad funcional determinada y/o durante ciertotiempo. Los fisioterapeutas pueden plantearse incluso eluso de collarín durante el tratamiento (p. ej., un pacientecon TAHC agudo puede beneficiarse del ejercicio aeró-bico en cinta de marcha mientras la columna cervicalestá relajada y protegida con collarín).

• Los fisioterapeutas que deciden recomendar ejercicios alos pacientes con TAHC agudo deberían emplear ejerci-cios con el paciente en decúbito supino. Al conocermejor la inhibición de los músculos estabilizadores de lacolumna cervical por el dolor, los fisioterapeutas debe-rían intentar aumentar la movilidad sin provocar dolor.

• Mover otras articulaciones. Los fisioterapeutas deberíanestimular el movimiento de las extremidades y deltronco.

Tratamiento de la hiperextensión cervical

subaguda (3 semanas-3 meses)La mayoría de los pacientes vistos en fisioterapia tras unalesión por hiperextensión cervical acuden en fase suba-guda. Estos pacientes siguen el modelo de lesión tradicio-nal: consulta al SU, seguimiento por el médico de atenciónprimaria y remisión para fisioterapia aproximadamente 3semanas después de la lesión. Estos pacientes presentanhabitualmente dolor cervical, dolor escapular, cefalea, dis-minución de la movilidad y posible déficit neurológico(Bogduk 2003 y Spitzer et al. 1995). El tratamiento delpaciente con hiperextensión cervical subaguda comprendetodos los principios de la hiperextensión cervical aguda ylas estrategias presentes de mejor evidencia.

En general, los pacientes en fase subaguda deberían ser

capaces de realizar cierto movimiento y presentar menosdolor. Lo más probable es que los pacientes noten mejoríaen algunas funciones y en la movilidad, aunque siganteniendo otras limitaciones. Tras una exploración completa,los fisioterapeutas deberían centrarse en aliviar las disfun-ciones físicas específicas y pueden recurrir a lo siguiente:

Ejercicio. Los ejercicios para los pacientes con hiperex-tensión cervical pueden dividirse en ejercicios de movili-dad activa, ejercicios posturales, ejercicios de estabilizaciónvertebral, ejercicios de propiocepción/equilibrio y ejerci-cios cardiovasculares.

Ejercicios activos. Después de los ejercicios iniciales endecúbito supino dirigidos a fomentar el movimiento, los



Hiperextensión cervical: tratamiento y rehabilitación 455

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fisioterapeutas deberían recomendar ejercicios activos deamplitud de movimiento en posición de apoyo en carga(levantado) y durante actividades funcionales. Los ejerci-cios activos de amplitud de movimiento deberían incluirtodos los planos de movimiento y deberían realizarse conligera resistencia o malestar. El paciente debe saber que unestiramiento, pinchazo o dolor no refleja daño, sino lasensibilidad del tejido. Mediante incentivación lenta de losejercicios con aparición de molestias leves, la movilidad

activa mejora. Los ejercicios que se detienen en cuantoaparece dolor hacen que los pacientes no ganen movili-dad, mientras que el lema «sin dolor no se avanza» conducea «altibajos» en los que el paciente ignora el dolor, perodespués lo paga en los días siguientes. Con el tiempo estemodelo hace que el paciente se mueva menos.

Ejercicios posturales. Es frecuente que los pacientes conhiperextensión cervical adopten una postura adelantada dela cabeza y los hombros redondeados. La inhibición deldolor, los mecanismos protectores y el miedo hacen que elpaciente adopte una postura de comodidad o seguridad.Esto es normal. Los músculos cervicales-torácicos anterio-res presentan un acortamiento adaptativo, mientras quelos músculos posteriores tienden a alargarse y a debilitarse,provocando cambios posturales (Drescher et al. 2006). Losfisioterapeutas deberían recomendar ejercicios dirigidos aestirar los músculos hiperactivos acortados, al tiempo quefortalecen los músculos debilitados. Los fisioterapeutasdeberían animar también a los pacientes a «comprobar» supostura a lo largo del día, como al hacer una llamada conel teléfono móvil o sentarse a leer un correo electrónico.

Ejercicios de estabilización vertebral (Sterling et al. 2003). Existen numerosos estudios sobre estabilizaciónvertebral segmentaria en la columna lumbar. En la actua-lidad están realizándose estudios similares sobre la co-lumna cervical ( Jull et al. 2007 y Sterling et al. 2003). Lacolumna cervical ayuda a mantener y a orientar la cabezaen relación con la columna torácica y ello comporta doselementos claves: estabilidad y movilidad. De modo similar

a la columna lumbar, los músculos más profundos cerca-nos a la columna contribuyen a la estabilidad de la columnacervical, mientras que los músculos superficiales másvoluminosos que abarcan varias articulaciones contribu-yen más al movimiento. Los músculos profundos tienenestrategias de control y morfologías apropiadas para esta-bilizar el cuello. En personas sanas, los flexores profundosdel cuello aportan contracción tónica de nivel bajo previaal movimiento de las extremidades para proteger lacolumna cervical. Sin embargo, tras una lesión se produ-cen algunos cambios en los flexores cervicales profundos:

• Activación reducida de los flexores profundos del cuello• Aumento de actividad muscular superficial• Cambio en la actividad anticipativa• Activación muscular prolongada tras contracción

voluntaria• Disminución de los períodos de reposo relativo• Cambio del tipo de fibra muscular de tipo I (activación

lenta) a tipo II (activación rápida)• Aumento de fatiga• Atrofia muscular• Infiltración por tejido graso• Cambios en los índices fibra/capilar

Todos estos cambios indican que los pacientes condolor cervical (p. ej., TAHC) tienen resistencia limitada,más fatigabilidad, menos fuerza, propiocepción alterada y

reorganización del control motor. La prueba de flexióncraneocervical (PFCC) se usa para evaluar la capacidad delos flexores cervicales profundos para producir contraccio-nes submáximas tónicas de baja intensidad (fig. 8-3) ( Jull

et al. 2008). Los fisioterapeutas deberían concentrar partede la rehabilitación del paciente con hiperextensión cervi-cal en recuperar los flexores profundos de la columna cer-vical. Estos ejercicios deberían encaminarse a proporcionarprotección a la columna cervical durante las actividadescotidianas. Una vez activados y recuperados los estabiliza-dores locales, los fisioterapeutas deberían indicar a lospacientes distintas formas de ejercicios con pesos y bandasde resistencia con participación de los flexores cervicalesprofundos. Los ejercicios de estabilización deberían cen-trarse en las contracciones tónicas de baja intensidad, quedeberían progresar aumentando el tiempo que el pacientecontrae los flexores cervicales profundos (resistencia).

Ejercicios de propiocepción/equilibrio. La sección previasobre estabilización vertebral describe la función de losmúsculos de la columna cervical como medio para ayudara orientar la cabeza en el espacio. Algunos estudios handemostrado que los pacientes con TAHC y los pacientescon dolor cervical mecánico tienen dificultad para orientarsu cabeza en el espacio. Dado que los músculos de lacolumna cervical no solo contribuyen al control segmenta-rio, sino también a la posición de la cabeza, los fisiotera-peutas deberían evaluar y tratar los errores de posición dela cabeza. Los fisioterapeutas deberían emplear ejerciciosque ayudan a recuperar la propiocepción y el equilibriodesafiando progresivamente el sistema postural mediantealteración de la posición del pie, aporte de informaciónvisual y mantenimiento del equilibrio.

Ejercicios cardiovasculares. Los ejercicios cardiovascula-

res son importantes, y los fisioterapeutas deberían ayudara los pacientes a llevar a cabo un programa domiciliariocon atención especial al ejercicio aeróbico. Los mecanis-mos neurofisiológicos inherentes al ejercicio aeróbico sonel aumento del flujo sanguíneo y de la oxigenación de losmúsculos y del tejido nervioso, regulación de las sustan-cias químicas liberadas ante una situación de tensión comoadrenalina y cortisol, potenciación del sistema inmunita-rio, mejora de la memoria, disminución del trastorno delsueño y aporte de distracción.

Terapia manual (Spitzer et al. 1995). El estudio delQuebec Task Force y las revisiones sistemáticas y EAC pos-teriores han demostrado que las técnicas de terapia manual

Figura 8-3 Prueba de flexión craneocervical (PFCC). Valoraciónde la actividad flexora profunda del cuello con el aparato debiorretroalimentación Stabilizer.




como movilización vertebral y manipulación vertebralpueden ser beneficiosas en los pacientes con hiperexten-sión cervical subaguda. Tras una exploración cuidadosa,los fisioterapeutas deben animar a los pacientes a progre-sar con precaución a través de los grados de movimiento/resistencia para aliviar el dolor y la disfunción relaciona-dos con niveles articulares/vertebrales específicos. La te-rapia manual puede aplicarse tanto a la columna cervicalcomo a la columna torácica. La evidencia indica que los

pacientes con dolor cervical responden bien a la terapia demanipulación aplicada a la columna torácica. Teniendo encuenta la preocupación por las fracturas desapercibidas yla lesión tisular relevante asociada a la hiperextensión cer-vical, se recomienda que los fisioterapeutas hagan evalua-ciones especializadas, tranquilicen repetidamente al pa-ciente y cumplan el principio enseñado por el pionerode la terapia manual Geoffrey Maitland (2005) de «usar elmenor grado de fuerza para lograr el resultado deseado».Estudios cualitativos han demostrado que los pacientesquieren recibir tratamiento manual práctico y los estudiosque comparan las intervenciones manuales prácticas consolo ejercicio indican que el tratamiento manual prácticoconsigue mejores resultados a corto plazo.

Movilización del tejido nervioso. Hasta ahora, ningúnestudio ha investigado el efecto de la movilización deltejido nervioso en los pacientes con TAHC. No obstante,algunos estudios han revelado que los pacientes con TAHCtenían peores resultados en las pruebas de slump y en laspruebas neurodinámicas de la extremidad superior.Aumenta la evidencia a favor de la movilización pasiva yactiva del tejido nervioso para lograr una reanudación mástemprana de las actividades laborales y recreativas,aumentar la movilidad en la prueba neurodinámica, dis-minuir la necesidad de cirugía y aliviar el dolor. Se reco-mienda que los fisioterapeutas incorporen técnicas demovilización activa y pasiva del tejido nervioso al proto-colo terapéutico de la hiperextensión cervical. Ello com-prende técnicas de movilización nerviosa de extremidades

superiores, extremidades inferiores y tronco.La mejor evidencia disponible sobre el tratamiento de lahiperextensión cervical subaguda recomienda un enfoquemúltiple combinado mediante ejercicios, técnicas de fisio-terapia, terapia manual e información al paciente. Todoslos tratamientos basados en el movimiento deberían com-plementarse con información continua centrada en reducirel miedo, explicar los tratamientos, fijar objetivos, ofrecerapoyo y proporcionar un ambiente de curación seguro.

También hay que prestar atención a las estrategias dirigi-das a reducir la probabilidad de que un paciente con hiper-extensión cervical subaguda presente un TAHC crónico.Los fisioterapeutas que tratan a los pacientes en las fasesaguda y subaguda tienen una oportunidad excepcionalpara ayudar al paciente a progresar a través de estas fases

y a evitar el paso a la fase crónica. Se han identificadovarios factores implicados en la cronificación de la hiper-extensión cervical, como factores relacionados con elaccidente (posición de la cabeza, signos y síntomas, lugardel accidente, hombre/mujer, vehículo parado, etc.) yrasgos del paciente (mala capacidad de afrontamiento,reposo prolongado, etc.) (Bogduk 2003, Jull et al. 2008 ySpitzer et al. 1995). Algunos factores puede mejorarlos elfisioterapeuta en las fases aguda y subaguda.

Información. Los estudios sobre la incidencia de hiper-extensión cervical en profesionales sanitarios (p. ej.,médicos) en comparación con otros profesionales de lasalud no sanitarios (p. ej., personal de seguridad) mostra-

ron una discapacidad mínima en los profesionales sanita-rios. Una diferencia fundamental es el conocimiento. Losfisioterapeutas deberían informar a los pacientes parareducir su miedo. Varios expertos creen que el miedo (aldolor, lesión o relesión) puede ser el factor más potente enla aparición de dolor vertebral crónico. Ello ha llevado adiseñar cuestionarios para evaluar el grado de miedo quepuede tener el paciente. El «cuestionario del miedo» másutilizado es el cuestionario sobre creencias de evitación/

miedo (FABQ). El FABQ es un cuestionario con 16 aparta-dos diseñado para cuantificar las creencias de evitación yel miedo en personas con lumbalgia. El FABQ tiene dossecciones: una de siete apartados para medir el miedo ylas creencias de evitación sobre el trabajo y otra de cuatroapartados para medir el miedo y las creencias de evitaciónsobre la actividad física. Las puntuaciones más altas repre-sentan un aumento del miedo y de las creencias de evita-ción. El FABQ es un indicador válido y fiable del miedo yde las creencias de evitación.

Niveles bajos de actividad física: incorporar ejercicio ymovimiento es una estrategia activa para corregir el dolory la discapacidad, en comparación con una estrategiapasiva. Los fisioterapeutas deben fomentar el movimientoy el ejercicio.

Consultar a varios profesionales sanitarios: indirecta-mente, los fisioterapeutas dirigen las elecciones terapéuti-cas de los pacientes. Al proporcionar asistencia de altacalidad, los fisioterapeutas pueden disminuir la necesidadde los pacientes de buscar ayuda adicional.

Abuso de medicación: aunque los fisioterapeutas noprescriben ni abordan aspectos relacionados con la medi-cación, sí pueden utilizar y enseñar estrategias a lospacientes para controlar el dolor y disminuir su dependen-cia de la mediación, como el uso de técnicas de fisiotera-pia, reposo, información y ejercicio.

Estrategias de afrontamiento pasivas: numerosos estudiosrecomiendan un enfoque activo. Los fisioterapeutas deberíanusar enfoques activos prácticos y no hacer al paciente depen-

diente de estrategias pasivas para tratar el dolor vertebral.Creencia de que la actividad causa dolor o lesión: infor-mación, estimulación y objetivos realistas combinadoscon ejercicio y movimiento para intentar cambiar las creen-cias del paciente.

Tratamiento de la hiperextensión cervicalcrónica (3 meses o más)

Aunque los pacientes con hiperextensión cervical suba-guda son el grupo que con más frecuencia acude a fisiote-rapia, los pacientes con hiperextensión cervical crónicason los más complicados. El límite de tres meses se eligeespecíficamente para la fase crónica, porque varios estu-dios han demostrado que los pacientes sin mejoría consi-

derable de los síntomas a los 3 meses de la lesión tienenuna probabilidad elevada de sufrir dolor crónico asociadoa la lesión por hiperextensión cervical (Spitzer et al. 1995,Sterling et al. 2003 y Sterling et al. 2006). Este grupo depacientes incluye también pacientes con hiperextensióncervical que precisan asistencia por dolor y discapacidadmeses o incluso años después de la lesión.

Es importante tener presente que el paciente con hiperex-tensión cervical crónica que describimos aquí es el que hasufrido una activación excesiva del sistema nervioso central(SNC). Todos los problemas relacionados con el accidente(estrés, ansiedad, miedo, fracaso del tratamiento, diferentesexplicaciones de la lesión) aumentan la sensibilidad del SNC




disminuir lo antes posible el aluvión constante demensajes de peligro que alcanzan el SNC. La informa-ción aferente persistente desde la periferia aumenta laactivación del SNC y ello puede provocar cambiosduraderos. Los profesionales sanitarios deberían usartodas y cada una de las medidas posibles para aliviarel dolor. Ello comprende la aplicación experta demedicación, técnicas de fisioterapia, información, tra-tamiento práctico y otros.

11. Reducir al mínimo el número de tratamientos y decontactos con el personal sanitario. La situación ideal es la del paciente con dolor crónico

que aumenta el conocimiento que tiene de su dolor yaplica un plan terapéutico centrado en fomentar laindependencia y la capacidad de autocuidado para sutrastorno. Los fisioterapeutas deberían intentar conse-guir esta independencia mediante estimulación, pro-gramas de ejercicio domiciliario e información.

12. Considerar un tratamiento multidisciplinar. La triste realidad del dolor crónico es que estos pacien-

tes tienen muchas enfermedades concurrentes, cambiosfísicos y emocionales duraderos, y necesidades demedicación. Ello implica que los pacientes puedenbeneficiarse de distintos profesionales sanitarios, comofisioterapeuta, psicólogo, médico especialista en dolor,terapeuta artístico, dietista y más. Ello no supone quetodos los pacientes lo necesiten. Los profesionalessanitarios deberían, basándose en su experiencia y ensu evaluación, decidir si un paciente puede necesitarayuda adicional. Es conveniente comentarlo con elpaciente y con su médico.

13. Tratar las disfunciones físicas relevantes identificadas. Los pacientes acuden a fisioterapia con distintas dis-

funciones físicas (p. ej., rigidez articular, músculos sinreclutamiento). El aspecto importante es determinarsi son relevantes. Esto puede resultar más patente enel dolor tisular agudo, aunque es menos obvio en elpaciente con dolor crónico. La relevancia está relacio-

nada con la función. Corregir una disfunción deberíaayudar al paciente a mejorar su función. Los fisiotera-peutas deberían tratar estas disfunciones, pero siempreatentos al ámbito más amplio del estado de dolor delpaciente.

14. Valorar y ayudar a recuperar el estado de forma físicageneral. Abundante evidencia apoya el uso de ejerci-

cio aeróbico en el tratamiento de los pacientes condolor crónico. Los fisioterapeutas deberían ayudar alos pacientes a aplicar un programa de ejercicio domi-ciliario con una proporción amplia de ejercicio aeró-bico.

15. Valorar los efectos en las propuestas creativas delpaciente.

Los fisioterapeutas deberían emplear un enfoque tera-péutico integral (que incluya las particularidades, obje-

tivos, cualidades y debilidades del paciente) y diseñarun enfoque terapéutico que ayude al paciente a conse-guir sus objetivos.

Probablemente, el aspecto más importante del trata-miento de la hiperextensión cervical crónica es identi-ficar correctamente el paciente en un estado de dolorcentralizado. Estos pacientes deberían recibir infor-mación sobre su dolor y un programa de autocuidadoactivo con ejercicios y estrategias de afrontamiento,centrado en la función y no en el dolor.

Los tratamientos aquí esbozados son sugerencias dirigidasal paciente con TAHC en las 3 primeras semanas tras lalesión. Hay muchas variables, como extensión de la lesión,objetivos y capacidad de afrontamiento del paciente, pre-ferencias del médico que remite al paciente y otras. Nohay que infravalorar el razonamiento clínico coherente.Un paciente puede acudir a fisioterapia 1 semana despuésde la lesión con poca discapacidad y puede ser tratado conmétodos más avanzados (como en la fase subaguda),mientras que otro paciente puede acudir al final de latercera semana, pero puede no estar preparado para lostratamientos avanzados por dolor, miedo, aumento de dis-capacidad y otros. Es muy recomendable que los fisiotera-peutas usen el NDI para determinar el grado dediscapacidad del paciente y para efectuar una exploraciónexhaustiva especializada objetiva y subjetiva. La informa-ción de buena calidad y la estimulación tan pronto comosean posibles después de la lesión son elementos muy

valiosos. Los investigadores están observando en la actua-lidad que un subgrupo de pacientes con hiperextensióncervical puede presentar una activación excesiva instantá-nea (sensibilidad) del sistema nervioso central tan prontocomo a las 3 semanas de la lesión. Deberían aplicarsetodas las medidas posibles para calmar el sistema nerviosolo antes posible después de la lesión.

Ejercicio terapéutico para la columna cervical

Christopher J. Durall, PT, DPT, MS, SCS, LAT, CSCS

El dolor cervical afecta a la mayoría de los adultos enalgún momento de su vida y casi el 20% de la poblacióntiene síntomas persistentes o recurrentes (Croft et al. 2001,Blinder 2006). Las personas con dolor cervical pueden tenerdéficits de coordinación (Falla et al. 2004a, Chui et al. 2005),fuerza, resistencia (O’Leary et al. 2007c), precisión de repo-sición (Kristjansson et al. 2003, Sjolander et al. 2008), estabi-lidad postural (Michaelson et al. 2003) o control oculomotor(Treleaven et al. 2005a). Los pacientes con dolor cervicalpueden tener también déficits de movilidad en la regióncervical y/o torácica alta (Childs et al. 2008). El ejercicioterapéutico resulta prometedor como intervención en per-

sonas con dolor cervical (Kay et al. 2005, Gross et al. 2007)a pesar de la ausencia de acuerdo entre clínicos e investiga-dores sobre las recomendaciones o los ejercicios apropia-dos. En esta sección analizamos los ejercicios dirigidos acorregir déficits con los objetivos de reducir los síntomas,mejorar la función y prevenir la recidiva.

Ejercicios para mejorar la coordinación,la resistencia o la fuerza muscular

Los déficits en la función muscular cervical pueden apare-cer rápidamente después del inicio del dolor cervical y



Ejercicio terapéutico para la columna cervical 459

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pueden persistir a pesar de la mejoría o desaparición de lossíntomas (Sterling et al. 2003). La investigación ha reveladoque los ejercicios para mejorar la coordinación, resistenciao fuerza pueden ayudar a eliminar los síntomas cervicales(Sarig-Bahat 2003). Ello resulta lógico, porque la muscula-tura cervical proporciona casi el 80% de la estabilidadmecánica de la columna cervical (Panjabi et al. 1998).

Los músculos flexores cervicales profundos (FCP) (largode la cabeza y del cuello, recto de la cabeza anterior y

lateral, hioideos) y los extensores cervicales profundos(ECP) (semiespinoso del cuello, multífido, recto de lacabeza posterior mayor y menor), en particular, son pro-pensos al deterioro en los pacientes con dolor cervical(Sterling et al. 2003). Estos músculos tienen una densidadalta de fibras tipo I y de husos musculares, y son vulnera-bles a la inhibición por dolor (Boyd-Clark et al. 2002). Undeterioro de la capacidad y del control de los músculoscervicales más profundos puede generar movimiento seg-mentario o flexión indeseados durante la contracción delos músculos superficiales multisegmentarios (Winters & Peles 1990). Por tanto, la rehabilitación inicial deberíacentrarse en mejorar el rendimiento o la coordinación delos músculos cervicales más profundos.

Ejercicios para mejorar la coordinaciónmuscular

Los pacientes con dolor cervical tienden a tener dismi-nuida la actividad FCP y aumentada la de los flexores cer-vicales superficiales (FCS; esternocleidomastoideo [ECM],escaleno anterior) durante la flexión craneocervical (Falla et al. 2004a, Chui et al. 2005). Un ejercicio que ayuda acorregir esta sinergia flexora cervical anómala usa un dis-positivo de presión colocado bajo el occipucio para pro-porcionar retroalimentación (fig. 8-4). En este ejercicio, elpaciente intenta aplanar la lordosis cervical, que requie-re contracción FCP (Mayoux-Benhamou et al. 1994), altiempo que reduce al mínimo la activación FCS. El esfuerzo

contráctil con este ejercicio debería ser bajo y el pacientedebería concentrarse en el control preciso del movimiento.Los ejercicios con carga baja (∼20% de contracción volun-taria máxima) facilitan una activación más selectiva de losmúsculos flexores y extensores cervicales profundos, altiempo que disminuyen la actividad en sus agonistas mássuperficiales (O’Leary et al. 2007b). El ejercicio suave concarga baja también tiene un efecto hipoalgésico inmediatoy superior al del ejercicio con intensidad más alta y es más

apropiado cuando el dolor es un problema relevante. Ejer-citarse por encima del umbral del dolor puede empeorar elcontrol neuromuscular (Falla et al. 2007).

El ejercicio de flexión craneocervical asistido por dis-positivo de presión es tan efectivo para aumentar la fuerzade flexión cervical como un programa de ejercicios deresistencia en pacientes con dolor cervical crónico (Falla et al. 2006). Además, la percepción de que el programa deejercicio era favorable fue un 10% mayor en el grupo querealizó flexión craneocervical con un dispositivo de pre-sión. Es interesante que este ejercicio mejoró la precisiónde reposición en personas con dolor cervical casi en lamisma medida que un programa de entrenamiento propio-ceptivo ( Jull et al. 2007b).

La flexión craneocervical controlada puede hacersetambién sin dispositivo de presión (fig. 8-5). Este ejerciciopuede realizarse sentado o levantado inicialmente paraaumentar la resistencia de la gravedad. Cuando el pacientepuede asentir en decúbito supino con activación FCSmínima, puede practicar flexión de la columna cervical bajaal tiempo que mantiene la flexión cervical alta (fig. 8-6). LosECM son necesarios para flexionar los segmentos cervicalesbajos, de modo que el paciente no necesita palpar los ECMdurante el movimiento combinado. La incapacidad paramantener la flexión cervical alta durante este ejercicioprovoca protrusión cefálica (fig. 8-7), que indica que el ejer-cicio es demasiado exigente y habría que retroceder. Krout yAnderson (1996) señalaron que 12 de 15 pacientes con dolorcervical inespecífico que efectuaron flexión cabeza/cuello

controlada en decúbito supino lograron una recuperaciónbuena a completa. Este ejercicio y el ejercicio de flexión cra-neocervical descrito antes con dispositivo de presión pro-dujeron un aumento similar de la fuerza flexora del cuello6 semanas después de entrenamiento dos veces por semanaen un grupo de mujeres con dolor y discapacidad cervicalleve (O’Leary et al. 2007b). Los ejercicios para los FCPpueden ser especialmente importantes en los pacientes concefalea de origen cervical que son propensos a tener pocafuerza y resistencia FCP (Watson & Trott 1993, Jull et al. 1999) y extensores cervicales débiles (Placzek et al. 1999).

En comparación con los FCP, no hay recomendacionesbasadas en la evidencia sobre activación selectiva parafacilitación de los músculos ECP. O’Leary et al. (2009) propusieron que flexionar y extender la columna cervical

baja mientras se mantiene la columna craneocervical enposición neutra exige a los extensores cervicales bajosprofundos, mientras que reduce al mínimo la actividad delos extensores más superficiales (fig. 8-8). La figura 8-9 muestra mi método preferido de entrenamiento de losextensores cervicales. Este ejercicio aporta resistencia pro-gresiva controlada por el paciente a los extensores cervica-les. Se desconoce si este ejercicio activa selectivamente losECP. También se ha señalado que los ejercicios isométricosde baja intensidad para los rotadores cervicales facilitan lacontracción simultánea de los flexores y extensores delcuello ( Jull et al. 2007b).

Figura 8-4 Con la paciente tumbada en decúbito supino con las caderasy las rodillas flexionadas y alineación craneocervical neutra, se infla un

aparato de presión neumática a 20 mmHg y se coloca entre la columnacervical alta (bajo el occipucio) y la camilla. Se pide a la paciente queincline lenta y suavemente la cabeza como si estuviera asintiendo,al tiempo que mantiene los flexores cervicales superficiales (FCS)relajados. Este movimiento de asentimiento aplanará la lordosis cervicaly aumentará la presión en el aparato. El profesional clínico deberíasupervisar una activación inadecuada de los FCS que habitualmente esmás aparente en el esternocleidomastoideo (ECM). La paciente puedecolocar la lengua en el paladar con los labios juntos, pero con los dientesligeramente separados para disminuir la activación del platisma y/o delhioideo. Al principio, la paciente puede practicar controlando y variandola presión en el aparato. Según su tolerancia, la paciente debería practicarmanteniendo niveles de presión aumentados hasta que pueda soportar30 mmHg durante 10 s con activación FSC mínima.




Ejercicios para mejorar la fuerzao la resistencia muscular

El acondicionamiento de la fuerza y de la resistencia puedeintroducirse cuando se ha establecido una base aceptablede coordinación muscular. Estudios previos han demos-trado que el entrenamiento de resistencia y/o de fuerzapuede disminuir el dolor y la discapacidad en pacientes

Figura 8-6 Tumbada en supino, la paciente inclina la cabeza como«asintiendo» y la mantiene al tiempo que flexiona la columna cervical baja.

Figura 8-7 Protrusión cefálica (es decir, extensión de la columna cervicalalta) por activación inadecuada de los flexores cervicales profundos (FCP).

Figura 8-8 La paciente flexiona la columna cervical baja mientrasmantiene la columna craneocervical en posición neutra (es decir, lacabeza y la columna cervical alta, sin flexión ni extensión); después, vuelvelentamente a la posición de partida. Este ejercicio puede realizarlo encuadrupedia, en decúbito prono sobre los codos o sentada.

Figura 8-5 Sentada o levantada,la paciente inclina la cabezalenta y delicadamente, comosi asintiera, mientras palpa losesternocleidomastoideos (EMC) paragarantizar una activación mínima(A). La posición de partida se reclinasecuencialmente para aumentar laresistencia por la gravedad (B, C).




Conviene señalar que la columna cervical y la cabezadeben fijarse durante la activación del trapecio o del eleva-dor de la escápula para una transmisión de fuerza mássignificativa a las escápulas. Durante la elevación delbrazo, por ejemplo, las inserciones del trapecio superioren la cabeza y en la columna cervical deben fijarse parapermitir que el músculo rote la escápula hacia arriba. Una

fijación inadecuada provocará extensión craneocervical.Por tanto, en este ejemplo, los músculos FCP deben seractivados para estabilizar la cabeza y la columna cervicalmediante neutralización del momento de extensión deltrapecio superior (fig. 8-11) (Porterfield & DeRosa 1995).Ello refuerza la importancia de crear una base de control/coordinación motora en los músculos cervicales profundosantes de introducir los ejercicios de entrenamiento contrauna resistencia más elevada.

El entrenamiento de la musculatura cervical contra unaresistencia más elevada puede ser necesario para mejorarconsiderablemente el dolor y la discapacidad en personascon trastornos cervicales recurrentes o crónicos, o para con-seguir una estabilización muscular y una disipación defuerza adecuada en pacientes seleccionados (p. ej., lucha-

dores, jugadores de fútbol americano). Ylinen et al. (2006) señalaron que el mayor aumento de fuerza y alivio de lossíntomas en mujeres con dolor cervical crónico se logródurante los 2 primeros meses con entrenamiento de fuerzao entrenamiento de resistencia. Ello indica que para lograrlos beneficios del entrenamiento de fuerza o de resistenciaen el dolor cervical puede ser necesario un trabajo coordi-nado durante 8 semanas como mínimo. En otro estudio,Ylinen et al. (2007a) observaron que la mejora de fuerza yde movilidad cervical conseguida con un programa de ejer-cicios de 12 meses se mantenía en gran parte 3 años después.Así pues, conviene animar a los pacientes a continuar el

entrenamiento de resistencia y/o de fuerza, presumible-mente con un programa de «mantenimiento» independientedurante 1 año, para evitar la reaparición de los síntomas.

El entrenamiento de resistencia y/o de fuerza puede serparticularmente efectivo en las mujeres (Ylinen 2003, 2006,2007). Las mujeres tienen más incidencia de dolor cervicaly más prevalencia de dolor cervical crónico que los hombres(Hagen et al. 2000), probablemente por su menor fuerzamuscular (Vasavada et al. 2008). Los momentos máximos

de los músculos del cuello son aproximadamente 1,5 a 2,5veces menores en mujeres que en hombres, incluso tras elajuste por tamaño corporal ( Jordan et al. 1999). Por consi-guiente, los flexores y extensores del cuello son aproxima-damente un 30 y un 20% más débiles respectivamente enmujeres que en hombres sanos (Vasavada et al. 2008). Estohace suponer que las demandas mecánicas en los múscu-los del cuello de las mujeres pueden ser parecidas a sucapacidad de generación de momento máximo. Como con-secuencia, los músculos del cuello pueden fatigarse antesen las mujeres, disminuyendo la capacidad de los músculospara estabilizar la columna cervical.

La intensidad, el volumen (repeticiones y tandas) y lafrecuencia de los ejercicios de resistencia y de fortaleci-miento deberían «dosificarse» para estimular los cambiosadaptativos deseados sin efectos colaterales indeseables,como empeoramiento de los síntomas o cumplimientoinadecuado (Haskell 1994). Los pacientes con irritabilidadelevada pueden tolerar solo sesiones breves de ejercicio deintensidad muy baja en un arco limitado, mientras que lospacientes con irritabilidad moderada o baja pueden tolerarsesiones de ejercicio más intensas y más prolongadas.

La evidencia indica que la mayoría de los aumentos defuerza ocurren en respuesta al estímulo de la primera seriede ejercicios (Pollock et al. 1993, Durall et al. 2006). Poreste motivo, el American College of Sports Medicine (2002) recomienda una serie por ejercicio, con cada serie efec-tuada hasta el agotamiento intencionado. Pollock et al. (1993) señalaron que los aumentos de fuerza en los exten-

sores cervicales no eran estadísticamente diferentes entrepersonas sanas que realizaron una serie de 8 a 12 repeti-ciones o dos series de 8 a 12 repeticiones dos veces porsemana durante 12 semanas. Randløv et al. (1998) noencontraron diferencias en los indicadores de dolor, activi-dades cotidianas, fuerza ni resistencia entre los grupos depacientes que realizaron una o cinco series de ejercicioscervicales y de hombro durante 3 meses.

Ejercicios para mejorar la precisiónde reposicionamiento, el controloculomotor o la estabilidad postural

La investigación ha revelado que las personas con dolor otrastornos cervicales crónicos o recurrentes secundarios a

traumatismo son propensos a tener alterada la precisióndel reposicionamiento de cabeza/cuello (Kristjansson et al. 2003, Sjolander et al. 2008), la estabilidad postural (Micha-leson et al 2003, Treleaven et al. 2005b) y el control ocu-lomotor (Treleaven et al. 2005b), aparentemente comoconsecuencia del deterioro de la transmisión aferentedesde los mecanorreceptores cervicales (Dejong et al. 1977). Abundante evidencia avala el uso de ejercicios paramejorar estos defectos (Sarig-Bahat 2003).

La precisión del reposicionamiento puede mejorar conuna fuente de luz (p. ej., faro con haz concentrado o punteroláser conectado a una cinta para la cabeza) y una diana

Figura 8-11 Vista sagital de la columna cervical que muestra la relaciónsinérgica entre el trapecio y el largo del cuello y de la cabeza. El largo de lacabeza debe evitar la extensión del occipucio para que el trapecio use esteorigen fijo desde el que eleva la cintura escapular. L, vectores de fuerzade los músculos largo del cuello y de la cabeza; T, trapecio. (Reproducidoa par tir de Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Neck Pain: Perspectives inFunctional Anatomy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1995. fig. 3-6, p. 54.)




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(p. ej., un tablero de dardos, diana de arco) (fig. 8-12). Losejercicios de reposicionamiento, como el de la figura 8-12,suelen realizarse sentado, aunque también pueden hacerselevantado. Pueden utilizarse superficies lábiles (p. ej., balón,cúpula, plataforma vibratoria) para aumentar la exigencia.

Los ejercicios oculomotores, diseñados para mejorar elacoplamiento ojo/cabeza y la estabilidad de la mirada,pueden progresar desde movimientos del ojo con la cabezaestática a movimientos de cabeza y/o tronco con fijaciónvisual en un objetivo. Es posible aumentar la exigencia deestos ejercicios incrementando la velocidad y la amplitudde los movimientos de ojo, cabeza o tronco, o alterando el

fondo y los objetivos visuales. Los ejercicios para mejorarel control oculomotor (tabla 8-3) disminuyen el mareo y eldolor, y mejoran el control postural, la movilidad cervicaly la función (Revel et al. 1994, Taimela et al. 2000).

La tabla 8-4 recoge las actividades dirigidas a mejorar laestabilidad postural. Los ejercicios de estabilidad posturalprogresan a menudo desde superficies estables a lábiles ydesde apoyo bilateral a apoyo unilateral. Estos ejercicios noson exclusivos de la columna cervical y pueden incorporarseotras técnicas para desafiar la estabilidad postural. Taimela et al. (2000) observaron que los pacientes con dolor cervicalcrónico que realizaron ejercicios de fijación ocular, entrena-miento con plataforma vibratoria sentado, ejercicios paramejorar la resistencia y la coordinación muscular cervical,además de entrenamiento de relajación y apoyo conductual,

lograron una mejoría más pronunciada de los síntomas cer-vicales, del estado de salud general y de su capacidad paratrabajar que los pacientes informados sobre el cuidado delcuello o aleccionados en un programa de ejercicio domicilia-rio convencional para la columna cervical.

Ejercicios para mejorar la movilidad

Hay evidencia favorable al uso de ejercicios de autoestira-miento para aliviar el dolor, al menos a corto plazo, enpacientes con dolor cervical. Ylinen et al. (2007b) compa-raron la eficacia de la terapia manual dos veces por semana

(masaje muscular profundo, estiramiento y técnicas demovilización específicas de articulación) con un programade estiramiento (flexión lateral, flexión homolateral másrotación y flexión mantenidas todas durante 30 s y repeti-das tres veces más retracción del cuello cinco veces durante

3-5 s) cinco veces por semana en pacientes con dolor cer-vical crónico inespecífico. Hallaron que el estiramiento yla terapia manual eran igual de efectivos para anular eldolor en el seguimiento a las 4 y 12 semanas. La terapiamanual era ligeramente más efectiva que el estiramientopara disminuir la discapacidad y la rigidez del cuello, perola diferencia clínica era mínima.

Childs et al. (2008) propusieron que los ejercicios deflexibilidad podrían estar indicados para los escalenosanterior, medio y posterior, trapecio superior, elevador dela escápula, pectoral menor y pectoral mayor. Yo hagohincapié en el estiramiento de los músculos FCS, específi-camente el escaleno anterior y el ECM (fig. 8-13), que alacortarse provocan la postura adelantada de la cabeza. Enalgunos pacientes puede ser beneficioso corregir las altera-

ciones de longitud en otros músculos. Por ejemplo, lospacientes con dolor cervical asociado a aumento de lacifosis torácica pueden beneficiarse de estiramiento delpectoral menor y/o de automovilización mediante exten-sión torácica con el respaldo de una silla o un cilindro degomaespuma como fulcro (fig. 8-14).

Los pacientes con pérdida de rotación cervical puedenbeneficiarse de rotación activa o activa-asistida sobre unbalón de playa inflado parcialmente (fig. 8-15). Para facilitarla rotación puede usarse una cinta de nailon o de algodónpara ejercer una fuerza en dirección anterior sobre las apófisisarticulares contralaterales del segmento cervical hipomóvil

Figura 8-12 Empezando con los ojos abiertos, se mueve pasivamentela cabeza/cuello de la paciente hasta que la luz está dirigida al punto focaldesignado en la diana (p. ej., blanco). A continuación, con los ojos cerradoso tapados, se mueve pasivamente la cabeza de la paciente en múltiplesdirecciones para desorientarla (igual que en el juego de «ponerle la cola alburro»). Después, la paciente reorienta activamente la cabeza/cuello conla intención de dirigir la fuente de luz al punto focal designado. Mientrasmantiene esta posición, la paciente abre o destapa los ojos para valorar la

precisión de reorientación.

Tabla 8-3 Ejercicios para mejorar el control oculomotor

«Escritura en el aire» o patrones de trazado en la pared con los ojoscon la cabeza estable

Rote los ojos y la cabeza al mismo lado, hacia la derecha y haciala izquierda

Mueva los ojos y después la cabeza para mirar entre dos objetivoscolocados en horizontal o en vertical

Mantenga la mirada fija sobre el objetivo mientras desplaza pesoo rota el torso (pasiva o activamente)

Mantenga la mirada fija en el objetivo mientras rota la cabeza activao pasivamente

Mueva rápidamente la cabeza y/o los ojos, después céntrese en elpunto designado en una diana

Mueva los ojos y la cabeza en direcciones opuestas

Tabla 8-4 Ejercicios para mejorar la estabilidad postural

Desplazamiento de peso sentado en distintas superficies (taburete,cúpula, plataforma vibratoria, balón)

Mantener el equilibrio sobre el suelo o superficie lábil (almohada,gomaespuma, cúpula, trampolín, plataforma vibratoria) condiferentes apoyos (preferido, restringido, tándem, una sola pierna)

Desplazamiento de peso en bipedestación sobre distintas superficiesMover las extremidades superiores en diferentes patrones mientras

se balancea Jugar a «coger la pelota» mientras se balanceaAndar mientras rota o flexiona/extiende la cabezaAndar mientras mantiene una almohadilla de gomaespuma o una

almohada sobre el vértice de la cabezaEjercicios oculomotores o de reposición mientras se balancea



cuando el paciente realiza rotación activa. Este ejercicio derotación facilitada (sentado sin balón de playa) resultó efec-tivo para mejorar un 50% los síntomas de cefalea cervical en4 semanas en pacientes con pérdida de rotación en flexióncompleta de 10° o más (Hall et al. 2007).

También puede usarse una cinta, una funda de almo-hada o una toalla para crear un fulcro para la extensióndebajo de un segmento cervical hipomóvil (fig. 8-16A).

Otra opción es enseñar al paciente a usar su dedo índicey/o medio para crear un fulcro dinámico adaptativo, «ses-gando» de este modo el movimiento de extensión hacia elsegmento de movilidad limitada (fig. 8-16B).

Las técnicas de movilización nerviosa pueden ser bene-ficiosas en pacientes con dolor cervical o braquial parafacilitar el deslizamiento del tejido nervioso mejorado(Murphy et al. 2006). Coppieters et al. (2009) hallaron queel desplazamiento del nervio era más amplio con unatécnica deslizante (tensión y relajación concurrentes de

Figura 8-14 Automovilizaciónmediante extensión de la columnatorácica con el respaldo de una silla

(A) o un cilindro de gomaespuma(B) como fulcro para el movimiento.

Figura 8-15 Rotación de cabeza/cuello facilitada con una pelota de playainflada parcialmente y/o una cinta.

Figura 8-16 Automovilizaciónmediante extensión cervical conuna cinta (A) o los dedos índice y/omedio (B) para crear un flucro demovimiento adaptativo dinámico.

Figura 8-13 Para estiramiento delos escalenos anterior y medio, seestabiliza con firmeza la primeracostilla del mismo lado, después seextiende la cabeza/cuello y se flexionalateralmente (A). Para estiramientodel esternocleidomastoideo (ECM),se estabiliza la clavícula, después seextiende la cabeza/cuello, se flexionalateralmente y se rota hacia el ladocontrario, y se flexiona la columnacervical alta (como si «asintiera») (B).



Clasificación de la lumbalgia basada en el tratamiento 465

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extremos alternos del nervio) que con una técnica detensado. Animamos al lector a consultar otras fuentessobre técnicas de movilización nerviosa.

Los pacientes con síntomas radiculares o referidospueden beneficiarse también de ejercicios realizados enuna dirección específica. McKenzie (2009) propuso reali-zar movimientos repetidos (con técnicas manuales concu-rrentes según necesidad) en direcciones que favorecen lamigración distal a proximal de los síntomas («centraliza-

ción»). En el momento de escribir este texto no se habíanpublicado estudios clínicos sobre ejercicios con movimien-tos específicos para favorecer la centralización de los sín-tomas exclusivamente en pacientes con radiculopatíacervical, por lo que se desconoce la eficacia de las técnicasde centralización en este subgrupo concreto de pacientes.Kjellman y Oberg (2002) señalaron que el método deMcKenzie no fue más efectivo que el ejercicio general nique los ultrasonidos de intensidad baja en combinacióncon información para reducir la discapacidad en pacientescon dolor cervical inespecífico.

Un ejercicio muy conocido del método de McKenzie, laretracción cervical (fig. 8-17), puede usarse para aumentarla flexión en segmentos cervicales altos (Ordway et al. 1999), reducir el cizallamiento anterior de los segmentoscervicales bajos y trabajar los FCP y los extensores cervi-cales en sincronía (Mayoux-Benhamou et al. 1994). Estopuede ser especialmente importante en pacientes con unapostura adelantada de la cabeza más pronunciada. Comoya hemos señalado, puede usarse una cinta o los dedosíndice y medio para focalizar la extensión cervical bajaque ocurre durante la retracción.

La naturaleza heterogénea multifactorial del dolor cer-vical hace difícil diseñar programas de ejercicio «universa-les». Los profesionales sanitarios deberían seleccionarejercicios en función de los defectos, limitaciones funcio-nales y grado de irritabilidad del paciente. Los programas

de ejercicios globales en los pacientes con dolor cervicaldeberían incluir ejercicios para mejorar el acondiciona-miento aeróbico y la función de los músculos del tronco/torso (Protocolo de rehabilitación 8-1).

Clasificación de la lumbalgia basada en el tratamiento

Michael P. Reiman, PT, DPT, OCS, SCS, ATC, FAAOMPT, CSCS

La lumbalgia es el síntoma más prevalente de todos los delaparato locomotor y una de las causas principales de con-sulta en atención primaria (Woolf y Pfleger 2003). La lum-balgia afecta casi a todo el mundo en algún momento desu vida y alrededor del 4-33% de la población en unmomento concreto (Woolf y Pfleger 2003).

Antecedentes

A pesar de la abundante investigación sobre evaluación y

tratamiento de la lumbalgia, sigue siendo un enigma deasistencia sanitaria en el siglo XXI (Waddell 1996). En ladécada de los noventa se obtuvo escasa evidencia sobretratamientos eficaces (van Tulder et al. 1997). El motivo deque algunos tratamientos no demostrasen su eficacia enensayos aleatorizados controlados puede ser la suposiciónfalsa de que las personas con lumbalgia forman un grupohomogéneo (Delitto et al. 1995). Es conocida la importanciade identificar subgrupos homogéneos en ensayos aleatori-zados controlados para evitar problemas de heterogeneidadde la muestra (Binkley et al. 1993, Spratt et al. 1993, Delitto et al. 1995, Fritz y George 2000, Bendebba et al. 2000). Elproceso para elaborar criterios para identificar subgrupos

homogéneos dentro de la población con lumbalgia es laclasificación. Los diferentes tipos de clasificación podríanincluir lo siguiente:

• Signos y síntomas: lumbalgia clasificada por la presen-cia de signos y síntomas específicos en el paciente

• Anatomopatológica: lumbalgia clasificada según la pa-tología de las estructuras lumbares

• Psicológica: lumbalgia clasificada por criterios psico-lógicos

• Social: lumbalgia clasificada por criterios socialesAunque hay otros tipos de clasificaciones posibles

aparte de estos, y aunque todos estos son relevantes, labibliografía reciente es favorable a un sistema de clasifica-ción basado en signos y síntomas. La clasificación basadaen signos y síntomas del paciente, y por tanto, en su trata-miento correspondiente, se ha denominado clasificaciónbasada en el tratamiento (CBT).

Anamnesis

La CBT está basada en la premisa de que mediante anam-nesis y hallazgos de exploración clínica pueden identificarse

Figura 8-17 Automovilización mediante retracción cervical.




subgrupos de pacientes con lumbalgia (Delitto et al. 1995).Delitto et al. (1995) también plantearon la hipótesis de quecada subgrupo respondería favorablemente a una inter-

vención específica, pero solo si se aplica a un subgrupocon manifestaciones clínicas equiparables. La CBT com-prendía originalmente siete grupos diferentes. Sin embargo,investigaciones recientes han reducido los grupos a cuatro:manipulación, ejercicio específico (flexión, extensión y

desplazamiento lateral) y los añadidos recientemente estabi-lización y tracción (tabla 8-5).

Los grupos de hallazgos de exploración y de interven-

ciones correspondientes empleados en el método CBT

Figura 8-18 Manipulación regional SI en decúbito supino. El profesionalclínico flexiona a la paciente hacia el lado afectado (derecho en este caso)y después rota la columna de la paciente en dirección contraria (izquierdaen este caso) hasta producir tensión. El impulso hacia el lado derecho serealiza en la dirección mostrada.

Figura 8-19 Manipulación para abrir la columna lumbar en decúbitolateral. El profesional clínico bloquea el segmento mediante flexión dela cadera y rotación del tronco alto hacia el segmento afectado, comose muestra. El profesional clínico mantiene esta postura y después ruedaa la paciente en bloque, como un tronco, hacia él. La mano más altadel profesional clínico bloquea la apófisis espinosa craneal del segmento.Con el antebrazo izquierdo, en este caso, el profesional clínico aplica unimpulso en dirección anterior, abriendo la articulación facetaria derechadel segmento afectado.

Tabla 8-5 Clasificación basada en el tratamiento y tratamiento correspondiente en pacientes con lumbalgia aguda

Clasificación Antecedentes y hallazgos clínicos clave Intervención correspondiente

Manipulación Variables de la regla de predicción clínica (Flynn et al. 2002)Variables:1. Duración de los síntomas <16 días2. Subescala laboral FABQ <193. Al menos una cadera con >35° de rotación interna4. Hipomovilidad de al menos un segmento de la columna lumbar5. Sin síntomas distales a la rodilla

Manipulación de la región lumbopélvica conla técnica utilizada por Flynn et al. (2002) oCleland et al. (2006) (figs. 8-18 y 8-19)

Ejercicio específico1. Extensión2. Flexión3. Desplazamiento

lateral

1. Los síntomas se centralizan con extensión y se periferializan conflexión de la columna lumbarSíntomas a menudo distales a la nalgaPreferencia posturas y direccional por la extensión

2. Los síntomas mejoran en flexión y empeoran en extensiónde la columna lumbarPreferencia postural y direccional por la flexiónHabitualmente más edad (>50 años)Evidencia en imagen de estenosis vertebral lumbar

3. Deformidad visible en el plano frontal, hombros respecto a la pelvisPreferencia direccional por movimientos de traslación lateral de la pelvis

1. Movilización y ejercicio para promoverla extensión; evitar la flexión de la columnalumbar

2. Movilización o manipulación de la columnalumbar para promover la flexión; evitarla extensión de la columna lumbarDeambulación en cinta de marcha consoporte del peso corporal

3. Ejercicios (por el profesional clínico opor el propio paciente) para corregirel desplazamiento lateralMecánica o autotracción

Estabilización Variables de la regla de predicción clínica (Hicks et al. 2005)Variables (en orden de importancia):1. Edad <40 años2. Elevación de la pierna recta media >91°

3. Prueba de inestabilidad en decúbito prono positiva (v. figs. 8-20Ay 8-20-B)4. Movimiento anómalo presentePacientes posparto:1. Prueba de provocación de dolor pélvico posterior positiva (v. fig. 8-21)2. Prueba de elevación activa de la pierna recta positiva

Positiva modificadaPrueba de Trendelenburg

Entrenamiento de estabilización del troncoPotenciación de los grupos musculares

estabilizadores locales (transverso delabdomen, multífido, etc.)

Entrenamiento de fuerza de los gruposmusculares globales mayores (erectoresde la columna, oblicuos abdominales, etc.)

Progresión a entrenamiento de grupo muscularlocal y global en posiciones funcionales

Tracción 1. Ningún movimiento central iza los síntomas (específicamente, ni flexión,ni extensión, ni corrección del desplazamiento lateral)

2. Signos y síntomas indicativos de compresión de raíz nerviosa

Mecánica o autotracción



Entrenamiento de estabilización central 467

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proceden principalmente de opiniones de expertos, conescaso respaldo de evidencia. Se ha comprobado la fiabili-dad de una clasificación correcta de los pacientes en lacategoría apropiada (Fritz y George 2000, Heiss et al. 2004,Fritz et al. 2006). La regla de predicción clínica para lamanipulación (v. tabla 8-5) tiene el respaldo de la mejorevidencia, porque ha sido validada (Childs et al. 2004).

Quizá el aspecto más importante a tener en cuenta res-pecto a la CBT es si su uso mejora los resultados globales en comparación con otro método. Fritz et al (2003) yBrennan et al. (2006) apoyaron el uso del método CBT declasificación e intervención correspondiente en pacientescon lumbalgia.

Entrenamiento de estabilización centralBarbara J. Hoogenboom, EdD, PT, SCS, ATC, y Kyle Kiesel, PT, PhD, ATC, CSCS

El requisito habitual para participar y lograr una funcióndinámica es un componente central (núcleo) del cuerpohumano fuerte y estable. El control de los segmentos verte-brales durante la postura vertical es necesario no solo paraactividades cotidianas, sino también para equilibrio, estabi-lidad y coordinación durante actividades laborales y en acti-vidades complejas y deportivas de alto nivel (Ebenbichler et al. 2001). Esta estabilidad permite a una persona transmitirfuerzas desde el suelo a través de la cadena cinética delcuerpo, soportar cargas y fuerzas externas y, en última ins-

tancia, propulsar el cuerpo o un objeto con las extremida-des. El concepto de que la estabilización central del troncoy de la pelvis es un requisito para los movimientos de lasextremidades fue descrito biomecánicamente en 1991(Bouisset 1991). Después, el entrenamiento de estabiliza-ción central se ha convertido en un aspecto destacado deltratamiento de las lesiones y patologías vertebrales, trascirugía vertebral, en los programas de entrenamiento paramejorar el rendimiento deportivo/laboral y en la preven-ción de lesiones.

Numerosos términos descriptivos y programas de reha-bilitación están relacionados con el concepto de estabili-dad central, como: tonificación abdominal, estabilizaciónlumbar, estabilización dinámica, entrenamiento de control

motor (neuromuscular), control vertebral neutro, fusiónmuscular y estabilización del tronco (Akuthota y Nadler 2004). El componente central se ha descrito conceptual-mente como una caja o un cilindro (Richardson et al. 1999), debido a su composición anatómica y estructural.Los abdominales forman las paredes laterales y anterior, yel diafragma y el suelo pélvico forman el techo y el suelodel cilindro respectivamente (fig. 8-20).

Además, los músculos de la cintura pélvica refuerzan ysustentan el suelo y los lados del cilindro. Imaginarse estesistema cilíndrico ayuda a comprender la función centralcomo la de un sistema de sostén muscular dinámico,denominado por algunos expertos como la sala de máqui-nas, el motor, o una «faja muscular que trabaja como unaunidad para estabilizar el cuerpo y la columna, con y sin

movimiento de la extremidad» (Richardson et al. 1999).Para el propósito de este capítulo, la estabilización

central se define como el equilibrio y el control muscularnecesario alrededor de pelvis, caderas y tronco (columnascervical, torácica y lumbar) para mantener la estabilidadfuncional de todo el cuerpo humano. La estabilización está-tica central es un requisito, pero solo es un punto de partidae insuficiente para todas las demandas presentes durante laactividad funcional. La estabilidad central debe entendersecomo la capacidad para controlar el movimiento dentro delcomponente central que ocurre durante actividades demovimiento dinámico del tronco y de las extremidades.

La estabilidad proximal como requisito para la movili-dad distal es un principio habitualmente conocido delmovimiento humano descrito originalmente por Knott yVoss (1968), y aplicado en los conceptos de facilitaciónneuromuscular propioceptiva. En ningún otro ámbito estan importante el concepto de estabilidad proximal diná-mica como en el deporte. Sin control proximal del compo-nente central, los deportistas no podrían usar de modoefectivo las extremidades inferiores para propulsar elcuerpo al correr y saltar ni controlar excéntricamente la

pelvis y las extremidades durante las fases de carga alcorrer y al apoyar. Además, durante las actividades querequieren el uso de las extremidades superiores para sus-tentar o propulsar adecuadamente el cuerpo (p. ej., gim-nasia y natación), manipular un objeto (p. ej., raqueta detenis o palo de golf) o lanzar objetos (p. ej., patear o lan-zamiento de béisbol), es esencial un control central proxi-mal suficiente. En pocas palabras, el componente central,como consecuencia de su posición en la línea media de lacadena cinética humana, actúa como eslabón que permitela transferencia de energía entre las extremidades superio-res e inferiores. Según Kibler et al. (1998):

Figura 8-20 Sustento muscular de la cavidad abdominal.




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ligeras puede indicar que el control muscular del tronco esinapropiado en pacientes con lumbalgia (O'Sullivan et al. 1997). Los músculos globales que conectan el tronco conlas extremidades (p. ej., el ilíaco en la extremidad inferiory el dorsal ancho en la extremidad superior) pueden enrealidad comprometer o afectar adversamente a la estabi-lización segmentaria. La estabilidad del segmento verte-bral debe mantenerse en presencia de contracciones demúsculos globales potentes durante actividades funciona-les (Richardson et al. 1999). Tanto músculos locales comoglobales intervienen en el control segmentario postural yen la estabilización multisegmentaria general durante lasactividades estáticas y dinámicas (Akuthota y Nadler 2004,Richardson et al. 1999, McGill 2002). No obstante, se man-

tiene el debate sobre qué músculos son estabilizadoresimportantes y cómo entrenar mejor el sistema de controlneuromuscular para prepararlo para aportar estabilidadsuficiente al componente central para soportar las deman-das de momento de fuerza tridimensional que le sonimpuestas. Cholewicki et al. (1996, 2003) señalaron, basán-dose en análisis biomecánicos, que ningún músculo localni global posee una responsabilidad dominante en la esta-bilidad de la columna lumbar. Es probable que la estabili-dad y el movimiento dependan de la longitud y de laexcursión apropiadas, contracciones simultáneas facilita-das y actividad muscular coordinada (tanto concéntricacomo excéntrica) en todos los músculos del componentecentral. La visión emergente de muchos expertos relevan-tes es que las contracciones continuas de bajo nivel de

músculos locales, además de la coordinación neuromus-cular y del control motor, son requisitos para todas lasactividades funcionales (Richardson et al. 1999, McGill 2002). Además, la cronología de activación y la capacidadpara demostrar control voluntario de los músculos localesson precursores importantes del fortalecimiento central dealto nivel (Hodges 2003a, Macedo et al. 2009, Tsao y Hodges 2008, Richardson et al. 2004).

Aunque como sociedad nos fijamos en el recto delabdomen y su aspecto clásico de «tableta de seis porcio-nes», comprender la importancia de los músculos localesdisminuye la importancia funcional de este músculoglobal. El recto del abdomen es un flexor del tronco con

gran capacidad de movimiento del tronco que muchasveces sustituye las contracciones de músculos localesimportantes. El uso repetitivo del recto del abdomen pro-porciona un gran momento de flexión y flexión asociadade la columna vertebral, en lugar de estabilización. Muchosprogramas de acondicionamiento físico exageran errónea-mente el entrenamiento del recto del abdomen (Akuthota y Nadler 2004) e inducen inadecuadamente fuerzas decizallamiento por los momentos de flexión producidos por

su contracción. Las fuerzas de cizallamiento inducidas porla contracción del recto del abdomen son contraproducen-tes para el objetivo de control central segmentario y total,que es el objetivo fundamental del entrenamiento de forta-lecimiento o neuromuscular central. Además, hay preocu-paciones relacionadas con la flexión segmentaria repetidade la columna lumbar y sobre la posibilidad de aumento dela presión discal en dirección posterior.

La investigación contemporánea ha esclarecido lospapeles de dos grupos musculares locales importantes: eltransverso del abdomen (TA) (Cresswell et al. 1994, Hodges 1999) y el multífido (Wilke et al. 1995, Hides et al. 1994).El TA, el más profundo de los músculos abdominales,aprovecha la orientación horizontal de sus fibras paraaumentar la presión intrabdominal (PIA), aumentando asíla estabilidad del cilindro central como unidad. Aunque seha relacionado el aumento de la PIA con el control de lasfuerzas de flexión vertebrales y con un descenso de fuerzade los músculos extensores (Thomson 1988), es probableque el TA sea el más importante por su capacidad paracolaborar en el control intersegmentario (Richardson et al. 1999). El TA ofrece fuerzas cilíndricas «anulares» paraaumentar la rigidez segmentaria y limitar tanto el movi-miento de traslación como el de rotación de la columna(Ebenbichler 2001, McGill y Brown 1987). La contracciónbilateral del TA realiza el movimiento de «retracción de lapared abdominal» (Richardson et al. 1999, pág. 33), y noproduce movimiento vertebral. El TA está activo durantelos movimientos de flexión y de extensión del tronco, lo

que supone un papel estabilizador específico durante elmovimiento dinámico, diferente de los otros músculosabdominales (Cresswell 1993, Cresswell et al. 1994). Porúltimo, evidencia electromiográfica (EMG) sugiere que losmúsculos más internos del tronco (TA y oblicuos internos)se comportan de modo anticipativo o proalimentaciónpara proporcionar control proactivo de la estabilidad ver-tebral durante los movimientos de las extremidades supe-riores (Hodges 1997, Hodges y Richardson 1997a), conindependencia de la dirección de los movimientos de lasextremidades (Hodges y Richardson 1997a). Los resulta-dos de un estudio reciente de Allison et al. (2008) indicanque el mecanismo anticipativo que afecta al TA descritooriginalmente por Hodges y Richardson puede mostrarasimetría y selectividad direccional basado en la realiza-

ción de la actividad. Es probable que, al mejorar las técni-cas para examinar la función de los músculos centrales, laespecificidad funcional del entrenamiento será probable-mente más diferenciada.

Entre los músculos vertebrales posteriores, el multífidoes importante por su contribución al control de la posiciónneutra o estable de la columna (Punjabi et al. 1989, Wilke et al. 1995). Como consecuencia de su estructura anató-mica e inervación segmentaria peculiar, el multífido esimportante para aportar rigidez segmentaria, aferenciapropioceptiva al sistema nervioso central y control delmovimiento. El multífido tónicamente activo es responsa-ble de dos tercios del aumento de la rigidez segmentaria

Tabla 8-7 Músculos centrales globales y locales

Músculos locales (posturales,tónicos, estabilizadoressegmentarios/articulares)

Músculos globales (dinámicos,fásicos, generadores demomento de fuerza)

Intertransversos e interespinosos(actúan principalmente comoórganos propioceptivos)

MultífidosTransverso del abdomenCuadrado lumbar (porción

medial)DiafragmaOblicuo interno (fibras

posteriores)Iliocostal y longuísimo (porciones

lumbares)Psoas mayor (porción posterior,

cuando actúa sobre la columna,no como flexor de cadera)

Rotadores de la cadera*Abductores de la cadera*

Recto del abdomenOblicuo externoOblicuo interno (fibras anteriores)Longuísimo (porción torácica)Iliocostal (porción torácica)Cuadrado lumbar (porción lateral)Dorsal anchoIlíacoPsoas mayor (porción anterior,

cuando actúa como flexor decadera)

Aductores de caderaExtensores de caderaCuádricepsIsquiotibialesRotadores de cadera*Abductores de cadera*

*Hay desacuerdo sobre si son locales o globales.Modificado de Richardson, Panjabi, McGill.




del segmento L4-L5 cuando se contrae (Wilke et al. 1995).La disfunción del multífido tras una lesión de la columna(Hides et al. 1994) hace que este grupo muscular sea unfoco de atención importante para la rehabilitación (Macdo-nald et al. 2006). La evidencia clínica y experimental preli-minar sugiere que durante ejercicios específicos se produceuna contracción simultánea del TA y del multífido favora-ble biomecánicamente (Richardson et al. 1999) (fig. 8-21).Esta relación específica y especializada aumenta la rigidezen las estructuras vertebrales, ofreciendo estabilizacióncilíndrica tónica crítica del componente central, y es el

fundamento de la rehabilitación.No hay que subestimar la importancia del techo y delsuelo del componente central, el diafragma y el suelopélvico, respectivamente. El diafragma, como el TA, fun-ciona en el control postural anticipativo activándose antesque la musculatura de la extremidad durante el movimientode flexión del hombro (Hodges, Butler y McKenzie, 1997).Además, la contracción del diafragma coincide con la acti-vación del TA, aunque es independiente de la fase de larespiración (Hodges, Butler y McKenzie, 1997). A pesar deque sobrepasa las intenciones de este texto, restablecer larespiración diafragmática puede ser un elemento importantedel entrenamiento central a considerar antes de iniciar elfortalecimiento central (Akuthota y Nadler 2004). Se hacomprobado que el suelo pélvico está activo al levantar un

peso y que contribuye al aumento de activación del TAcuando se contrae voluntariamente (Richardson et al. 1999).Por el contrario, la actividad EMG del pubococcígeo aumentódurante la activación de los músculos abdominales. Por estemotivo, para el fortalecimiento central no puede ignorarseel suelo del cilindro, el suelo pélvico (tabla 8-8).

Revisar y tener en cuenta la anatomía central permite almédico y a los profesionales sanitarios colaboradores com-prender mejor los principios de lesión y de rehabilitación,que presentaremos a continuación. También prepara elcamino para intentar persuadir a pacientes, deportistas,entrenadores y otros profesionales de que deben rebajar la

preocupación sobre el entrenamiento del recto del abdomeny otros músculos globales de «perfil alto» del componentecentral, que puede, de hecho, disminuir el rendimientofuncional efectivo y la rehabilitación.

Mecanismos de lesión del componente central

La primera parte de este capítulo describe muchos meca-nismos de lesión y causas posibles de dolor y disfunciónprogresiva. Las lesiones vertebrales ocurren tanto en per-sonas con preparación física adecuada como inadecuada.La lesión del tronco, abdomen y columna lumbar no esespecífica del sexo, y los hombres y las mujeres se lesio-

nan por mecanismos similares. Cholewicki et al. (2000) plantearon que un factor frecuente de lesión en deportistaspuede ser la incapacidad para generar estabilidad centralsuficiente para soportar las fuerzas externas aplicadas alcuerpo durante actividades de velocidad alta. Otros exper-tos proponen una resistencia deficiente de la musculaturaestabilizadora del tronco que predispone a las personas alos efectos negativos de las fuerzas repetitivas con eltiempo (Richardson et al. 1999), a déficits de control motory a desequilibrios de los músculos locales (TA y multífido)y de la musculatura global (recto del abdomen y erector dela columna). Un componente central débil o ineficientepuede alterar los movimientos funcionales, las posturas yaumentar la probabilidad de lesión macro o microtraumá-tica en trabajadores y deportistas (Andrews et al. 2004).

Igual que las extremidades, el componente central puedelesionarse por mecanismos macrotraumáticos, como contu-siones, distensiones musculares y roturas, o durante lesionescomo fracturas o luxaciones. Tras una lesión macrotraumá-tica, puede aparecer laxitud en las articulaciones y ligamen-tos vertebrales que contribuye a la inestabilidad segmentaria.El componente central puede lesionarse también con eltiempo mediante microtraumatismo repetitivo durante unaactividad como consecuencia de una postura inadecuada,movimientos excesivos repetitivos (p. ej., hiperextensión yrotación en actividades como levantar peso y deportescomo gimnasia y golf), patrones de activación musculares

Figura 8-21 Cilindro anatómico del tronco.

Tabla 8-8 Categorías de grupos musculares

Grupo muscular específico Responsabilidad principal

Transverso del abdomen Mantener la posición lumbopélvicaneutra mediante retracción/estabilización cilíndrica abdominal

Oblicuos interno y externohomolaterales

Flexión lateral del tronco

Oblicuos interno y externo

contralaterales

Rotación del tronco

Multífido Estabilidad lumbar segmentariaErectores vertebrales Extensor del troncoGlúteo mayor Extensor de caderaGlúteo medio Abductor/rotador lateral de cadera

y control excéntrico de laalineación pélvica

Rotadores laterales de cadera Control excéntrico de rotacióninterna de la extremidad

Diafragma Estabilización proximal del «cilindro»y presión intraabdominal

Suelo pélvico Estabilización distal del «cilindro» ypresión intraabdominal




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inadecuados durante actividades funcionales y desequili-brios de fuerza. La inestabilidad segmentaria de la columnalumbar puede causar limitaciones funcionales, disfuncio-nes posicionales, distensiones y dolor local o referido. Elaumento o el exceso de movimiento de los segmentos pro-ducen una pérdida de contribuciones sensitivas y motoras ala estabilidad y de la capacidad de mantener una posiciónneutra o con apoyo durante la función.

Dos ejemplos de lesiones microtraumáticas en trabaja-

dores y en deportistas son la espondilólisis y la espondilo-listesis. Los deportistas son más propensos a estas lesionesy es más probable que presenten síntomas por estas lesio-nes que los no deportistas, debido a los cambios extremosde flexión/extensión en la postura del tronco necesarios enmuchos deportes. Se supone que la microfractura espondi-lolítica de la pars interarticularis es consecuencia de fuerzasde cizallamiento que ocurren durante flexión y extensiónrepetitivas (Swedan 2001). Los deportistas con tasas eleva-das de este tipo de lesión microtraumática son los querealizan gimnasia (Hall y Thein Brody 1999), saltos detrampolín, patinaje artístico, natación a mariposa (Swedan2001) y voleibol (Hall y Thein Brody 1999). De hecho, lasgimnastas menores de 24 años tienen cuatro veces másincidencia de espondilólisis que la población femeninageneral (Swedan 2001). Las microfracturas espondilolíticaspueden conducir a espondilolistesis subsiguiente.

Las lesiones microtraumáticas pueden ser también con-secuencia de desequilibrios musculares por la acción des-controlada de fuerzas de cizallamiento sobre la columna(Swedan 2001, Hall y Thein Brody 1999) o por ausencia decontrol muscular sincronizado y de estabilización por lamusculatura central. Deportes como golf, salto de trampo-lín y sóftbol implican mecanismos que pueden causar unalesión microtraumática central inducida de modo similar.En lugar de ser consecuencia de una flexión y extensiónsimple, estas lesiones están relacionadas con rotación ex-trema, combinada en ocasiones con extensión. Una eva-luación meticulosa de las estrategias motoras seguida de

readaptación del movimiento corrector por el profesionalde rehabilitación puede ser fundamental para prevenirmuchas lesiones microtraumáticas en una amplia variedadde deportistas y trabajadores.

Los hallazgos mediante mediciones ecográficas realiza-das en pacientes con lumbalgia aguda indican que se produceuna atrofia rápida del multífido, medida como la superficieen sección transversal, en el mismo lado de la lumbalgia,incluso desde 24 h después de la lesión (Hides et al. 1994).Es probable que sea consecuencia de inhibición muscular.Tras un primer episodio de lumbalgia aguda no se recu-pera la función ni la superficie en sección transversal delmultífido sin una intervención dirigida específica (Hides et al. 1996). En un estudio en remeros de alto nivel habíadisfunción del multífido a pesar de su entrenamiento rigu-

roso. En dicho estudio usaron las tasas de fatiga del multí-fido para distinguir con éxito entre personas sanas ypersonas con lumbalgia (Roy et al. 1990). Por fortuna, elentrenamiento regular con contracciones musculares loca-lizadas específicas del componente central puede facilitarla recuperación del músculo multífido (Roy et al. 1990). Elconocimiento de la función de sostén de los músculoslocales es importante en el tratamiento de una ampliavariedad de trastornos como lumbalgia generalizada, alte-ración discal, disfunciones e irritación articular facetaria,disfunción sacroilíaca, incontinencia y trastornos respira-torios (Richardson et al. 1999).

Rehabilitación: valoración e intervención

Exploración

Las funciones de los músculos locales profundos del com-ponente central se exploran objetivamente de forma másóptima mediante EMG de aguja fina (Gardner-Morse y Stokes 1998, Stokes et al. 2003) o ecografía en tiempo real(Hodges 2003a, Kiesel 2007a, Koppenhaver et al. 2009,Teyhen 2006) y resonancia magnética (RM) (Kiesel 2007a).

El uso de ecografía en tiempo real por el profesional derehabilitación ha sido diseñado como estudio de imagenecográfica rehabilitador (EIER) (Teyhen 2006).

El EIER puede usarse para distintos aspectos de rehabi-litación vertebral, como valorar la activación muscularmidiendo el cambio de grosor entre el reposo y la activa-ción y la circunferencia muscular. Se han identificadodefectos en el cambio de grosor tanto en el TA como en elmultífido lumbar en pacientes con lumbalgia. Además, seha investigado el uso de EIER para biorretroalimentacióndurante entrenamiento de control motor (Hides et al. 2006,Kiesel 2007a, Henry y Westervelt 2005, Teyhen et al. 2005,Frantz Pressler et al. 2006).

Aunque la ecografía en tiempo real no se usa de modo

generalizado en el ámbito clínico, su uso ha ido creciendocontinuamente y quizá la práctica clínica en el futuro permitaun uso más frecuente de esta técnica tanto para explorarcomo para intervenir (Teyhen 2007, Teyhen et al. 2007).

No existen pruebas clínicas objetivas, sencillas ni fiablespara el control motor dinámico del componente central.Clínicamente, los fisioterapeutas pueden usar pruebasmusculares manuales que exploran la capacidad de con-tracción isométrica de los músculos (p. ej., pruebas deKendall para los abdominales superiores e inferiores opruebas de Sahrmann para los abdominales inferiores)(fig. 8-22) para resistencia en posiciones isométricas y biorre-troalimentación mediante presión para valorar la capa-cidad de un paciente para mantener el componente centralestable durante actividades dinámicas. Sahrmann (2002)

comparte la premisa de activar el grupo abdominal inferior(TA y oblicuos externos) para lograr control lumbopélvicoadecuado, al tiempo que se añaden movimientos dinámi-cos de la extremidad inferior con niveles progresivos dedificultad. Originalmente, describió un sistema de grada-ción funcional en una escala de 0 a 5, que después fueampliado para incorporar varios descriptores de función demenor nivel (0,3-0,5). Este sistema ayuda al fisioterapeuta

Figura 8-22 Puente/tabla abdominal en decúbito lateral.




a determinar el punto de partida apropiado para la pro-gresión del ejercicio abdominal inferior. El paciente recibela instrucción de «tirar del ombligo hacia la columna verte-bral» para reclutar el TA (Goldman 1987). Los grados devaloración indican que el paciente es capaz de mantenercon éxito un control lumbopélvico adecuado con perturba-ción específica de la extremidad inferior. En la tabla 8-8 semuestra la escala abdominal inferior de Sahrmann (Sahr-mann 2002), y conviene reseñar que no se correlaciona

con el sistema de gradación de Kendall y McCreary (1983) de 1 a 5 usado en la prueba muscular manual.Una prueba clínica subjetiva para el multífido consiste

en activar el multífido en varios segmentos por debajo delos dedos palpadores de un fisioterapeuta (Richardson et al. 1999). La prueba de activación del multífido se realizacon el paciente en decúbito prono mediante la instrucción:«hinche sus músculos con suavidad bajo mis dedos sinusar la columna ni la pelvis. Mantenga la contracciónmientras respira con normalidad» (Richardson et al.). Estaprueba incluye comparaciones con el otro lado y entreniveles para explorar la activación o inhibición segmenta-ria de los multífidos lumbares (fig. 8-23).

Richardson et al. (1999) describieron la prueba deretracción abdominal para la función de los músculosabdominales profundos y posteriormente diseñaron launidad de biorretroalimentación mediante presión neumá-tica para intentar cuantificar esta actividad. Esta pruebaclínica de contracción simultánea muscular profunda serealiza en decúbito prono, efectuando la maniobra deretracción al tiempo que se usa el dispositivo de biorre-troalimentación mediante presión (Richardson et al. 1999).No hemos encontrado estudios de fiabilidad relacionadoscon el uso del dispositivo de biorretroalimentación mediantepresión, aunque estudios de fiabilidad futuros podríanfavorecer el uso de este dispositivo (fig. 8-24).

Además del rendimiento básico en esta actividad, elfisioterapeuta debe explorar la capacidad de mantener unacontracción regular tónica del TA sin recurrir al uso de mús-

culos globales. La posición en decúbito prono es útil,porque minimiza la capacidad del paciente para usar elrecto del abdomen para la contracción. En un estudio conde simple ciego de personas con y sin dolor de espalda seobservó que solo el 10% de los pacientes con antecedente

de lumbalgia podían realizar la prueba para el TA utilizandoThe Stabilizer en comparación con el 82% de los pacientessin dolor de espalda (Richardson et al. 1999, 2004).

La evaluación del control de la postura pélvica comoindicador de la estabilidad central contra una carga serealiza con distintas actividades de carga de la pierna endecúbito supino usando el dispositivo de biorretroalimen-tación mediante presión (figs. 8-25 y 8-26). La pruebaexplora la capacidad del componente central para mante-ner la región lumbopélvica fija y firme durante diferentesactividades de carga progresiva de la pierna (Sahrmann 2002). El dispositivo de biorretroalimentación mediantepresión proporciona información al paciente sobre la pér-

dida de sustento o la posición neutra durante actividades

Figura 8-23 Prueba de palpación para activación musculardel multífido. Posición de palpación mostrada. La incapacidad para activaradecuadamente el multífido segmentario se confirma al palpar escasao nula tensión muscular bajo los dedos tras la orden verbal. La tensiónsuperficial y rápida (breve) también es insatisfactoria.

Figura 8-24 Prueba de retracción abdominal en decúbito pronomediante biorretroalimentación con presión neumática (The StabilizerPressure Biofeedback). El aparato se centra con el borde distal dela almohadilla en línea con las EIAS y se infla a 70 mmHg. La pruebade contracción motora debería intentar separar el abdomen de laalmohadilla y mantenerlo así durante 10 s. Observe el cambio de presión.Una prueba satisfactoria disminuye la presión de 6 a 10 mmHg. Undescenso inferior a 2 mmHg, la ausencia de cambio en la presión o unaumento de presión se consideran resultados insatisfactorios.

Figura 8-25 Prueba de retracción abdominal tumbada endecúbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas mediantebiorretroalimentación con presión neumática. Biorretroalimentaciónen supinación con distintos niveles de carga de la pierna. La prueba serealiza inflando el manguito a 40 mmHg aproximadamente y colocandoa la paciente tumbada en decúbito supino con las caderas y las rodillasflexionadas. Comience con pruebas con carga baja y carga de la piernacon brazo de palanca corto (rodilla flexionada) y avance la dificultadmediante pruebas con carga más elevada (piernas extendidas y sin apoyo).




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funcionales. El movimiento de inclinación pélvica poste-rior de la pelvis provoca un aumento de la presión basal,mientras que la inclinación pélvica anterior disminuye lapresión basal. Pueden evaluarse otras actividades en decú-bito prono o supino, como el movimiento de las extremi-dades o actividades de carga. La contracción efectiva delTA provoca una contracción simultánea del multífido yviceversa (Richardson et al. 1999).

Por desgracia, el uso del dispositivo de biorretroalimen-tación mediante presión se limita a actividades con unasuperficie que produzca una fuerza reactiva para medir lapresión ejercida contra el dispositivo. Todavía no es clíni-camente posible evaluar la estabilidad central dinámica nimedir la actividad de la musculatura estabilizadora pro-funda en posición vertical, por lo que los profesionalesclínicos deben guiarse por el rendimiento motor en otrasposiciones para «trasladarlo» a posiciones más exigentes.Richardson et al. (1999, pág. 110) aconsejaron repetir variasveces la prueba correcta en decúbito prono, usando el dis-positivo de biorretroalimentación, para comprobar la efi-ciencia de los estabilizadores centrales locales, porque «lavaloración en actividades funcionales mediante observa-ción y palpación exclusivamente no ofrece una indicaciónfiable de la mejora en la capacidad muscular profunda».

Henry y Westervelt (2005) exploraron el uso de la eco-grafía en tiempo real para enseñar la maniobra de «retrac-ción» abdominal o ahuecamiento abdominal a personassanas. Hallaron que esta técnica de retroalimentación dis-

minuyó el número de intentos necesarios para realizaresta maniobra correctamente. Señalaron que la ecografíaen tiempo real es una técnica de enseñanza beneficiosapara facilitar la constancia al realizar la maniobra de ahue-camiento abdominal en comparación con la retroalimenta-ción verbal y cutánea, que son las técnicas de enseñanzausadas en la actualidad por la mayoría de los profesionalesclínicos. Teyhen et al. (2005) demostraron que la imagenecográfica en tiempo real puede usarse de modo fiablepara medir el grosor del TA en estado de contracción y sincontracción. Estudios para evaluar la utilidad de la EIERpara retroalimentación al aprender la activación voluntariadel multífido han obtenido también resultados favorables.

Van et al. (2006) demostraron también que la retroalimen-tación visual mejoró la capacidad de las personas pararealizar el ejercicio de hinchar el multífido, y que la retro-alimentación variable era mejor que la retroalimentaciónconstante en estudios de retención a largo plazo (Herbertet al. 2008).

Técnicas de entrenamiento/ejercicios

Los pensadores contemporáneos se refieren al concepto de

readaptación neuromuscular del componente central (quecontribuye a la estabilidad y a la rigidez segmentarias) enlugar de al fortalecimiento puro de los músculos que sus-tentan el componente central (Ebenbichler et al. 2001,Akuthota y Nadler 2004, Richardson et al. 1999). Paralograr una estabilización central efectiva, el paciente debeusar el sistema neuromuscular para coordinar las contrac-ciones de numerosos músculos locales y globales que soncapaces de influir en la posición de la pelvis, caderas ycolumna vertebral. Estudios in vitro demostraron que losmúsculos locales pueden proporcionar estabilización seg-mentaria efectiva de la columna lumbar (Wilke et al. 1995). Por tanto, el reclutamiento y la actividad tónica dela musculatura local son los elementos fundamentalesde la rehabilitación y de las actividades de entrenamiento

actuales, en comparación con programas más antiguoscentrados en contracciones de la musculatura global. Losprogramas de control motor para rendimiento funcional deaptitudes usados por los pacientes (tanto sanos comolesionados) son bastante diversos, complejos y puedenimplicar alteraciones de los mecanismos de proalimenta-ción y de retroalimentación (Richardson et al. 1999). Ladisfunción del músculo multífido, que puede estar pre-sente en deportistas muy cualificados a pesar de su exce-lente estado de entrenamiento, justifica el uso de unmétodo de ejercicio alternativo (entrenamiento de los esta-bilizadores locales) en lugar del método de ejercicio tradi-cional usado a menudo para fortalecimiento central conatención especial a la musculatura global (Roy et al. 1990).

Jemmet (2003) describió un método alternativo de estetipo como un cambio del tratamiento de la disfunción delmultífido desde un modelo de fortalecimiento a un modelobasado en la reeducación motora.

Según Richardson, Jull, Hodges y Hides (1999), la reha-bilitación tiene tres fases diferenciadas: 1) entrenamientode la destreza motora correcta; 2) incorporación gradual aactividades funcionales ligeras, y 3) progresión a activida-des funcionales con carga elevada. La última fase de reha-bilitación debe adaptarse para incluir trabajo de alto nively demandas específicas de deporte realizadas por el pa-ciente en una amplia variedad de posiciones corporales,bien durante un programa de prevención o de rehabilita-ción. El ejercicio terapéutico en actividades más avanza-das debe tener presentes dos objetivos:

1. Garantizar que los músculos locales profundos perma-necen como estabilizadores funcionales de la regiónlumbopélvica al añadir ejercicios con más carga y cuandoes necesario movimiento o control del movimiento.

2. Valorar y tratar cualquier disfunción identificada en lafunción de la musculatura global al realizar actividades(Richardson et al. 1999, McGill 2002).

La evidencia reciente avala el concepto de que losmétodos de entrenamiento no deberían centrarse en unsolo músculo, sino que deberían tener componentesde entrenamiento muscular local y global (Cholewicki y McGill 1996, Cholewicki y Van Vliet 2002, McGill 2002).

Figura 8-26 Prueba de retracción abdominal tumbada en decúbito supinocon las caderas y las rodillas flexionadas, con movimiento de la extremidadmediante biorretroalimentación con presión neumática. Se pide a la pacienteque precontraiga el transverso del abdomen con la maniobra de retracción;después, que mantenga la lectura de presión constante durante distintasmaniobras como deslizamiento de una sola pierna con apoyo contralateral,deslizamiento de una sola pierna sin apoyo contralateral y deslizamiento dela pierna sin apoyo o con apoyo contralateral.




Por dónde empezar: entrenamientode la destreza motora correcta

La clave para entrenar los estabilizadores locales es en-señar el ejercicio de retracción o ahuecamiento abdomi-nal, una acción específica del TA. La retracción de la pa-red abdominal fue descrita originalmente por Kendall y McCreary (1983) y más adelante por DeTroyer et al. (1990) «como meter el vientre hacia dentro». Hay que pedir al

paciente que «estreche su cintura» o «aleje el ombligo delcinturón» sin usar el resto de músculos abdominales nicontener la respiración.

Sahrmann (2002) describió el uso inicial de ejerciciosde nivel bajo para fomentar el control en lugar de ejerci-cios de mayor nivel centrados en desarrollar más fuerza.Su progresión de ejercicio abdominal inferior, dirigida a unreclutamiento correcto tanto de los oblicuos como del TA,comienza en posición de decúbito supino con las caderasy las rodillas flexionadas. Se pide al paciente que «tire delombligo hacia la columna» para todos los niveles de ejer-cicio descritos en la tabla 8-8. En función de los resultadosde la evaluación descritos con anterioridad en esta sección,el paciente debe mantener el control lumbopélvico, altiempo que añade perturbaciones específicas de la extre-

midad inferior. La progresión del ejercicio es esencialmentela misma que en la valoración, solo en repetición y segúnla tolerancia del paciente. Es importante que si el pacientedeja mantener un control lumbopélvico adecuado, hayque detener el ejercicio. El fisioterapeuta necesita usar sucriterio clínico para determinar si el paciente está en elnivel apropiado o si es necesario retroceder o progresar enel ejercicio mediante reevaluación periódica.

Otro aspecto importante al enseñar la capacidad derefuerzo abdominal es que el paciente comprenda lafunción circular tipo faja del TA, de modo que pueda ima-ginarlo retrayendo la cintura o ahuecando el abdomen. Ladificultad de los ejercicios centrales debe adaptarse algrado de retracción abdominal logrado en el ejercicio

(Andrews et al. 2004) y debe progresar a partir de esepunto. El paciente debe comprender también que estaacción no provoca movimiento de la columna y requieresolo activación de bajo nivel del TA, <10% de la contrac-ción isométrica voluntaria máxima (McGill 2002, Richard-

son et al. 1999, 2004). El movimiento de la columna o dela pelvis indica que se están activando músculos globalespara realizar la tarea en lugar de reclutar y usar con efica-cia el TA local. Inicialmente puede usarse la posición decuadrupedia para enseñar esta actividad, y después puedeañadirse otra instrucción posicional (p. ej., decúbito su-pino, decúbito prono, sentado, levantado y arrodillado so-bre una sola pierna) (fig. 8-27).

La dificultad de los ejercicios debería aumentar solo

cuando el paciente puede mantener la estabilidad verte-bral y la contracción del TA con una respiración normal(Andrews et al. 2004). A continuación, debería enseñarsela maniobra de retracción que ayuda a obtener resistenciadel TA y del multífido en posición semifuncional.

Es esencial mantener la retracción en la maniobra du-rante la posición lumbopélvica ideal, porque el pacientesuele tener tendencia a estar demasiado flexionado o dema-siado extendido en el tronco. Use la indicación «mantengala espalda plana como una mesa» mientras realiza el ejerci-cio de tabla abdominal durante un tiempo cronometrado(fig. 8-28). Los pacientes suelen tener dificultad para adoptary mantener la posición de tabla abdominal debido a unafunción abdominal inadecuada o a dificultad concomitantede apoyo en carga sobre la extremidad superior. Los depor-tistas con excelente control central y resistencia mantienenesta posición durante más de 3 min. El deportista mediocomienza con 30 a 60 s y progresa en duración. En lospacientes con dificultades para mantener la posición durante30 s, puede utilizarse una posición alternativa con las rodi-llas flexionadas (posición modificada como una flexión enel suelo para las mujeres), que disminuye las demandascentrales, acortando el brazo de palanca de control. Muchospacientes son exigidos durante 15 s o menos.

Por último, para la estabilidad segmentaria es esencialel reclutamiento apropiado de los multífidos para controlarla lumbalgia en pacientes/deportistas. Cuando el pacienteaprende cómo reclutar los multífidos en posición de decú-bito prono (v. antes la prueba de los multífidos en decúbito

prono de Richardson, Hodges y Hides), avanza a la posi-ción cuadrúpeda para entrenamiento de activación delmultífido y entrenamiento neuromuscular. En un ejerciciode control neuromuscular del multífido se pide al pacienteen posición cuadrúpeda que levante la rodilla recta hacia

Figura 8-27 Retracción abdominal en cuadrupedia con indicación táctildel fisioterapeuta. Nota: Esta es una posición de enseñanza excelente,pero la paciente debe avanzar a posiciones más funcionales, comolevantada y arrodillada sobre una sola pierna (más difícil porque anula lacontribución de la extremidad inferior a la estabilización).

Figura 8-28 Posición de tabla abdominal completa. (Nota: La posicióndel tronco. Si la paciente no puede mantener esta posición, puede hacer elejercicio en una posición de semitabla abdominal modificada soportandoel peso sobre las rodillas, de modo muy parecido a una flexión en suelomodificada).




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el techo aproximadamente 2,5 cm sin levantar los dedosdel pie del suelo ni desplazar lateralmente las caderas ni eltronco. Si el paciente tiene dificultad para realizar correc-

tamente este ejercicio, puede ser necesario estabilizar ellado contrario contra una superficie estable (p. ej., pared ocamilla). La progresión para este ejercicio es colocar unatoalla enrollada bajo la rodilla contraria para aumentar elgrado de movilidad lumbar segmentaria (fig. 8-29).

Incorporación a actividades funcionales ligeras

Cuando el paciente es capaz de demostrar adecuadamentereclutamiento y control de los ejercicios centrales locales(p. ej., retracción para el TA, tabla abdominal, multífidos),el programa debe avanzar para incluir actividades funcio-nales dinámicas ligeras. El paso siguiente es avanzar aejercicios funcionales más generales dirigidos a gruposmusculares clave de modo aislado, pero próximos al movi-

miento específico y a los patrones de carga necesarios paralas actividades del paciente. En la tabla 8-9 se muestran losgrupos musculares clave, con su responsabilidad principalen relación con el sistema neuromusculoesquelético.

La progresión funcional de las actividades de estabi-lización central es la parte más importante del pro-grama, tanto para prevención como para rehabilitación. Las progresiones funcionales requieren conocimientosobre las demandas específicas de trabajo o de deporte,junto con dosis considerables de creatividad por parte delfisioterapeuta. Sin progresión a través de actividades fun-cionales relevantes no puede lograrse el aprendizaje motor

apropiado, porque no puede asumirse un avance desdeactividades funcionales más bajas o a nivel de desarrollo.La actividad funcional más básica que requiere soportemuscular profundo tónico es la transición de sentado alevantado. El mantenimiento del componente centralneutro al levantarse desde una posición sentada es funcio-nal en casi todos los pacientes (fig. 8-30). La instrucciónsobre monitorización del componente central y la repeti-ción de esta actividad simple es un inicio de bajo nivel.Después de haber aprendido a levantarse desde la posi-ción sentada, la siguiente actividad funcionalmente rele-vante es andar. Uno de los primeros ejercicios dinámicoses enseñar al paciente a activar el TA y el multífido alandar y respirar normalmente (Richardson et al. 1999).Es posible aumentar la dificultad de los ejercicios cam-

biando las posiciones corporales, empleando posicionesmenos estables (p. ej., balones terapéuticos, cilindros degomaespuma, Dyna Discs u otras superficies inestables),añadiendo material para perturbaciones (p. ej., Thera-band, polea) o aumentando la carga durante las activida-des. La tabla abdominal puede hacerse más difícil y algomás dinámica en posición de tabla abdominal en decúbitolateral, añadiendo retos a la extremidad superior e inferior(fig. 8-31). Algunos ejemplos de posturas de desarrolloadicionales para usar durante los ejercicios dinámicos sonarrodillado bilateral y caballero sirviente, mostrados en lasfiguras 8-32 y 8-33.

Figura 8-29 Ejercicio para el multífido con cuatro puntos. A. Posicióninicial. B. Posición final.

Tabla 8-9 Gradación abdominal inferior de Sahrmann

Posiciones de prueba: en decúbito supino, todas las pruebas empiezanen posición tumbada en decúbito supino con las caderas y las rodillasflexionadas. Pida al paciente que mantenga la columna lumbar plana,quieta y estable mientras hace el movimiento siguiente.Nivel de dificultad

Nivel 0,3 Elevación de una sola rodilla flexionada ∼5 cmseparada de la camilla, con el otro pie sobrela camilla. Mantenga la pelvis inactiva.

Nivel 0,4 Con las manos, mantenga pasivamente una rodillafirmemente contra el pecho (cadera>90°); después,levante una sola rodilla flexionada como en 0,3.

Nivel 0,5 Con las manos, mantenga pasivamente una rodillaligeramente hacia el pecho (cadera a 90°); después,levante una sola rodilla flexionada como en 0,3.

Nivel 1A Elevación de una sola rodilla flexionada (como 0,3)con mantenimiento activo de la cadera contrariaen más de 90° de flexión.

Nivel 1B Elevación de una sola rodilla flexionada (como 0,3)con mantenimiento activo de la cadera contrariaen 90° de flexión.

Nivel 2 Flexione ambas caderas a 90° y mantenga activamente una mientras desliza el otro talón sobre la camillahasta la extensión completa de la rodilla y de vuelta.

Nivel 3 Flexione ambas rodillas a 90°, mantenga unaactivamente mientras desliza el otro talón(deslizamiento = sin apoyar en la camilla) hastala extensión completa de la rodilla y de vuelta.

Nivel 4 Extensión de ambas rodillas (talones apoyados enla camilla).

Nivel 5 Extensión de ambas rodillas (talones sin apoyo enla camilla).

Nota: Cada movimiento se realiza unilateralmente para valorar la funciónde rotación, hasta llegar a los grados 4 y 5, en los que los movimientos sonbilaterales.Adaptado de Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement SystemImpairments. St. Louis: Mosby Inc., 2002.




Nosotros usamos muchos tipos de aparatos, como

balones medicinales, bandas elásticas de resistencia, BodyBlade y Sport Cord, para añadir resistencia a los movimien-tos y maniobras funcionales habituales en una amplia varie-dad de posturas de desarrollo adquiridas, poniendo a pruebala estabilidad central del paciente durante el movimiento.

Con una progresión funcional lógica y aparatos relativa-mente baratos, el profesional de rehabilitación está limitadosolo por su propia creatividad para diseñar ejercicios esta-bilizadores centrales funcionales intermedios y avanzados.

Por último, analizamos el entrenamiento aislado de ungrupo específico de músculos para disminuir las fuerzascompresivas en la columna (Kavcic et al. 2004). El entre-namiento de fuerza para los extensores lumbares ha

formado parte clásicamente de la rehabilitación de lacolumna lumbar. Los extensores lumbares se consideranmúsculos globales. Actúan como impulsores principalespara extender el tronco y puede ser necesario incluirlos en

los programas de ejercicio de fortalecimiento en deportis-tas con lesión de la columna lumbar. No obstante, muchosejercicios dirigidos a fortalecer los extensores lumbares engrupo no colocan la pelvis en posición neutra estable nievitan la sustitución de los glúteos. De hecho, muchosaparatos de ejercicio comercializados para «fortalecer lacolumna lumbar» no intentan estabilizar la pelvis y colocanla columna vertebral en posición de lordosis o de hiperex-tensión. Graves et al. (1994) estudiaron el efecto de laestabilización pélvica en la readaptación de los extensoreslumbares y observaron que el fortalecimiento debería efec-tuarse con la pelvis estabilizada. Sin embargo, convieneseñalar que en su estudio usaron un aparato que aportabaestabilización externa pasiva a la columna lumbar (debidoal diseño del aparato), pero creemos que puede ser más

apropiada una estabilización pélvica activa mantenida conéxito. Las técnicas de estabilización central usando lamusculatura local pueden aplicarse durante distintas acti-vidades de fortalecimiento en las que participan músculosglobales del tronco y de las extremidades. Kavcic et al. (2004) concluyeron que está «justificado entrenar patronesmotores que implican la contribución de muchos de losestabilizadores de la columna lumbar potencialmente rele-vantes» durante la rehabilitación, y que centrarse en un

Figura 8-30 De sedestación a bipedestación y viceversa. Entrenamientode nivel bajo.

Figura 8-31 Tabla abdominal en decúbito lateral con exigencia de laextremidad superior (ES) y de la extremidad inferior (EI). La ES y la EIpueden moverse u oscilar entre una posición de reposo y una posiciónelevada, como se muestra.

Figura 8-32 Elevación arrodillada alta, con balón de peso para exigenciade estabilización.

Figura 8-33 Diagonal arrodillada sobre una sola pierna con Theraband,posiciones inicial y final.




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solo músculo o grupo puede ser inadecuado si el objetivoes conseguir una columna vertebral estable.

La tabla 8-10 ofrece algunos ejemplos de progresión delejercicio para estabilización central.

Ejercicios funcionales generales

Hay pocas dudas sobre el importante papel de los estabili-zadores locales profundos. En concreto, el TA y el multí-fido tienen papeles primordiales en la estabilización centraly en el éxito del tratamiento de la lumbalgia, tanto agudacomo crónica. Cuando el paciente/deportista consiguepatrones de reclutamiento adecuados y control con losejercicios descritos, es imprescindible que el profesionalde rehabilitación avance el programa de ejercicio a unarutina más funcional para conseguir resultados óptimos.

En los párrafos siguientes describimos varios ejerciciosfuncionales de nivel intermedio.

Transverso del abdomen con perturbacionesde la extremidad superior

Ejercicio: técnica de retracción con poleas en bipedesta-ción sobre una almohadilla Airex (fig. 8-34).

Descripción: se enseña al paciente a realizar una técnicade retracción correcta en posición de media sentadillamientras efectúa repetidas tracciones hacia abajo de lapolea con las extremidades superiores, con el objetivode mantener una contracción isométrica del tronco.

Oblicuo interno/oblicuo externohomolateral-flexión lateral

Ejercicio: tabla abdominal en decúbito lateral con el codoapoyado en un balón (BOSU) (fig. 8-35).

Descripción: se enseña al paciente a mantener una posi-ción de tabla abdominal en decúbito lateral con el codoapoyado en una superficie más inestable usando elbalón BOSU. El objetivo es mantener la alineacióncorrecta del tronco tanto en el plano frontal como en elsagital. Pueden añadirse perturbaciones moviendo elbrazo que no soporta peso.

Oblicuo interno/oblicuo externocontralateral-rotación

Ejercicio: golpes oblicuos isométricos con polea en bipedes-

tación sobre una alfombrilla de gomaespuma (fig. 8-36).Descripción: la polea o la banda se colocan en la puerta ala altura del codo. Se pide al paciente que se mantengade pie sobre la alfombrilla de gomaespuma y dé ungolpe recto hacia delante sujetando la banda o la polea.El objetivo es mantener una contracción isométrica yno permitir la rotación del tronco.

Diafragma y suelo pélvico

Ejercicio: puente en decúbito supino con los pies sobreel balón de ejercicio acompañado con respiración(fig. 8-37).

Tabla 8-10 Progresión de los ejercicios de estabilización central

Ejercicios básicos Ejercicios intermedios Ejercicios avanzados

Ejercicios de contracción isométrica:1. Ejercicio de ahuecamiento abdominal2. Contracciones del suelo pélvico, mejor

comenzar en tumbado en decúbito supinocon las caderas y las rodillas flexionadas

3. Contracciones del multífido lumbar (fig. 8-23)4. Respiración diafragmática

Posiciones funcionales:1. Sentado a/desde levantado (fig. 8-30)2. Contracciones del suelo pélvico con puente o

balón (fig. 8-37)3. Ejercicio de multífido cuadrúpedo (fig. 8-29)

Progrese a posiciones avanzadas:1. Elevación en posición arrodillada alta

con balón central (fig. 8-32)2. Diagonal arrodillado sobre una sola pierna

con Theraband (fig. 8-33)3. Levantado con perturbaciones en extremidades

superiores (fig. 8-34)*Considere Body Blade

Ahuecamiento abdominal en posicionesestáticas alternas:

1. Decúbito prono, rodillas en extensión conStabilizer (fig. 8-24)

2. Decúbito supino, rodillas flexionadas (fig. 8-25)3. Cuadrúpeda con señales del fisioterapeuta

(fig. 8-27)

Tablas abdominales:1. Tablas abdominales en decúbito lateral

(rodillas flexionadas)2. Tablas abdominales en decúbito lateral,

extremidades inferiores extendidas (fig. 8-22)3. Tablas abdominales semifrontales (rodillas

flexionadas, posición de hiperextensiónmodificada)

4. Tablas abdominales frontales completas (fig. 8-28)

Otras posturas de entrenamiento:1. Levantado sobre superficies inestables

con movimientos del tronco o de lasextremidades superiores, con o sin resistencia(figs. 8-36, 8-42, 8-44 y 8-47)

2. Sentadilla con elevación por encima de lacabeza (fig. 8-39); zancada a BOSU con balóncentral (fig. 8-38)

Ahuecamiento abdominal con exigencias1. Puente en supino2. Movimiento de las extremidades superiores con

Stabilizer, también denominado «bicho muerto»3. Movimiento de las extremidades inferiores

en actividades de carga de la pierna con

Stabilizer (fig. 8-26)4. Cuatro puntos con movimientos de lasextremidades superiores o inferiores

Actividades dinámicas durante la tabla abdominalen decúbito lateral:

1. Movimientos de las extremidades inferiores2. Tabla abdominal en decúbito lateral sobre

BOSU (fig. 8-35)3. Movimientos de extremidades superiores/

extremidades inferiores (fig. 8-31)4. Uso de poleas, pesos, cilindro abdominal condistintas posiciones de tabla abdominal

Posiciones dinámicas deportivas/laborales:1. Lanzamiento de balón medicinal por encima

de la cabeza (fig. 8-41)2. Lanzamiento con rotación de balón medicinal

arrodillado sobre una sola pierna (fig. 8-43)3. Golpe de balón central sobre superficie

inestable (fig. 8-46)4. Elevación de peso muerto sobre una solaextremidad (fig. 8-47)

Notas: Es importante dar al paciente una explicación clara y usar distintas «herramientas» educativas como análogos/descriptores verbales, complementosvisuales, demostración clínica y señales táctiles. El paciente debe ser informado del tipo de readaptación de las destrezas y motora que necesita. Estocomprende una explicación sobre la precisión y la intensidad de las contracciones (debe efectuar contracciones suaves a moderadas de la musculaturainteresada, no contracciones máximas). El paciente debe comprender desde el principio la naturaleza delicada y precisa de las contracciones y despuésaplicarlas en todas las actividades. Supervise los signos de actividad muscular global no deseada durante las actividades. Estos signos son movimiento de pelviso columna, hundimiento de la caja torácica, ausencia de cambio de diámetro de la pared abdominal (debería retraerse en dirección lateral y anterior), patronesrespiratorios anómalos, imposibilidad para respiración normal durante las actividades y coactivación de porciones torácicas de los erectores vertebrales. Losmétodos de observación son observación visual, palpación y valoración electromiográfica. Sea creativo al diseñar y progresar las actividades de estabilizacióncentral. La única limitación es su propia imaginación.




Figura 8-35 Oblicuo externo e interno homolateral (OE/OI; flexiónlateral) sobre balón BOSU.

Figura 8-36 Oblicuo externoe interno contralateral (OE/OI; rotación) sobre soporte degomaespuma. A. Posición inicial.B. Posición final.

Figura 8-37 Ejercicio de puente para el diafragma y el suelo pélvico.

Figura 8-34 Estabilizacióndel transverso del abdomenlevantado con perturbaciones dela extremidad superior. A. Posicióninicial. B. Posición final.




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Descripción: tumbado en supino con ambos pies sobre unbalón de ejercicio pequeño, el paciente despega lascaderas del suelo hasta una posición en la que los muslosestán en línea con el tronco. La clave de este ejercicio eshacer que el deportista exhale durante el esfuerzo. Estepatrón de respiración coordinada facilitará la contracciónsimultánea del diafragma y del suelo pélvico.

Desafíos funcionales progresivos, dinámicos

Las fuerzas aplicadas a los tejidos durante actividadesdeportivas y laborales tienden a ser repetitivas y puede sernecesario soportarlas durante varias horas. Por esta razón,la finalidad principal de los ejercicios indicados puede sermás la resistencia que la fuerza. Los ejemplos siguientesproporcionan ejercicios dinámicos, progresivamente másdifíciles, que podrían ajustarse para fuerza o resistencia.

Zancada sobre superficie inestable con balónde ejercicio ( fig. 8-38 )

Descripción: de pie sobre una sola pierna, el deportista dauna zancada hacia delante con la otra pierna y coloca elpie sobre el balón BOSU (v. fig. 8-38). Se enseña al depor-

tista a realizar la zancada mientras mantiene estable elcomponente central y al mismo tiempo avanza con elbalón central. Nota: El fisioterapeuta puede añadir pertur-bación externa con un bastón para empujar sobre la pelvisdel paciente durante la zancada.

Sentadilla con elevación prolongada por encima de la cabeza

Descripción: con los pies separados en línea con loshombros, las rodillas ligeramente flexionadas y la columnaen posición neutra, el deportista comienza a levantar una

barra por encima de la cabeza y la mantiene así mientrasrealiza una sentadilla (fig. 8-39). Se hace hincapié en queel paciente mantenga una posición neutra de la columna alo largo de todo el movimiento de sentadilla. Este ejercicioavanza añadiendo pesos (p. ej., mancuernas, barra o barracon pesos) en posición por encima de la cabeza.

Tracciones de polea en cuatro direcciones

sobre superficie inestableDescripción: con la polea anclado a poca altura, el depor-tista coloca el extremo alrededor de un tobillo mientras estáde pie sobre una superficie inestable (p. ej., almohadillaAirex, cilindro de gomaespuma o Dyna Discs) (fig. 8-40).Con la pierna de apoyo en ligera flexión de rodilla, se pideal paciente que tire de la polea alejándolo de su anclaje. Elejercicio se repite con cambios de dirección para extensión,abducción, flexión y aducción de cadera. Se hace hincapiéen que el deportista mantenga una alineación lumbopélvicacorrecta, especialmente en los planos frontal y sagital.

Lanzamiento de balón medicinal por encimade la cabeza arrodillado sobre balón BOSU

Descripción: el paciente se arrodilla sobre un balón BOSUy realiza un lanzamiento y una recepción por encima de lacabeza con un balón medicinal bien contra otra persona ocontra el Plyoback Rebounder (fig. 8-41). Se pone atenciónespecial en que el paciente mantenga una buena alinea-ción del tronco, evitando la flexión o extensión de lacolumna lumbar. Puede aumentarse la dificultad impi-diendo que los pies del paciente toquen el suelo.

Apoyo monopodal sobre balón BOSUcon remo repetido

Descripción: con las poleas ancladas a la altura del pecho,el paciente adopta una posición de media sentadilla enFigura 8-38 Zancada sobre BOSU con balón central.

Figura 8-39 Sentadilla con elevación prolongada por encima de la cabeza.




apoyo monopodal sobre el BOSU y realiza movimientos deremo repetidos con las poleas (fig. 8-42). Se insiste en queel paciente mantenga una alineación lumbopélvica neutra,especialmente en los planos frontal y sagital.

Los patrones de movimiento encontrados durante eldeporte y el trabajo suelen generar elevadas fuerzas derotación en articulaciones y tejidos de la columna verte-bral. Es importante poner a prueba los estabilizadores cen-trales en rotación con el objetivo principal de mantener la

posición ideal de la columna en el plano transversal espe-cífica de la exigencia del deporte o el trabajo individual.

Lanzamientos laterales de balón medicinalarrodillado sobre una sola rodilla

Descripción: arrodillado sobre una sola rodilla (la piernamás próxima arriba) y paralelo al Plyoback Rebounder, elpaciente realiza un lanzamiento y una recepción rotacio-nal, permitiendo rotación del tronco en el tramo intermediode la amplitud de movimiento (fig. 8-43). Se pone atenciónespecial para que los oblicuos no sólo generen el movi-miento rotacional durante la fase de lanzamiento, sino que,además, controlen el movimiento excéntrico en la fase derecepción. El ejercicio se realiza desde ambos lados.

Tracciones de la polea en diagonalsobre superficies inestables

Descripción: las tracciones de la polea en diagonal puedenhacerse con patrones D1 y D2 mediante tracción con uno(fig. 8-44) o con los dos brazos (fig. 8-45). Con el deportistasobre una superficie inestable (p. ej., almohadilla Airex,cilindros de gomaespuma, Dyna Disc o BOSU) y en distin-tas posiciones de apoyo (p. ej., bipodal, monopodal, apoyoen tándem, posición de zancada, posición en cuclillas o

Figura 8-41 Lanzamiento de balón medicinal por encima de la cabezaarrodillado sobre BOSU.

Figura 8-42 Apoyo en una extremidad sobre BOSU con remorepetitivo.

Figura 8-40 Tracciones con polea en cuatro direcciones sobresuperficie inestable, ejemplo de abducción.




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apoyo específico del deporte), el ejercicio puede adaptarsepara satisfacer las necesidades de cualquier deportista.

Golpe con balón central sobre superficie

inestableDescripción: en apoyo bipodal sobre una superficie ines-table (p. ej., Dyna Discs, rulos de gomaespuma o BOSU) ysujetando un balón central contra el pecho, el deportistahace un movimiento de golpe hacia delante (brazos para-lelos al suelo) y después vuelve al pecho (fig. 8-46). Sepresta atención a mantener la posición ideal de la columnadurante todas las fases del ejercicio. Este ejercicio puedemodificarse moviendo el balón en diagonal o en rotación.

Levantamiento de peso muerto en apoyomonopodal

Descripción: el paciente está en apoyo monopodal con larodilla ligeramente flexionada (fig. 8-47). Manteniendo en

posición correcta la columna, la pelvis y el tronco vertical,

el paciente baja una o ambas manos hacia el suelo mien-tras flexiona la cadera y después vuelve a la posición ver-tical inicial. Es fundamental no perder una lordosis ligera(columna neutra) durante el movimiento. El movimientose realiza con el glúteo mayor y, en menor medida, losisquiotibiales de la pierna de apoyo. Este movimiento sedenomina también espalda plana o levantamiento de gol-

fista, y puede ser funcional para levantar cargas ligeras.

Figura 8-43 Lanzamiento lateral de balón medicinal arrodillado sobreuna sola pierna.

Figura 8-44 Tracciones de poleaen diagonal con un solo brazo sobresuperficies inestables. A. Posicióninicial. B. Posición final.

Figura 8-45 Tracciones de polea en diagonal con dos brazos sobresuperficies inestables.




Conclusión

El entrenamiento de la estabilidad central está adquiriendoaceptación conforme los profesionales sanitarios vansiendo más conscientes de la relación entre función inade-cuada del componente central y lesión. Los expertos coin-ciden en que en la rehabilitación de los pacientes con lesiónen la columna lumbar debe incluirse readaptación de losmúsculos locales profundos centrales para lograr una reha-bilitación funcional efectiva (Richardson et al. 1999). Elprofesional de la rehabilitación puede diseñar y avanzar demodo creativo en las rutinas de entrenamiento central para

facilitar el retorno completo al trabajo o al deporte. Hayque tener presente que el concepto de estabilización central

no pretende remplazar a otros muchos sistemas y filosofíasde tratamiento, sino que es un elemento más del ampliocampo de la rehabilitación vertebral. La reeducaciónmotora de los estabilizadores centrales profundos puedepreceder al ejercicio más general y puede incorporarse enejercicios subsiguientes para educar o reeducar con éxitolos músculos locales profundos en su función estabiliza-dora esencial. Los ejercicios musculares locales deben eva-luarse, enseñarse y dominarse con atención, usando lasherramientas y técnicas clínicas disponibles antes de entre-nar los músculos globales centrales. El uso apropiado delos músculos locales durante el ejercicio y la función puedeprevenir o corregir problemas de control motor implicados

en la lesión recurrente y en el uso incorrecto de los mús-culos centrales. Conforme aumente la evidencia sobre eluso de EIER y aumente su disponibilidad, es probable quegane aceptación como herramienta de valoración muscularclínica y de biorretroalimentación durante la rehabilitación.No hay estudios adecuados sobre los resultados clínicos delos programas de estabilidad central, con independenciadel método de ejercicio o de la teoría aplicada. Las teoríasy los ejercicios descritos en este capítulo precisan másinvestigación tanto para la rehabilitación de lesiones de lacolumna lumbar, pelvis y músculos centrales asociadoscomo para aplicarlos en el entrenamiento de fuerza y en losprogramas de mejora del rendimiento. La incorporación detécnicas de estabilización central en programas de rehabili-tación, acondicionamiento físico, prevención y bienestar

continuará siendo importante en la práctica de la rehabili-tación de la columna vertebral en avance continuo.

Método de McKenzie para la lumbalgia

Barbara J. Hoogenboom, EdD, PT, SCS, ATC, y Jolene Bennett, PT, MA, OCS, ATC, Cert MDT

El profesional de la rehabilitación que atiende a pacientescon lumbalgia debe usar un método terapéutico efectivo,eficiente y basado en la evidencia. Los objetivos de estasección son presentar una introducción al sistema de clasi-

ficación de McKenzie, describir las técnicas de evaluacióny analizar las intervenciones terapéuticas habituales delmétodo de McKenzie para la columna lumbar. Usamos elcaso clínico de un jugador de béisbol con dolor/patología

Figura 8-47 Elevación de peso muerto sobre una sola extremidad.

Figura 8-46 Golpe con balóncentral sobre superficie inestable.A. Posición inicial. B. Posición final.



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Método de McKenzie para la lumbalgia 483

lumbar para mostrar la importancia de un proceso de eva-luación meticuloso para determinar el método terapéuticocorrecto. Esta sección del capítulo debe considerarse solouna introducción al método de McKenzie y no debe usarsecomo sustituto de la asistencia a los cursos ofrecidos por elMcKenzie Institute ni de la lectura exhaustiva de los librosde texto relacionados con la columna lumbar escritos porRobin McKenzie y Stephen May (McKenzie y May 2004).

Tipos de dolor Como hemos visto en la sección previa de este capítulo,toda estructura anatómica inervada puede causar dolor oimpulsos nociceptivos. En la columna lumbar, estas estruc-turas pueden ser las cápsulas de las articulaciones facetariasy sacroilíacas, la parte externa de los discos intervertebra-les, los ligamentos interespinosos y longitudinales, loscuerpos vertebrales, la duramadre, la cubierta de la raíznerviosa, el tejido conjuntivo de los nervios, los vasos san-guíneos del canal vertebral o los músculos locales (Bogduk 1997, Butler 1991). El elevado número de nociceptores en laregión lumbar imposibilita, incluso para el profesional másexperimentado, determinar el tejido exacto causante deldolor. Kuslich et al. (1991) determinaron que las raíces ner-viosas comprimidas producen dolor considerable en lapierna y que la pared externa del anillo fibroso causa con-siderable dolor lumbar. Otros autores determinaron que lamayor parte del dolor en la columna lumbar y en la piernaprocede del disco intervertebral, mientras que las articula-ciones facetarias y sacroilíacas tienen menos importanciaen la génesis de la lumbalgia (Bogduk 1993 y 1994).

Hay cuatro tipos de dolor posible. No obstante, el dolorsomático y el radicular/neurógeno son los dos tipos másfrecuentes observados en el ámbito de la rehabilitación. Eldolor somático está causado por tejido musculoesquelé-tico y el dolor neurógeno procede de la raíz nerviosa,ganglio de la raíz posterior y duramadre. Los otros dostipos de dolor están relacionados con el sistema nervioso

central y con las vísceras. En el proceso de evaluación hayque descartar siempre estos dos últimos tipos de dolorpara asegurarse de que el enfoque terapéutico es apropiadopara la causa del dolor.

El dolor somático se describe como profundo y conti-nuo, y es difuso y difícil de localizar. Muchos expertoscreen que cuanto más profunda está la estructura afectada,más extensa es la distribución del dolor (Bogduk 1994).Los nociceptores presentes en las articulaciones facetariasy sacroilíacas pueden causar dolor referido que desciendepor la pierna (McKenzie y May 2004). Cuanto más intensoes el estímulo doloroso, más distal es el dolor en la pierna.El dolor neurógeno aparece por presión sobre una(s)raíz(es) nerviosa(s), que, de hecho, causa inflamaciónadicional. El dolor neurógeno suele ser intenso y de natu-

raleza fulgurante, y se siente en una zona estrecha de lapierna, a diferencia del dolor somático, en el que habitual-mente la sensación de malestar tiene una distribución másamplia. Todo dolor de raíz nerviosa se siente en la pierna,y a menudo el dolor en la pierna es peor que el dolor en laespalda. La presencia de anomalías sensitivas y motorasindica considerable inflamación y compresión de la raíznerviosa, por lo que precisa una observación atenta. Habi-tualmente, la inflamación de la raíz nerviosa L4 producedolor referido en la región anterior del muslo, la de L5 enla región lateral de la pierna y la de S1 en la región poste-rior de la pierna. Esta distribución puede diferir en distin-tos pacientes y no debería interpretarse de modo estricto

(McKenzie y May 2004). Como ya hemos señalado, lacausa nociceptiva de dolor en la pierna puede ser somáticay/o neurógena, aunque en muchos pacientes es una com-binación de ambas.

Activación del dolor

Los nociceptores son activados por fenómenos térmicos,mecánicos y químicos. En el ámbito de la rehabilitación,

hay que tratar tanto los desencadenantes mecánicos comoquímicos para eliminar el dolor y facilitar la recuperaciónde la función. El estrés químico ocurre cuando un tejidoestá dañado o inflamado como consecuencia de trauma-tismo o por uso repetitivo. La consecuencia de dicho estrésen una zona localizada es la liberación de sustancias quími-cas, como histamina, serotonina, sustancia P y bradicinina.La presencia local de estas sustancias químicas mantiene lapercepción dolorosa del paciente. Este tipo de dolor se tratacon medicación y con técnicas de fisioterapia para atenuarla reacción química al daño tisular. El paciente experimentael dolor químico como dolor constante, aunque con másfrecuencia se combina con dolor mecánico.

El dolor mecánico aparece cuando se aplica una fuerzamecánica a un tejido que deforma los nociceptores locales

presentes en dicho tejido. El dolor mecánico es intermi-tente y cede o desaparece por completo al eliminar elestrés mecánico. Un ejemplo es una fuerza de hiperexten-sión en un dedo. Si se mantiene esta posición, se estimulael sistema de dolor nociceptivo. Al retirar la fuerza, eldolor mecánico desaparece. Ningún tratamiento químicodisminuye el dolor por deformación mecánica y ningúntratamiento mecánico hace desaparecer por completoel dolor por estrés químico. Estos principios simples son elfundamento del método de McKenzie para tratar cualquiertipo de dolor originado en el aparato locomotor por movi-mientos repetidos (McKenzie y May 2004).

El grado de dolor químico y mecánico presente en cadalesión individual debe determinarse durante la exploración y

consiguiente evaluación subjetiva y objetiva. Después, hayque tratar cada componente del dolor de modo apropiado. Latabla 8-11 ofrece algunas recomendaciones para determinarel origen del dolor durante la exploración y la evaluación.

Fases de curación del tejido

Después de describir los tipos de dolor, está justificadauna revisión de las fases básicas de la curación y de cómoes posible adaptar el método de McKenzie al tratamiento

Tabla 8-11 Factores clave del dolor químicoy mecánico (McKenzie)

Factores clave del dolor

químico

Factores clave del dolor

mecánico

Dolor constante Dolor intermitenteEl dolor aparece poco después

de la lesiónLos movimientos repetidos logran

un alivio prolongado del dolor,anulan y centralizan el dolor

Pueden estar presentes los signoscardinales de la inflamación(edema, eritema, calor, dolor)

Empeoramiento prolongadodel dolor por todos losmovimientos repetidos

Preferencia direccionalUna dirección del movimiento

disminuye el dolor, mientras quela opuesta lo empeora

Ningún movimiento disminuye,anula ni centraliza el dolor

–




durante estas fases. La primera fase es la inflamación, quedura un máximo de 1 semana si se trata pronto y correcta-mente. Los objetivos terapéuticos en esta fase son reduciral máximo la inflamación por medios químicos y eliminarla sobrecarga mecánica mediante posición adecuada delcuerpo y movimientos dentro de la amplitud de movi-miento sin dolor. Los movimientos repetidos agresivosdurante la fase de inflamación pueden retrasar la cura-ción o prolongar la fase inflamatoria.

La fase siguiente es la fase de reparación y curación entre la semana 2 y la 4. La clave en esta fase es aplicarfuerzas ligeras a las partes blandas para propiciar la repa-ración del tejido. Las fuerzas aplicadas deberían permitir alos tejidos repararse con una orientación correcta segúnlas líneas de fuerza funcionales y ayudar a aumentar laresistencia a la tracción de los tejidos en curación. Duranteesta fase, los movimientos inducidos deberían actuar en ellímite de rigidez y de dolor, y el paciente debería controlarla magnitud de la fuerza aplicada en el extremo de laamplitud de movimiento. Hay que ser cautos para evitaruna sobrecarga de la región y no provocar una nueva infla-mación, que retrasaría la recuperación.

La fase final de remodelación va de la quinta semana en

adelante. En esta fase es importante aplicar fuerza regularsuficiente para provocar tensión sin daño, de modo que los

tejidos se estiren y fortalezcan. El objetivo es la recuperacióncompleta de la amplitud de movimiento en todas direccio-nes, que debería estar presente para lograr el retorno funcio-nal completo (McKenzie y May 2004). En la tabla 8-12 estánresumidos los principios de tratamiento en cada fase.

Disco intervertebral

El tercio externo del anillo está inervado y puede causardolor. Las terminaciones nerviosas presentes en los liga-mentos longitudinales anterior y posterior están muy pró-ximas a los discos intervertebrales. Hay evidencia de queel disco intervertebral es móvil y, por tanto, es una fuentede dolor de origen mecánico por dos mecanismos. Elprimero es que las fisuras radiales dentro de la pared anularalteran las propiedades normales de soporte de carga delanillo y la distribución de la carga, con sobrecarga de laslaminillas externas inervadas.

El segundo es que también se ha comprobado que eldesplazamiento interno de material discal es una causaposible de dolor. La posición del material discal está influidapor las posturas de la columna vertebral y por las posturasprolongadas de flexión o extensión, como describió origi-

nalmente Nachemson (1992) (fig. 8-48). Estos trastornosprovocan desplazamiento del material discal según su

Tabla 8-12 Tratamiento según las etapas de curación

Semana 1Lesión e inflamación

↓

Semanas 2-4Reparación y curación

↓

> 5 semanasRemodelación

↓

Disminuir la deformación mecánicaadicional

Tensión y carga ligeras sin dolor prolongado Evitar contracturas aumentando la tensión en el tejido

Disminuir la inflamación Trabajar en el límite de rigidez, pero sin dolorprolongado al acabar el ejercicio

Recuperación de la amplitud de movimiento normal

Reposo relativo Paciente en control de fuerzas de presión en elextremo de la amplitud de movimiento Sobrepresión aplicada en el extremo de movimientosrepetidos bien por el paciente o por el fisioterapeutaMovimientos protegidos, con estrés

escaso o nuloRetorno progresivo a cargas y tensión normales Retorno al nivel funcional completo en todas las

actividades

Figura 8-48 A. Cambio de presión (o carga) relativoen el tercer disco lumbar en distintas posiciones en

personas vivas. B. Cambio de presión (o de carga) relativoen el tercer disco lumbar durante distintos ejerciciosde fortalecimiento muscular en personas vivas.



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dirección. En ambos casos, el dolor causado se debe acarga desigual del disco intervertebral que puede provocardolor neurógeno por presión sobre la raíz nerviosa (Bogduk 1997) (fig. 8-49). Existe abundante bibliografía sobre lafunción y la mecánica discal. Sin embargo, una exposiciónmás detallada supera el alcance de este texto.

Lo que sí es importante recordar es que el disco es untejido móvil, afectado tanto por el movimiento como por

las posturas prolongadas. Este concepto fundamental es lapiedra angular del método de McKenzie para el tratamien-to del dolor vertebral. El método de McKenzie describemuchos tipos de dolor de espalda mecánico y plantea lahipótesis de que el cambio de las fuerzas mecánicas sobreel disco intervertebral aumentará o disminuirá el dolor,provocando periferialización o centralización de los sínto-mas neurógenos notados por el paciente. La carga asimé-trica del disco desplazará el núcleo pulposo (NP) hacia lazona de menor presión. Si la columna lumbar está flexio-nada, la fuerza es mayor en la región anterior del disco y,por tanto, el NP será desplazado en dirección opuesta. Eneste caso, el NP sería desplazado en dirección posteriordentro del disco. Muchos estudios han reforzado esta hipó-tesis y han mostrado que durante la flexión lumbar hay

desplazamiento posterior del NP y durante la extensiónlumbar hay desplazamiento anterior del NP (Schnebel et al.1988, Beattie et al. 1994, Fennell et al. 1996, Brault et al.1997, Edmondstone et al. 2000). Algunos expertos señalande modo uniforme que el NP se vuelve más fibroso con elpaso del tiempo y, por tanto, tiene respuestas menos previ-sibles a los movimientos repetidos y puede ser desplazadocon menos facilidad en el paciente mayor que en los pacien-tes jóvenes (Schnebel et al. 1998, Beattie et al. 1994).

En esta sección empleamos el término hernia discal comotérmino inespecífico para indicar desplazamiento y/o fisurao alteración del material discal. El método de McKenzie usa

movimientos repetidos en el plano sagital para evaluar ytratar estas alteraciones. El término en la clasificación deMcKenzie es desarreglo, que se explica con detalle en lasección siguiente. Un desarreglo puede etiquetarse comoreducible o irreducible por la presencia o ausencia delmecanismo hidrostático dentro de la pared discal. Si lahernia procede de un disco con la pared externa intacta(mecanismo hidrostático intacto), es reducible, y los movi-

mientos repetidos corregirán las fuerzas mecánicas en eldisco. Si la hernia procede de un disco con la pared externadañada (mecanismo hidrostático dañado), el desarreglo esirreducible y los movimientos repetidos no mejorarán eldolor ni los síntomas (McKenzie y May 2004).

La dirección de la hernia es importante, porque influyeen el enfoque terapéutico. Más del 50% de los desarreglospueden comenzar en la región central del disco, mientrasque el 25% aproximadamente comienzan en la región pos-terolateral dentro del disco. Cuando el desarreglo se ex-tiende a la duramadre y a la raíz nerviosa, más del 50%se desplazan en dirección posterolateral y el 25% en direc-ción posterocentral. Esto supone que la mayoría de lasalteraciones ocurren en el plano sagital, por lo que laflexión y la extensión lumbar forman parte del mecanismo

de lesión y también del tratamiento mediante movimientorepetido. Menos del 10% de las alteraciones se herniandirectamente hacia lateral, precisando fuerzas de torsión olaterales como elementos del tratamiento. La mayoría delas alteraciones se localizan en los niveles L4-L5 y L5-S1(McKenzie y May 2004).

Clasificación de los síndromes de McKenzie

La clasificación de McKenzie consta de tres síndromesdiferentes. El diccionario Webster define un síndrome comoun conjunto de signos y síntomas agrupados que caracterizan

Figura 8-49 Las fuerzas aplicadas durante una carga de compresión asimétrica del disco causan migración del núcleo pulposo alejándose de la carga.También crean una tensión vertical en el anillo fibroso opuesta a la carga. A. Durante la compresión anterior asociada a nuestros estilos de vida

flexionados, estas fuerzas se concentran en el anillo posterior causando dolor a menudo. B. En pacientes con una preferencia direccional en extensión, lacompresión posterior por carga en extensión puede invertir la dirección de estas fuerzas, atenuando estas fuerzas relacionadas con el estilo de vida eneste complejo anular-nuclear posterior. Después, el dolor se centraliza o desaparece. C. Si las fuerzas de carga asimétrica crean un gradiente de presiónsuficiente a través del disco para desplazar el contenido sustancialmente contra el anillo opuesto, podría producirse una hernia como se muestra en esteejemplo de hernia posterolateral.




una anomalía particular (Merriam-Webster 1999). Estostres síndromes diferentes son síndrome de desarreglo, sín-drome de disfunción y síndrome postural. Cada síndrometiene características específicas que se describen diferente-mente al efectuar una anamnesis y una exploración físicaexhaustivas. La exploración física consiste en una serie demaniobras de carga que aplican fuerzas en los tejidos de lacolumna, y cada síndrome tiene respuestas específicas alas pruebas de carga. La identificación correcta de los sín-

dromes conduce al clínico directamente al tratamientomecánico apropiado.

Síndrome de desarreglo

El síndrome de desarreglo es definido por McKenzie y Maycomo sigue: «el desarreglo interno trastorna la posición dereposo normal de las superficies afectadas. El desplaza-miento interno del tejido articular de cualquier origenhace que el dolor se mantenga constante hasta el momentoen que se reduce el desplazamiento. El desplazamiento internodel tejido articular obstruye los movimientos» (McKenzie yMay 2004, pág. 140). El desarreglo es el síndrome obser-vado con más frecuencia por el profesional de rehabilita-ción y está relacionado con la presencia de desplazamientos

internos del disco intervertebral. El cuadro clínico del sín-drome de desarreglo puede incluir o no dolor en la piernaademás de dolor de espalda. El dolor del paciente cambiacon los movimientos direccionales provocados, porque lasfuerzas cambian dentro del disco intervertebral debido alas posiciones diferentes de la columna. El dolor puedeestar presente durante el movimiento y en los extremos dela amplitud de movimiento. La amplitud de movimiento enel plano sagital suele estar limitada. No obstante, al dis-minuir el desarreglo gracias al tratamiento, la amplitud demovimiento debería mejorar y volver a lo normal. McKen-zie subdivide el síndrome de desarreglo en síntomas cen-trales simétricos, unilaterales asimétricos hasta la rodilla yunilaterales asimétricos por debajo de la rodilla. Cada unade estas subdivisiones del síndrome de desarreglo tiene

principios de intervención diversos y específicos. Remiti-mos al lector al libro de McKenzie y May para profundizaren estas subdivisiones (McKenzie y May 2004).

El término centralización está asociado al síndrome dedesarreglo y se cita a menudo en la bibliografía sobrehernias discales (fig. 8-50). La centralización es la res-puesta a las estrategias terapéuticas de carga. El dolordesaparece progresivamente en dirección de distal a proxi-mal hasta la desaparición de todos los síntomas. En pre-sencia de dolor distal o radicular, el tratamiento efectivocausa el fenómeno de migración del dolor desde una loca-lización más extensa a una más central y, finalmente, logra

su abolición (McKenzie y May 2004).Síndrome de disfunción

El síndrome de disfunción se caracteriza por dolor causadopor deformación mecánica del tejido con modificaciónestructural y una amplitud de movimiento limitada en ladirección afectada. El paciente tiene dolor solo al final dela amplitud de movimiento disponible y, cuando la cargamecánica cesa, el dolor desaparece. Este síndrome es infre-cuente y algunos estudios señalan que está presente enmenos del 20% de los pacientes con dolor lumbar tratadoscon el método de McKenzie (McKenzie y May 2004). Elsíndrome de disfunción puede ocurrir en la dirección deflexión, extensión o deslizamiento lateral. La disfunción sedenomina según la dirección limitada, de modo que, si estálimitada, la flexión se denomina disfunción en flexión, y lomismo se aplica en extensión (McKenzie y May 2004).

Síndrome postural

El síndrome postural se caracteriza por la presencia dedolor solo cuando el tejido normal se deforma durante unperíodo prolongado, como sentarse en posición encorvada.Este síndrome no suele aparecer de modo aislado, pero sila carga postural anormal continúa, esta deformación deltejido puede conducir con el tiempo a un síndrome dedesarreglo o de disfunción (McKenzie y May 2004).

Resumen de síndromes

En resumen, el síndrome de desarreglo es el más común y

el más frecuente es el desarreglo posterolateral del disco.El tratamiento de un desarreglo consiste en cargar mecáni-camente el tejido comprometido en la dirección opuesta al

Figura 8-50 La centralización es un cambio rápido del dolor con maniobras que hacen que el dolor periférico o distal se centralice (deseable). No seintenta o no se desea lo contrario (periferialización del dolor).



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movimiento que aumenta el dolor. En un desarreglo pos-terolateral, la dirección de tratamiento es la extensión dela columna lumbar. Este concepto puede explicar por quémuchos profesionales clínicos asocian el método deMcKenzie solo a extensión lumbar. La investigación adi-cional del método de McKenzie revela que hay mucho másaparte de las meras intervenciones mediante extensiónlumbar. El síndrome de desarreglo puede compararse conun desgarro meniscal en la rodilla. Este desgarro influye

en la articulación mediante bloqueo mecánico que limitala función completa y altera las fuerzas mecánicas impues-tas a través de la rodilla, cambiando así la percepción deldolor. El síndrome de disfunción puede compararse conuna capsulitis adhesiva de la articulación glenohumeral.Es una restricción de partes blandas que limita la amplitudfinal de movimiento y produce dolor. El tratamiento deuna disfunción es el estiramiento repetido en la direcciónde limitación. El síndrome postural se trata mediante ejer-cicios de corrección postural e información al paciente.Véase la tabla 8-13 para una revisión de los síndromes deMcKenzie.

Evaluación de McKenzie

El proceso de evaluación comienza con una anamnesis/parte subjetiva y sigue con una exploración del movi-miento físico. El propósito de la exploración de McKenziees determinar qué posiciones y movimientos mejoran eldolor y la función, orientando así al profesional clínicohacia la estrategia terapéutica apropiada. La exploraciónde McKenzie sigue una vía muy específica, y la clave escumplir el mismo protocolo en todos los pacientes paralograr regularidad y rigurosidad en todos los aspectos de laexploración.

Tanto el síndrome de desarreglo como el de disfunciónse presentan de modo similar durante la parte subjetiva dela evaluación, por lo que las conclusiones definitivas res-pecto a clasificación del síndrome y tratamiento apropiadodeben confirmarse mediante pruebas de movimiento. Esnecesaria una exploración física mecánica meticulosapara identificar los déficits mecánicos y orientar bien eltratamiento.

El objetivo de la exploración física es confirmar o des-

cartar conclusiones clínicas obtenidas inicialmente durantela parte subjetiva de la exploración. Las pruebas de movi-miento se usan para exponer la naturaleza mecánica o nomecánica de la lesión y determinar una preferencia direc-cional. Remitimos al lector al libro de McKenzie para losdetalles precisos respecto a los protocolos de prueba, posi-ciones y respuestas diversas (McKenzie y May 2004). Laparte de la exploración mediante pruebas de movimientodetermina tres cosas: 1) el dolor basal; 2) si hay dolorevidente durante el movimiento, y 3) si el dolor es evi-dente en el rango final del movimiento. Al volver a la posi-ción de inicio del movimiento, el profesional clínico debesaber cómo afecta el movimiento al dolor basal. Cuando elpaciente tiene dolor basal, las respuestas posibles son:

1. Aumento/descenso o sin efecto durante la carga (movi-miento direccional)

2. Centralización/periferialización o sin efecto durante odespués de la carga

3. Dolor abolido como consecuencia de la carga4. Mejor/peor o sin efecto tras la carga5. Con/sin dolor en el rango final de movilidad durante

la carga6. Respuesta mecánica: aumento/disminución de la ampli-

tud de movimiento o sin efecto tras la carga

Tabla 8-13 Características y descriptores de los síndromes de McKenzie

Desarreglo Disfunción Postural

Edad Habitualmente 20-55 Habitualmente mayores de 30 años excepto trastraumatismo o desarreglo

Habitualmente menoresde 30 años

DolorConstanciaLocalización

Constante o intermitenteLocal y/o referido

IntermitenteLocal (solo referido a su raíz nerviosa adherente)

IntermitenteGradual

Anamnesis Gradual o repentino Gradual GradualInicioRazón

Relacionado a menudo con posicionesprolongadas o movimientos repetitivos

Antecedente traumático Vida sedentaria

Peor Carga estática/dinámica en zona centralo en extremo de la amplitud

Carga estática/dinámica en extremo de amplitud Carga estática al finalde la amplitud

Tipo de cargaCiclo diurno

Peor AM y PM Sin ciclo diurno Peor al final del día

Mejor Posición opuesta a la que produce dolor Posiciones que no ponen el tej ido acortado en

el extremo de la amplitud

Cambia de posición y con

actividadExploración Puede haber deformidad agudaDolor durante el movimientoCambios en localización/intensidad del dolorEl dolor se centraliza o periferializaEl paciente mejora o empeoraCambios bruscos en dolor y en amplitud

de movimiento

Dolor solo en el extremo de la amplitudde movimiento

El dolor cesa poco después de relajarel estiramiento

El dolor no cambia de localización ni de intensidadEl paciente ni mejora ni empeora

El movimiento no provoca dolorLa amplitud de movimiento

es normalLas posiciones extremas

prolongadas producenfinalmente dolor local

Tratamiento Corrige la deformidadMovimientos repetidos en la dirección que

centraliza el dolorPostura correctaInformación

Movimientos repetidos o estiramientos en ladirección que produce dolor en el extremode la amplitud o movilidad limitada

Postura correctaInformación

Postura correctaInformación




7. Respuesta al dolor: empeora/no empeora o mejora/nomejora tras la carga

Estas respuestas conducen a la conclusión adecuadarespecto a la clasificación del síndrome, que, a su vez,determina el enfoque terapéutico.

El caso clínico siguiente ilustra la exploración y el con-siguiente proceso terapéutico de McKenzie. El paciente esun receptor de béisbol de 18 años, incapaz en ese momentode practicar béisbol (recepción) durante más de 30 min. Elbateo es normal. Señala dolor de grado bajo en la regiónlumbar y nalgas con parestesia ocasional en la región pos-terior de muslo y rodilla derechos, intermitente pero quesiempre aumenta después de jugar al béisbol. Jugar albéisbol (recepción), conducir un coche, sentarse en el ins-tituto y realizar actividades con inclinación hacia delanteempeoran el dolor, mientras que andar o el movimiento lomejoran. Refiere que los síntomas están empeorando.Señala un antecedente de contusión lumbar durante latemporada de fútbol americano, con desaparición deldolor hasta que acudió a un campamento de jugadoresreceptores de béisbol 6 semanas antes. Este caso clínicomuestra dos posibles presentaciones de signos y síntomaslumbares relacionados para demostrar cómo el desarreglo

y la disfunción pueden parecer similares inicialmente,pero presentan diferencias en las pruebas de movimientomecánico (tabla 8-14).

Otras notas sobre este caso clínico son:

1. No se exploró el deslizamiento lateral del tronco porqueno había limitaciones de la amplitud de movimiento, yla flexión y extensión en el plano sagital no alteraron eldolor.

2. Las pruebas neurológicas revelaron normalidad en la sen-sibilidad, fuerza muscular, reflejos y tensión nerviosa.

Según la tabla de exploración física (v. tabla 8-14), elpaciente podría responder de dos modos distintos. En lascolumnas de disfunción, una disfunción en flexión semanifiesta por dolor regular en el tramo final de movilidadcon flexión repetida tanto levantado como tumbado. Losdéficits de amplitud de movimiento asociados a una dis-función no cambian rápidamente, porque para aumentarla movilidad se necesitan fuerzas repetidas de las partesblandas tensas durante varios meses. La extensión repe-tida no tendrá efecto en el tejido, porque disminuye latensión en el tejido tenso en lugar de tensar el tejido comosucede con la prueba de flexión repetida. El síndrome de

disfunción es análogo a la capsulitis adhesiva del hombro,y es doloroso solo en el rango final de movimiento, yaumentar la elasticidad del tejido es un proceso lento.

Las columnas de desarreglo revelan una asimetría unila-teral del desarreglo de rodilla. Las pruebas de movimientosclaves para alcanzar esta conclusión fueron la flexión repe-tida en posición levantada, que periferializó y aumento eldolor, y la extensión repetida en posición tumbada, quecentralizó el dolor y mejoró la amplitud de movimiento en

extensión. Unas cuantas series de movimientos repetidospueden cambiar la pérdida de amplitud de movimientopresente en un desarreglo, lo que indica que el desarregloestá disminuyendo. El lector puede preguntarse por qué laflexión en posición levantada aumentó y periferializó eldolor si la flexión en posición tumbada no lo hizo en el sín-drome de desarreglo de este deportista. En posición levan-tada, los efectos de la gravedad generan más fuerzavertebral en dirección descendente que la flexión en posi-ción tumbada, que elimina los efectos de la gravedad, y lasfuerzas tienen dirección ascendente. En otra contradicciónaparente, en la presentación del síndrome de perturbación,la extensión en posición levantada puede empeorar el dolory la extensión en posición tumbada centralizará el dolor.Esto se debe a que al hacer extensión en decúbito prono, lalínea de fuerza es favorecida por la gravedad y casi perpen-dicular al plano de los segmentos de movimiento. El pesode la pelvis y del abdomen ayuda también a aplicar fuerza deextensión a las vértebras lumbares. Es importante que eldeportista tenga totalmente relajados los músculos glúteosy lumbares durante la extensión en movimientos tumbadopara permitir una extensión lumbar completa y los benefi-cios mecánicos de esta posición. En la extensión en posi-ción levantada, la línea de fuerza en dirección descendenteestá favorecida por la gravedad y el paciente es incapaz derelajar por completo la musculatura del tronco. Por tanto,las fuerzas mecánicas ejercidas sobre la columna tienenbastante menos beneficios mecánicos en extensión.

Intervención

Como puede verse en la sección de evaluación, es esencialun proceso de prueba de movimiento repetido detalladopara exponer los déficits mecánicos y después orientar laintervención. El paciente de este caso clínico tenía signosy síntomas de disfunción y de desarreglo durante la eva-luación subjetiva, y las diferencias no quedaron expuestas

Tabla 8-14 Exploración física mediante prueba de movimiento

DISFUNCIÓN DESARREGLO

PruebaDolordurante

Centraliza/periferializa

Doloren extremode amplitud

Respuestade ADM

Dolordurante

Centraliza/periferializa

Doloren extremode amplitud

Respuestade ADM

Corrección depostura

No Sin efecto No aplicable No aplicable Sin efecto Sin efecto No aplicable No aplicable

Flexión repetidalevantado (FL)

No Sin efecto Sí, con cadarepetición

Sin efecto Aumenta Periferializa Sí Sin efecto

Extensión repetidalevantado (EL)

No Sin efecto No Sin efecto Aumenta Centraliza Sí Aumentode extensión

Flexión repetidatumbado (FT)

No Sin efecto Sí, con cadarepetición

Sin efecto No Sin efecto Sí Sin efecto

Extensión repetidatumbado (ET)

No Sin efecto No Sin efecto Sí Centraliza Sí Aumento deextensión



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hasta la prueba de movimiento repetido. El tratamientoadecuado de la disfunción en flexión consiste en estira-miento de las partes blandas de la región lumbar posteriory nalgas para restablecer la elongación normal de estostejidos. El proceso de tratamiento consiste en un mínimode estiramiento diario de la musculatura lumbar y glútea,y la dirección de preferencia es la flexión lumbar.

Los distintos estiramientos pueden ser:

1. Ambas rodillas al pecho tumbado en supino (fig. 8-51)2. Flexión del tronco levantado sobre escalón, con el lado

afectado en el suelo y la pierna sana sobre el banco, eneste caso la pierna derecha sobre el suelo (fig. 8-52)

3. Estiramiento del cuádriceps con banco para fijar laparte superior del cuerpo y provocar sobrepresión yelongación del tronco (fig. 8-53). Este tipo de estira-miento puede hacerse también levantado con las manosen la valla del campo de béisbol (fig. 8-54)

4. Extensión lumbar tras todos los ejercicios de flexiónpara prevenir la aparición de un desarreglo (v. el si-guiente grupo de ejercicios)

El paciente de este caso clínico podría tener otra pre-sentación fácilmente, como se indica en la columna dedesarreglo de la tabla 8-14. Esta clasificación alterna esunilateral asimétrica por encima del desarreglo de rodilla.Este síndrome debería quedar de manifiesto con flexiónrepetida del tronco, que debería haber aumentado y peri-ferializado el dolor, mientras que la extensión lumbartumbado debería haber disminuido y centralizado el dolor.En la presentación de un desarreglo, la dirección de prefe-rencia para el tratamiento es la extensión lumbar. Algunosejercicios apropiados para este paciente son:

1. Hiperextensión en decúbito prono con o sin sobrepre-sión. Observe en esta fotografía la sobrepresión apli-cada con un cinturón sujeto hacia abajo por otra per-sona (fig. 8-55)

2. Extensión lumbar levantado con un bate de béisbolpara aplicar sobrepresión (fig. 8-56)

3. Extensión lumbar levantado con la pared como apoyopara combarse (fig. 8-57)

El volumen de todos estos ejercicios depende de la fasede evolución del paciente y no lo comentamos porque esvariable. El libro de McKenzie tiene una sección excelentesobre este tema, usando una analogía con los semáforospara guiar la toma de decisiones para determinar la inten-sidad apropiada de los movimientos de prueba y de laselecciones terapéuticas (McKenzie y May 2004). Puedehaber otros ejercicios apropiados para este paciente, perolos presentados aquí subrayan la importancia de la prefe-rencia direccional para abolir signos y síntomas y recupe-rar la función completa.

Figura 8-52 Flexión levantado sobre un banco: la pierna que se colocasobre el banco es la opuesta al lado de la disfunción en flexión. Como semuestra, el paciente tiene limitada la flexión en el lado derecho, por loque coloca el pie izquierdo en el banco.

Figura 8-53 Estiramiento mediante elongación (flexión) del tronco:brazos anclados por encima de la cabeza sujetando un banco, flexionadohacia delante y empujando hacia atrás para aplicar estiramiento forzado alas partes blandas posteriores del tronco.

Figura 8-51 Estiramiento con dos rodillas al pecho en decúbito supino(flexión): fuerza de estiramiento ascendente para aumentar la tensión enlas nalgas y en la región lumbar.




Figura 8-55 Extensión lumbar en decúbito prono (posición sin apoyoen carga): observe la sobrepresión aplicada por el cinturón, que estásujeto por un compañero. Coloque el cinturón justo por debajo del nivelvertebral en el que se aplica la fuerza de extensión.

Figura 8-56 Extensión lumbar levantado (posición con apoyo en carga)con sobrepresión. Observe el uso de un bate de béisbol por el pacientepara aplicar sobrepresión. Coloque el bate justo por debajo del nivelvertebral en el que se está aplicando la fuerza de extensión.

Figura 8-57 Extensión lumbar (en carga): en posición levantada,el deportista utiliza un movimiento pasivo para permitir al troncoinclinarse contra la pared manteniendo los pies estáticos, con los dedosseparados 15 a 30 cm de la pared. Esto permite a la columna lumbar«flexionarse» pasivamente en extensión mientras los músculos del troncopermanecen relajados.

Figura 8-54 Alternativa para estiramiento mediante elongación deltronco (flexión): los brazos anclados en una valla del campo de béisbolpermiten al deportista estirar antes o durante la práctica de este deporte.



Rehabilitación tras cirugía discal lumbar 491

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Debería insistirse en que la dirección de preferenciaorienta la intervención hasta que los síntomas del pacientehan desaparecido y son estables, tanto al tratar un desarre-glo como una disfunción. Cuando los síntomas ceden y sonestables, el método de McKenzie hace hincapié en recupe-rar por completo la función y la amplitud de movimientoen todas direcciones, y en prevenir la recaída medianteinformación al paciente y acondicionamiento global.

El método de McKenzie está basado en la preferencia

direccional y en los movimientos mecánicos repetidos. Lasfuerzas direccionales son aplicadas bien por el paciente,por un aparato externo como un cinturón o por la presiónque ejerce un fisioterapeuta durante la movilización arti-cular. Los movimientos repetidos suelen ser de naturalezadinámica, pero algunos pacientes pueden responder mejoral aguante estático en ciertas posiciones mecánicas. Lainformación al paciente y la recuperación postural sonelementos esenciales del método de McKenzie, como en lamayoría de los métodos de fisioterapia.

Resumen

El tratamiento de un paciente con dolor lumbar es multi-dimensional. El método de McKenzie es un método efi-ciente para determinar la vía terapéutica y resolver lossíntomas y las limitaciones funcionales. El objetivo de latécnica de McKenzie es determinar la dirección terapéu-tica de preferencia para el tratamiento mecánico y distin-guir el síndrome mecánico, dirigiendo así la vía terapéutica

para aumentar al máximo la eficacia y la recuperaciónfuncional. El caso clínico presentado demuestra que, paraexponer los déficits mecánicos, es esencial un proceso deprueba de movimiento o mecánica exhaustivo. Igual queotras filosofías terapéuticas, el método de McKenzie utili-za información al paciente, acondicionamiento general,entrenamiento neuromuscular y técnicas de prevencióncon el objetivo de reducir al mínimo el riesgo de lesión re-currente.

Rehabilitación tras cirugía discal lumbar

Adriaan Louw, PT, MAppSc (Physio), CSMT

Cirugía discal lumbar

La lumbalgia es el trastorno del aparato locomotor másfrecuente en todo el mundo y se calcula que el 70-80% delas personas sufrirá lumbalgia a lo largo de su vida (Deyoet al. 2006). Datos epidemiológicos muestran que la preva-lencia de lumbalgia no disminuye. Sigue teniendo dimen-siones epidémicas y es un problema que causa debilidad yaumento del gasto progresivo. Si el dolor es persistente yel tratamiento conservador fracasa, los pacientes con lum-balgia pueden solicitar cirugía vertebral.

La cirugía vertebral es frecuente en EE. UU. La probabi-

lidad de someterse a cirugía vertebral en EE. UU. es comomínimo un 40% más alta que en cualquier otro país y másde cinco veces mayor que en el Reino Unido (Ostelo et al.2008). Varios estudios indican que la cirugía lumbar es másefectiva para el dolor en la pierna (radiculopatía) que parala lumbalgia (Gibson et al. 2007 y Ostelo et al. 2008). Laintervención quirúrgica principal para la radiculopatíalumbar es la laminectomía lumbar o la laminotomía lumbarcon o sin discectomía. El objetivo fundamental de una lami-nectomía o laminotomía lumbar con discectomía es des-comprimir la raíz nerviosa adyacente. La laminectomía o lalaminotomía permiten al cirujano acceder al disco interver-tebral, que puede ser parte de la causa del compromiso dela raíz nerviosa (Gibson et al. y Ostelo et al. 2008).

Estudios sobre cirugía discal lumbar principalmente

por radiculopatía señalan que esta intervención quirúrgicaalcanza una tasa de éxito del 60-90% (Ostelo et al. 2008).Estas cifras muestran que, tras cirugía discal lumbar, el10-40% de los pacientes tienen un resultado negativo condolor, pérdida de movilidad y pérdida funcional (Osteloet al. 2003, 2008). Los pacientes con dolor y discapacidadpersistentes tras discectomía lumbar son remitidos amenudo a fisioterapia para tratamiento complementario(Ostelo et al. 2008).

Los estudios que analizan los resultados de la discecto-mía lumbar han aportado más información sobre las dis-capacidades residuales tras discectomía lumbar como dolor

en la espalda, dolor en la pierna, dificultad de tolerancia alandar, déficit neurológico (Fu et al. 2008), inestabilidadvertebral por la cirugía descompresiva e insatisfacción delpaciente (Atlas et al. 2005). Estos problemas postoperato-rios son los que los fisioterapeutas deberían intentar corre-gir mediante rehabilitación postoperatoria.

Mejor evidencia actual: rehabilitaciónposdiscectomía

Debido al aumento del coste de la asistencia sanitaria, losresponsables del pago han aumentado sus exigencias a

los profesionales sanitarios. Ha llegado la era de la medi-cina basada en la evidencia (MBE), que, según Sackett(1998), es «el uso consciente, explícito y cabal de la mejorevidencia actual para tomar decisiones sobre la asistenciaal paciente individual». La aplicación de la MBE condujoa una gradación de la evidencia. Según la gradación de laMBE, las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizadoscontrolados (EAC) o los EAC de calidad alta aportan laevidencia de nivel máximo.

Al diseñar un programa de rehabilitación postoperato-ria para pacientes sometidos a discectomía lumbar, esapropiado iniciar el proceso mediante una revisión de lasevidencias de nivel máximo. En 2008, una revisión Co-chrane examinó los EAC de calidad alta para determinar

la mejor evidencia actual sobre rehabilitación posdiscecto-mía (Ostelo et al. 2008). Esta revisión halló lo siguiente:

• Evidencia de calidad baja de que un programa de reha-bilitación postoperatoria mediante ejercicio es másefectivo que la ausencia de tratamiento para el controldel dolor en el seguimiento a corto plazo.

• Evidencia moderada de que el ejercicio postoperatorioes beneficioso para recuperar la función en el segui-miento a corto plazo.

• Ninguno de los programas postoperatorios (14 EAC)provocó una recidiva de la hernia discal con la consi-guiente reoperación.




• Evidencia de calidad baja de que los ejercicios de inten-sidad elevada son ligeramente más efectivos que losejercicios de intensidad baja para el dolor y la discapa-cidad en el seguimiento a corto plazo.

• Evidencia de calidad baja de que no hay diferenciaentre ejercicios supervisados y domiciliarios respecto aalivio del dolor o mejora funcional a corto plazo.

La revisión Cochrane concluyó que los programas deejercicios que empiezan 4-6 semanas después de la opera-ción consiguen una disminución más rápida del dolor y dela discapacidad a corto plazo. Además, ninguno de losprogramas de rehabilitación postoperatoria condujo a reo-peración después de la primera cirugía discal lumbar.

La revisión Cochrane es importante. Para los responsa-bles del pago aporta evidencia de que la rehabilitaciónpostoperatoria puede ser beneficiosa a corto plazo para susclientes, y para los cirujanos muestra que la rehabilitaciónpostoperatoria no solo es efectiva para mejorar el dolor yla discapacidad a corto plazo, sino que, además, no seasocia a reoperaciones. Por desgracia, existe una «corrientesubterránea» entre los cirujanos de que la rehabilitaciónno solo «no es efectiva», sino que, en realidad, puedeempeorar al paciente. Esta revisión, utilizando la mejor

evidencia presente, no halló reacciones adversas. La reha-bilitación postoperatoria es una medida efectiva y segurapara disminuir el dolor y la discapacidad en pacientessometidos a cirugía discal lumbar. No obstante, los fisiote-rapeutas deben responder algunas preguntas clínicas:

• ¿Cuál es el contenido exacto de los programas de reha-bilitación?

• ¿Qué ejercicios debería realizar?• Dado que la práctica clínica tiende a ser múltiple (com-

prende terapia manual, información, técnicas de fisio-terapia y otras), ¿qué otros tratamientos deberían usarseademás del ejercicio?

• ¿Cuánto debe durar la rehabilitación?• ¿Cuál debería ser la frecuencia de las sesiones de reha-

bilitación?• ¿Qué tratamientos pueden mejorar los resultados a

largo plazo?

La revisión Cochrane pone de manifiesto la necesidadde investigación continua, estudios heterogéneos y res-puestas a preguntas parecidas a estas. La medicina basadaen la evidencia también tiene limitaciones. Muchos espe-cialistas e investigadores aconsejan no guiarse solo porMBE. Un problema serio respecto a la MBE es la aplicación«mecánica» de protocolos sin tener en cuenta el pacienteni sus necesidades. La investigación cuantitativa se centraen la gradación de la MBE. La investigación cualitativapretende investigar aspectos relacionados con las necesi-dades del paciente, considerando al paciente como ser

humano y no solo como sujeto de un estudio de investiga-ción. Sin embargo, se propone que un profesional clínicomoderno combine lo mejor de ambos mundos, la investi-gación/evidencia del lado cuantitativo de la ecuación, y suexperiencia y capacidad para interactuar y proporcionarasistencia al paciente (fig. 8-58). La realidad es que nume-rosos enfoques terapéuticos siguen careciendo de eviden-cia, aunque clínicamente pueden ser beneficiosos para elpaciente cuando se usan en un marco basado en la eviden-cia. La descripción de la rehabilitación postoperatoria quesigue a continuación puede describirse mejor como unacombinación de la mejor evidencia presente para tratar alos pacientes (Ostelo et al. 2008) sometidos a discectomía

con la evidencia de los tratamientos empleados para lalumbalgia y de la aplicación de un razonamiento clínicoadecuado.

Protocolo posdiscectomía

Un buen punto de partida para diseñar un plan terapéuticopostoperatorio para un paciente tratado mediante discecto-mía es asumir que cada paciente es diferente. Los fisiotera-peutas deberían luchar contra el impulso de diseñar un«protocolo». Cada paciente acude a fisioterapia con muchasvariables, como tipo de cirugía, gradación del dolor, expec-tativas, experiencias, objetivos, aspectos psicosociales ydemás. Esto no implica que los fisioterapeutas puedanincluir todos y cada uno de los tratamientos, sino que debe-rían elegir con esmero los tratamientos de una lista de reco-mendaciones contrastadas basadas en la sección antedicha.

Evaluación subjetiva: aunque el propósito de este capí-tulo es describir el tratamiento de un paciente posdiscec-tomía, los fisioterapeutas también deberían consideraratentamente la evaluación. Esto responde al hecho de quecada paciente es distinto. La evaluación combina hallaz-gos subjetivos y objetivos, y se usa para diseñar un régimenterapéutico individualizado apropiado para un pacienteconcreto. La exploración subjetiva usada para un pacien-te sometido a discectomía no debería ser muy distinta a la deun paciente típico con lumbalgia, excepto en preguntasrelacionadas con la cirugía, precauciones y limitacionesestablecidas por el cirujano, información respecto a las

consultas postoperatorias, pruebas e interacciones con elcirujano y cuestiones relacionadas con los resultados trasla cirugía (p. ej., satisface sus expectativas).

Criterios de valoración de los resultados: es muy reco-mendable que los fisioterapeutas usen criterios de valora-ción de los resultados, especialmente criterios de valoraciónde los resultados validados mediante investigación. Loscriterios de valoración de los resultados proporcionan infor-mación fiable respecto a discapacidad, pronóstico e inclusoopciones terapéuticas. En muchos casos, los responsablesdel pago insisten en que los fisioterapeutas usen criteriosde valoración de los resultados, y también los médicos pre-fieren notas de evolución con criterios de valoración de los

Figura 8-58 Modelo conceptual de combinación de investigacióncuantitativa y cualitativa en la práctica clínica.




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resultados. En los pacientes sometidos a discectomíalumbar, los fisioterapeutas pueden emplear los siguientes:

• Oswestry Disability Index (ODI): el ODI se ha usadoampliamente para valorar los resultados funcionales trasdiscectomía lumbar (Gibson et al. 2007 y Ostelo et al.2008), y se ha comprobado que es un indicador válido yfiable de la discapacidad relacionada con lumbalgia.

• Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ): elRMDQ se usa mucho para medir la función relacionadacon trastornos vertebrales, y se ha comprobado que esun método válido y fiable para valorar la discapacidadsubjetiva por lumbalgia.

• Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ): el FABQes un cuestionario con 16 apartados diseñado paracuantificar las creencias sobre evitación y el miedo enpersonas con lumbalgia. Tiene dos subescalas, unaescala con siete apartados para medir creencias sobreevitación y el miedo relacionadas con el trabajo, y unaescala con cuatro apartados para medir las creenciassobre evitación y el miedo relacionadas con la actividadfísica. Las puntuaciones más altas representan unaumento de las creencias de evitación y del miedo. ElFABQ es un indicador válido y fiable de las creencias de

evitación y del miedo. Exploración física: la finalidad de la exploración física

es ayudar a establecer el diagnóstico, proporcionar unpronóstico, guiar el tratamiento, detectar precauciones/contraindicaciones y establecer una comunicación con elpaciente. Durante la exploración hay que tener cuidado deaplicar una secuencia de pruebas físicas que hacen losiguiente:

• Ayudan al fisioterapeuta a establecer un diagnóstico. Laexploración física es una ampliación de la exploraciónsubjetiva y ayuda al fisioterapeuta a validar sus hipóte-sis respecto a los problemas del paciente.

• Tienen en cuenta la seguridad y las precauciones. Hayque tener cuidado de usar pruebas basadas en movi-

miento que facilitan la toma de decisiones sin empeorarel estado del paciente ni transgredir las precauciones ocontraindicaciones señaladas por el cirujano.

• Guían el tratamiento. Las pruebas físicas para elpaciente sometido a discectomía deberían encaminarsea obtener información útil para guiar el tratamiento,como disminución del control motor en el nivel verte-bral de la cirugía. El fisioterapeuta debería usar laspruebas para explorar la capacidad del paciente pararealizar un control motor adecuado en el nivel afectado,que, si es deficiente, debería tratarse.

La lista de tratamientos siguiente puede contemplarsecomo un punto de partida basándose en la lista de disca-pacidades postoperatorias, en la mejor evidencia presente

y en la experiencia clínica. Los fisioterapeutas deberíanrevisar con atención la lista y elegir los tratamientosbasándose en el cuadro clínico del paciente, recomenda-ciones del cirujano, experiencia clínica propia y objetivosdel paciente.

• Información• Ejercicio (estabilización vertebral, amplitud de movi-

miento, terapia acuática y cardiovascular)• Programa de andar• Terapia manual• Movilización de tejido nervioso• Técnicas de fisioterapia

Información

La información es terapia. La información se ha usadodesde hace tiempo para intentar ayudar a mejorar la dis-capacidad asociada a lumbalgia. En el ámbito del aparatolocomotor hay varios estudios sobre el efecto de la infor-mación en el dolor y en la discapacidad, con resultadosvariables, desde «excelentes» a «malos». Por desgracia, lamayoría de los programas de información sobre el aparato

locomotor usan modelos anatómicos y biomecánicos paracorregir el dolor, que no solo han mostrado eficacia limi-tada, sino que incluso pueden aumentar los miedos delpaciente y, por tanto, afectar negativamente a sus resulta-dos. También se ha utilizado la terapia cognitiva conduc-tual (TCC), que intenta tranquilizar a los pacientes ycorregir los miedos relacionados con el movimiento, pato-logía y función, para informar a los pacientes con lumbal-gia, aunque los resultados de la TCC son similares a los dela ausencia de información mediante TCC, que muestraeficacia limitada para tratar la lumbalgia.

No obstante, investigación reciente ha evaluado el usode información sobre neurociencia para disminuir el dolory la discapacidad en pacientes con lumbalgia. Aunque lainformación sobre neurociencia va dirigida a disminuir el

miedo asociado a la cirugía de la lumbalgia, difiere de laTCC en que se centra no solo en modelos anatómicos obiomecánicos, sino en la neurofisiología y en el procesa-miento/representación del dolor. Los estudios que usaninformación sobre neurociencia disminuyen el miedo ycambian la percepción del dolor por parte del paciente.Además, la información sobre neurociencia tiene un efectoinmediato en mejorar las actitudes del paciente sobre y enrelación con el dolor, mejoras en el conocimiento del dolory en el rendimiento físico, aumento de los umbrales deldolor durante actividades físicas, mejora de los resultadosde los ejercicios terapéuticos y reducción significativa de laactividad cerebral generalizada característica de una expe-riencia dolorosa. Por otra parte, estos estudios sobre neuro-ciencia han mostrado que los resultados se prolongan másallá del corto plazo y se mantienen al año de seguimiento.

Los fisioterapeutas implicados en el tratamiento depacientes sometidos a discectomía deberían dedicar tiempoa explicar al paciente aspectos relacionados con la discec-tomía. Hay cuatro categorías amplias:

• Diagnóstico: los pacientes quieren saber lo que ocurre.Un paciente debería recibir información tranquilizadorasobre la cirugía. Debería ofrecerse una explicación sen-cilla de la intervención quirúrgica y de aspectos relacio-nados con la discapacidad postoperatoria (p. ej., ¿porqué sigue dormida la pierna?).

• Pronóstico: los pacientes quieren saber cuánto tardaránen recuperarse. El fisioterapeuta debería dar informa-ción sobre el plan de tratamiento, específicamente refe-rencias sobre plazos y objetivos. Puede ser tan sencillocomo explicar que el tratamiento consistirá en dossesiones semanales a lo largo de 4 semanas durante lascuales es previsible que determinada discapacidad (p. ej.,flexión hacia delante) mejore en cierta medida.

• Autocuidado: los pacientes quieren saber qué puedenhacer para ayudarse a sí mismos. El fisioterapeutadebería dar información al paciente sobre las instruccio-nes domiciliarias. Esta puede contener informaciónsobre limitación de la posición sentada, un programa deandar, aplicación de calor o frío según las recomendacio-nes del cirujano, efectuar estiramientos suaves y otras.




Este es un aspecto importante para capacitar al pacientey ayudarle a aplicar estrategias de afrontamiento.

• Rehabilitación: los pacientes quieren saber qué puedehacer por ellos el profesional clínico, y el fisioterapeutadebería hacer una descripción detallada del contenido,frecuencia, duración y progresión del plan terapéuticoóptimo.

El objetivo fundamental de la sesión informativa es dis-minuir el miedo injustificado. Varios estudios han mos-trado que el miedo es uno de los principales factoresimplicados en la aparición de dolor persistente. Habitual-mente, estos cuatro aspectos principales descritos sontransmitidos al paciente durante la primera consultadespués de completar la evaluación. Además, los fisiotera-peutas deben tener presente que cuando pasan a la parte«más física» del tratamiento (p. ej., ejercicio, aplicaciónpráctica y demás), tienen oportunidades para reforzar con-tinuamente los mensajes informativos. Por último, tambiénes importante recordar el papel del fisioterapeuta en la faseaguda. Los pacientes se encuentran con los fisioterapeutasen el período postoperatorio inmediato y, aunque lamayoría de las interacciones son breves en el entrena-miento de la marcha y de las transferencias durante el

ingreso hospitalario habitual de 1-2 días tras la cirugía,estas interacciones pueden aprovecharse para proporcio-nar información de alta calidad. Los estudios han demos-trado que los pacientes sometidos a cirugía tienen un gradomás alto de miedo y que las estrategias de información porpersonal sanitario en o alrededor del momento de la cirugíason efectivas para disminuir el miedo. Varios estudios hanmostrado también el efecto del miedo en la lumbalgia.

Ejercicio

La revisión Cochrane y varios EAC de calidad alta indicanque el ejercicio es una medida terapéutica efectiva en pacien-tes con discapacidad persistente tras cirugía lumbar (Dolanet al. 2000). En pacientes con lumbalgia crónica (sin cirugía)existe también evidencia favorable al uso del ejercicio paradisminuir el dolor y la discapacidad. El contenido exacto delprograma de ejercicio puede consistir en ejercicios de estabi-lización vertebral, ejercicios cardiovasculares, acondiciona-miento general y estiramientos de la columna lumbar,columna torácica adyacente y articulaciones de la cadera.

Estabilización vertebral: varios EAC señalan que unmétodo de estabilización vertebral segmentaria específicacentrado en readaptar la activación apropiada de los mús-culos transverso del abdomen (TA) y/o multífido (MF) esmás efectivo que la ausencia de tratamiento o que los pro-gramas terapéuticos múltiples no centrados explícitamenteen ejercicios de fortalecimiento (O'Sullivan et al. 1997). Laestabilización vertebral segmentaria específica se centra

en dos músculos concretos (TA y MF lumbares), y su inte-racción a través de la fascia toracolumbar desempeña unpapel esencial en la estabilización segmentaria. El TA es elmás profundo de los músculos abdominales y mediante suinserción posterior en el tabique lateral y anterior en lalámina posterior de la vaina del recto del abdomen (RA)ejerce una fuerza compresiva sobre el contenido abdomi-nal y tira de la fascia toracolumbar. La contracción del MFlumbar dentro de la fascia toracolumbar tensa puede con-siderarse un efecto hidráulico que provoca estiramiento delos segmentos vertebrales lumbares.

Es importante tener presente que la estabilización verte-bral es control motor, definida mejor por Hodges (Richardson

et al. 2004): «la estabilización vertebral es la activación delos músculos adecuados en el momento oportuno, en lasecuencia oportuna, durante el período de tiempo ade-cuado con desactivación en el momento preciso». Se hanrealizado estudios mediante EMG con aguja fina, ecografíay resonancia magnética (RM) para mostrar que el TA y elMF tienen características específicas que les permiten pro-porcionar estabilidad (protección) a la columna principal-mente por su conexión mecánica/anatómica con la

columna y por sus propiedades musculares específicas. Alusar la extremidad superior o la inferior, el TA está activocon independencia de la dirección de movimiento, lo queimplica una función específica. Además, durante el movi-miento del tronco (flexión y extensión), el TA está activoen ambas direcciones, en comparación con los músculosmotores principales, como recto del abdomen (RA), oblicuoexterno (OE), oblicuo interno (OI) y/o erector de lacolumna (EC), que se activan durante la flexión o la exten-sión. Esto hace pensar que el TA lleva a cabo una funciónespecífica no compartida por los otros músculos abdomi-nales. Por otra parte, tanto el TA como el MF tienen unaconcentración elevada de fibras de activación lenta y con-centraciones más altas de enzimas oxidativas, lo queimplica que tienen un diseño específico para efectuar con-tracciones tónicas prolongadas con intensidad baja, ysubraya su capacidad para aportar estabilidad a la columnasin actuar como músculos motores primarios de la columna.Para una revisión completa y exhaustiva de la estabiliza-ción, consulte Richardson et al. (2004) y la sección sobreestabilización vertebral segmentaria.

Los pacientes con lumbalgia presentan cambios en elcontrol motor y en las propiedades musculares del TA ydel MF:

• Ausencia de contracción del TA en el período premovi-miento, por lo que no prepara la columna para la pertur-bación causada por el movimiento de una extremidad.

• En la lumbalgia, el TA empieza a contraerse de modo similara los demás músculos abdominales que controlan lasfuerzas específicas de dirección que actúan en la columna.

• En la función normal, el TA realiza una contraccióntónica de baja intensidad continua más duradera. En lalumbalgia, el TA se contrae en descargas fásicas dife-renciadas.

• En la lumbalgia, el tiempo de reacción del TA se ve afec-tado por el nivel de preparación, lo que indica un cambioen el control del sistema nervioso central (SNC).

• Hay cambios en el control con independencia de lapatología específica.

• Las personas con lumbalgia tienen menos actividad enel MF.

• Se percibe menos actividad en el MF a niveles inesta-bles durante actividad concéntrica de la espalda, lo que

indica una merma de la protección muscular en el nivelhipermóvil.• El MF muestra mayores tasas de fatiga en pacientes con

lumbalgia que en controles sanos.• La biopsia del músculo MF lumbar de pacientes con

lumbalgia sometidos a cirugía lumbar reveló atrofiaselectiva de las fibras musculares tipo I.

• Hay cambios en la estructura interna de las fibras tipo Isin cambio de tamaño considerable.

• Distintos estudios de imagen, como tomografía compu-tarizada (TC), RM o ecografía, señalan que la lumbalgiaproduce atrofia (disminución de la superficie en seccióntransversal) específica de nivel y de lado (fig. 8-59).




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• La recuperación del tamaño del MF no es espontánea almejorar el dolor.

• La pérdida del control preparativo automático de larigidez vertebral segmentaria en la lumbalgia se corrigemediante funcionamiento normal de TA y MF.

¿Cómo se aplica todo esto a la cirugía de la columnavertebral? Hay varios aspectos relacionados con la discec-tomía y la estabilización vertebral:

• Puede argumentarse que los pacientes tratados mediantediscectomía lumbar habrían tenido más probabilidadde sufrir lumbalgia antes de la cirugía, con más proba-bilidad durante las fases iniciales de solicitud de ayuda

mediante tratamiento, control del dolor y autocuidado.La investigación sobre estabilización vertebral indicaque es muy probable que el paciente presentara undeterioro considerable del control motor (estabilidad)en la columna lumbar alrededor del momento en que selleva a cabo la cirugía (Gejo et al. 1999).

• La disfunción del TA y del MF es independiente de lapatología tisular específica. El problema es el dolor.Esto refuerza el concepto de disfunción del sistemaestabilizador local tras la cirugía (Gille et al. 2007).

• La recuperación del control motor y de la atrofia mus-cular no es espontánea cuando desaparece el dolor.Incluso si la cirugía elimina el dolor, el mecanismo esta-bilizador no «empieza de nuevo» automáticamente. Lospacientes deberían realizar una serie de sesiones defisioterapia para readaptar la actividad de control motorde los mecanismos estabilizadores locales.

• Los estudios han mostrado que el miedo al dolor y laactitud pesimista alteran también el control motor.Varios estudios revelan que los pacientes sometidos acirugía vertebral tienen un grado elevado de ansiedad ymiedo que afecta directamente al sistema de estabili-zación vertebral. Los pacientes necesitan tanto estabiliza-ción vertebral como información para corregir el miedo,de ahí el enfoque terapéutico múltiple.

En el paciente sometido a discectomía, debería eva-luarse la capacidad del TA y del MF para efectuar una con-

tracción tónica bilateral de grado bajo. Richardson et al. (2004) describieron tres pruebas: maniobra de retracciónabdominal en decúbito prono, prueba MF segmentaria yprueba de carga de la pierna descritas con detalle en lasección sobre entrenamiento de estabilización central.Cuando se detecta una disfunción en el mecanismo estabi-lizador local, el fisioterapeuta debería trabajar medianteun proceso sistemático de readaptación del mecanismoestabilizador local:

• Readaptar los músculos locales para control. Los fisio-terapeutas pueden usar biorretroalimentación, palpa-ción, instrucciones verbales o incluso ecografía parareadaptar la capacidad del TA para contraerse. La aten-ción debe centrarse en el mantenimiento tónico de bajaintensidad.

• Progresar a ejercicio con apoyo en carga. Cuando elpaciente demuestra control de estabilización local, losfisioterapeutas deberían progresar a ejercicio de apoyoen carga. Este es un cambio notable respecto a lo quese enseñaba clásicamente en terapia. El fundamento esque durante el apoyo en carga los músculos estabiliza-dores monoarticulares locales se activan mejor y másrápido que en los ejercicios de cadena cinética abierta

(Richardson et al. 2004). Además, es funcional.• Esta fase debe centrarse en movimientos controlados

lentos.• Atención centrada en la resistencia. La rehabilitación

avanza aumentando el tiempo de contracción del TA.• Debido a que la estabilización es una actividad de

control motor, la atención debe centrarse en la repeti-ción, enseñando constantemente al paciente a activarlos estabilizadores mientras hace actividades, de modoque las contracciones lleguen a ser automáticas.

• Atención centrada en actividades y posiciones funcio-nales.

• La fase final debería centrarse en ejercicios de cadenacinética abierta.

Ejercicios de amplitud de movimiento/estiramientos: sabemos poco sobre el efecto de los tratamientos encami-nados a mantener o a aumentar la amplitud de movimientode las articulaciones adyacentes a los niveles quirúrgicos.Los profesionales clínicos deberían considerar tratamientosencaminados a aumentar (tomar prestada) o al menosmantener la amplitud de movimientos de las articulacionespor encima y por debajo del nivel operado, porque nume-rosos estudios biomecánicos han detectado una incidenciaelevada de problemas en las articulaciones adyacentes(síndrome transicional) tras la cirugía. Esto puede lograrsemediante ejercicios o con terapia manual. Se recomiendacomenzar los ejercicios con el paciente tumbado en supino.Varios estudios biomecánicos han demostrado que estaposición disminuye la presión discal en comparación con

la posición sentada o levantada, por lo que sería aconseja-ble para el paciente en fase de recuperación tras cirugíadiscal. Los ejercicios que pueden estar indicados son:

• Una rodilla al pecho: estira la articulación de la caderay los isquiotibiales, favorece la flexión de la cadera, yayuda a movilizar el nervio ciático en su parte proximalsin someterlo a estiramiento.

• Dos rodillas al pecho: distiende la columna lumbar baja(erector de la columna) y las caderas.

• Estiramiento piriforme: moviliza la articulación de lacadera y puede aliviar la irritación continua alrededordel nervio ciático.

Figura 8-59 Imagen en T2 de una hernia discal central (flecha) en L5/S1. Observe la diferencia de tamaño y de composición del multífido. En lalumbalgia, el multífido se atrofia con especificidad de lado y de nivel, y nose recupera espontáneamente tras la cirugía.




• Rotaciones de la parte inferior del tronco: producemovimiento suave y circulación en la columna lumbaren una posición con escasa presión discal.

• Estiramiento de los flexores de la cadera: los flexores dela cadera rígidos aumentan la flexión y el estiramientofavorece una posición más vertical.

• Estiramientos isquiotibiales: hay que ser cautos conestos ejercicios, porque los nervios están muy «sedien-tos de sangre» y no responden bien al estiramiento. Los

estudios han demostrado que el alargamiento de unnervio superior al 8% de su longitud es suficiente pararalentizar el flujo sanguíneo. Conviene recordar que losfisioterapeutas deben usar estiramientos isquiotibialesestáticos solo en los pacientes con lumbalgia y sin doloren la pierna, porque la mayoría de las discectomías serealizan por radiculopatía. Los pacientes con dolor enla pierna pueden responder mejor a la movilización deltejido nervioso que se expone más adelante.

• Básculas pélvicas: los ejercicios de báscula pélvica nodeberían contemplarse como estabilización (p. ej.,«empuje la columna hacia abajo contra la cama yaguante»). Se ha comprobado que una contracción simul-tánea del TA y del MF no aumenta ni disminuye la lordo-sis de la columna. Los ejercicios de inclinación pélvicadeberían contemplarse como un modo cómodo, inicial ynovedoso de introducir el movimiento en un paciente trasdiscectomía en un ambiente clínico sin riesgo.

Las consideraciones adicionales que los fisioterapeutasdeberían evaluar con atención sobre los ejercicios cómodosiniciales básicos son la carga en la columna (p. ej., presióndiscal mucho más alta sentado), objetivos del ejercicio, yprecauciones y limitaciones establecidas por el cirujano(p. ej., restricciones para levantarse).

Terapia acuática: la terapia acuática debería contem-plarse como una ampliación del ejercicio, con los mismosejercicios descritos antes (estabilización y amplitud demovimiento), pero en un ambiente distinto. Hay evidenciade que la terapia acuática es beneficiosa en el tratamientode pacientes con trastornos crónicos, como lumbalgiacrónica y fibromialgia. Los beneficios de la terapia acuá-tica son los siguientes:

• Control del dolor: una creencia habitual respecto aldolor vertebral es que la carga anormal o repetitiva de lacolumna vertebral está relacionada con traumatismo,degeneración y dolor. La terapia acuática gracias a sucapacidad para «cargar menos la columna» puede usarsepara reducir la carga sobre la columna y disminuir asílos estímulos nociceptivos procedentes de la zona lesio-nada, aliviando el dolor. Dado que el dolor es un potentefactor inhibidor del control motor, los pacientes puedenser capaces de iniciar antes la estabilización, porque eldolor se controla mejor en un ambiente acuático.

• Amplitud de movimiento: al disminuir el dolor yaumentar la flotabilidad, los pacientes pueden moversey realizar ejercicio con más libertad.

• Relajación de los músculos paravertebrales: los estudiossobre estabilización han mostrado que los músculosglobales, como los músculos EC, se vuelven más activoscuando el TA y el MF se desactivan. Podría argumen-tarse que los músculos globales, con más concentraciónde fibras de activación rápida, pueden fatigarse antes ypueden convertirse en una fuente de dolor. El aguacaliente en un ambiente acuático puede ser un meca-nismo (junto con el movimiento) para ayudar a los mús-culos «que realizan un trabajo excesivo», como los EC, a

aumentar la circulación, eliminar los subproductos porel aumento del trabajo muscular y aliviar así el dolor.

• Estabilización: como hemos descrito antes, los pacien-tes pueden ser capaces de iniciar antes los ejercicios deestabilización como consecuencia del mejor control deldolor en el ambiente acuático.

• Neuroplasticidad: la investigación reciente en ciencia deldolor mediante RM funcional (RMf) indica que los pacien-tes con lumbalgia tienen en su cerebro representaciones

corticales inadecuadas de la región lumbar. La espalda se«difumina». Los ejercicios/movimientos realizados en unambiente cómodo y seguro pueden ser una medidapotente para modificar el mapa en dicha región concretadel cerebro. Los ejercicios suaves y cómodos realizadosen un ambiente nuevo y «menos doloroso» (terapia acuá-tica) pueden permitir al cerebro aprender el movimientosaludable y ayudar a disminuir el dolor. Para más infor-mación, véase la sección sobre dolor vertebral crónico.

Ejercicios cardiovasculares: hay abundante evidencia deque el ejercicio cardiovascular es beneficioso en el trata-miento de pacientes con dolor cónico, incluyendo la lum-balgia. El ejercicio cardiovascular actúa en numerososniveles para beneficiar al paciente sometido a discectomía.

Un sistema relevante es el eje hipotálamo-hipófisis-su-prarrenal (HHA). Como respuesta al estrés (p. ej., dolor),cirugía fallida o preocupación laboral o familiar, la hipófi-sis (a través del eje HHA) libera adrenalina al torrentesanguíneo. La adrenalina sube la frecuencia cardíaca y lapresión arterial, provocando una respiración más superfi-cial y una «derivación» de sangre lejos de los músculosposturales. La adrenalina produce fatiga muscular, oxige-nación inadecuada, isquemia muscular y aumento de lasensibilidad del sistema nervioso periférico. La adrenalinaes una sustancia de acción rápida y es complementada porotra sustancia química de estrés: el cortisol (Geiss et al.2005). Aunque hay una curva de cortisol diurna «normal»(p. ej., pico máximo hacia la mitad o el final de la mañana),el estrés constante (p. ej., dolor, cirugía fallida) altera laconcentración de cortisol. Se ha relacionado la alteraciónde la concentración de cortisol durante períodos prolonga-dos con cambios en la memoria, cambios de apetito,aumento de peso, concentración alterada, oscilaciones delestado de ánimo, aumento de sensibilidad de los tejidos,sueño de mala calidad y alteración del sistema inmunita-rio. Por tanto, ¿cómo actúa el ejercicio cardiovascular?

• Los ejercicios cardiovasculares aumentan el flujo san-guíneo y la oxigenación en los músculos cansados yfatigados, mejorando así la isquemia.

• Mejora la memoria.• Cambia el apetito.• Mejora la atención y la concentración.• Afecta al estado de ánimo.• Altera la señalización por parte de las citocinas, lo que

disminuye la sensibilidad nerviosa y mejora el sistemainmunitario.

• La respiración profunda implica más al diafragma ymenos a los músculos accesorios, y mejora aún más laoxigenación de la sangre.

Programa de andar

• La primera actividad recomendada por los cirujanostras discectomía lumbar es andar. La razón principalexpuesta por los cirujanos es la prevención de loscoágulos sanguíneos, pero el programa de andar puede




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considerarse como bastante más importante en elpaciente sometido a discectomía.

• Un programa de andar ayudará a mantener el flujo dela sangre y disminuye la posibilidad de presentar coá-gulos sanguíneos.

• El programa de andar puede ajustarse a un programa deejercicio cardiovascular, que aumentará el flujo y laoxigenación de la sangre en el aparato locomotor,cerebro y sistema nervioso.

• El disco lumbar adulto es avascular, y las células dis-cales dependen de la difusión desde los vasos sanguí-neos en los márgenes del disco para aportar losnutrientes esenciales para la actividad y la viabilidadcelular, y para eliminar los residuos metabólicos, comoel ácido láctico. Los nutrientes pequeños, como eloxígeno y la glucosa, llegan a las células discales com-pletamente por difusión. Se supone que el ejercicio yespecialmente el ejercicio con apoyo en carga puedeayudar (algo) a este proceso de difusión (efecto es-ponja), que podría convertir el movimiento recíprocode la pelvis durante el ciclo de la marcha en un ejercicioviable para ayudar a facilitar este proceso.

• Movilización nerviosa. Hay evidencia de que andarsobre una cinta de marcha es beneficioso para lospacientes con estenosis vertebral lumbar degenerativa.Aunque no se conoce por completo el mecanismoexacto de por qué esto puede ser beneficioso, una expli-cación es que andar ayuda a aportar un movimientomuy necesario y de este modo aumenta el flujo sanguí-neo en el sistema nervioso sin aplicar una fuerza perju-dicial a los nervios (p. ej., estiramientos). La marchanormal requiere aproximadamente 35° de flexión decadera y un programa de andar dirigido a ayudar a la«movilización nerviosa» podría considerarse un modosencillo de mejorar las propiedades de movimientonormal del nervio ciático.

Terapia manual

La terapia manual tras cirugía de la columna vertebral esun tema controvertido, especialmente desde la perspectivadel cirujano. En primer lugar, la terapia manual no deberíaconsiderarse un tratamiento de primera elección. Un fisio-terapeuta que trata a un paciente sometido a discectomíasolo mediante terapia manual sin otros tratamientos pro-puestos en esta sección y con la mejor evidencia actual noestá actuando dentro de la mejor evidencia presente niestá usando aptitudes de razonamiento clínico apropiadas.En segundo lugar, hasta ahora, los estudios sobre el pos-toperatorio de discectomía se han centrado en el uso deejercicio. No hay ningún estudio sobre el uso de terapiamanual. Podría argumentarse que las técnicas manualespasivas delicadas tienen efectos similares a los de los esti-

ramientos y ejercicios pasivos, pero los fisioterapeutasdeberían tener precaución a la hora de realizar técnicasmanuales enérgicas al final del rango de movimiento en elsegmento operado en las fases aguda y subaguda. Esto nosignifica que los pacientes puedan responder favorable-mente a las técnicas manuales meses o años después.Como ya hemos señalado, hay bastante investigación queindica una sobrecarga en los segmentos adyacentes al seg-mento operado, posiblemente como mecanismo de adap-tación a los cambios en la biomecánica de la columna delpaciente. Un fisioterapeuta con razonamiento crítico puedeconsiderar las técnicas de terapia manual en regionesadyacentes y/o articulaciones de las caderas para «tomar

prestado» movimiento de estas regiones y disminuir así lacarga en el nivel operado. Hay que tomar la precaución deevaluar la posición del paciente en las técnicas de terapiamanual para estas regiones, y hay que tener en cuenta lascargas presentes alrededor del nivel operado.

Movilización del tejido nervioso

La movilización del tejido nervioso es otro tema controver-tido, principalmente por la ausencia de evidencia sobre su

uso en este tipo de pacientes. También es importante quelos fisioterapeutas sean conscientes de que la movilizacióndel tejido nervioso es relativamente «nueva» en compara-ción con los tratamientos evaluados hasta la fecha, comoel ejercicio, las técnicas de fisioterapia y la terapia manualvertebral. Hasta ahora solo se ha publicado un estudiosobre el efecto de la movilización del tejido nervioso enpacientes sometidos a cirugía lumbar. En un EAC sobremovilización del tejido nervioso tras cirugía vertebral,Scrimshaw y Maher (2001) no encontraron beneficio adi-cional al añadir movilización del tejido nervioso a los pro-gramas postoperatorios, aunque puede argumentarse quela naturaleza heterogénea de los pacientes (laminectomía,discectomía y artrodesis) podría haber influido en el resul-tado de las técnicas. Hay evidencia creciente sobre el uso yla eficacia clínica de las técnicas de movilización del tejidonervioso en otros trastornos. Estos estudios mostraron quela movilización activa y pasiva del tejido nervioso puedefacilitar un retorno más rápido al trabajo y a las actividadeslúdicas, aumentar la amplitud de movimiento asociada a laprueba neurodinámica, disminuir la necesidad de cirugía ydisminuir el dolor. Por último, dado que las discectomíasse realizan principalmente por dolor en la pierna (radicu-lopatía), es importante destacar también que hay investi-gación reciente que demuestra el efecto beneficioso de lamovilización del tejido nervioso en distintos tipos depacientes con trastornos del aparato locomotor, incluso losque presentan lumbalgia con radiculopatía.

La adición de movilización del tejido nervioso puede

centrarse también en investigación en ciencia básica. Lainvestigación en ciencia básica indica que el sistema ner-vioso sano normal precisa ciertas propiedades físicas parafuncionar correctamente y, cuando se alteran (p. ej., disco,tejido cicatricial, tumefacción), el sistema nervioso se con-vierte en una fuente de disfunción permanente. Se hanidentificado tres propiedades físicas:

Espacio: un modo sencillo de visualizar el sistema ner-vioso para los profesionales clínicos es imaginar los delica-dos nervios, médula espinal y meninges discurriendo dentrode contenedores o pasadizos. Para que los nervios funcionenbien, necesitan tener la propiedad de «deslizar» sin impedi-mento en distintas regiones corporales. Cuando los nerviosdiscurren por el cuerpo, encuentran numerosos tejidos cir-cundantes, como músculo, hueso, ligamento y fascia.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto que si lainterfaz se lesiona o daña, puede tener repercusiones en lostejidos nerviosos adyacentes. Cuando estos espacios estáncomprometidos y los nervios sufren presión o irritación nodeseada, pueden aparecer síntomas. Todos los tratamientosdescritos con anterioridad (estiramientos, amplitud de movi-miento, descargar la columna, andar, etc.) pueden conside-rarse un modo de crear espacio para el sistema nervioso.

Movimiento: la capacidad del sistema nervioso para efec-tuar complejos procesos de señalización durante el movi-miento fisiológico está muy vinculada a las necesidades deespacio. Durante muchos años, la medicina y la fisioterapiase han interesado por las propiedades de movimiento de




articulaciones, músculos e incluso fascias, sin prestar aten-ción aparentemente a la capacidad de movimiento delsistema nervioso. En circunstancias normales, los nervios semueven bastante bien. Los estudios iniciales en cadávermostraron que el sistema nervioso está muy bien diseñadopara controlar el movimiento. También se ha observado queel canal vertebral (el «contenedor») puede aumentar un30% aproximadamente entre extensión y flexión vertebral.Aunque la mayoría de los «estudios de movimiento» origina-

les fueron realizados en cadáveres, la investigación recienteusa ecografía en tiempo real para mostrar que los nervios nosolo tienen movimiento longitudinal, sino también unacapacidad considerable de movimiento lateral. Además,estos estudios ecográficos muestran que, en comparacióncon personas sanas, los pacientes con patología tienenmenos movimiento del tejido nervioso. El concepto de tras-tornos del movimiento del tejido nervioso ha propiciado laaparición de pruebas neurodinámicas estructuradas paraevaluar la capacidad de movimiento de una rama nerviosaespecífica. Estas pruebas están diseñadas para identificaruna disfunción física del sistema nervioso. Tras la introduc-ción y el perfeccionamiento de estas pruebas, los profesio-nales clínicos comenzaron a usarlas en distintos tipos detratamiento, intentando básicamente recuperar y mantenerlas necesidades anatómicas y fisiológicas normales delsistema nervioso.

Flujo sanguíneo: el tejido nervioso está muy «sedientode sangre». Se calcula que el cerebro y la médula espinalsuponen tan solo el 2% de la masa corporal total, aunqueconsumen el 20-25% del oxígeno disponible en la sangrecirculante. Además, se ha comprobado que si se «estira»un nervio más del 6-8% de su longitud, el flujo sanguíneoen el nervio periférico se ralentiza. Si se estira el nervioalrededor del 15%, es posible una oclusión completa delflujo sanguíneo. Por tanto, el flujo sanguíneo, la nutricióny el movimiento (sección previa) adecuados son interde-pendientes. Si se interrumpe el flujo sanguíneo en el tejidonervioso, puede haber un estado hipóxico que, de hecho,

conduce a un estado de dolor de origen isquémico. Eldolor isquémico es un tipo de dolor nociceptivo en el quela ausencia de movimiento, la postura prolongada o la dis-minución de la circulación crean un ambiente ácido (pHmás bajo) que ha sido vinculado a dolor. Debido a lasenormes necesidades vasculares del sistema nervioso, losfisioterapeutas deberían evaluar con atención los estira-mientos y/o las posiciones de la columna que comprome-ten la demanda de flujo sanguíneo adecuado en el sistemanervioso. Ejercicios como un programa de andar y el ejer-cicio cardiovascular pueden considerarse un modo deayudar al paciente a recuperar o a mantener un flujo san-guíneo adecuado en el sistema nervioso.

La bibliografía de ciencia básica deja claro que las téc-nicas terapéuticas dirigidas a recuperar el movimiento, y,

por tanto, el flujo sanguíneo, tienen la capacidad de dis-minuir el dolor de origen isquémico y de mantener elmovimiento y la función normales del sistema nervioso.

Una consideración importante al añadir movilizacióndel tejido nervioso al plan terapéutico de un pacientesometido a discectomía es la sensibilidad nerviosa. Variosestudios han mostrado que la hernia discal se asocia a des-mielinización. Otros estudios señalan que las sustanciasquímicas proinflamatorias, como la fosfolipasa A2 (FLA2),liberada en o alrededor del disco intervertebral duranteuna hernia discal, hace que la raíz nerviosa pierda su vainade mielina protectora. Además, la presión prolongada apli-cada al nervio puede provocar desmielinización. La des-

mielinización puede, de hecho, causar «sensibilizaciónperiférica», en la que las respuestas a estímulos mecánicos,químicos y/o térmicos son exageradas. Aparte de los fár-macos antiepilépticos y estabilizadores de membrana, sesupone que la información (con participación del cerebro)y los movimientos cómodos, delicados, no amenazantes,como la movilización nerviosa, pueden de hecho disminuirla sensibilidad mecánica de los nervios. Desde la perspec-tiva fisiológica y de ciencia del dolor, debería considerarse

la adición de movilización delicada del tejido nervioso alrégimen postoperatorio junto con ejercicio cardiovascular,andar, terapia acuática y ejercicios de movilidad.

Tratamientos adicionales

La lista previa no muestra necesariamente las únicas opcio-nes terapéuticas que puede utilizar el fisioterapeuta. Espe-ramos que los fisioterapeutas entiendan también que lostratamientos que utilizan técnicas como estimulación ner-viosa eléctrica transcutánea (TENS) o estimulación eléc-trica pueden ser complementos valiosos para ayudar abloquear el dolor, que, a su vez, puede ayudar a facilitar elcontrol motor. Por otra parte, puede ser conveniente usaruna ortesis a corto plazo para ayudar a bloquear el dolor.(Los dos elementos clave podrían ser un razonamientoclínico crítico y la observación de las precauciones y con-traindicaciones relacionadas con la técnica quirúrgicaespecífica.) Por tanto, no hay un «protocolo». Algunospacientes pueden necesitar más entrenamiento de controlmotor porque el período postoperatorio ha sido más pro-longado, con aumento de la inhibición y de la atrofia por eldolor, pero con escaso o nulo dolor tras la operación parainhibir el control motor. Otros pacientes pueden acudir conempeoramiento de la lumbalgia y el fisioterapeuta puedededicar tiempo adicional y usar distintas estrategias paradisminuir el dolor, mientras que otros pueden tener princi-palmente dolor en la pierna y necesitan abundante infor-mación para disipar su miedo, mientras que la parte físicapuede concentrarse más en la movilización del tejido ner-

vioso, ejercicios cardiovasculares y programa de andar.Plazo, dosis y frecuencia

Hay poca evidencia disponible para determinar el inicioinmediato de un programa postoperatorio. Lo habitual esque el paciente operado acuda a su cirujano 2-3 semanasdespués de la operación y, si sigue presentando discapaci-dad, el cirujano lo remita al fisioterapeuta. Este escenariopráctico/clínico indica que es probable que los pacientesno acudan a rehabilitación en las 4 primeras semanas delpostoperatorio. Esto coincide con estudios que muestranque la rehabilitación iniciada a las 4 a 6 semanas de lacirugía es efectiva para mejorar las discapacidades a cortoplazo (Dolan et al. 2000 y Kjellby-Wendt y Styf 1998). A lavista de la investigación y de la experiencia clínica, parecerazonable aplicar un programa de este tipo 2 a 3 vecespor semana durante 6 a 8 semanas (Dolan et al. 2000 yKjellby-Wendt y Styf 1998). Los pacientes deberían apren-der también un programa de ejercicio domiciliario que lespermita ser autosuficientes y capaces de controlar supropio bienestar conforme avanzan en la rehabilitaciónformal hacia el alta. Conviene subrayar de nuevo la impor-tancia de una buena información postoperatoria temprana.El fisioterapeuta que interviene en el postoperatorio inme-diato está en una posición ideal no solo para ayudar aandar y a movilizar al paciente, sino también para trans-mitir información que puede tranquilizar al paciente,disipar su miedo y fijar objetivos apropiados.



Lumbalgia crónica y ciencia del dolor 499

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Introducción

La investigación actual sobre el tratamiento de la lumbal-gia indica que un método basado en la clasificación puedeser apropiado para identificar a los pacientes que pueden

beneficiarse de intervenciones concretas. El centro deatención de la mayoría de estos estudios es el tratamientode la lumbalgia aguda y/o subaguda, no los pacientes conlumbalgia crónica. Datos epidemiológicos indican que eldolor inespecífico, generalizado, crónico del aparato loco-motor va en aumento, lo que plantea un problema serio alos profesionales sanitarios y contribuye al incrementoincesante del coste de la asistencia sanitaria, especial-mente por lumbalgia crónica (Wall y Melzack 2005). Lainvestigación actual indica que muy pocas intervencionesterapéuticas son útiles en la lumbalgia crónica (Carville etal. 2008), lo que aumenta la frustración y el reto quesupone el tratamiento de estos pacientes. Datos recientesmuestran que uno de cada cinco estadounidenses presentadolor (crónico), lo que implica que alrededor de 65 a70 millones de estadounidenses tienen dolor persistente(Wall y Melzack 2005).

El dolor es complejo y a menudo poco conocido. LaInternational Association on the Study of Pain (IASP)define el dolor como sigue:

El dolor es una experiencia sensitiva y emocionaldesagradable que refleja daño tisular potencial oreal, o se describe en términos de dicho daño.

Esta definición del dolor de la IASP es importante,porque incluye el hecho de que el dolor emocional es igualque el dolor físico. Además, la definición indica que eldolor puede experimentarse por lesión tisular, o inclusopor lesión potencial o por amenaza de lesión. Sin embargo,

una definición más reciente del dolor aportada por Moseley (2003) no solo incluye al cerebro, sino también a sistemascríticos que protegen a la persona:

El dolor es una descarga de un sistema múltipleactivada por el distintivo nervioso específico de una

persona. Este distintivo nervioso se activa siempreque la persona percibe una amenaza.

Modelos vigentes para controlarel dolor vertebral crónico

Posiblemente, el mayor problema que afrontan los fisiote-rapeutas al tratar a pacientes con dolor crónico es el hecho

de que usan modelos inadecuados para comprender yexplicar el dolor (Butler 2000). Se necesitan modelos«biopsicosociales» más amplios. El enfoque biopsicosocialcombina biología, psicología e interacción/sensibilizaciónsocial en el tratamiento del paciente. La realidad es quemuchos fisioterapeutas (basándose en su preparación)siguen tendiendo a centrarse en aspectos biológicos. Unenfoque biopsicosocial verdadero consta de distintosmodelos que se mantienen integrados a partir de un razo-namiento clínico equilibrado (fig. 8-60). Los fisioterapeu-tas deberían evaluar detenidamente estos modelos paratratar el dolor y determinar con cuál de ellos se sientencómodos y de cuáles necesitan información adicional:

Anatomía: los fisioterapeutas no pueden tratar a lospacientes sin saber anatomía. No obstante, los modelosanatómicos son limitados para explicar el dolor, especial-mente el dolor generalizado crónico.

Anatomía patológica: la ampliación del modelo de ana-tomía es el modelo de anatomía patológica. En lugar demostrar al paciente un disco sano precioso, el fisiotera-peuta muestra al paciente un disco «malo», o una rodilla oun pie. Aunque el tejido dañado puede causar dolor ypuede ser un componente principal en los estados doloro-sos agudos basados en el tejido, tiene limitaciones paraexplicar el dolor crónico. Muchas personas presentan alte-raciones anatómicas que, no obstante, no producen dolor.Datos recientes muestran que alrededor del 30% de losadultos presentan una hernia discal en la resonancia mag-nética sin lumbalgia. Veamos la degeneración vertebral.

En primer lugar, la degeneración vertebral es universal yes un hallazgo habitual en cualquier estudio de imagen dela columna vertebral del adulto. En segundo lugar, sirepresentamos en un gráfico la degeneración vertebraldesde los 20 a los 80 años, veríamos una progresión linealascendente (al envejecer empeora la degeneración verte-bral). Sin embargo, las tasas más altas de lumbalgia estánentre los 35 y los 50 años de edad. Un vistazo a la gráfica

Lumbalgia crónica y ciencia del dolor

Adriaan Louw, PT, MAppSC (Physio), CSMT, y David S. Butler, BPhty, MappSc, EdD

Figura 8-60 Método biopsicosocial de tratamiento deldolor vertebral.




mostraría escasa correlación entre degeneración vertebral(anatomía deficiente) e incidencia de lumbalgia. Los fisio-terapeutas necesitan un conocimiento óptimo de la anato-mía patológica, incluyendo las tasas y las fases de curación.Aunque los tejidos curan, muchos pacientes tienen dolorpersistente bastante más allá de la «fase de curaciónnormal» de dichos tejidos. Información reciente indica quelos modelos anatomopatológicos no solo tienen un efectolimitado a la hora de explicar el dolor a los pacientes, sinoque pueden llegar a ser perjudiciales. Las imágenes, loscarteles y los modelos vertebrales de «anatomía deficiente»pueden provocar miedo en lugar de ayudar a calmar eldolor o el malestar.

Biomecánica: otro modelo empleado con mucha frecuen-cia por los fisioterapeutas para explicar el dolor es el modelobiomecánico. Los fisioterapeutas correlacionan la mecánicaalterada con el dolor. Aunque es correcto y obvio en lalesión aguda y subaguda, es menos obvio en los estados de

dolor generalizado más persistente. Igual que con losmodelos de anatomía patológica, muchas personas presen-tan una mecánica defectuosa y no sufren dolor. Los tresmodelos (anatomía, anatomía patológica y biomecánica)son los modelos principales y más prevalentes usados paraformar a los fisioterapeutas en el tratamiento del dolor y dela discapacidad. Estos modelos pueden ser muy útiles enlos pacientes con dolor agudo, subagudo o incluso postope-ratorio inmediato, pero su utilidad para explicar el dolor aun paciente con dolor crónico es limitada (fig. 8-61).

Modelo de capas de cebolla: este modelo es otro pasopara conocer que el dolor no es solo puramente nocicep-tivo. La lesión nociceptiva se refiere a la estimulación delas terminaciones nerviosas en tejidos inervados por elsistema nervioso (p. ej., al pellizcar o cortar la piel). El

dolor en el modelo de capas de cebolla está potenciado porotros factores que pueden influir en la aparición y en lapersistencia de un estado doloroso. Entre ellos se conside-ran las actitudes y las creencias del paciente, el sufrimien-to que padece por su lesión, sus estrategias de afrontamiento(activo o pasivo) e incluso el ambiente social, reflejado enáreas como el trabajo, el hogar o las relaciones familiares.Obviamente, pueden añadirse más capas a la cebolla. Lapremisa del modelo de capas de cebolla es que el dolor noestá relacionado simplemente con la lesión, sino que influ-yen otros numerosos factores. Una lesión aparentementepequeña que, según el razonamiento del profesional

clínico, «debería haber curado», produce en ocasionesdolor persistente. Cabe, pues, la posibilidad de que unalesión se vea influida por otros factores.

Modelo del mecanismo del dolor: el modelo del meca-nismo del dolor proporciona una imagen más amplia deldolor (fig. 8-62). Permite a los fisioterapeutas «dar un pasoatrás, fuera de los tejidos» y contemplar el dolor a travésde procesos diferentes (procesos relacionados con aferen-cia, procesos de procesamiento y, por último, procesos de

eferencia).Los procesos de aferencia describen tres aspectos: lesióntisular, ambiente y aferencia por el sistema nervioso perifé-rico. Ya hemos descrito la lesión tisular. El ambiente en elque ocurre la lesión también es muy importante (p. ej.,dañarte la espalda en el hogar o en el trabajo son dos esce-narios completamente diferentes que pueden tener implica-ciones clínicas relevantes). Varios estudios sobre el ambienteson destacables, aunque el más significativo de ellos es el del«National Demolition Derby Driver» en 2005 (Simotas 2005),referido a las carreras de automóviles llamadas de demoli-ción, en las que los pilotos intentan destruir los vehículos desus competidores. Datos recientes indican que alrededor del25-30% de la población general implicada en un accidentede tráfico presenta dolor crónico (con dolor más de 1 año

después). En cambio, el estudio Demolition Derby Driverevaluó a miembros de la National Demolition Derby DriversAssociation y halló estadísticas interesantes: de media estosconductores participan en 30 espectáculos a lo largo de sucarrera y sufren una media de 52 colisiones de coches porespectáculo (>1.500 colisiones), pero solo uno de cada40 conductores presenta dolor cervical crónico más de 1 añodespués de la lesión. Este estudio es un reflejo fiel decómo evalúa el cerebro la «amenaza», que se explica en elmodelo neuromatriz (representación), y también nos re-cuerda cómo influye el ambiente en el dolor. Compare, porejemplo, el espectáculo de los conductores de demolición

Figura 8-61 Dibujo de una paciente de su lumbalgia. Acudió afisioterapia con lumbalgia como síntoma principal en los 3 años previostras haber acudido a muchos profesionales sanitarios.

Figura 8-62 Mecanismos del dolor de Gifford. El modelo del organismomaduro o el modelo de mecanismos del dolor. (Modificado de Gifford LS.Pain, the tissues and the nervous system. Physiotherapy 1998;84:27-33.)




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con un accidente de tráfico inesperado sufrido por un pacien-te en un momento delicado de su vida. El tercer componentedel mecanismo de aferencia es el sistema nervioso periférico.Con la lesión, el sistema nervioso periférico aumenta suspotenciales de membrana de reposo, facilitando la «activa-ción» del sistema nervioso. Esto es normal y forma parte delos mecanismos de supervivencia. Un modo apropiado decontemplar el sistema nervioso es compararlo con un sistemade alarma (para alertar de un peligro inminente y para la

supervivencia). Cuando pisas un clavo oxidado, debe haberun sistema que te informe para que puedas actuar. En situa-ciones ideales, los nervios se vuelven más sensibles (enviandomensajes de peligro al cerebro) y, cuando los tejidos curan odesparece la amenaza, los nervios se calman, volviendo a sunivel de excitación en reposo habitual. Lamentablemente,esto no sucede así en todos los pacientes. Después de unalesión, los nervios regionales permanecen en un nivelaumentado de excitación. En este proceso se ven implicadosfactores como tratamiento fallido, representación de la lesión,diferentes explicaciones del dolor, ansiedad/estrés laboral yotros. En esa situación, el sistema nervioso periférico seactiva con más facilidad y envía más mensajes al sistemanervioso central (Butler 2000). Para más información, véaseel apartado «Sistema nervioso sensitivo».

Respecto al procesamiento, con toda esta aferencia cons-tante, el SNC aumenta su sensibilidad o «activación». Estoforma parte del mecanismo de supervivencia normal delsistema nervioso (Butler 2000 y Woolf 2007). Los pacientespueden presentar sensibilización central. En la sensibiliza-ción central, el SNC puede convertirse en fuente de dolorpersistente con o sin aferencia periférica (Butler 2000 yWoolf 2007). El ejemplo clásico es el dolor del miembrofantasma. Con lesión y dolor en una extremidad, los nerviosperiféricos están activados en exceso y descargan cons-tantemente en el SNC. Con el tiempo, el SNC aumenta suactivación. Al extirpar la pierna (amputación), la represen-tación de la pierna sigue siendo intensa en el cerebro y elpaciente puede experimentar dolor en la pierna a pesar de

que no está presente. En este escenario tienen lugar fenó-menos neuroplásticos relevantes en el cerebro que explica-remos con detalle más adelante. No obstante, también sesupone que las lesiones más benignas, como el dolor cer-vical tras accidente de tráfico o la lumbalgia, puedenaumentar la activación del SNC. El disco ha curado, pero eldolor persiste. Además, dado que el SNC implica procesa-miento cerebral, factores ambientales influyen de nuevo enel procesamiento del trastorno del paciente e incluyenexperiencias con dolor de espalda, expectativas y otras.

Para los mecanismos eferentes, con toda «la aferencia y elprocesamiento», el cuerpo (cerebro) reclama a los sistemaspara defender a la persona (Butler y Moseley 2003). Estossistemas se denominan a menudo sistema homeostático ycomprenden el sistema nervioso simpático, el sistema ner-

vioso parasimpático, el sistema motor, el lenguaje, el sistemarespiratorio, el sistema del dolor y más. Un buen ejemplo deun mecanismo «eferente» de función anormal es el síndromede dolor regional complejo (SDRC). Se cree que en el SDRC,el cuerpo activa sistemas como el simpático, circulatorio,endocrino, del dolor y más para proteger a la persona.

Una parte crítica del modelo del mecanismo de dolor esdeterminar cuáles de estos procesos son dominantes,porque la lumbalgia en la que predomina la aferencia(tejido y nervio periférico) responde relativamente bien ala terapia tradicional como los ejercicios de terapia manual,mientras que lo más probable es que en los pacientes con

predominio de mecanismos de procesamiento y de eferen-cia no sea así. Estos pacientes necesitan amplia informa-ción sobre neurociencia, movimiento delicado, exposicióngradual e incluso imágenes motoras graduales.

Modelo de neuromatriz/representación: el modelo deneuromatriz se basa en el cerebro o en la representaciónde la lesión en el cerebro (Melzack 2001 y Moseley 2003).El modelo de neuromatriz se refiere también al hecho deque el dolor es procesado en todo el cerebro. No hay áreas

de dolor en el cerebro. Cuando se produce una lesión(p. ej., lumbalgia), se usan áreas del cerebro para procesarlos mensajes de peligro entrantes desde la región lumbar, peroestas áreas tienen otras funciones distintas a la de procesarel dolor (p. ej., memoria, movimiento, sensibilidad). Comoejemplo, un paciente con antecedente de lumbalgia y unaespalda «inestable» que frecuentemente provoca dolorintenso camina por una calle y ve una moneda brillante.Al inclinarse oye un «crujido» intenso en la espalda.¿Duele? La mayoría de los fisioterapeutas responderíanque sí, porque los tejidos han sido lesionados y provocandolor. Imagine ahora el mismo paciente andando por lacalle, cogiendo una moneda y oyendo el mismo «crujido»en la espalda, pero en cuanto oye el «crujido» en la espaldave un autobús en marcha que viene hacia él. ¿Duele laespalda? La mayoría de los fisioterapeutas dirían que no.Pero la espalda tiene, de hecho, una lesión tisular (proba-blemente). Ha habido cambios interesantes en el cerebro.El cerebro es extremadamente complejo, pero de modosimplista «analiza el mundo» (evaluando el esguince y lalesión tisular en la espalda frente al autobús en marcha).El cerebro decide si experimentarás dolor. Experimentardolor en ese momento no es útil para la supervivencia.Básicamente, el autobús en marcha gana. Esto es impor-tante. Los tejidos no envían mensajes de dolor al cerebro.El dolor es una creación del cerebro. Los tejidos envíanmensajes de peligro y el cerebro puede interpretarlos ydecidir si la suma de aferencia y procesamiento conduce adolor. De nuevo, mucha gente tiene tejidos en malas con-

diciones, pero no siente dolor. Es probable que la lesióntisular no sea necesaria ni suficiente para producir dolor.Los modelos presentados no son los únicos, pero para

algunos son los modelos principales usados por los profesio-nales de rehabilitación. Se anima a todos los fisioterapeutasa revisar de nuevo su paradigma biopsicosocial. La mayoríade los fisioterapeutas usan modelos de anatomía, anatomíapatológica y biomecánica. Esto implica que su práctica siguesiendo muy «biológica». Es necesario un conocimiento másamplio de los modelos descritos (Butler 2000).

Aspectos importantes para comprender el dolor

Ha habido numerosos descubrimientos y avances excitan-tes en el campo de la ciencia del dolor, así como en elconocimiento general del dolor en relación con la apari-ción y el tratamiento de la lumbalgia crónica, suficientespara llenar muchos capítulos en libros dedicados a cienciadel dolor. A continuación exponemos los aspectos clave:

• Sensibilidad nerviosa• Procesamiento cerebral del dolor• Sistemas aferentes

Sistema nervioso sensitivo

Los fisioterapeutas están ahora mucho más familiariza-dos con el concepto de movilización del tejido nervioso




(Butler 2000). La movilización del tejido nervioso comenzócon la premisa de que el sistema nervioso es un tejidofísico y desde el punto de vista anatómico y fisiológico losnervios precisan espacio (contenedor), movimiento e irri-gación sanguínea adecuados (Butler 2000). Esto ha llevadoa elaborar pruebas físicas (pruebas neurodinámicas comoelevación de la pierna recta, slump y pruebas neurodiná-micas de la extremidad superior) orientadas a examinarlas propiedades físicas del sistema nervioso respecto a su

demanda de espacio, movimiento e irrigación sanguínea(Butler 2000). Por ejemplo, la elevación de la pierna rectaexplora la capacidad del nervio ciático para moverse libre-mente sobre los tejidos circundantes y si el nervio tieneirrigación sanguínea adecuada para tolerar el movimiento.Si una prueba neurodinámica revela una restricción delmovimiento (disminución de la amplitud de movimiento),podría usarse una serie de técnicas de movilización activay/o pasiva del tejido nervioso para recuperar las propieda-des de movimiento normales del sistema nervioso. Siguenestudiándose exhaustivamente las propiedades de movi-miento de los nervios (Coppieters y Butler 2008).

Se ha producido un cambio de orientación importanteen el conocimiento del dolor nervioso (Butler 2000). Paraconocer mejor el dolor vertebral crónico, los fisioterapeu-tas necesitan comprender mejor cómo se «sensibilizan» losnervios. Para entenderlo, los fisioterapeutas precisanconocer las dianas moleculares del tratamiento: los cana-les iónicos (Butler 2000 y Wall y Melzack 2005). Los canalesiónicos están formados por proteínas dependientes de latranscripción de ácido desoxirribonucleico (ADN) a ácidoribonucleico mensajero (ARNm). Para una explicacióndetallada remitimos al lector a Wall y Melzack (2005).Siguen a continuación siete puntos clave respecto a loscanales iónicos (tomado de Butler 2001 con autorización):

1. Los canales iónicos son un grupo de proteínas moldea-das para formar un canal, basándose en la codificacióngenética (ADN). Este canal está unido a la membranade la neurona (axolema). Estos canales son sintetizados

en los ribosomas alrededor del núcleo completamentemediante instrucción genética. Los canales son trans-portados por el axoplasma (citoplasma del nervio) ydespués quedan insertados en el axolema.

2. Esencialmente forman un tapón/canal en el axolemacon un orificio que lo atraviesa. El orificio puede abrirseo cerrarse. Si está abierto, los iones fluyen a través de élsegún un gradiente electroquímico. Esto produce unadespolarización y después, de modo secundario a otrosfenómenos químicos, el canal se cierra habitualmente.

3. Los genes expresan muchos tipos de canales diferentes.Algunos canales se abren ante estímulos específicos,como estiramiento o cambios de temperatura. Otroscanales se abren en respuesta a cambios en el potencial

eléctrico o por la unión de un neurotransmisor. Losfisioterapeutas pueden estar interesados en el hecho deque hay canales iónicos sensibles a cambios de tempe-ratura, moléculas inmunitarias circulantes, flujo san-guíneo, presión, estiramiento y adrenalina (fig. 8-63).

4. La mayoría de los canales se abren solo unos milise-gundos y permiten así que el gradiente eléctrico seiguale. Otra clase de canales iónicos (proteína G) seabren mucho más tiempo, quizá minutos, y provocancambios en la neurona siguiente, como la activación delsegundo mensajero y la expresión de genes. En ocasio-nes se denominan canales de «memoria».

5. Los canales iónicos cambian constantemente. La vidamedia de un canal iónico como el canal Na+ puede serde tan solo unos días. Esto permite un proceso autorre-gulador que define la función sináptica. Por ejemplo,en una situación de estrés, podría aumentar el númerode canales adrenosensitivos. La lesión provoca aumentoo decremento de producción, o incluso producción decanales específicos.

6. Los canales iónicos no tienen una distribución uniformeen el sistema nervioso periférico. Hay más canales en elcuerpo celular, cono axonal, dendritas, terminales y

nodos de Ranvier. Una región como el cono axonal esun sitio probable de inserción de canales adicionales sies necesario.

7. El número, el tipo y la actividad de los canales iónicosen un momento determinado son representacionesapropiadas de la sensibilidad necesaria para la mejorsupervivencia en sociedad cuando se computa paradicha persona. Por tanto, hay plasticidad en la expre-sión del canal iónico. En estados de lesión, el tipo deexpresión y de inserción del canal puede cambiar nota-blemente y aumenta el número de receptores en regio-nes como la amígdala, el hipocampo y el ganglio de la

Figura 8-63 Cuatro tipos distintos de canales iónicos abiertos. A es uncanal regulado por voltaje. B es un canal regulado por ligando, incluyendoun tapón de magnesio. Los neurotransmisores «se acoplan» a la proteínaabriendo o cerrando el canal. C es un canal regulado mecánicamente. Elcitoesqueleto puede dejar abierto el canal. D es un canal metabotrópicoo canal regulado por proteína G. El receptor se separa del canal iónicoy es necesaria una activación de la proteína G para abrir el canal.(Modificado de Butler DS. The Sensitive Nervous System. Adelaide, SouthAustralia: NOI Publications, 2000.)




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raíz posterior. En los nervios periféricos, la mielinaimpide normalmente la inserción de canal. Sin embargo,

tras la desmielinización, el segmento sin protecciónpuede adquirir una alta densidad de canales. Se creeque este es el fundamento de las zonas generadoras deimpulsos anormales en neuronas periféricas. En pocaspalabras, reflejan la «necesidad» de la persona.

La aplicación clínica de la investigación sobre el canaliónico es que los nervios pueden sensibilizarse de modocreciente a diferentes tipos de estímulos (fig. 8-64) (Butler 2000). Comprender el funcionamiento de los canalesiónicos proporciona una base biológica para explicar porqué un paciente puede aumentar su sensibilidad a la tem-peratura fría, estrés/ansiedad o miedo. Además, propor-ciona un conocimiento global de cómo se «despierta» elsistema nervioso en general. Esta investigación es también

la pieza clave de las empresas farmacéuticas para sinteti-zar nuevas medicinas para calmar el sistema nervioso,como los fármacos estabilizadores de membrana.

Procesamiento cerebral del dolor

Estudios de imagen no invasivos, como la RM funcional(RMf) y la tomografía por emisión de positrones (PET),han proporcionado a los científicos y a los profesionalesclínicos una gran oportunidad para explorar cómo procesael cerebro información como el dolor. Aquí se aplicanindudablemente los lemas de «sin cerebro no hay dolor» y«úsalo o lo pierdes». Esto es todo sobre la representación.Nuestro conocimiento de cómo procesa el dolor el cerebro

ha aumentado notablemente y es complejo. A continua-ción sigue un resumen de algunos aspectos clave relacio-nados con la cartografía cerebral del dolor (Flor 2003):

• Durante una experiencia dolorosa está activo todo elcerebro. Este es un aspecto clave. No hay áreas deldolor en el cerebro. El dolor usa áreas que tienen fun-ciones distintas al dolor. Aunque la experiencia de dolorestá distribuida, existe un tipo de activación comúnbásico que varía según la persona y en la experiencia dedolor crónico. Esta variación expresa probablementenuestras diferencias naturales en las experiencias dedolor, incluyendo el dolor experimental.

• Las áreas que frecuentemente están «despiertas» son lacorteza somatosensitiva primaria y secundaria en elsistema límbico, cingular anterior (Butler y Moseley 2003), y corteza insular, y subcorticalmente, el tálamo,los ganglios basales y el cerebelo. Hasta ahora se handetectado más de 400 áreas. El procesamiento recurren-te de distribución bilateral entre estas partes es el quedebe igualar la experiencia de dolor. Este mapa cerebralse denomina a menudo «neuroetiqueta» o distintivo

nervioso (fig. 8-65) (Butler y Moseley 2003).• Una estimulación nociva del músculo o de la piel tiene

una representación cerebral similar. Datos de investiga-ción indican que el cerebro tiene el mismo mapa dedolor, con independencia de los tejidos específicos lesio-nados. Esto implica que el cerebro emplea básicamenteel mismo mapa con independencia de si está lesionado eldisco, la articulación facetaria o la sacroilíaca.

• El «dolor emocional» usa áreas similares al «dolorfísico». Esto encaja en la definición IASP del dolor.También subraya la importancia del enfoque terapéu-tico biopsicosocial.

Figura 8-64 Distintos estímulos que activan una zona generadora deimpulso anormal en un nervio periférico. (Modificado de Butler DS. TheSensitive Nervous System. Adelaide, South Australia: NOI Publications, 2000.)

Figura 8-65 «Neuroetiqueta» de dolor o distintivo nerviosocaracterístico que demuestra las zonas habituales identificadas enel procesamiento del dolor.




• Una representación provocada puede modificarse confacilidad, especialmente mediante factores cognitivos.Es muy contextual. La representación puede provocarsemediante anticipación del dolor o ilusiones de dolor. Larepresentación puede modularse mediante mecanismoscognitivos, como distracción, percepción de malestar yansiedad. Puede «subirse» o «bajarse».

• Se ha medido la «difuminación» cortical en ciertosestados de dolor. Las partes del cuerpo tienen en el

cerebro imágenes/mapas nerviosos (p. ej., la regiónlumbosacra). Investigación reciente ha revelado que lospacientes con lumbalgia crónica tienen mapas cerebra-les distorsionados de su región lumbosacra (Moseley2008). De modo similar, Tsao y Hodges hallaron que lospacientes con lumbalgia pueden tener mapas cerebralesalterados del TA y, después del ejercicio, los mapasvolvieron a la «normalidad».

Sistemas eferentes

En la sección sobre modelos para explicar el dolor puedeencontrar una descripción breve del mecanismo eferente.El dolor es un eferente de sistema múltiple activado por el

distintivo nervioso específico de la persona. Este distintivonervioso se activa cuando la persona percibe una amenaza.Los mecanismos eferentes se refieren a los diferentes sis-temas que emplea el organismo para defenderse (Butler 2000, y Butler y Moseley 2003). El dolor es una amenaza yen respuesta a la amenaza el cuerpo (cerebro) reclama dis-tintos sistemas para defenderse. Estos sistemas son elsistema nervioso simpático, sistema nervioso parasimpá-tico, sistema motor, sistema endocrino, sistema respiratorio,sistema inmunitario y otros. Algunos sistemas son de acciónrápida (simpático, respiratorio) cuando se produce unaamenaza, mientras que otros son más lentos (parasimpá-tico, inmunitario). Estos sistemas están diseñados paraactuar en respuestas ante el estrés agudo. Al enfrentarse auna situación de estrés agudo (p. ej., perro agresivo), estos

sistemas se activan y protegen a la persona (p. ej., desviandola sangre a músculos más voluminosos para correr o luchar,aumentando la frecuencia cardíaca y la respiración, aumen-tando la concentración de adrenalina). Es interesante señalarque el dolor (como eferencia) estará disminuido en el estrésagudo. Cuando se elimina el elemento de estrés (perro),estos sistemas recuperan su nivel normal (esto se denominasistema homeostático). No obstante, cuando estos sistemasestán activados durante semanas, meses o incluso años, haycambios persistentes que no solo tienen un efecto en elpaciente, sino que también se manifiestan clínicamente.El dolor crónico puede contemplarse como una amenazaseria (perro) presente en la vida del paciente durante meseso incluso años, debido a que es persistente, mal diagnosti-

cado, asociado a fracaso terapéutico, aumenta el grado demiedo y conduce a factores sociales, como problemas fami-liares o laborales. En el dolor crónico, estos sistemas estánactivados durante períodos prolongados y vinculados a:

• Aumento del dolor como consecuencia de la sensibili-zación del canal iónico a la adrenalina, sensibilizacióndel canal iónico a las citocinas (moléculas inmunita-rias), sensibilización central y aumento de la sensibili-dad nerviosa.

• Respiración superficial rápida que provoca fatiga de losmúsculos accesorios y deterioro de la oxigenación san-guínea, contribuyendo a la isquemia, sensibilización ydesacondicionamiento de los tejidos.

• Disfunción de los músculos posturales y de los múscu-los estabilizadores con desviación de la sangre a zonasmás necesarias para la «supervivencia».

• Alteración de las concentraciones de cortisol concambios de memoria, cambios de apetito, oscilacionesdel estado de ánimo, depresión, alteración de la inmu-nidad, trastornos del sueño y aumento de peso. Lostejidos se sensibilizan y desacondicionan.

El punto crítico es que los fisioterapeutas deben serconscientes de que los pacientes con dolor crónico tienenmuchos de los síntomas mencionados (fatiga, dolor, sensi-bilidad, etc.). Los tratamientos del fisioterapeuta debenabordar estos problemas (p. ej., mala postura), pero, mien-tras se perciba la amenaza (dolor), estos sistemas perma-necerán activados. Los ejercicios para la postura puedenayudar algo o incluso hacer «sentirse bien», pero no habrácambios reales a menos que se combine una terapia prác-tica basada en el movimiento con información sobre neu-rociencia dirigida a disminuir la amenaza (véase la secciónsiguiente de información sobre neurociencia). Varios estu-dios que utilizaron información sobre neurociencia enpacientes con lumbalgia crónica han mostrado que lospacientes se mueven y ejercitan mejor tras una sesión

informativa. Se supone que la información sobre neuro-ciencia ayuda a los pacientes a comprender mejor su dolor,lo que elimina la amenaza y, en esencia, calma el cerebroy el sistema nervioso.

Dolor crónico: tratamiento basadoen la mejor evidencia

La medicina basada en la evidencia es la aplicación delmejor tratamiento disponible para cada paciente. Una revi-sión de la mejor evidencia presente sobre el tratamientodel dolor crónico, incluyendo los trastornos vertebrales,aporta recomendaciones a los profesionales clínicos.

1. Identifique a los pacientes con «señales de alarma». La primera regla de la medicina es «no hacer daño».Los profesionales clínicos deben evaluar atentamentea los pacientes para determinar la idoneidad del trata-miento. Esto incluye al paciente con dolor crónico. Enel paciente con dolor persistente se aplican las mismasrecomendaciones usadas para evaluar a todos y cadauno de los pacientes. Los pacientes con señales dealerta deben ser remitidos para realizar pruebas adi-cionales y para tratamiento médico complementario.

2. Informe al paciente de la naturaleza del problema. La información se ha usado desde hace tiempo para

intentar ayudar a mejorar la discapacidad asociada alumbalgia (Engers et al. 2008). En el ámbito del aparatolocomotor, hay algunos estudios sobre el efecto de la

información en el dolor y en la discapacidad, conresultados desde «excelentes» a «malos». La mayoríade los programas de información relacionados con elaparato locomotor utilizan modelos anatómicos y bio-médicos para abordar el dolor (Butler y Moseley 2003,Moseley 2003 y Moseley et al. 2004) que no solo hantenido una eficacia limitada, sino que incluso puedenaumentar los temores del paciente y afectar negativa-mente a sus resultados, como explicamos en la secciónsobre modelos para controlar el dolor (Butler y Moseley 2003). Un inconveniente señalado a menudo de losenfoques biomecánicos es que no profundizan en neu-rociencia (Moseley 2003 y Moseley 2002) ni tienen en




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cuenta aspectos psicosociales, que se ha demostradoque son predictores fiables de discapacidad a largoplazo y de dolor crónico. En el otro extremo del espec-tro informativo está abordar algunos de los aspectospsicológicos relacionados con la lumbalgia medianteterapia cognitiva conductual (TCC). La TCC va dirigidaa tranquilizar a los pacientes y aborda los temoresrelacionados con movimiento, patología y función. Sinembargo, las revisiones sistemáticas de las estrategias

informativas para tratar la lumbalgia señalan que losresultados de la TCC son similares a los de la informa-ción sin TCC para la lumbalgia, lo que demuestra unaeficacia limitada. Investigación reciente ha evaluado eluso de información sobre neurociencia para mitigar eldolor y la discapacidad en pacientes con lumbalgia.Aunque la información sobre neurociencia va dirigidaa rebajar el miedo asociado a lumbalgia, difiere de laTCC en que no se centra en modelos anatómicos nibiomecánicos, sino en la neurofisiología y en el proce-samiento/representación del dolor. El dolor es unafuerza de motivación potente que determina las con-ductas de búsqueda de tratamiento y de asistenciasanitaria en los pacientes. Los pacientes están intere-sados en saber más sobre el dolor y algunos estudiosdemuestran que son capaces de comprender la neuro-fisiología del dolor, aunque los profesionales sanitariossubestiman habitualmente la capacidad para entenderaspectos «complejos» relacionados con el dolor.

Se ha demostrado que los estudios que utilizan infor-mación sobre neurociencia pueden disminuir el temory cambiar la percepción del dolor por parte delpaciente. Además, se ha comprobado que la informa-ción sobre neurociencia tiene un efecto inmediato demejora de las actitudes de los pacientes respecto a yen relación con el dolor (Moseley 2003), mejora de lainterpretación del dolor y del rendimiento físico,aumento de los umbrales del dolor en ejercicios tera-péuticos (Moseley 2002), y disminución considerable

de la actividad cerebral generalizada característica deuna experiencia dolorosa. Por otra parte, estos estu-dios de neurociencia muestran que los resultados vanmás allá del corto plazo y se mantienen al año deseguimiento (Moseley 2002).

3. Emita un pronóstico. Esta puede ser una de las facetas más difíciles del tra-

tamiento. Sin embargo, es fundamental que el profe-sional clínico exponga al paciente una cronología clararespecto a la evolución previsible. Hay que ser cautosal abordar el dolor. Los estudios sobre resultados relacio-nados con el dolor señalan que disminuye en los segui-mientos habituales a los 3 meses, 6 meses y 12 meses,y después el centro de atención debería desplazarsemás hacia la función. Un paciente con dolor crónico

puede esperar una mejora funcional notable aunquetenga dolor. Este es uno de los mecanismos para que elpaciente no esté «centrado» en el dolor. El profesionalclínico debería explicar al paciente con claridad susexpectativas respecto al dolor y a la función.

4. Fomente el autocuidado. Una estrategia terapéutica potente para el paciente con

dolor crónico es enseñarle medidas para ayudarse a símismo. Esto aumenta la independencia y ayuda a desa-rrollar estrategias de afrontamiento (enseñar al pacienteque es capaz de tratar su propio dolor). Esto creatambién menos dependencia del profesional sanitario.La autoayuda comprende estrategias, como diseñar un

programa de ejercicio aeróbico, aplicación sistemáticade estiramientos, uso de técnicas de fisioterapia, comofrío o calor, meditación, relajación, ejercicio respiratorio,resolución de problemas, control del tiempo y otras.

5. Consiga que el paciente esté activo y en movimiento loantes posible y adecuadamente después de la lesión.

Hay muchas razones para que los pacientes se muevanpronto después de una lesión y/o cirugía. Las razonesobvias son (desde una perspectiva biológica) flujo

sanguíneo, eliminación de sustancias irritantes yotras, y (desde una perspectiva psicológica) estrate-gias de afrontamiento, capacitación y otras. No obs-tante, la evidencia creciente sobre los cambiosneuroplásticos en el cerebro subraya la importanciadel movimiento temprano tras cirugía o lesión. Estu-dios recientes con RMf y PET señalan que, tras unalesión o inmovilización de una parte del cuerpo (p. ej.,dedos), la representación de dicha parte se altera tanpronto como en 30 min. Lo importante de esto es quecuando se altera una parte del cuerpo (p. ej., columnalumbosacra), se acompaña de dolor persistente. Estu-dios con RMf y PET confirman que el movimiento/ejercicio de la región afectada cambia el «distintivonervioso» de dicha parte corporal, lo que se asocia adisminución del dolor y a mejoría funcional. La neu-robiología de este proceso se describe mejor como unproceso mediante el que la región lesionada que pierdesu movimiento normal desarrolla un mapa «máspobre» en el cerebro (se «difumina»). Al mover laparte corporal, el mapa de dicha parte corporal se«readapta» y el cerebro desarrolla una visión apro-piada de la parte lesionada. Esto se correlaciona conmejoría. El movimiento después de una lesión puedecontemplarse como una actualización del homúnculo(manteniendo los mapas bien definidos y saludablestras la lesión).

6. Disipe el temor injustificado relacionado con movi-miento y actividades lúdicas o laborales.

Hay varios factores relacionados con la aparición y lapersistencia de un estado de dolor. Datos epidemioló-gicos indican que el 6% de los pacientes con lumbalgiarepresentan casi el 50% del gasto relacionado con eltratamiento de la lumbalgia. Con los países gastandomás y más dinero para tratar la lumbalgia, los científi-cos comenzaron a investigar los factores relacionadoscon la aparición de lumbalgia crónica. La lista es ex-haustiva. Sin embargo, muchos estudios se han cen-trado en el miedo. Varios expertos creen que el miedoal dolor, el miedo a la lesión o el miedo a la relesiónpueden ser el factor más potente en la aparición delumbalgia crónica. Esto ha llevado a diseñar cuestiona-rios para examinar el grado de miedo que puede tenerun paciente. El «cuestionario del miedo» usado con

más frecuencia es el Fear Avoidance Belief Question-naire. El FABQ es un indicador válido y fiable de lascreencias de evitación y de miedo. Desde el punto devista terapéutico, el profesional clínico debería intentardisipar el miedo. Esta es la esencia de la informaciónsobre neurociencia. Se cree que la disipación del miedo«calma» el cerebro. La amenaza es menor. Los fisiotera-peutas deberían intentar conocer mejor (tras la evalua-ción) de qué tiene miedo el paciente y abordar losproblemas. Puede ser una expectativa poco realistacreer que el movimiento o el ejercicio dañarán el tejido.Varios estudios que utilizaron información sobre neuro-ciencia han demostrado una mejora de los movimientos




como levantar la pierna recta y flexión hacia delantetras sesiones informativas para disipar los temores.

7. Ayude al paciente a lograr el éxito. Lamentablemente, un elemento importante de la eva-

luación es determinar «qué no puede hacer el paciente»y, a continuación, el tratamiento va dirigido a recupe-rar el déficit funcional. Se recomienda que los profe-sionales clínicos destaquen también rasgos positivos,como un movimiento o una contracción muscular

adecuada. Esto también se aplica a los tratamientos.La estimulación es importante. Los pacientes con do-lor crónico tienen numerosas enfermedades concurren-tes psicológicas, como depresión, mala imagen corporaly falta de autoconfianza.

8. Haga una exploración física especializada y comuni-que los hallazgos al paciente.

Numerosos estudios han revelado que los pacientesquieren una exploración física. Se recomienda que losprofesionales clínicos consideren una exploraciónespecializada de «baja tecnología». Esto implica que laevaluación es exhaustiva, aunque más orientada a unavisión global de los hallazgos en las pruebas físicas.Los pacientes con dolor crónico manifiestan un au-mento generalizado de la sensibilidad (hiperalge-sia), que disminuye la importancia de la disfunciónfísica específica. Por ejemplo, en un paciente con lum-balgia crónica, la palpación del nivel vertebral L5 reve-lará muy probablemente aumento de la sensibilidad(dolor) igual que al palpar L4, L3 y siguientes. Esto noimplica que todos los niveles vertebrales estén «lesio-nados». Con el sistema nervioso tan sensible, cualquieraferencia envía señales de peligro al cerebro. La impor-tancia del dolor a la palpación de L5 disminuye. Analicedetenidamente los hallazgos en las pruebas físicas.Cuando haya completado la evaluación, comuniquelos hallazgos al paciente de un modo no amenazante.

9. Aplique cualquier estrategia terapéutica estrechamentevinculada a la evidencia de la naturaleza biológica del

problema en lugar de al síndrome o a la localización. Aconsejamos a los profesionales clínicos alejarse delos síndromes y de las zonas dolorosas. La lumbalgiase refiere solo al hecho de que la zona dolorosa no estáen la región anterior y está debajo de las escápulas. Lalocalización (donde se localiza el dolor) no aportanada al paciente sobre la patología subyacente niexplica por qué pueden ser beneficiosos los tratamien-tos. Tampoco los síndromes. El síndrome de fracaso decirugía de la columna (SFCC) solo informa al pacientede que la cirugía de la columna a la que se ha sometidono ha logrado los resultados esperados. Hay evidenciacreciente de que cuanto mejor conocen los pacientes labiología de su dolor, mejor comprenden la patología yel plan terapéutico propuesto. Esta es otra pieza clave

de la información sobre neurociencia («biologizar» eldolor del paciente). El profesional clínico debería expli-car al paciente qué ocurre a nivel biológico para quehaya dolor y qué puede hacerse. Un ejemplo puede seruna paciente que afirma sentir dolor en el brazo cuandoestá estresada. Una sesión informativa sobre neuro-ciencia irá dirigida a explicar a la paciente que losnervios tienen receptores o sensores y que la investiga-ción reciente ha revelado que algunos sensores sonsensibles a las «sustancias químicas del estrés», comola adrenalina. Cuando el paciente se estresa y aumen-tan las concentraciones de sustancias químicas delestrés, los nervios aumentan su nivel de excitación

(«hacen más ruido») y, por tanto, es más probable quese «activen» y emitan mensajes de peligro que elcerebro podría interpretar como dolor. Esto puede irseguido de una descripción biológica de las estrategiaspara disminuir el estrés y calmar el sistema nervioso.

10. Use cualquier medida posible para disminuir el dolor. Con todo el conocimiento disponible en la actualidad

sobre el desarrollo de sensibilización central, es im-prescindible rebajar la descarga constante de men-

sajes de peligro al SNC lo antes posible. Una aferenciapersistente desde la periferia aumenta la activacióndel SNC, lo que puede conducir a cambios duraderos.Los profesionales clínicos deberían utilizar todos ycada uno de los medios para aliviar el dolor. Estoincluye el uso de medicación, técnicas de fisioterapia,información y tratamiento práctico.

11. Reduzca el número de tratamientos y de contactoscon el personal sanitario.

El escenario ideal para un paciente con dolor crónico esconocer mejor su dolor y diseñar un plan terapéuticocentrado en ampliar su independencia y su capacidadde autoayuda. Los fisioterapeutas deberían fomentaresta independencia mediante estimulación, programasde ejercicio domiciliario e información. La realidad esque muchos pacientes reciben muy probablemente tra-tamientos innecesarios por profesionales clínicos quefomentan la dependencia del personal sanitario enlugar de la independencia. El tratamiento del dolor esun reto. Incluso si el fisioterapeuta prevé un procesolargo, debería considerar una serie de tratamientosmientras el paciente continúa con alguno de los ejerci-cios y estrategias de tratamiento domiciliario (p. ej.,respiración, meditación), y quizá después debería vol-ver a ver al paciente varias semanas (o meses) mástarde, reevaluarlo y, a continuación, trabajar hacia elnivel siguiente de objetivos y estrategias, y despuésaplazar la terapia y así en adelante. Esto es más conve-niente que hacer que el paciente acuda a terapia inde-

finidamente. Por ejemplo, el paciente puede acudir aterapia durante ocho visitas y después trabajar a domi-cilio con un programa de ejercicio domiciliario, pro-grama de andar y objetivos a corto plazo, para volver aterapia en 6 a 8 semanas para algunas sesiones de reva-luación, ajuste de los ejercicios y de los objetivos, y denuevo iniciar un período de trabajo domiciliario.

12. Considere un tratamiento multidisciplinar. La triste realidad del dolor crónico es que estos pacien-

tes tienen muchas enfermedades concurrentes, cambiosfísicos y emocionales duraderos, y necesidades de medi-cación. Esto implica que los pacientes pueden benefi-ciarse de distintos especialistas, como fisioterapeuta,psicólogo, médico especialista en el dolor, terapeutaartístico, dietista y otros. Esto no significa que todos los

pacientes lo necesiten. Los profesionales clínicos debe-rían, basándose en su experiencia y evaluación, decidirsi un paciente puede precisar ayuda adicional. Estodebe comentarse con el paciente y con su médico.

13. Trate las disfunciones físicas identificadas y relevantes. Los pacientes acuden a fisioterapia con distintas dis-

funciones físicas (p. ej., articulaciones rígidas, mús-culos sin reclutamiento). Lo importante es determinarsi estas son relevantes. Estas pueden ser más aparen-tes en el estado de dolor agudo basado en el tejido,pero menos obvias en el paciente con dolor crónico.La relevancia está relacionada con la función. Corregiruna disfunción debería ayudar al paciente a mejorar




velocidad, rítmica y cíclica, que puede ser interrumpidapor el paciente (Maitland 1986). Por tanto, lo que diferen-cia la manipulación de la movilización es la velocidad dela técnica (no necesariamente el grado de fuerza).

Evidencia sobre terapiade manipulación vertebral

Hasta hace poco tiempo, gran parte de la investigación

clínica sobre la eficacia de la terapia de manipulación verte-bral para la lumbalgia mecánica mostraba resultados ambi-guos. Al mismo tiempo, persistía el mito en la comunidadsanitaria de que «la mayoría de las personas con lumbalgiamejorarán con independencia de lo que uno haga». Estoestaba basado en la experiencia clínica, en la que los médicosde familia observaron que 9 de cada 10 pacientes con unepisodio agudo de lumbalgia inespecífica se recuperaban(con independencia del tratamiento administrado) en 1 a2 meses. No obstante, un estudio británico en 490 personasque consultaron a su médico de atención primaria (médicode familia) por lumbalgia halló que solo el 20% estabancompletamente recuperados a los 12 meses, aunque el 92%de estos pacientes habían dejado de acudir a la consulta alos 3 meses (Croft et al. 1998). Otro estudio similar hizo unseguimiento a 323 pacientes con lumbalgia tratados confisioterapia o quiropráctica. El estudio encontró que solo el18% de los pacientes no habían presentado recidiva de lossíntomas a lo largo de 1 año y el 58% solicitaron asistenciasanitaria adicional (Skargren et al. 1998). Estos estudios yotros similares rebaten eficazmente el mito de que la lum-balgia es un trastorno autolimitado, e indican que mereceatención inmediata para evitar la discapacidad a largo plazo.En la actualidad, los profesionales sanitarios coinciden enque: 1) solo podemos diagnosticar una patología concretaen alrededor del 15% de los pacientes con lumbalgia; 2) larelación entre la patología física y el dolor y la discapacidadasociados es escasa; 3) seguimos contemplando el dolor deespalda como una lesión, aunque la mayoría de los episo-

dios ocurren espontáneamente durante las actividades coti-dianas; 4) los estudios de imagen con tecnología avanzada(TC, RM) aportan poco en la lumbalgia simple y, de hecho,parece que contribuyen al problema de intervenciones qui-rúrgicas injustificadas e innecesarias, y 5) la lesión anato-mopatológica exacta se resiste a la clasificación clínicatradicional en la mayoría de los pacientes con lumbalgia.

Alrededor del cambio de siglo se produjo un aumentocreciente de la evidencia sobre la manipulación vertebral,pero las conclusiones eran a menudo contradictorias.Había tantos ensayos aleatorizados controlados a favor dela manipulación como en contra, y las revisiones sistemá-ticas estaban divididas de modo uniforme respecto a laevidencia. Añadida a esta confusión existía una variedadde conclusiones reflejadas en las guías prácticas naciona-

les para el tratamiento de la lumbalgia (Koes et al. 2001).Una revisión de la investigación sobre terapia de manipu-lación vertebral para la lumbalgia en esos años señala quela mayoría de los estudios tenían defectos relevantes en lametodología de diseño, porque partían de la premisa inco-rrecta de que los pacientes con lumbalgia forman un grupode muestra homogéneo. Un ejemplo es el estudio aleatori-zado de manipulación y ejercicio para el dolor de espaldaen el Reino Unido (UK BEAM) sobre efectividad de lostratamientos físicos para el dolor de espalda en atenciónprimaria (UK BEAM et al. 2004). En este estudio, 1.334pacientes con lumbalgia fueron asignados al azar a cuatro

grupos y recibieron la «mejor asistencia» en atención pri-maria, «mejor asistencia» más clases de ejercicios, «mejorasistencia» más manipulación vertebral y «mejor asisten-cia» más manipulación vertebral seguida de clases de ejer-cicios. El criterio de valoración del resultado usado en esteestudio fue el cuestionario de discapacidad Roland Morrisa los 3 y 12 meses en comparación con el inicio del estudio.Los resultados demostraron que todos los grupos mejora-ron con el tiempo y que la adición de manipulación y/o de

ejercicio aportó solo beneficios moderados respecto a la«mejor asistencia» a los 3 meses y solo un beneficio escasorespecto a la «mejor asistencia» a los 12 meses. El pro-blema principal de este estudio (y de muchos otros en esemomento) era que, al usar criterios de inclusión amplios(p. ej., lumbalgia), la muestra era muy heterogénea, conposibilidad de inclusión de muchos pacientes en los queno era previsible un efecto beneficioso de la manipulación,enmascarando así la utilidad real de dicha intervención(Childs y Flynn 2004). El mensaje para casa fue que lalumbalgia no es igual a la lumbalgia, y esto tuvo repercu-sión en los profesionales clínicos, que tenían concienciade que algunos pacientes con lumbalgia tenían más proba-bilidad de beneficiarse de una técnica de manipulación,mientras que otros pacientes no.

Pronto se propuso un método basado en la clasificaciónque permitiera clasificar a los pacientes con lumbalgia ensubgrupos más homogéneos. Los sistemas de clasificaciónpara los pacientes con lumbalgia están presentes en labibliografía desde mediados de la década de los ochenta,con algunos sistemas diseñados para facilitar el pronós-tico, otros para identificar la patología y otros diseñadospara determinar el tratamiento más apropiado (Riddle 1998). En 1995, unos grupos de fisioterapeutas dedicadosa la investigación propusieron un sistema de clasificaciónbasado en el tratamiento en el que uno de los subgrupostiene más probabilidad de respuesta favorable a la mani-pulación (Delitto et al. 1995). Sin embargo, no se haninvestigado los criterios de inclusión en dicho subgrupo

de lumbalgia. Esto se convirtió en 1997 en el motivo de deinvestigación sobre la lumbalgia en atención primaria:identificar las distintas variedades y subgrupos de lumbal-gia dentro del sistema de clasificación basado en el trata-miento, y determinar los criterios de inclusión. En otraspalabras, el sistema de clasificación basado en el trata-miento podría ser una vía para anticipar en qué pacientespodrían ser útiles intervenciones terapéuticas específicas.Además de un sistema de clasificación para los pacientescon lumbalgia, se han dado pasos importantes para obtenerun sistema de clasificación similar para pacientes condolor cervical (Childs et al. 2004).

Reglas de predicción clínica

En 2010 finalizó un estudio de validación de las reglas depredicción clínica (RPC) para pacientes con dolor cervicalque respondieron favorablemente a la manipulación torá-cica (Cleland et al. 2010). Ciento cuarenta pacientes conse-cutivos con dolor cervical, entre 18 y 60 años de edad,remitidos a una de varias clínicas de fisioterapia a lo largode EE. UU., fueron asignados al azar a recibir bien mani-pulación con impulso en la columna torácica más ejercicioo solo ejercicio durante 5 sesiones a lo largo de 4 semanas.Una vez que los pacientes fueron asignados al azar a uno delos dos grupos de tratamiento, fueron examinados con loscriterios RPC para determinar si eran positivos o negativos



Manipulación vertebral 509

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en la regla. Los criterios de valoración evaluados al inicio,1 semana, 4 semanas y 6 meses fueron el índice de discapa-cidad cervical (NDI) y el dolor (NPRS). Los resultados mos-traron que todos los grupos mejoraron con el tiempo y quelos resultados no eran dependientes de la combinación delgrupo terapéutico del paciente y del estado en la regla. Usarlas RPC no mejoró la asistencia del paciente, porque todoslos pacientes que recibieron manipulación torácica teníanmejores resultados que los que no la recibieron, con inde-

pendencia de su estado en las RPC. Los autores concluyeronque los pacientes con dolor cervical sin contraindicacionespara la manipulación deberían recibir manipulación verte-bral torácica con independencia de su cuadro clínico (p. ej.,estado en cualquier RPC). Este fue un hallazgo significativoque podría cambiar notablemente el panorama de la mani-pulación vertebral para la lumbalgia. El paso siguientenecesario era llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizadocomparativo para validar la regla.

El estudio de validación fue publicado en 2004 (Childs et al. 2004). En este estudio, 131 pacientes consecutivos conlumbalgia, entre 18 y 60 años de edad, fueron asignados alazar a recibir manipulación más ejercicio o solo ejerciciopor un fisioterapeuta durante 4 semanas. Una vez asigna-dos a los grupos de tratamiento, todos los pacientes fueronexaminados con los criterios RPC (duración del síntoma,localización del síntoma, creencias de evitación y miedo,movilidad lumbar y amplitud de movimiento de rotaciónde la cadera) y clasificados como positivos (al menos 4 de5) o negativos en la regla. Los criterios de valoración fuerondiscapacidad (ODI) y dolor en la primera semana, cuartasemana y 6 meses en comparación con el punto de partida.Había una diferencia significativa en los resultados entrepacientes que presentaban un resultado positivo en la reglaque recibieron manipulación, pacientes que presentabanun resultado negativo en la regla que recibieron manipula-ción, aquellos que presentaban un resultado positivo en laregla que recibieron solo ejercicio o aquellos que presenta-ban un resultado negativo en la regla que recibieron solo

ejercicio. Un paciente que presentaba un resultado positivoen la regla y que recibió manipulación tenía una probabili-dad del 92% de lograr un resultado satisfactorio, asociadoa un número determinado de pacientes que es necesariotratar para lograr beneficio a las 4 semanas, que era de 1,9(IC: 1,4 a 3,5) (Childs et al. 2004). Esto significaba que soloes necesario tratar con manipulación a dos pacientes quepresentaban un resultado positivo en la regla para evitarque un paciente no consiga un resultado satisfactorio. Seacepta, en general, que los pacientes con discapacidad per-sistente tienen más riesgo de episodios discapacitantescrónicos de lumbalgia, y este estudio demostró que la tomade decisión basada en las RPC puede ayudar a prevenir laprogresión a discapacidad crónica. En un análisis de segui-miento de este estudio se observó que los pacientes que

presentaban un resultado positivo en la regla que comple-taron la intervención mediante ejercicio sin manipulacióntenían ocho (IC 95%: 1,1; 63,5) veces más probabilidad desufrir un empeoramiento de la discapacidad en el plazo de1 semana que los pacientes que sí recibieron manipulación(Childs et al. 2006). Los autores encontraron que los riesgosasociados a daño por manipulación lumbopélvica eran casiimperceptibles, y concluyeron que el riesgo de no ofrecermanipulación es real, y que parece justificado un métodomás agresivo (Childs et al. 2006).

Se ha elaborado una regla de predicción clínica similarpara los pacientes con dolor cervical que responden a la

manipulación de la columna torácica (Cleland et al. 2007a). La regla está formada por seis variables clínicas,como: 1) duración del síntoma inferior a 30 días; 2) sinsíntomas distales al hombro; 3) mirar hacia arriba noempeora los síntomas; 4) puntuación de actividad físicasobre creencias de evitación y miedo de 11 o inferior;5) disminución de la cifosis T3-T5, y 6) extensión cervicalinferior a 30°. En el estudio, la probabilidad previa a laprueba de que tuviera lugar un suceso grave (basada en la

Global Rating of Change Scale) fue del 54%. La presenciade cuatro predictores clínicos más condujo a una probabi-lidad positiva de 12, que elevó al 93% la probabilidaddespués de la prueba de que tuviera lugar un suceso grave(Cleland et al. 2007a). No obstante, el intervalo de con-fianza para la probabilidad positiva osciló entre 2,3 y 70,8.Por este motivo, se recomendó que los profesionales clíni-cos usen la regla de tres o más, que seguía subiendo al86% la probabilidad después de la prueba de un sucesograve con un intervalo de confianza más bajo para la pro-babilidad positiva de 5,5 (2,7-12) (Cleland et al. 2007a).

En 2007 se publicó un estudio de validación de la RPCpara los pacientes con dolor cervical que responden favora-blemente a la manipulación de la columna torácica (Cleland et al. 2007b). Treinta pacientes con dolor cervical fueronasignados al azar a recibir manipulación con impulso en lacolumna torácica o técnicas de movilización sin impulsoen la columna torácica seguidas de ejercicios activos deamplitud de movimiento de la columna cervical. El segui-miento fue de tan solo 48 h (dos visitas) y los resultadosreflejaron mejoras significativas de las puntuaciones Neck

Disability Index, puntuaciones Numeric Pain Rating y pun-tuaciones Global Rating of Change en el grupo de manipu-lación con impulso ( p < 0,01) (Cleland et al. 2007b).

En la actualidad, una RPC para los pacientes con dolorcervical que responden bastante bien a la manipulación dela columna cervical está en fase de recogida de datos. Noobstante, en 2005 se publicó un estudio similar sobre lospredictores de los pacientes que respondían de forma

inmediata a la manipulación cervical en pacientes condolor cervical (Tseng et al. 2006). En ese estudio pidierona los pacientes que calificaran su sensación de mejoríainmediatamente después de una técnica de manipulaciónsin seguimiento a más largo plazo.

Pop audible

Para la mayoría de los profesionales que aplican la terapiade manipulación vertebral, el propósito de esta técnica esconseguir una cavitación articular acompañada de unsonido de «pop» o «crujido» (Gibbons y Tehan 2004). A pe-sar de numerosas teorías, en la actualidad no hay eviden-cia de la causa del sonido de crujido o de liberación audible.Una revisión bibliográfica de la liberación audible asociada

a la manipulación (Brodeur 1995) señaló que se cree que laliberación audible está causada por un proceso de cavita-ción en el que un descenso brusco de la presión intracapsu-lar hace que los gases disueltos en el líquido sinovial seanliberados en el interior de la cavidad articular. No obstante,un estudio clínico sobre el efecto de la manipulación en eltamaño y en la densidad de los espacios articulares cigapo-fisarios cervicales en 22 personas asintomáticas medianteTC y radiografía simple no encontró evidencia de gas en elespacio articular ni un aumento apreciable de la anchuradel espacio articular cigapofisario inmediatamente despuésde la manipulación (Cascioli et al. 2003).




Una revisión bibliográfica reciente «para analizar críti-camente las teorías y las investigaciones previas sobremanipulación con impulso de velocidad alta y amplitudbaja, destacando los efectos neurofisiológicos que parecenestar asociados específicamente a cavitación del líquidosinovial», halló que son posibles dos modos de acción de lamanipulación con impulso de velocidad alta y amplitudbaja cigapofisaria: efectos «mecánicos» y efectos «neurofi-siológicos» (Evans 2002). Evans (2002) señaló también que

los efectos «mecánicos» intraarticulares de la manipulacióncon impulso de velocidad alta y amplitud baja cigapofisariaparecen estar completamente separados de y ser irrelevan-tes respecto a la presencia de los efectos «neurofisiológicos»señalados, y aunque la cavitación no debería ser un requi-sito absoluto para que ocurran los efectos mecánicos sípuede ser un indicador fiable de separación articular satis-factoria (Evans 2002). Es seguro afirmar que en la actuali-dad no sabemos cómo ni por qué la manipulación podríafuncionar en pacientes con dolor vertebral. Lo que sísabemos es que hay algunos pacientes con dolor vertebralque se benefician de la manipulación, y que la obtención yla validación de reglas de predicción clínica nos ayuda adeterminar, con antelación, quiénes son estos pacientes.

¿Es importante la liberación audible? Se llevó a cabo unanálisis secundario del estudio de elaboración de las RPCpara determinar la relación entre salto audible y manipula-ción vertebral y la mejoría del dolor y de la función obser-vada en pacientes con lumbalgia (Flynn et al. 2006). Losfisioterapeutas registraron si el paciente o el fisioterapeutaoían un pop audible durante las intervenciones terapéuticasy comprobaron que 59 pacientes (84%) percibieron un saltoaudible. Sin embargo, no detectaron diferencias al inicio nien ningún momento del seguimiento en el grado de dolor,puntuación Oswestry ni amplitud de movimiento lumbopél-vica basándose en si se había conseguido el salto ( p > 0,05).Los resultados indican que es posible que el pop audible noesté relacionado con mejores resultados de la manipulacióncon impulso de alta velocidad en pacientes con lumbalgia no

radicular en el seguimiento inmediato ni a más largo plazo.¿Hay alguna evidencia sobre localización o especifici-dad en la manipulación? Las técnicas de manipulaciónvertebral se aprenden y después se aplican con una inten-ción específica (biomecánica en ocasiones). No obstante,un estudio de evaluación con acelerómetros para localizarlas articulaciones que producen un sonido audible en res-puesta a la manipulación (cavitación) durante las técnicasde manipulación vertebral (TMV) halló que la precisión yla especificidad de la manipulación eran inadecuadas(Ross et al. 2004). En este estudio concreto, 64 personasasintomáticas recibieron técnicas de manipulación verte-bral torácica y lumbar por parte de 28 profesionales clíni-cos (todos eran quiroprácticos canadienses con un períodode experiencia clínica de 1 a 43 años). Observaron que en

la columna lumbar las TMV fueron específicas «alrededorde la mitad de los casos» (57/124), mientras que en lacolumna torácica las TMV fueron algo más específicas(29/54) (Ross et al. 2004). No obstante, la mayoría de lasintervenciones estaban asociadas a cavitaciones múltiplesy en la mayoría de los casos ocurría al menos una cavita-ción en la articulación diana. Esto puede haber sesgadolos resultados hacia una precisión más elevada.

Posición y bloqueo vertebral

Las técnicas de manipulación de fisioterapia pueden usarel bloqueo vertebral para localizar las fuerzas y conseguir

la cavitación en un segmento vertebral específico (Stoddard1972, Downing 1985, Beal 1989, Kappler 1989, Nyberg1993, Greenman 1996, Hartman 1997). Este bloqueo puedeobtenerse mediante yuxtaposición facetaria, tensión mio-fascial ligamentosa o una combinación de ambas (Stoddard1972, Downing 1985, Beal 1989, Nyberg 1993, Grennman1996, Hartman 1997). Este principio se usa para colocar lacolumna de tal modo que permita localizar la palanca omomento de fuerza para una articulación sin provocar

tensión excesiva en los segmentos adyacentes. La osteopa-tía usa una nomenclatura para clasificar la movilidad verte-bral basada en el acoplamiento de movimientos de flexiónlateral y rotación (Gibbons y Tehan 2004). En el movimientotipo 1, la flexión lateral y la rotación siguen direccionesopuestas, mientras que en el movimiento tipo 2, la flexiónlateral y la rotación siguen la misma dirección. Se proponeque el bloqueo mediante yuxtaposición facetaria puedeconseguirse cuando se coloca la columna en una posiciónopuesta a la de la conducta de acoplamiento normal. Enton-ces, ¿cuál es la conducta de acoplamiento normal?

Columna cervical

Una revisión bibliográfica sistemática sobre el comporta-miento de acoplamiento de la columna cervical halló unavariación significativa en los tipos de acoplamiento obser-vados en los segmentos cervicales altos occipital-C1 (aliniciar la flexión lateral) y C1-C2 frente a una concordanciadel 100% en la dirección de acoplamiento en los segmentosvertebrales cervicales bajos (C2-C3 y más abajo) (Cook etal. 2006). Plantearon que estas discrepancias podrían expli-carse por factores como las diferencias en los aparatos demedición, inicio del movimiento, muestras in vivo o invitro y variaciones anatómicas. A nivel C1-C2, el tipo demovimiento acoplado disponible en este segmento es com-plejo y tiene un papel predominante en la rotación cervicaltotal. Hasta el 77% de la rotación cervical total ocurre en laarticulación atlantoaxial, con una amplitud de rotación

media de 40,5° a cada lado (Penning y Wilmink 1987,Mimura et al. 1989, Iai et al. 1993, Guth 1995). El consensogeneral entre los fisioterapeutas que emplean la manipula-ción es que el bloqueo mediante yuxtaposición facetaria noes aplicable a este nivel. En los niveles C3-C7, la conductade acoplamiento normal es de tipo 2 (es decir, flexiónlateral a la izquierda acoplada a rotación hacia la izquierday viceversa) y, por tanto, el bloqueo facetario puede lograrseprovocando un movimiento tipo I (es decir, flexión laterala la izquierda con rotación derecha y viceversa) (Cook etal. 2006). Los principios de bloqueo mediante yuxtaposi-ción facetaria que se aplican en la columna cervical se usantambién para las técnicas con impulso en la charnela cervi-cotorácica (C7-T4). Esto se consigue introduciendo movi-mientos tipo 1 (flexión lateral con rotación contralateral).

Columna torácica y lumbar

La investigación presente sobre movimientos acoplados deflexión lateral y rotación en la columna torácica y lumbares contradictoria (Panjabi et al. 1989, Oxland et al. 1992,Steffen et al. 1997, Harrison et al. 1999, Plaugher y Burrow1999, Feipel et al. 2001, Keller et al. 2003, Legaspi y Edmond2007). Hay alguna evidencia de que la postura y la posi-ción vertebral alteran el comportamiento de acoplamientoen la columna torácica y lumbar (Panjabi et al. 1989,Steffen et al. 1997, Harrison et al. 1999). Específicamente,en posición flexionada, el acoplamiento entre flexión la-




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teral y rotación es hacia el mismo lado, mientras que enposición neutra/extendida el acoplamiento entre flexiónlateral y rotación ocurre hacia lados contrarios. Aunque lainvestigación no valida ningún modelo único para posi-ción y bloqueo en la columna torácica y lumbar, muchosdocentes siguen pensando que el modelo mostrado en latabla 8-6 es útil para aprender y adquirir aptitudes motorassobre técnicas de terapia de manipulación.

Si usamos el modelo (tabla 8-16) para la posiciónneutra/extensión, la conducta de acoplamiento normal de

flexión lateral y rotación es al lado opuesto (tipo 1). Portanto, es posible conseguir el bloqueo mediante yuxtaposi-ción facetaria con flexión lateral y rotación hacia el mismolado (fig. 8-66). Para la posición en flexión, la conducta deacoplamiento normal de flexión lateral y rotación es haciael mismo lado (tipo 2). Por tanto, es posible conseguir elbloqueo mediante yuxtaposición facetaria con flexiónlateral y rotación hacia el lado contrario (fig. 8-67).

Tabla 8-16 Movimientos acoplados en la columna vertebral y obtención del bloqueo mediante yuxtaposición facetaria

Nivel vertebral Movimiento acoplado Bloqueo mediante yuxtaposición facetaria

0-C1 (atlantooccipital) Flexión lateral y rotación hacia lados opuestos Combina flexión lateral con rotación al mismo ladoC1-C2 (atlantoaxial) Compleja-rotación primaria No aplicableC2-T4 Flexión lateral y rotación al mismo lado Combina flexión lateral con rotación al lado opuestoT4-L5 con la columna en flexión Flexión lateral y rotación al mismo lado Combina flexión lateral con rotación al lado opuestoT4-L5 con la columna en neutroo en extensión

Flexión lateral y rotación hacia lados opuestos Combina flexión lateral con rotación al mismo lado

Figura 8-66 Colocación para conseguir el bloqueo medianteyuxtaposición facetaria con la columna lumbar en posición neutra/extensión. La paciente está tumbada sobre el lado derecho con la columnalumbar y torácica en posición neutra/extensión. La posición extendida dela pierna más baja provoca flexión lateral izquierda (arriba). El fisioterapeutapalpa los segmentos vertebrales mientras aplica rotación (desde el tóraxhacia abajo) hasta el nivel lumbar apropiado (centro). La rotación haciala izquierda se combina con flexión lateral izquierda (mismo lado paracontrarrestar el acoplamiento lateral opuesto propuesto) (abajo).

Figura 8-67 Colocación para conseguir el bloqueo medianteyuxtaposición facetaria con la columna lumbar en flexión. La paciente estátumbada sobre el lado derecho con la columna lumbar y torácica en flexión.Las rodillas y las caderas están flexionadas y se coloca una toalla enrolladabajo el lado derecho para conseguir flexión lateral derecha (arriba). Elfisioterapeuta palpa los segmentos vertebrales mientras aplica rotación(desde el tórax hacia abajo) al nivel lumbar apropiado (centro). La rotaciónhacia la izquierda se combina con flexión lateral derecha (lado opuesto paracontrarrestar el acoplamiento en el mismo lado propuesto) (abajo).




Técnicas de manipulación y seguridad

Columna cervical

Se ha dedicado mucha atención a los riesgos potencialesde la manipulación con impulso en la columna cervical(Di Fabio 1999, Mann y Refshauge 2001, Haldeman et al.2002a y 2002b, Refshauge et al. 2002). Di Fabio (1999)completó una revisión de casos publicados anteriormenteen los que las lesiones fueron atribuidas a manipulación

de la columna cervical. Encontró 177 casos de lesión en116 artículos publicados entre 1925 y 1997. Las lesionesmás frecuentes eran disección o espasmo arterial y lesio-nes del tronco encefálico. Treinta y dos pacientes (18%)fallecieron y ninguna de las complicaciones irreversiblesgraves fue atribuida a manipulaciones realizadas por fisio-terapeutas (Kjellman et al. 2002). Los estudios han mos-trado también una incidencia relativamente alta de «efectoscolaterales» asociados a la manipulación (Bayerl et al.1985, Powell et al. 1993, Assendelft et al. 1996, Leboeuf-Yde et al. 1997, Senstad et al. 1997, Adams y Sim 1998,Cagnie et al. 2004, Grier 2004, Hurwitz et al. 2004, Hurwitzet al. 2005, Dagenais y Moher 2006, Giles 2006, Haneliney Cooperstein 2006, Krippendorf 2006, Rosner 2006). Los

más frecuentes son malestar local, cefalea, cansancio ymalestar irradiado. Suelen ser transitorios y no duran másde 24 h. Un estudio de Senstad et al. (1997) revisó losdatos de 4.712 tratamientos en 1.058 pacientes nuevos por102 quiroprácticos noruegos y encontró al menos unareacción registrada en el 55% de los pacientes en algúnmomento durante una tanda máxima de seis tratamientos.El efecto colateral más frecuente era el malestar local, pre-sente en el 54% de los tratamientos (Senstad et al. 1997).

Cagnie et al. (2004) efectuaron un estudio sobre reac-ciones adversas asociadas a manipulación vertebral enBélgica. En este estudio participaron 95 profesionales(fisioterapeutas, osteópatas y quiroprácticos). Pidieron a15 pacientes consecutivos que recibieran manipulaciónvertebral como parte de su tratamiento inicial para com-

pletar un estudio sobre las reacciones adversas que sintie-ran en las 48 h siguientes al tratamiento. Analizaron 639cuestionarios en total y las reacciones adversas fueroncefalea (20%), rigidez (19%), mareo (4%) y náusea (3%)(Cagnie et al. 2004). La mayoría de los pacientes (61%)señalaron que sus reacciones adversas comenzaron en las4 h siguientes al tratamiento, y el 64% señaló que estossíntomas desaparecieron en 24 h. Los predictores de sufriruna reacción adversa por manipulación vertebral eransexo (las mujeres con más probabilidad de presentarefectos colaterales), antecedente de cefalea, cansancio yantecedente de tabaquismo.

Lamentablemente, los autores no indicaron con claridadqué región de la columna vertebral (cervical, torácica olumbar) estaba asociada a qué porcentaje de los efectoscolaterales globales. De hecho, parece que los profesionalesclínicos pueden haber aplicado la manipulación vertebralen dos o más regiones, porque la media de manipulacionespor paciente era dos, con un 28,5% que recibieron tres omás manipulaciones durante una sesión. De las 930 mani-pulaciones registradas, el 38,6% correspondían a la co-lumna cervical, el 25,7% a la columna torácica, el 23,6%a la columna lumbar y el 12,1% a la articulación sacroi-líaca.

Es muy difícil cuantificar el riesgo asociado a manipula-ción de la columna cervical, y distintas estimaciones deuna complicación grave oscilan entre 5 y 10 por millón de

manipulaciones (Hurwitz et al. 1996). Se han propuestomuchos métodos de cribado antes de la manipulación parapredecir qué pacientes pueden tener riesgo de lesión gravepor manipulación/movilización, con gran parte de la aten-ción centrada en la arteria vertebral (Rivett 1995, Grant1996, Barker et al. 2000, Litch et al. 2000, Refshauge et al.2002). Hay escasa evidencia que avale la capacidad de estosprotocolos de toma de decisión para identificar con preci-sión a estos pacientes (Bolton et al. 1989, Cote et al. 1996).

La ausencia de evidencia sobre el cribado previo a la mani-pulación ha llevado a algunos expertos a señalar que esvirtualmente imposible identificar a los pacientes con másriesgo (Haldeman et al. 1999, Haldeman et al. 2002b) y aotros a recomendar que la movilización puede ser unaopción más segura que la manipulación. Sin embargo,también ocurren episodios adversos graves tras moviliza-ción, y la evidencia indica que la manipulación tiene ciertovalor por encima y más allá del conseguido mediante movi-lización o con otras técnicas de partes blandas aisladas(Cassidy et al. 1992, Nilsson et al. 1997). Toda técnica tera-péutica tiene riesgos y beneficios. No obstante, las técnicasde impulso o de manipulación se consideran potencial-mente más peligrosas que la movilización sin impulso.

Columna lumbar

¿Cuáles son los riesgos de la manipulación vertebral en lacolumna lumbar? Los estudios muestran que los riesgosgraves son mínimos. Haldeman y Rubinstein (1992) com-pletaron una revisión bibliográfica y en un período de 77años identificaron diez episodios de síndromes de la colade caballo tras manipulación vertebral lumbar. Esto suponeun riesgo estimado inferior a 1 por 10 millones de manipu-laciones. Shekelle et al. (1992) calcularon que la tasa deincidencia de síndrome de cola de caballo como complica-ción de la manipulación vertebral lumbar es del orden de oinferior a 1 caso por 100 millones de manipulaciones. Bron-fort (1999) señaló que las complicaciones graves globales

de la manipulación vertebral lumbar son infrecuentes.En la tabla 8-17 puede verse un análisis de las causasposibles de complicaciones por técnicas de manipulaciónvertebral.

Contraindicaciones y precauciones

Igual que en cualquier otra intervención terapéutica, hayque prestar la atención debida al índice riesgo-beneficio.Es decir, el beneficio para el paciente al aplicar la inter-vención terapéutica debe superar cualquier riesgo poten-cial asociado a dicha intervención. Los profesionalesclínicos deberían estar siempre atentos a las contraindica-ciones y precauciones de la terapia de manipulación ver-tebral. ¿Hay diferencia entre contraindicación y precaución?Una contraindicación significa que no debería emplearseuna técnica de manipulación bajo ningún concepto, mien-tras que una precaución significa que, en función de lahabilidad, experiencia y formación del profesional, deltipo de técnica seleccionada, del grado de palanca o fuerzautilizada y de la edad, estado general de salud y prepara-ción física del paciente, es posible que utilizar una técnicade manipulación no sea lo más adecuado. Las tablas 8-18 y 8-19 recogen parte de las contraindicaciones y precau-ciones conocidas y aceptadas de las técnicas de manipu-lación, y ofrecen consejos para hacer más segura la ma-nipulación.




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Técnicas de manipulación vertebral

Técnica general frente a nivel intervertebralespecífico

Las técnicas generales comprenden lo siguiente:

• Rotación y palpación directa• Quitar el slack, volver ligeramente y después añadir

movimiento rápido de baja amplitud•

Presupone que el tratamiento ha progresado por etapasdesde la movilización suave a la etapa en la que seconsidera necesaria la manipulación

• El movimiento siempre es de amplitud baja al final dela amplitud de movimiento (3 a 4°)

• El movimiento NUNCA debería ser un movimientoamplio a través de toda la amplitud de movimiento des-de la posición central; hacer esto es exponerse a un de-sastre

Las técnicas para un nivel intervertebral específicocomprenden lo siguiente:

• Bloqueo ligamentoso de las articulaciones facetariaspor debajo del nivel de tratamiento, manteniendo unagarre firme pero cómodo en la región superior del

cuerpo y cadera del paciente. El paciente debe tenersensación de seguridad con su técnica de sujeciónmanual para relajarse por completo

• Dirección de la técnica de manipulación basada en elresultado deseado

• Rotación para aumentar la «apertura» o «separación»facetaria

• Impulso lateral para abrir un «hueco» en el mismo ladoy cerrar la articulación facetaria opuesta

• Impulso longitudinal para «separar» o aplicar tracciónintensa a la articulación facetaria del mismo lado

• Aunque deben lograrse posiciones específicas medianteuna combinación de rotación, flexión lateral y exten-sión, las diferencias anatómicas requieren un «ajuste

preciso» de la posición de manipulación. Existe una«sensación final» definida que uno se acostumbra alocalizar

En el Protocolo de rehabilitación 8-2 están las descrip-ciones de las técnicas de manipulación empleadas conmás frecuencia en la columna cervical, torácica y lumbar.

Tabla 8-17 Causa de las complicaciones asociadasa técnicas de manipulación vertebral

Selecciónincorrectadel paciente

Falta de diagnóstico razonado clínico o mecánicoFalta de sensibilización ante las complicaciones

posiblesValoración mediante palpación inadecuadaProgresión inapropiada/inadecuada a través de los

grados de movilización

Falta de consentimiento del pacienteTécnica demanipulacióninadecuada

Fuerza excesiva con la técnicaAmplitud de movimiento excesivaExcesiva palanca de fuerzasCombinación inapropiada de palancasPlano de impulso incorrectoColocación incorrecta del pacienteColocación incorrecta del fisioterapeutaAusencia de retroalimentación por el paciente en

la posición previa al impulsoFalta de diagnóstico razonado clínico o mecánico

Tabla 8-18 Contraindicaciones para terapiade manipulación vertebral

Problemas óseos:cualquier patologíaque pueda habercausado compromisoóseo

Tumor (p. ej., metástasis)Infección (p. ej., tuberculosis, osteomielitis)Metabólica (p. ej., osteomalacia, osteoporosis)Congénita (p. ej., displasia)Yatrógena (p. ej., tratamiento corticoide

prolongado)Inflamatoria (p. ej., artritis reumatoide

avanzada)Traumática (p. ej., fractura)

Problemas neurológicos Mielopatía cervicalCompresión medular espinalSíndrome de cola de caballo

Compresión de raíz nerviosa con déficitneurológico progresivo

Problemas vasculares Insuficiencia vertebrobasilar confirmadaAneurisma aórticoDiátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia grave)

Falta de diagnóstico razonado clínico o mecánicoFalta de consentimiento por el paciente

Tabla 8-19 Precauciones para terapia de manipulación vertebral

Reacción adversa a terapia manual previa

Hernia o prolapso discalEmbarazoEspondilolistesisDependencia psicológica de la técnica de manipulaciónLaxitud ligamentosaComo norma general, la seguridad en la manipulación se consigue mejor mediante progresión gradual de la fuerza de la técnica (grados de

movilización) combinada con valoración y revaloración continua (Maitland 1986).¿Cómo podemos aumentar la seguridad de las técnicas de manipulación? Con formación apropiada del profesional clínico

Con una anamnesis meticulosaCon una exploración física minuciosaCon aptitudes de razonamiento clínicoCon movilizaciones graduadas antes de aplicar cualquier técnica de manipulación




Terapia manual para el sistema nervioso

Maitland (1986) describió la terapia manual como la explo-ración y evaluación selectiva de los efectos del movimiento,posición y actividades en los signos y síntomas de un tras-

torno neuromusculoesquelético. El profesional clínico escapaz de formular una hipótesis de trabajo respecto al pro-blema de movimiento, que puede confirmarse o refutarsetras una revaluación detallada durante y después de aplica-ciones terapéuticas específicas. Es útil pensar sobre lamecánica de las partes corporales en movimiento en térmi-nos de componentes que tienen un chasis (armazón esque-lético), uniones (articulaciones y ligamentos de sostén),motores (músculos y tendones) y cables eléctricos (sistemanervioso). Cada uno de los componentes que conforman elsistema neuromusculoesquelético tiene un papel impor-tante e interdependiente en su salud y función global.

Muchos de estos métodos de terapia manual inicialesdaban más importancia a la salud y función de las uniones(articulaciones). Por eso, el término «terapia manual» se

convirtió en sinónimo de «movilización articular pasiva» y«manipulación articular» (Butler 1991). A pesar del cono-cimiento subyacente sobre la interdependencia de loscomponentes del sistema neuromusculoesquelético, seprestaba poca atención a la salud física y al movimientodel sistema nervioso. Esto cambió notablemente tras lapublicación de los trabajos de Gregory Grieve, Alf Breig,Geoffrey Maitland, Robert Elvey y David Butler, cuyos tra-bajos colectivos abrieron una nueva frontera en la terapiamanual (la hipótesis de que todo el sistema nervioso es unórgano mecánico que podría sufrir «tensión adversa» oalteración de la movilidad que podrían tratarse con dis-tintas terapias de movimiento).

Tensión nerviosa adversafrente a neurodinámica

La tensión nerviosa adversa puede definirse como las res-puestas fisiológicas y mecánicas anormales producidaspor las estructuras del sistema nervioso al testar su ampli-tud de movimiento y su capacidad de estiramiento norma-les (Butler 1991). Por tanto, una prueba de tensión nerviosaestá diseñada para explorar las capacidades físicas (mecá-nicas) del sistema nervioso (Butler 2000). Usar el término«tensión» tiene limitaciones sustanciales, porque no con-templa otros aspectos de la función del sistema nervioso,como movimiento, presión, viscoelasticidad y fisiología(Shacklock 1995a y 1995b, 2005a y 2005b). Por este motivo,es más apropiado el término prueba neurodinámica(Shacklock 2005b).

El término neurodinámica se refiere a la mecánica y a lafisiología del sistema nervioso dentro del aparato locomo-tor y a la relación de estos dos sistemas entre sí (Shacklock1995). Permite considerar los cambios neurofisiológicosrelacionados con el movimiento y la dinámica neuronalque se supone que ocurren en el sistema nervioso centraldurante la actividad física y mental (Butler 2002). Un prin-cipio clave de esta definición es que el sistema nerviosotiene capacidad de movimiento y de estiramiento, y quehay una respuesta «normal» (y anormal) del sistema ner-vioso al movimiento y a la tensión. Tanto Butler (2000)

como Shacklock (2005b) defendieron la transición altérmino «neurodinámica» mejor que «tensión nerviosa»porque «neurodinámica» pone menos énfasis en el estira-miento y en la tensión y más énfasis en el sistema ner-vioso, el «contenedor» en el que reside, y en los mecanismos

que pueden alterar la función del sistema nervioso. Estosotros mecanismos comprenden cambios del flujo sanguí-neo intraneural (Ogata y Naito 1986), inflamación neural(Zochodne y Ho 1991), mecanosensibilidad (Calvin et al. 1982, Nordin et al. 1984) y respuestas musculares (Hall et al. 1995, Hall et al. 1998, van der Heide et al. 2001).

Las alteraciones neurodinámicas deberían conceptuali-zarse como cualquier disfunción física específica (sea ner-viosa, muscular u ósea) que supone una exigencia física alfuncionamiento normal del sistema nervioso. Estas altera-ciones pueden surgir por cambios mecánicos, químicosy/o de sensibilidad en cualquier punto del sistema neuro-musculoesquelético. Por tanto, en neurodinámica, lostejidos nerviosos pueden tener un problema de tensión

(mecánico) o pueden ser hipersensibles (un problemafisiopatológico) o una combinación de ambos (Shacklock 2005). En lugar de un problema de longitud o de «tensión»,el defecto mecánico principal dentro del sistema nerviosopuede ser una disminución del deslizamiento (disfuncióndel deslizamiento nervioso) o podría ser un problema decompresión relacionado con los tejidos que forman unainterfaz mecánica con el sistema nervioso. En la tabla 8-20 se muestran algunas definiciones operativas para facilitarla comprensión del resto de este capítulo.

Neurofisiología en neurodinámica

Al principio, los terapeutas manuales estaban más intere-sados en los aspectos mecánicos de la neurodinámica

(Breig 1978, Elvey 1979 y 1986, Butler 1991). Por desgra-cia, esto ha propiciado una visión muy «mecanicista» delsistema nervioso (Butler 2000). La mayoría de los libros detexto describen la mecánica normal del nervio relacionadacon distintas posiciones, posturas o movimientos, la mecá-nica anormal consiguiente (patomecánica) y, por último,el tratamiento basado en movimiento encaminado a res-tablecer el movimiento normal del nervio (Butler 1991 y2000, Shacklock 2005b). No obstante, la ampliación delconocimiento sobre el dolor nervioso relacionado concambios neurofisiológicos y con el procesamiento cerebraldel movimiento (y del dolor) nervioso justifica ciertainvestigación y comentario.

Las patologías que afectan a los nervios periféricos pro-vocan habitualmente dolor disestésico y/o dolor de tronconervioso (Asbury y Fields 1984). El dolor disestésico (en elque el tacto ligero causa dolor) se manifiesta a menudocomo dolor ardiente u hormigueo como consecuencia deimpulsos anormales desde fibras nerviosas aferentes exci-tables que, debido a la lesión, pueden convertirse en zonasgeneradoras de impulsos anormales (ZGIA) (Devor et al. 1979, Asbury y Fields 1984, Woolf y Mannion 1999). LasZGIA pueden descargar espontáneamente como conse-cuencia de estímulos mecánicos o químicos (Butler 2000),de modo que puede aparecer dolor disestésico con patro-nes muy extraños, desde brotes de dolor en respuesta a unestímulo hasta dolor espontáneo sin estímulo aparente.

Neurodinámica

Emilio “Louie” Puentedura, PT, DPT, GDMT, OCS, FAAOMPT



Neurodinámica 515

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Por el contrario, el dolor de tronco nervioso se mani-fiesta habitualmente como dolor continuo y profundo pro-cedente de nociceptores dentro del tejido nerviososensibilizados a estímulos mecánicos o químicos (Asbury y Fields 1984, Kallakuri et al. 1998). El dolor de tronconervioso tiene habitualmente una relación estímulo-res-puesta bastante directa (Asbury y Fields 1984). Es posibleprovocar mediante una variedad de estímulos químicos omecánicos estos dos tipos de dolor, que pueden desembo-car en alodinia o hiperalgesia. La alodinia es una sensa-ción de dolor provocada por estímulos que normalmenteno son dolorosos, mientras que la hiperalgesia es una res-puesta dolorosa exagerada a estímulos que normalmente

producen dolor (Asbury y Fields 1984, Woolf y Mannion 1999, Nee y Butler 2006).

Sensibilidad nerviosa

Para comprender la sensibilidad nerviosa, es necesarioalgún conocimiento de los canales iónicos. Aunque no seconoce bien la complejidad de la regulación de los canalesiónicos y la investigación está basada en estudios anima-les, los científicos y los clínicos están empleando la infor-mación adquirida sobre canales iónicos para mejorar laasistencia al paciente (Barry y Lynch 1991, Butler 2000).

Los canales iónicos son esencialmente proteínas agrupa-das con una abertura para permitir el flujo de entrada/salida de iones a través de una membrana (Devor 2006).Se sintetizan en el ganglio de la raíz posterior (GRP)mediante codificación genética y se distribuyen a lo largodel axón para permitir a los iones entrar y salir del nerviopara polarizar o despolarizar la membrana. La distribuciónde los canales iónicos no es uniforme a lo largo delaxolema, ya que sabemos que hay ciertas regiones con

concentraciones más altas de canales iónicos, como elGRP, cono axonal, nodos de Ranvier y zonas en las que elaxón ha perdido la mielina (Fried et al. 1993, Devor 2006).Además, hay innumerables tipos de canales iónicos, comocanales que responden al movimiento, presión, flujo san-guíneo, concentración de adrenalina circulante y otros.Desde la perspectiva de la supervivencia, esto podríaparecer lógico para «sensibilizar» el sistema nervioso adistintos estímulos. Sin embargo, el número y el tipo decanales iónicos presentes en el axolema cambian cons-tantemente (Fried et al. 1993, Devor 2006). La investiga-ción ha revelado que la vida media de algunos canalesiónicos puede ser tan breve como 2 días (Barry y Lynch 1991), y que los canales iónicos desprendidos de la mem-brana no son sustituidos necesariamente por otros delmismo tipo. El depósito de canales iónicos está afectadodirectamente por el ambiente que encuentra el organismo(Barry y Lynch 1991). Por ejemplo, los cambios de tempe-ratura de un animal con eliminación experimental de lamielina producen una concentración más alta de canales«sensibles al frío» en dicha zona. Los animales en ambien-tes hostiles tienen concentraciones más altas de canalessensibles a adrenalina y los animales con articulacionescon limitación del movimiento sintetizan más canalesiónicos sensibles al movimiento (Fried et al. 1993, Devor2006). Las concentraciones más elevadas de canalesiónicos similares en dicha zona aumentan la probabilidadde despolarización del nervio con creación de un potencialde acción. Básicamente, el nervio puede formar una ZGIA.

A continuación, el sistema nervioso puede sensibilizarse adistintos tipos de estímulos, como temperatura, movi-miento, presión, ansiedad, estrés, sistema inmunitario yotros (Butler 2000, Butler y Moseley 2003). Por tanto,podemos contemplar el sistema nervioso como un sistemade alarma muy bien diseñado para proteger al organismo, yel número y el tipo de canales iónicos en un momento deter-minado puede ser un buen reflejo de lo que el cerebro estimanecesario para la supervivencia (Butler y Moseley 2003).

Sensibilidad central

Muchos profesionales clínicos están familiarizados con eltérmino «sensibilidad central». La sensibilidad central sedefine como un estado en el que una aferencia nocivaperiférica que llega al SNC aumenta la excitabilidad dondela respuesta a aferencias normales está muy aumentada(Woolf 2007). Estímulos dolorosos repetidos como unaZGIA fácilmente excitable pueden provocar que las neuro-nas con umbral bajo y campos receptivos amplios se des-polaricen en respuesta a estímulos que en condicionesnormales serían inocuos (Woolf 2007). Se ha comprobadoque el tejido nervioso lesionado puede alterar su composi-ción química y reorganizar los contactos sinápticos en elSNC de modo que se dirigen estímulos inocuos a las célulasque normalmente reciben solo aferencias nocivas (Woolf 2007). Por consiguiente, el SNC se vuelve «hiperexcitable»

Tabla 8-20 Definiciones de términos: neurodinámica

• Neurodinámica: exploración, evaluación y tratamiento de lamecánica y de la fisiología del sistema nervioso en sus relacionesentre sí y en su integración con la función del aparato locomotor.

• Prueba neurodinámica: una serie de movimientos del cuerpo queproducen fenómenos mecánicos y fisiológicos en el sistema nerviososegún los movimientos de la prueba. Una prueba neurodinámicapretende plantear una exigencia física o poner a prueba la mecánicay/o la fisiología de una parte del sistema nervioso.

• Dolor neurógeno: dolor iniciado o causado por una lesión,disfunción o perturbación transitoria primaria del sistema nerviosocentral o periférico (Merskey y Bogduk 1994).

• Movimientos sensibilizadores: movimientos que aumentan lasfuerzas en las estructuras nerviosas además de los movimientosusados en la prueba neurodinámica ordinaria. Los movimientossensibilizadores pueden ser útiles para sensibilizar o mover elsistema nervioso más allá de los efectos de la prueba neurodinámicaordinaria (es decir, fortalecimiento de la prueba). Sin embargo,también cargan y mueven estructuras del aparato locomotor y,por tanto, no son tan útiles para determinar la existencia de unproblema neurodinámico como un movimiento diferenciado.

• Movimientos diferenciadores: movimientos preferentes oaislados del sistema nervioso que producen movimiento enlas estructuras nerviosas de la región en cuestión en lugar demover las estructuras del aparato locomotor en dicha región. Los

movimientos diferenciadores hacen hincapié en el sistema nerviososin afectar a otras estructuras, por lo que resultan útiles paradetectar un problema neurodinámico.

• Deslizamientos: maniobras neurodinámicas para provocar unmovimiento de deslizamiento de las estructuras nerviosas respectoa los tejidos colindantes. Los deslizamientos consisten en aplicarmovimiento/fuerza al sistema nervioso proximalmente al tiempoque disminuye el movimiento/fuerza distalmente y después lasecuencia inversa.

• Puestas en tensión: maniobras neurodinámicas para aumentar latensión (no estiramiento) en las estructuras nerviosas, que puedenmejorar las funciones nerviosas viscoelástica y fisiológica (ayudanal tejido nervioso a afrontar mejor el aumento de tensión). Laspuestas en tensión son lo contrario que los deslizamientos, porqueel movimiento/fuerza se aplica proximalmente y distalmente alsistema nervioso de modo simultáneo y después se retira.




como consecuencia de una combinación de descenso de lainhibición y ascenso de la sensibilidad (Woolf 2000). Estoes parecido a subir el volumen del sistema, de modo queesos estímulos inocuos comienzan a generar sensacionesdolorosas mientras que los estímulos nocivos provocanuna respuesta dolorosa exagerada. Este proceso se ha des-crito como un cambio tanto en los programas informáticoscomo en los microprocesadores del SNC (Woolf 2000), ypodría argumentarse que los profesionales clínicos tienen

los medios para modificar ambos.

Neurobiomecánica clínica

La neurobiomecánica es el estudio de la amplitud de movi-miento normal y anormal del sistema nervioso. Lamenta-blemente, lo que sabemos está basado en investigaciónlimitada, en su mayor parte estudios en animales y encadáver. Este es un campo que precisa iniciativas de inves-tigación adicionales y el interés mostrado por los investi-gadores en este campo está ayudando a expandir nuestroconocimiento. Para consultar trabajos recientes, véaseZoech et al. (1991), Szabo et al. (1994), Kleinrensink et al. (1995 y 2000), Wright et al. (2001) y Dilley et al. (2003).

Un aspecto clave para comprender la neurobiomecánicaes considerar el sistema nervioso como un fascículo detejido continuo. El sistema tiene continuidad mecánicagracias a los formatos continuos de tejido conjuntivo, con-tinuidad eléctrica mediante los impulsos conducidos ycontinuidad química mediante sus neurotransmisorescomunes. El sistema nervioso como continuo mecánico esprobablemente más relevante para el estudio de la neuro-

dinámica, porque implica transmisión de movimiento(deslizamiento) y la presencia de tensión (estiramiento)dentro y a lo largo del sistema. Es decir, la extensión de lamuñeca y la extensión del codo estiran y mueven el nerviomediano distalmente dentro de su vía nerviosa, y la flexióncervical contralateral añade tracción en dirección proxi-mal. Esto ha quedado demostrado en estudios en cadávermediante marcado de las raíces nerviosas con marcadoresde papel o agujas. Al descender y abducir el hombro en

rotación externa, las raíces nerviosas sufren tracción ale-jándose del agujero intervertebral (Elvery 1979).Otro concepto clave en neurodinámica es el de la inter-

faz mecánica. La interfaz mecánica se define como «eltejido o el material adyacente al sistema nervioso quepuede moverse independientemente de este sistema»(Butler 1991). Las interfaces mecánicas son fundamentalespara comprender la neurodinámica, porque son las locali-zaciones con más probabilidad de presentar problemas demovimiento/transmisión de fuerza. Las interfaces mecáni-cas pueden ser óseas o duras (p. ej., nervio cubital en el túnelcubital), ligamentosas (ligamento de Struthers en el ante-brazo), articulares (p. ej., articulaciones cigapofisarias)o musculares (p. ej., músculo supinador en el antebrazo).Las interfaces mecánicas pueden ser normales, con movi-miento y función óptimos y sin síntomas, o pueden serpatológicas, en las que algo limita el movimiento delsistema nervioso en la interfaz o comprime el tejido ner-vioso. Algunos ejemplos son los osteofitos, la equimosisextensa o la tumefacción, que podrían ocupar espacio enla interfaz mecánica con restricción de la amplitud demovimiento e independencia del sistema nervioso y de la

Figura 8-68 Prueba de slump.



Neurodinámica 517

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interfaz. Numerosos estudios demuestran que el daño o lalesión de la interfaz pueden repercutir en los tejidos ner-viosos adyacentes. Algunos ejemplos son el túnel cubital(Coppieters et al. 2004), túnel carpiano (Novak et al. 1992,Nakamichi y Tachibana 1995, Rozmaryn et al. 1998, Gree-ning et al. 1999), agujero intervertebral (de Peretti et al. 1989, Chang et al. 2006) y canal vertebral (Fritz et al. 1998,Chang et al. 2006). Si esto ocurre, puede limitar la ampli-tud de movimiento del sistema nervioso y esto conduciría

presumiblemente a la «mecánica anormal» en nuestra defi-nición de neurodinámica.Conforme el sistema nervioso sigue su camino a lo

largo de su trayecto anatómico, soporta estiramiento, des-lizamiento (longitudinal o transversal), flexión y compre-sión. Definimos el estiramiento como el alargamientodel nervio respecto a su longitud inicial. Sin embargo, losnervios no son estructuras sólidas y el estiramientoproduce compresión interna como consecuencia de des-plazamiento de tejido/líquido nervioso. Los efectos fisio-lógicos del estiramiento y de la compresión son cambiosen el flujo sanguíneo intraneural, conducción y transporteaxoplásmico. Los estudios demuestran que si se mantiene30 min un estiramiento del 8% en un nervio periférico, elflujo sanguíneo disminuye un 50%, un estiramiento del8,8% durante 1 h disminuye un 70% el flujo sanguíneo, yun estiramiento del 15% durante 30 min reduce un80-100% el flujo sanguíneo (Ogata y Naito 1986, Driscoll et al. 2002). Wall et al. (1992) lograron demostrar que unestiramiento/distensión del 6% de un nervio periféricodurante 1 h provocó un descenso del 70% en los potencia-les de acción, y un estiramiento/distensión del 12%durante 1 h produjo un bloqueo completo de la conduc-ción. Es interesante que otros estudios hallaron que desdela flexión completa de muñeca y codo hasta la extensióncompleta de muñeca y codo el nervio mediano tiene queadaptarse a un lecho nervioso que aumenta de longitud un20% (Millesi 1986, Zoech et al. 1991). Se han obtenidodatos similares respecto al nervio ciático/tibial (Beith et al.

1995). La investigación ha demostrado que la flexión de lacolumna cervical provoca tensión en la duramadre y en lamédula espinal, que causa un movimiento ascendente dela cola de caballo (Breig 1960 y 1978, Breig y Marions 1963, Breig y el-Nadi 1966, Breig et al. 1966, Breig y Troup 1979). En última instancia, esto limita la movilidad dispo-nible del nervio ciático. Obviamente, debe haber algunasadaptaciones mecánicas y fisiológicas dentro de los nerviosperiféricos para adaptarse a estos cambios sustanciales delongitud y para soportar el estiramiento o la distensiónprolongados. También se han estudiado los efectos de lacompresión, y se ha observado que una compresión tanligera como 20-30 mmHg disminuye el flujo sanguíneovenoso, y de 80 mmHg provoca un bloqueo completo delflujo sanguíneo intraneural (Rydevik et al. 1981, Ogata y

Naito 1986). También se ha observado que la compresiónaltera el transporte axonal (Dahlin et al. 1993) y la conduc-ción del potencial de acción (Fern y Harrison 1994).

Los nervios se mueven respecto a sus tejidos vecinos yeste movimiento se ha descrito como deslizamiento oexcursión (McLellan y Swash 1976, Wilgis y Murphy 1986). La excursión es longitudinal y transversal. Este des-lizamiento o excursión se considera un aspecto esencial dela función nerviosa, porque sirve para disipar tensión ypara distribuir fuerzas dentro del sistema nervioso. Enlugar de estiramiento (y, por tanto, generando tensión), elsistema nervioso puede moverse longitudinalmente y/o

transversalmente y distribuirse a sí mismo a lo largo deltrayecto más corto entre puntos fijos. De este modo, puedeigualar la tensión a lo largo de todo el fascículo nervioso.Un ejemplo excelente de deslizamiento o excursión trans-versal está en la muñeca. Mediante ecografía en tiemporeal del túnel carpiano, puede apreciarse deslizamientotransversal del nervio mediano respecto a los tendonesflexores al realizar una prueba neurodinámica de la extre-midad superior (Shacklock 2005b).

Cuando las articulaciones se mueven, se produce unaelongación del lecho nervioso (aumento de longitud delcontenedor nervioso) en el lado cóncavo de la articula-ción. En presencia de elongación del lecho nervioso, elnervio se desplaza hacia la articulación en movimiento,esto se denomina convergencia. Cuando se produce acor-tamiento del lecho nervioso, el nervio se aleja de la articu-lación en movimiento, esto se denomina divergencia.Dilley et al. (2003) usaron ecografía en tiempo real paraexaminar los efectos de la extensión del codo en el nerviomediano y hallaron que la magnitud de la excursión delnervio mediano en la región central del brazo era 10,4 mmen dirección distal hacia el codo, y en la región central delantebrazo era de 3 mm en dirección proximal hacia elcodo. Manteniendo el codo en extensión al tiempo queaplicaban extensión de la muñeca, registraron una excur-sión del nervio mediano en la región central del brazo de1,8 mm en dirección distal hacia el codo y en la regióncentral del antebrazo de 4,2 mm en dirección distal haciala muñeca. Podría argumentarse que también debe haberalgún grado de excursión en la mano en dirección proxi-mal hacia la muñeca.

Los estudios han demostrado que la posición de partiday la secuencia de movimiento de la extremidad durantelas pruebas neurodinámicas influyen en el grado de excur-sión a lo largo del nervio. En el mismo estudio, Dilley et al. (2003) examinaron también el nervio mediano en laregión distal del brazo y central del antebrazo con dosposiciones de partida diferentes (codo en extensión com-

pleta y hombro en 45° o en 90° de abducción), y despuésrealizaron extensión de la muñeca desde la posición neutrahasta 45°. Encontraron que la máxima excursión delnervio mediano ocurría cuando el hombro estaba en unaposición más relajada (45° de abducción). La excursióncon el hombro a 45° de abducción era 2,4 mm hacia distalen la región distal del brazo y 4,7 mm hacia distal en laregión central del antebrazo. Con el hombro en 90° deabducción, la excursión fue 1,8 mm distalmente en laregión distal del brazo y 4,2 mm distalmente en la regióncentral del antebrazo. También se ha comprobado que lasecuencia de movimientos influye en la distribución delos síntomas en respuesta a las pruebas neurodinámicas(Shacklock 1989, Zorn et al. 1995). Estos expertos halla-ron una probabilidad más alta de producir una respuesta

localizada en la región que se mueve primero o con másfuerza. Tsai (1995) llevó a cabo un estudio en cadáver enel que midió la tensión del nervio cubital en el cododurante pruebas neurodinámicas cubitales en tres se-cuencias distintas: proximal a distal, distal a proximal y secuen-cia codo primero. La secuencia codo primero provocó demodo uniforme una tensión en el nervio cubital un 20%más alta que las otras dos secuencias. Por tanto, puedeafirmarse que la mayor tensión en los nervios se produceen la zona que se mueve primero, es decir, el primer com-ponente de una prueba neurodinámica o de una técnicaterapéutica.




Pruebas estándar

Butler (1991) propuso un método de prueba base para laevaluación neurodinámica. Es un método clínicamenteintuitivo que ha evolucionado para facilitar el manejo ypara satisfacer una demanda clínica percibida. Está basadoen las pruebas existentes y en los principios básicos deneurodinámica ya comentados, y en la mayoría de lassituaciones clínicas, las pruebas se han perfeccionado o

adaptado basadas en diagnósticos razonados y en elcuadro clínico del paciente. Una prueba neurodinámicapositiva puede describirse como la que reproduce unsíntoma familiar, cambia con el movimiento de un seg-mento corporal alejado de la zona con síntomas, presenta diferencias lado a lado en la respuesta a la prueba o tienediferencias con lo que se considera normal en personasasintomáticas (Nee y Butler 2006). Sin embargo, unaprueba positiva no permite identificar una zona de lesiónespecífica. Simplemente supone un aumento de la meca-nosensibilidad en algún punto del fascículo de tejido ner-vioso (Nee y Butler 2006).

La tabla 8-21 muestra las pruebas estándar para cabeza,cuello y tronco (figs. 8-68 a 8-72), extremidad inferior yextremidad superior (v. figs. 8-70 a 8-72). Todas estas

pruebas estándar incluyen atención a las vías nerviosasprincipales y a los movimientos de sensibilización princi-pales. Se recomienda realizar la prueba activa antes que laprueba pasiva. Esto permite conocer la capacidad y lavoluntad del paciente para mover y proporciona unamedida aproximada de la amplitud de movimiento proba-ble durante la prueba pasiva. También puede disminuir lostemores y ansiedades del paciente sobre la prueba y los

síntomas probablemente provocados durante la prueba.Por último, si el movimiento activo es extremadamentesensible, puede tomarse una decisión razonada de norealizar las pruebas pasivamente para no empeorar lossíntomas. Los siguientes son algunos aspectos de manejoimportantes respecto al rendimiento en las pruebas neuro-dinámicas:

• Haga la prueba solo si existe un fundamento clínico

para ello. Establezca categorías de razonamiento clíni-co antes de la prueba respecto a la patobiología, probablesdisfunciones específicas encontradas en la exploración,precauciones y fuentes de síntomas.

• Explique al paciente exactamente lo que va a hacer y quéquiere que haga él. La comodidad del paciente es vitalpara probar respuestas en cualquier parte de su cuerpo.

• Teste primero el lado menos doloroso o indoloro. Si haypoca diferencia entre ambos lados, haga la prueba en ellado izquierdo primero por uniformidad.

• Las posiciones de partida deberían ser uniformes, ycualquier variación de la práctica normal debería ano-tarse/registrarse (uso de almohadas, etc.).

• Observe las respuestas de síntomas, incluyendo la zonay la naturaleza (tipo de respuesta) al añadir cada com-

ponente de la prueba.• Observe posturas antiálgicas y otros movimientos com-

pensadores durante la prueba (p. ej., movimientos cer-vicales o actividad del músculo trapecio).

• Teste la simetría entre ambos lados.• Explique los hallazgos al paciente.• Repita la prueba con delicadeza varias veces antes de

registrar una medición real.

Figura 8-69 Prueba pasiva PNES 1(mediano).



Neurodinámica 519

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Aplicación clínica de la neurodinámica

Una consideración importante que siempre hay que teneren mente es que la mecánica normal del sistema nerviosodentro del cuerpo permite una postura y un movimientosin dolor. En presencia de deterioro mecánico (patomecá-

nica) de los tejidos nerviosos (p. ej., compresión nerviosa),pueden aparecer síntomas durante las actividades cotidia-nas, como flexionarse para atarse el zapato, cepillarse elpelo o ponerse una camisa. La finalidad de las pruebasneurodinámicas en la valoración es mover mecánicamentelos tejidos nerviosos para obtener una impresión de sumovilidad y sensibilidad a las exigencias mecánicas. Elpropósito del tratamiento con estas pruebas es mejorar sufunción mecánica y fisiológica (Butler 2000, Shacklock 2005b).

La mecanosensibilidad es el mecanismo principal quepermite a los nervios causar dolor con movimiento. Si unnervio no es mecánicamente sensible, no responderá(causar dolor) a las fuerzas mecánicas aplicadas. La meca-nosensibilidad puede definirse como la facilidad con la

que pueden activarse impulsos desde un punto del siste-ma nervioso cuando se aplica una fuerza mecánica. Losnervios normales pueden ser mecanosensibles (con unafuerza suficiente) y, por tanto, responden a las fuerzasaplicadas (Lindquist et al. 1973). Este es un hecho claveque hay que tener en cuenta al determinar si los tejidosnerviosos son un problema. Las respuestas a las pruebasneurodinámicas pueden clasificarse como normales oanormales, y relevantes o irrelevantes (Shacklock 2005b).Las respuestas normales en la prueba neurodinámica sonlas que se producen en una zona normal (respecto a datosnormativos), tienen una calidad normal de los síntomas y

muestran una amplitud de movimiento normal de la extre-midad durante la prueba. Las respuestas anormales en laprueba neurodinámica son las que aparecen en un puntodistinto del normal, tienen una calidad diferente de lossíntomas y/o la amplitud de movimiento de la extremidades inferior a la de la extremidad contraria. En la mayoría

de los casos pueden reproducirse los síntomas del paciente.La siguiente cuestión clínica que se debe considerar es silas repuestas a la prueba son relevantes o irrelevantes. Eneste caso, relevancia significa que las respuestas a laprueba tienen una relación causal con el problema pre-sente del paciente, y un hallazgo irrelevante es una res-puesta a la prueba sin relación causal con el problemapresente del paciente. Muchas veces puede aclararse pre-guntando al paciente: ¿le resulta familiar este síntoma?

Es posible deducir que los síntomas provocados poruna prueba neurodinámica son neurógenos (prueba posi-tiva en sentido clínico):

• Si la diferenciación estructural va a favor de una causaneurógena

• Si hay diferencias izquierda a derecha y respecto a lasrespuestas normales conocidas

• Si la prueba reproduce los síntomas del paciente o sín-tomas asociados

• Si hay otros datos a favor, como anamnesis, localiza-ción de los síntomas, estudios de imagen, etc.

Cuantos más «síes» haya, mayor es la probabilidad deuna prueba relevante clínicamente. Desde un punto devista clínico, la información necesaria procedente de laspruebas neurodinámicas es la respuesta de síntoma, laresistencia encontrada y los cambios en la respuesta de

Figura 8-70 Prueba pasiva PNES 2(mediano).




síntoma y en la resistencia encontrada al añadir o restarcada componente de la prueba. Esta información, juntocon la anamnesis, exploración subjetiva y objetiva y de-más, debería capacitar al clínico para diagnosticar pro-visionalmente la localización de la neuropatodinámica y a

continuación reevaluar después del tratamiento adminis-trado sea cual sea. Es importante tener presente que no esnecesario que el tratamiento sea una técnica de moviliza-ción del sistema nervioso, porque el profesional clínicopuede decidir movilizar o tratar la interfaz mecánica, oquizá puede decidir que el problema no es de naturalezaneurógena periférica, sino un «aumento del procesamientocentral» en el que la información/tranquilización/explica-ción al paciente puede ser el tratamiento de elección.También es importante recordar que la sensibilidad a unaprueba neurodinámica podría estar causada por una com-binación de procesos primarios (basados en tejido) osecundarios (basados en SNC) (Butler 2000).

Tratamiento neurodinámico

El tratamiento de los pacientes con un problema neurodi-námico debería centrarse en rebajar la mecanosensibilidady restablecer el movimiento normal tanto del tejido ner-

vioso como de su interfaz mecánica. La revaluacióndebería ser continua y debería incluir evaluación clínicacombinada con la impresión del paciente. La informaciónal paciente es fundamental y debería incluir una explica-ción breve de la neurodinámica, la neurobiología del dolory la continuidad del sistema nervioso. Además, si los sín-tomas tienen un componente de sensibilización central,este debería abordarse también, además de cualquiertemor percibido o real al movimiento que el pacientepueda tener. Esto puede disminuir el grado de amenazaasociado a su experiencia dolorosa.

A continuación, es útil tratar cualquier deterioro en lostejidos no nerviosos para disminuir todas las fuerzas

Figura 8-71 Prueba pasiva PNES

2 (radial).



Neurodinámica 521

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(Continúa)

Figura 8-72 Prueba pasivaPNES 3 (cubital).

Flexión cervical pasiva

Posición inicial:

• Paciente tumbado en supino, brazos a los lados, sin almohada si esposible y con el cuerpo recto

• El sioterapeuta está de pie a un lado de la cabeza del paciente ycoloca su mano más alta bajo el occipucio del paciente y la otramano sobre el mentón

Secuencia de movimiento:

• Flexión cervical pasiva conseguida mediante exión cervical alta(craneocervical) seguida de los segmentos cervicales medio y bajo.

Diferenciación estructural:

• Manteniendo la posición de exión cervical pasiva en el extremode amplitud y añadiendo elevación de la pierna recta o quizá unaprueba neurodinámica de la extremidad superior (para desplazarla médula espinal y la duramadre cervical en dirección inferior),observe cualquier cambio en los síntomas.

Prueba de elevación de la pierna recta

Posición inicial:

• Paciente tumbado en supino, brazos a los lados, sin almohada si es

posible y cuerpo recto.• El sioterapeuta mira al paciente y coloca una mano bajo el tobillo y

la otra mano encima de la rótula.Secuencia de movimiento:

• Manteniendo la rodilla extendida, el sioterapeuta exionapasivamente la cadera en el plano sagital

• La pierna participa de, a, o en respuestas sensitivas o motoras segúnla hipótesis razonada previa del proceso patobiológico implicado.

Movimientos sensibilizadores:

• Añada exión dorsal del tobillo y eversión (componente tibial).

• Añada exión plantar del tobillo e inversión (componente peroneo).

• Aducción y/o rotación interna de cadera (componente ciático).

• Flexión activa o pasiva de cabeza y cuello (componente dural).

Prueba de slumpPosición inicial:

• Paciente sentado con los muslos apoyados, rodillas juntas y brazoscómodamente en la espalda.

• El sioterapeuta se sienta al lado y cerca del paciente, quizá con unapierna subida en la camilla de tratamiento.

Secuencia de movimiento:

• Se pide al paciente que se desplome; una presión suave de lamano del fisioterapeuta puede guiar el movimiento para logrararqueamiento de la columna en lugar de flexión de cadera.

• Se pide al paciente que exione la cabeza y el cuello hacia delantecon un movimiento de mentón al pecho.

• Se pide al paciente exión dorsal del tobillo seguida de extensiónactiva de la rodilla al máximo de su capacidad dentro de latolerancia de los síntomas.

Diferenciación estructural:

• Basada en la localización de los síntomas (si los hay).

• Si hay síntomas distales (p. ej., rodilla, muslo posterior), se relajala flexión de cabeza y cuello y cualquier cambio en los síntomas

distales sería una diferenciación estructural positiva.• Si hay síntomas proximales (p. ej., dolor cervical y en la región

superior de la espalda), se relaja la flexión dorsal del tobilloy cualquier cambio en los síntomas proximales sería unadiferenciación estructural positiva.

Prueba pasiva PNES 1 (mediano)

Posición inicial:

• Paciente tumbado en supino, brazos a los lados y hombro cerca delborde de la camilla de exploración, sin almohada si es posible ycuerpo recto.

• El sioterapeuta mira la cabeza del paciente y apoya de la mano en lacamilla por encima del hombro del paciente con los nudillos o conel puño cerrado (evitando la presión hacia abajo o inferior sobre lacara superior del hombro del paciente).

Tabla 8-21 Pruebas estándar en neurodinámica



Estabilización lumbopélvica específica 523

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Elvey (1986) señaló que las técnicas de deslizamientoeran más efectivas que la ausencia de intervención paramejorar el dolor y la discapacidad en pacientes con dolorcervicobraquial y más efectivas que la terapia manual diri-gida al hombro y a la columna torácica para disminuir eldolor en estos pacientes. Además, la adición de técnicas dedeslizamiento nervioso al tratamiento conservador de lospacientes con síndrome del túnel carpiano disminuyó lanecesidad de cirugía un 29,8% (Rozmaryn et al. 1998). Un

ejemplo de una movilización mediante deslizamientopasivo para el nervio mediano consiste en colocar el brazodel paciente en 90-110° de abducción y 90° de rotaciónexterna, el codo en 90° de flexión y extensión de muñecay dedos, y supinación del antebrazo. Para a continuación«deslizar» pasivamente el nervio mediano se relaja laextensión de muñeca conforme se extiende el codo (des-lizadora distal) o se flexiona activamente la columna cer-vical hacia el mismo lado del codo extendido (deslizadoraproximal). Esta puede aplicarse también como técnicaactiva realizada por el paciente en su domicilio.

En la técnica de puesta en tensión, el alargamiento delecho nervioso se consigue moviendo una o varias articu-laciones para aumentar la «tensión» dentro del nervio(Coppieters y Butler 2008). Estas técnicas son, por natura-leza; más exigentes para el tejido nervioso y deberíanusarse con precaución, porque pueden irritar al pacientemecanosensible. No deberían ser estiramientos estáticos ysiempre deberían incluir oscilaciones suaves con y sinresistencia. Estas técnicas están indicadas generalmenteen pacientes con síntomas causados por deterioro de lacapacidad de alargamiento del tejido nervioso, por lo queel objetivo es restablecer las propiedades físicas del tejidonervioso para tolerar el movimiento. La tensión aumentahasta el punto de una sensación de ligero estiramiento o,en el caso de pacientes que no son irritables, puede llegarhasta el inicio de síntomas leves al final de la oscilación.

Cualquiera de las pruebas neurodinámicas activas opasivas puede usarse como «tensor». Las series y las repe-ticiones deberían determinarse según la irritabilidad de lospacientes y la respuesta (positiva o negativa) a las inter-venciones. Es útil comenzar por una a tres series de 10oscilaciones, seguida de una revaluación de la prueba neu-rodinámica para determinar si las intervenciones hantenido efecto. Por último, pueden combinarse técnicasdirigidas a estructuras no nerviosas con intervenciones

neurodinámicas, como la técnica de deslizamiento lateralcervical, manteniendo el brazo en la posición de la pruebaneurodinámica para la extremidad superior (PNES) (Vicen-zino et al. 1998, Vicenzino et al. 1998b, Cowell y Phillips 2002, Coppieters et al. 2003, Cleland et al. 2005, Young et al. 2009).

Resumen

Los profesionales clínicos deberían tener en mente losprincipios subyacentes de neurobiomecánica. Es decir, elsistema nervioso es un fascículo continuo sometido adeslizamiento, flexión y estiramiento conforme discurre alo largo de su interfaz mecánica. Los síntomas pueden serconsecuencia de deterioros intrínsecos o extrínsecos encualquier localización de este trayecto tortuoso. Los pro-fesionales clínicos pueden ofrecer intervenciones útilescon impacto directo en el espacio, movimiento y flujosanguíneo para el sistema nervioso, además de producirefectos neurofisiológicos beneficiosos. Las intervencionesneurodinámicas (pasivas o activas) deberían consistir enmovimientos amplios, delicados, controlados y unifor-mes. Pocas veces está indicado el estiramiento prolon-gado. Por último, las intervenciones neurodinámicas sonsolo una parte pequeña de un enfoque terapéutico globalcentrado en el paciente que comprende intervencionesmúltiples.

Estabilización lumbopélvica específica

Emilio “Louie” Puentedura, PT, DPT, GDMT, OCS, FAAOMPT

Definición de inestabilidad lumbopélvica

Desde un punto de vista histórico, la inestabilidad verte-bral implicaba habitualmente algún tipo de hipermovili-dad o de movimientos intervertebrales anormalmenteamplios en uno o en varios segmentos vertebrales. Estamovilidad excesiva puede causar: 1) compresión y/o esti-ramiento de elementos nerviosos inflamados, o 2) defor-

maciones anormales de ligamentos, cápsula articular,fibras anulares y platillos vertebrales, todos ellos conabundante inervación nociceptiva conocida. Por estemotivo, las primeras estrategias de rehabilitación estabanorientadas a prevenir esta movilidad excesiva mediante«ejercicios de estabilización» centrados en ejercicios deresistencia isométricos para los músculos abdominales yde la espalda en posiciones en las que aparecería dolor(Bower 1986). Otros recomendaron colocar pasivamenteal paciente con lumbalgia en amplitudes de movimientoindoloras y someter a los músculos del tronco a una seriede exigencias de contracción isométrica con el objetivo de

aumentar la fuerza, la coordinación y la resistencia de losmúsculos del tronco para permitir una posición vertebralindolora durante las actividades cotidianas (Porterfield yDeRosa 1991). Un tema frecuente en todos estos progra-mas iniciales de estabilización vertebral era el concepto deque la estabilidad de la columna vertebral dependía de lacontracción simultánea de los músculos de la espalda y

abdominales. También se creía vital para los pacientes con«inestabilidad» evitar los movimientos extremos de lacolumna y mantener una posición «neutra» para todas lasactividades cotidianas. El problema más importante coneste modelo inicial de inestabilidad era que implicaba undefecto de la rigidez de la columna necesaria para evitarlos movimientos intervertebrales excesivos. Esto condujoinvariablemente a los pacientes con dolor persistente por«inestabilidad vertebral» a someterse a cirugía de artrode-sis vertebral. Era necesario un modelo mejor de estabilidadque hiciera hincapié en el control del movimiento en lugarde en la anulación del movimiento.




Estabilidad en niveles interdependientes

La estabilidad lumbopélvica debe considerarse a tres ni-veles interdependientes: 1) control del equilibrio corporalglobal; 2) control de la posición lumbopélvica, y 3) con-trol intervertebral (Richardson et al. 2004) (fig. 8-73).

El control del equilibrio corporal global se refiere a lacapacidad de la persona para mantener una postura verti-cal. Cuando una fuerza externa o interna altera el equili-

brio de una persona, esta debe ser capaz de mover eltronco o las extremidades para reponer su centro de masasobre una nueva base de apoyo (Keshner y Allum 1990).Una fuerza externa podría ser el movimiento previsible oimprevisible de la superficie de apoyo de la persona (p. ej.,detención del tren). Una fuerza interna podría ser el resul-tado de las fuerzas reactivas por movimiento de la extre-midad (p. ej., coger 4 l de leche de una estantería de unatienda). Es importante tener presente esta función deltronco (movimiento para recuperar el equilibrio postural),porque las demandas de control del equilibrio puedenentrar en conflicto con las necesidades de control de laorientación vertebral o de movilidad intervertebral. Parailustrarlo claramente, una persona con lumbalgia por ines-tabilidad vertebral se centra más en evitar una caída que

en mantener la alineación vertebral o en impedir unamovilidad intersegmentaria excesiva en el nivel sintomá-

tico. La investigación ha puesto de manifiesto que la ali-neación del tronco (orientación vertebral) no puedemantenerse si es necesario mover el tronco (equilibriocorporal global) para reponer el centro de masa sobre unabase de apoyo nueva (Huang et al. 2001).

El control de la posición lumbopélvica está relacio-nado con el mantenimiento de la postura global de lacolumna contra las fuerzas y la carga compresiva impuestas.La columna es capaz de soportar fuerzas y cargas com-

presivas más elevadas en posición neutra o en lordosisaumentada, y esto es el fundamento de «ahuecar la columnahacia delante» durante el levantamiento de peso de com-petición. Las lesiones de la columna vertebral aparecenhabitualmente cuando las fuerzas y la carga compresivaactúan en flexión y en flexión con rotación.

El control intervertebral se refiere al control de la rela-ción intersegmentaria a nivel local (es decir, control seg-mentario lumbar), con independencia de los cambios en laorientación lumbopélvica global. Esto supone control delgrado de movimiento (rotación y traslación) entre doscuerpos vertebrales adyacentes alrededor de los tres ejesortogonales (fig. 8-74).

Un modelo nuevo de estabilidad vertebralPanjabi (1992) contribuyó notablemente a la creación deun modelo nuevo gracias a sus estudios biomecánicos.Propuso que la estabilidad de la columna depende de tressubsistemas interdependientes: 1) soporte pasivo por elsistema osteoligamentoso; 2) soporte activo por el siste-ma muscular, y 3) control del sistema muscular por el sistemanervioso central (fig. 8-75). Los tres subsistemas se consi-deran componentes interdependientes con cada uno capazde compensar los defectos en otro. Por tanto, cuando seproduce una disfunción en un sistema que no puede sercompensada por los otros dos, puede aparecer dolor deespalda como consecuencia de la pérdida de control de laestabilización vertebral. Este modelo reconoce que los mús-

culos de la columna deben ser programados para anticiparse

Figura 8-73 Una estabilización efectiva requiere estabilidad lumbopélvicaen tres niveles interdependientes: control del equilibrio corporal globalpara mantener la postura, control de la posición lumbopélvica paramantener la postura vertebral y control a nivel intervertebralpara mantener la alineación del cuerpo vertebral.

Figura 8-74 La movilidad intersegmentaria tiene lugar alrededor y a lolargo de tres ejes ortogonales. La flexión-extensión fisiológica tienelugar alrededor del eje x, la rotación alrededor del eje y, y la flexión lateralalrededor del eje z. La movilidad accesoria de traslación anteroposteriortiene lugar a lo largo del eje z, la traslación izquierda y derecha a lo largodel eje x, y la traslación superior-inferior a lo largo del eje y.




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al movimiento y en respuesta a la retroalimentación delmovimiento para adaptarse a cualquier circunstancia y encualquier momento del tiempo, de modo que se activenlos músculos adecuados en los niveles apropiados. Estemodelo permite también comprender el mantenimiento dela estabilidad, la entidad de la inestabilidad y el paradigmaclínico de valoración y tratamiento de la disfunción mus-cular en el paciente con lumbalgia (Hodges 2004).

Subsistema pasivo

El subsistema pasivo de estabilidad vertebral está formadopor estructuras osteoligamentosas que se supone queofrecen la mayor restricción hacia el final de la amplitud.

Aunque no aportan soporte sustancial alrededor de la posi-ción neutra, donde la columna tiene menos rigidez (po-sición de reposo), no debe subestimarse su importanciadentro de los subsistemas interdependientes. Estas estructu-ras fibrosas forman, en realidad, una cubierta ligamentosacontinua en la que están colocadas las vértebras lumbares yel sacro (Willard 1997). Para facilitar la descripción, dividi-mos la cubierta de tejido conjuntivo vertebral en tres partes:1) ligamentos del arco vertebral; 2) ligamentos capsulares, y3) ligamentos del cuerpo vertebral o anteriores (tabla 8-22).El disco intervertebral se incluye en los ligamentos delcuerpo vertebral o anteriores, porque limita la movilidad

segmentaria intervertebral y, de hecho, lo hace mejorcuando soporta carga.

La importancia del subsistema pasivo dentro de lossubsistemas interdependientes para la estabilidad verte-bral queda reflejada en la transmisión de fuerza y en lacolaboración con la acción activa del sistema muscular. Lacubierta de tejido conjuntivo continuo interviene tambiénen el mecanismo de autoprotección (cierre estructural yfuncional) de la pelvis, un mecanismo que mantiene la

integridad de la región lumbosacra y de la pelvis durantela transferencia de energía desde la columna hacia lasextremidades inferiores (Vleeming 1989a y 1989b).

Subsistema activo

El subsistema activo se refiere a la capacidad generadorade fuerza de los músculos que aporta la capacidad mecá-nica para estabilizar el segmento vertebral (Hodges 2004).El sistema muscular solo puede ser tan bueno como elsistema que lo dirige (sistema nervioso) y el sistema que loconecta (sistema pasivo). Esto reitera el concepto de trescomponentes interconectados de estabilidad vertebral. Elsistema nervioso debe: 1) coordinar la actividad muscular

con anticipación a los cambios previsibles de estabilidad,y 2) coordinar las respuestas a la retroalimentación porcambios imprevisibles. Este sistema debe activar los mús-culos «en el momento oportuno, en la medida correcta, enla secuencia correcta y después desactivar los músculosapropiadamente» (Hodges 2004). El subsistema activo(músculos) aporta el mecanismo por el cual el subsistemanervioso puede modular/ajustar la estabilidad de lacolumna. Pero ¿por qué es importante la capacidad demodular la estabilidad? Muchos modelos biomecánicoshan observado que la estabilidad es óptima si se aumentala rigidez y no se permite movimiento lumbopélvico. ¿Porqué no simplemente hacemos más rígida la columna? Larespuesta es que el movimiento se considera importantepara una salud vertebral óptima. El movimiento es necesa-

rio para ayudar a disipar las fuerzas y a disminuir el gastoenergético. Un ejemplo es que el gasto energético al andaraumenta si disminuye la movilidad pélvica (Perry y Burn-field 2010). El movimiento puede contemplarse tambiéncomo necesario para la salud vertebral en términos de cir-culación e intercambio de líquido a través de los tejidos.

¿Qué músculos satisfacen las demandas de estabilidad?Preguntar qué músculos contribuyen «más» a la estabili-dad es probablemente una pregunta equivocada en vistade la complejidad de la estabilidad. Significa que ningúnmúsculo concreto podría aportar la máxima contribucióna todos los elementos de la estabilidad. Es más importante

Figura 8-75 El modelo de Panjabi de estabilidad vertebral se refierea tres subsistemas interdependientes para control vertebral. Elsubsistema pasivo comprende huesos y ligamentos de la columna lumbar,el subsistema activo los músculos que actúan sobre la columna y elsubsistema de control se refiere al sistema nervioso que supervisa laposición y envía impulsos anticipatorios ante exigencias previstas y enrespuesta a exigencias imprevistas de estabilidad vertebral.

Tabla 8-22 Subsistema pasivo: estructurasosteoligamentosas de la columna vertebral

Ligamentos del arco vertebral Ligamento amarilloLigamento interespinosoLigamento supraespinoso

(posterior)Ligamento intertransverso

(lateral)Ligamentos capsulares articulares Cápsula articular cigapofisaria

Ligamentos anteriores Ligamento longitudinal anteriorLigamento longitudinal posteriorDisco intervertebral




analizar el control diferencial de los elementos separadosde la estabilidad (Hodges 2004). El concepto de músculosespecíficos diseñados para soporte vertebral fue propuestooriginalmente por Leonardo DaVinci (Crisco y Panjabi 1991). DaVinci propuso que algunos músculos alrededorde la columna participan principalmente en la estabilidad,y formuló la teoría de que los músculos más centrales pro-porcionan estabilidad a nivel segmentario, mientras quelos más laterales actúan como «cuerdas» y participan más

en flexionar/mover la columna. Esta idea llevó a los inves-tigadores a dividir los músculos del tronco en sistemasmusculares local y global, basándose en sus propiedadesarquitectónicas (tabla 8-23) (Bergmark 1989).

El sistema muscular local comprende músculos profun-dos y las porciones profundas de algunos músculos quetienen su inserción en las vértebras lumbares. Estos mús-culos controlan la rigidez y la relación intervertebral de lossegmentos vertebrales y la postura de los segmentos lum-bares. Aunque se considera que este sistema de músculoses esencial para la estabilidad, no es suficiente para la esta-bilidad, porque estos músculos no son efectivos para con-trolar la orientación vertebral (Hodges 2004). Dos músculosen concreto, el multífido lumbar y el TA, han recibidomucha atención por su papel en la estabilización.

El sistema muscular global comprende los músculossuperficiales del tronco sin inserciones directas en las vér-tebras que atraviesan varios segmentos. Son consideradoslos generadores de momento de fuerza para la movilidadvertebral, y se dice que actúan como vientos para contro-lar la orientación vertebral. Se ha comprobado que estosmúsculos equilibran las cargas externas aplicadas al troncoy transfieren las cargas desde el tórax a la pelvis (Berg-mark 1989). Las amplias variaciones en las cargas externasque pueden ocurrir en la actividad cotidiana son acomo-dadas por el sistema muscular global, de modo que lacarga resultante en la columna lumbar y en sus segmentosdisminuye continuamente. Esto hace que el sistema globalsea fundamental para la estabilidad lumbopélvica en tér-

minos de orientación vertebral, aunque no puede controlarel ajuste preciso de la movilidad intervertebral (Hodges 2004). Cholewicki y otros, en un modelo biomecánico invivo, encontraron que la actividad del sistema local eraesencial para estabilizar el nivel segmentario/interverte-bral, aunque los músculos globales aportan un grado sus-tancial de rigidez a la columna vertebral (Cholewicki et al. 1997). La columna era inestable sin la actividad muscularlocal incluso cuando las fuerzas generadas por los mús-culos globales eran considerables. Hodges (2004) señaló

que este sistema muscular local/global es probablementeuna simplificación del control complejo de la estabilidadvertebral. No obstante, ofrece un modelo clínicamenteútil, porque la evidencia indica que el sistema muscularlocal está más deteriorado en las personas con lumbalgiaincluso a pesar de que ambos sistemas se consideran nece-sarios para satisfacer las demandas de estabilidad verte-bral (Hodges 2004). Estudios de modelado (Cholewicki y McGill 1996) indican que los músculos globales proporcio-

nan un control óptimo de las fuerzas de flexión, aunque esimprobable que el entrenamiento de estos músculos corrijalos déficits de control muscular. El sistema profundo aportauna contribución mínima al control de las fuerzas deflexión, pero produce un mecanismo eficiente para perfec-cionar el ajuste preciso del control de la movilidad inter-vertebral y de los segmentos de la pelvis. Por tanto,ninguno de estos sistemas puede lograr un control verte-bral óptimo por sí solo. Ambos elementos deben coordi-narse para satisfacer las demandas para la salud vertebral.Por último, el control muscular local es necesario a lolargo de todo el espectro de demandas funcionales, desdelas actividades ligeras, como inclinarse o moverse mien-tras está sentado, hasta actividades más exigentes, comolevantar peso. La necesidad de acción muscular globalenérgica durante actividades ligeras es mínima, pero elsistema local es necesario para una función segura a nivelsegmentario.

Subsistema nervioso

El desafío del sistema nervioso para mover y controlar lacolumna a pesar de los cambios constantes en las fuerzasinternas y externas es enorme. El SNC debe: 1) interpre-tar continuamente el estado de estabilidad; 2) planificarlos mecanismos para sobreponerse a los desafíos previsi-bles de estabilidad; 3) activarse rápidamente en respuestaa alteraciones imprevisibles de la estabilidad; 4) inter-pretar las aferencias procedentes de los mecanorrecepto-

res periféricos y de otros sistemas sensitivos; 5) compararestas necesidades con un «modelo interno de dinámicacorporal», y 6) generar una respuesta coordinada de losmúsculos del tronco, de modo que la actividad muscularocurra en el momento oportuno, con la fuerza adecuaday la duración correcta, y acabe cuando sea apropiado(Hodges 2004).

Control mediante proalimentaciónde la estabilidad lumbopélvica

La estabilidad lumbopélvica se controla mediante antici- pación de las fuerzas aplicadas (es decir, proalimentación)cuando la perturbación del tronco es previsible. Los estu-

dios demuestran que la actividad de los músculos deltronco precede a la de los músculos responsables delmovimiento de la extremidad inferior (Hodges y Richard-son 1997b) y de la extremidad superior (Aruin y Latash 1995, Bouisset y Zattara 1987, Hodges y Richardson 1997a), y a la carga cuando se añade una masa al troncode modo previsible (Cresswell et al. 1994). En esta circuns-tancia, el SNC predice el efecto que este movimiento tendráen el cuerpo y planea una secuencia de actividad muscularpara superar esta perturbación y mantener la estabilidadvertebral y el equilibrio. Para hacer esta predicción, el SNCutiliza un «sistema interno de dinámica corporal», que es

Tabla 8-23 Subsistema activo: los músculosdel tronco puede clasificarse en sistemas muscularesglobal y local según sus propiedades arquitectónicas

Sistema estabilizador local Sistema estabilizador global

IntertransversosInterespinososMultífidoPorción lumbar del longuísimo

torácicoPorción lumbar del iliocostal

lumbarCuadrado lumbar, fibras medialesTransverso del abdomen

Porción torácica del longuísimotorácico

Porción torácica del iliocostallumbar

Cuadrado lumbar, fibras lateralesOblicuo externoOblicuo internoRecto del abdomen




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un concepto abstracto construido durante toda una vidade experiencia de movimiento e información prolongadasobre la interacción entre fuerzas internas y externas.

El control mediante proalimentación de la columnapermite entender mejor las diferentes estrategias usadaspor el SNC para controlar e integrar todos los elementosde la estabilidad. La actividad de los músculos superficia-les/globales está ligada a la dirección de las fuerzas queactúan sobre la columna. Es decir, la actividad muscular

superficial del tronco es más temprana y más ampliacuando la actividad se opone a la dirección de las fuerzasreactivas (Aruin y Shiratori 2003, Aruin y Latash 1995,Hodges y Richardson 1999). Asociada al movimiento de laextremidad, la actividad es consecuente con el control dela alteración del equilibrio y para mover el centro de masa(CDM) de modo consecuente con el mantenimiento de laposición vertical. Por el contrario, la actividad de los mús-culos intrínsecos profundos (TA y multífido profundo) esindependiente de la dirección de las fuerzas reactivas(Hodges y Richardson 1997a, Moseley et al. 2002). Esto esconsecuente con las propiedades arquitectónicas de estosmúsculos para producir un aumento general del controlintervertebral. Los datos indican que el SNC utiliza:1) actividad de proalimentación no específica de la direc-ción de los músculos locales intrínsecos para controlar lamovilidad intervertebral, y 2) respuestas de proalimenta-ción específicas de la dirección de los músculos globalessuperficiales para controlar la orientación vertebral(Hodges y Richardson 1999). Los datos indican tambiénque el SNC usa estrategias diferenciadas para controlarcada factor. Cuando se manipula la preparación para elmovimiento o las personas realizan una actividad querequiere atención, la latencia del movimiento de la extre-midad y la actividad de los músculos superficiales seretrasan, pero sin cambiar la latencia de la respuesta mus-cular profunda en el TA (Hodges y Richardson 1999) ni enel multífido lumbar (Moseley et al. 2003). Esto hace sos-pechar que la respuesta muscular profunda es más rudi-

mentaria y puede estar controlada por el SNC medianteun mecanismo más básico. Además, se ha comprobadoque estas respuestas están ligadas a la velocidad de movi-miento de la extremidad (Hodges y Richardson 1997b) y ala masa de la extremidad (Hodges y Richardson 1997a y1998), lo que indica que el SNC predice la amplitud de lasfuerzas reactivas y ajusta las respuestas de proalimenta-ción en consonancia.

Control mediante retroalimentaciónde la estabilidad lumbopélvica

Cuando la columna vertebral recibe una perturbaciónimprevista, el SNC debe responder rápidamente mediante

control de retroalimentación. Estas respuestas podríanactuar a nivel reflejo simple (latencia corta) o mediantereflejos de arco largo más integrados, que implican proce-samiento de la información en niveles superiores. Se hanidentificado reflejos de latencia corta en los músculosparavertebrales cuando las personas sujetan un pesoimprevisto en sus manos (Moseley et al. 2003, Wilder etal. 1996). Se han registrado respuestas similares tras ungolpe mecánico en los músculos paravertebrales y abdo-minales. Sin embargo, estas respuestas reflejas activan losmúsculos paravertebrales en bloque sin distinción entrecomponentes superficial y profundo. Por tanto, estas res-

puestas simples son inflexibles y representan un meca-nismo básico por el que el sistema de control motor corri-ge un error (oponiendo resistencia a un estiramientoimpuesto). Se observa cierta integración de los reflejoscuando ocurren cambios reflejos en otros músculos rela-cionados, incluyendo los músculos contralaterales (Beith yHarrison 2004). El TA se activa antes que los músculosparavertebrales al flexionar el tronco de modo imprevisto por adición de una masa en la parte anterior del tronco

(Cresswell et al. 1994). Sin embargo, el TA actúa al mismotiempo que los músculos paravertebrales, al perturbar eltronco colocando un peso en las extremidades superioresdurante el movimiento del brazo (Hodges et al. 2001). Estosupone que la aferencia procedente de segmentos distan-tes (brazo) puede estar implicada en el inicio de la res-puesta muscular del tronco. Al aumentar la previsibilidadde la perturbación (p. ej., autoiniciada) y si una aferenciacentral más elevada (SNC) puede influir en la respuesta,los músculos paravertebrales se activan de modo diferen-cial con activación más temprana del multífido profundo(Moseley et al. 2003). Sucede lo mismo cuando disminuyela actividad muscular paravertebral por disminución de lacarga del tronco al retirar una carga en las extremidadessuperiores (Hodges et al. 2002).

Se han identificado otras respuestas reflejas básicasmediante estimulación eléctrica y/o mecánica de los afe-rentes en ligamentos, anillo fibroso, cápsula articular face-taria y articulación sacroilíaca (Solomonow et al. 1998 y1999). En general, la actividad del multífido comenzó conlatencia corta en ambos lados y en varios segmentos enrespuesta al estímulo aplicado. Los reflejos de latencialarga son más complejos que los reflejos de estiramientosimples y conllevan procesamiento de la información aniveles superiores del SNC, incluyendo mecanismos trans-corticales. Por ejemplo, cuando la superficie de apoyosobre la que se mantiene una persona se mueve rápida-mente, empieza una interacción compleja de varios seg-mentos corporales, incluido el tronco, para mantener el

equilibrio corporal (Horak y Nashner 1986, Keshner yAllum 1990). Se han identificado dos estrategias principa-les que implican bien movilidad del tobillo (estrategia detobillo) o movilidad de la cadera (estrategia de cadera)según el contexto y las características de la superficie deapoyo (Horak y Nashner 1986).

Signos clínicos y síntomasde inestabilidad lumbopélvica

En la práctica clínica, los fisioterapeutas realizan exáme-nes subjetivos y objetivos para alcanzar un diagnósticomecánico o de fisioterapia. Un método detallado de examensubjetivo y objetivo supera el alcance de esta sección. No

obstante, en el paciente que presenta «inestabilidad verte-bral» pueden encontrarse ciertos indicios mediante unexamen subjetivo. Son el dolor que señala el paciente y lasensación de que su espalda «cede» o «falla». A menudo,los pacientes afirman que no confían en su espalda y tienenmiedo a inclinarse hacia delante y a levantar o transportarobjetos pesados. Pueden quejarse de episodios recurrentesde dolor y fallo. Su evolución es variable, pero habitual-mente consiste en inicio gradual en el tiempo con episodiossintomáticos repetidos. También pueden referir aumentode la intensidad de los síntomas, al aumentar la frecuenciade las recaídas.




Se elaboró una regla de predicción clínica para ayudara clasificar a los pacientes con lumbalgia que responderíanfavorablemente a un programa de estabilización vertebral(Hicks et al. 2005). En ese estudio, el 33% de todos lospacientes lograron un éxito notable (disminución de almenos el 50% en el Oswestry Disability Index inicial) conel programa de estabilización. No obstante, los pacientescon tres o más de estos cuatro predictores positivos (pruebade inestabilidad en decúbito prono, presencia de movi-

miento anómalo, elevación de la pierna recta media >91°,edad <40 años) tenían una probabilidad del 67% de éxitonotable con el programa de estabilización. Los autores delestudio usaron también una regla para predecir «algunamejoría» en lugar de un «éxito notable», y la definieroncomo un cambio clínicamente apreciable en su puntuaciónOswestry (es decir, 6 puntos como mínimo). El 72% detodos los pacientes del estudio obtuvieron alguna mejoría,aunque los pacientes con dos o más de estos predictores(prueba de inestabilidad en decúbito prono, presencia demovimiento anómalo, hipermovilidad apreciada durantela palpación vertebral, subescala de actividad física sobrecreencias de evitación y miedo igual o inferior a 8) positi-vos tenían una probabilidad del 94% de alguna mejoríacon la estabilización. La tabla 8-24 ofrece una descripciónde las pruebas físicas usadas en el estudio sobre la regla depredicción clínica.

Se han propuesto otros métodos que podrían ser útilespara clasificar a los pacientes con probabilidad de benefi-ciarse de los ejercicios de estabilización. Uno de estos es la

Beighton Ligamentous Laxity Scale (BLLS). Se prueba lacapacidad del paciente para la hiperextensión pasiva delos codos >10°, hiperextensión pasiva de la quinta articu-lación metacarpofalángica de ambas manos >90°, hiper-extensión pasiva de sus rodillas >10° y flexión del troncohasta colocar las palmas planas sobre el suelo. Los pacien-tes reciben 1 punto por cada maniobra que pueden realizaren cada lado, con un intervalo entre 0 y 9 puntos, en elque las puntuaciones más altas indican cierto grado de

laxitud ligamentosa (Boyle et al. 2003). Los pacientes conlumbalgia cuya puntuación BLLS es alta son buenos can-didatos para un programa de estabilización.

Métodos terapéuticos

Los parámetros interrelacionados de la estabilidad verte-bral son los siguientes:

• Control del equilibrio corporal global• Control de la orientación vertebral• Control de la relación intersegmentaria a nivel local

Teniendo esto en cuenta, y dado que una estabilidad

eficiente depende de la integridad de todos los niveles,vemos que hay dos métodos generales para mejorar elpapel protector vertebral de los músculos.

1. Lo primero es disminuir las fuerzas aplicadas en toda lacolumna lumbar durante actividades funcionales (nosreferimos a pedir a los pacientes que trabajen dentro deuna zona neutra o que mantengan la columna neutraen todas sus actividades). Este método puede lograrcierto grado de éxito, pero con demasiada frecuencialos pacientes sufren empeoramiento del dolor cuandohan sido incapaces de mantener su zona neutra osiempre que se han «salido de la zona neutra».

2. El segundo método es asegurar que el sistema muscularlocal profundo está actuando para estabilizar los seg-

mentos vertebrales individuales. De este modo, lossegmentos individuales se mantienen estables a lo largode la amplitud de movimiento de la columna lumbar yla amplitud de movimiento del paciente no queda limi-tada a una zona neutra un tanto restrictiva.

Esto conduce a la siguiente pregunta obvia: ¿cómoactúa el sistema muscular local profundo para estabilizarlos segmentos vertebrales individuales? La respuesta com-porta una observación más próxima de dos músculos con-cretos: el multífido lumbar y el TA.

Multífido lumbar

El multífido es el más medial del grupo erector de la

columna y tiene una disposición peculiar de insercionesvértebra a vértebra. Las fibras más profundas cubren porcompleto las articulaciones cigapofisarias y el vientre mus-

Tabla 8-24 Prueba de inestabilidad

Movimientoanómalo conamplitud demovimiento deltronco

Arco doloroso en flexión Paciente con «bloqueo» en flexión hacia delante, con/sin dolorArco doloroso en extensión Paciente con «bloqueo» al volver a posición vertical desde flexión hacia delanteSignos de Gower Al volver a la posición vertical desde la flexión hacia delante, el paciente anda con las manos

sobre los muslosBloqueo por inestabilidad Paciente con «bloqueo» en flexión o en extensión y puede tener también una respuesta de

dolor/desviación lateral ligera durante el movimientoInversión del ritmo

lumbopélvicoCuando el paciente vuelve a la posición erguida desde la flexión hacia delante, invierte

la posición pélvica para levantarse mediante movimiento pélvico en lugar de medianteextensión activa de la columna

Prueba deinestabilidad endecúbito prono

Paso 1 Paciente tumbado en decúbito prono sobre la camilla de tratamiento con las piernasdescansando en el suelo y el fisioterapeuta aplica una presión posteroanterior en el nivelvertebral afectado

Paso 2 El fisioterapeuta retira la presión posteroanterior, pero mantiene contacto con el nivelvertebral afectado y pide al paciente que levante las piernas ligeramente del suelo(implicando a los músculos del tronco)

Prueba demovilidadintervertebralpasiva

Técnica Palpe todas las apófisis espinosas y localice el nivel más sintomático según las respuestas delpaciente (comunica dolor al palpar)

Resultados El fisioterapeuta cal ibra el grado de «rigidez» basándose en tres niveles: hipomóvil, normal ohipermóvil




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cular aumenta en dirección descendente desde L2 a S1. Lamayoría de los músculos humanos tienen una proporciónrelativamente parecida de fibras tipo I y tipo II. El multí-fido tiene una proporción elevada de fibras tipo I (Jorgen-sen et al. 1993, Sirca y Kostevc 1985). La presencia de unmayor porcentaje de fibras tipo I (hasta el 70%) y de mayortamaño de la fibra tipo I en comparación con la fibra tipoII (activación rápida) apoya la hipotética función tónica deeste músculo. También se ha observado que las fibras del

músculo multífido tienen: 1) una red capilar extensa(cuatro a cinco capilares en contacto con cada célula mus-cular), y 2) una concentración elevada de enzimas oxida-tivas y, por tanto, una elevada capacidad de resistencia.Esto refuerza el concepto de una función de soporte y decontracción tónica del músculo. Se cree que el multífidocontrola la estabilidad segmentaria mediante:

• Control de la zona neutra• Control de la lordosis• Tensado de la fascia toracolumbar

Control de la zona neutra

Numerosos estudios han investigado la capacidad de losmúsculos lumbares para aumentar la rigidez segmentariavertebral y, en concreto, el control de la movilidad en lazona neutra, en línea con la hipótesis de Panjabi de ines-tabilidad clínica (Goel et al. 1993, Kaigle et al. 1995).Todos los estudios concluyeron que el multífido estabamejor posicionado para lograr este control de la movilidaddentro de la zona neutra.

Las fibras del multífido profundo están situadas cercade los centros de rotación de los movimientos vertebralesy conectan vértebras adyacentes en ángulos apropiados.McGill (1991) confirmó el papel del multífido lumbar enun estudio tridimensional de la mecánica de la columnalumbar (McGill 1991). Concluyó que la geometría cons-tante del multífido en diferentes posturas era un signo deque la función de este músculo es un control preciso de las

vértebras mediante movimientos pequeños y no actuarcomo motor principal. Este estudio demostró que el multí-fido podría funcionar de este modo en cualquier posturafisiológica.

Control de la lordosis

La importancia de las curvas vertebrales es aceptada enbiomecánica y en ergonomía como un modo eficiente delcuerpo para controlar las fuerzas de gravedad y parasoportar fuerzas añadidas aplicadas a la columna duranteel movimiento funcional humano. Se ha propuesto que enla columna lumbar el multífido puede contribuir a la esta-bilidad mediante control de la lordosis. Keifer et al. (1997y 1998) lograron demostrar que la capacidad de soportar

carga de la columna toracolumbar pasiva aumentaba sig-nificativamente mediante rotación pélvica (aumento de lalordosis) causada por fuerzas musculares mínimas en elplano sagital (Kiefer et al. 1997 y 1998). Pudieron demos-trar que el multífido contribuía con el 80% de la actividadnecesaria (es decir, controlando la lordosis).

Tensado de la fascia toracolumbar

Una estructura que puede contribuir a la estabilizaciónlumbar aumentando la rigidez en flexión de la columna esla fascia toracolumbar. Es importante reconocer que estees un sistema musculofascial que protege la región lumbo-

sacra y, por tanto, la influencia de los músculos en eltensado de la fascia es fundamental (Hides 2004). Se hapropuesto que la contracción del TA tensa la fascia toraco-lumbar, que, a su vez, constriñe los tres músculos de laregión lumbar (multífido, longuísimo del tórax e iliocostallumbar) y ejerce una fuerza de empuje en estos músculospara aumentar la rigidez lumbosacra. Gracovetsky et al. (1977) lo describieron como «mecanismo amplificadorhidráulico» (Gracovetsky et al. 1977).

Transverso del abdomen

El transverso del abdomen es el más profundo de los mús-culos abdominales y sus fibras están alineadas horizontal-mente. La inserción en el tabique lateral de la fasciatoracolumbar le permite aplicar fuerza compresiva a lafascia y a su contenido (multífido). La capa posterior de la fas-cia toracolumbar es bilaminar, con distinta orientación delas láminas superficial y profunda (fig. 8-76). El efectode la tensión aplicada por el TA a través del tabique lateralprovoca pequeños vectores de fuerza ascendentes y des-cendentes, que, a su vez, causan ligera extensión y com-presión de los segmentos intervertebrales.

Los investigadores han conseguido examinar la activi-dad de músculos específicos del tronco en distintas cir-cunstancias mediante electromiografía con aguja finaguiada por ecografía. Sus hallazgos muestran que el TA, adiferencia de otros músculos abdominales, está activo conindependencia de la dirección de movimiento. Esto suponeque el TA tiene una función específica no compartida porlos otros músculos abdominales. También se ha observadoen estudios con carga del tronco y de las extremidades queel transverso del abdomen es el primer músculo en acti-varse. Esto hace sospechar una activación preprogramadade este músculo en previsión de las perturbaciones inter-nas asociadas a la carga del tronco y de la extremidad.Mientras que los músculos del tronco más superficiales(recto del abdomen, oblicuo externo, oblicuo interno y

erector de la columna) responden con descargas fásicas

Figura 8-76 La capa posterior o superficial de la fascia toracolumbar esbilaminar, con distinta orientación de las fibras entre la lámina superficialy profunda de la fascia toracolumbar. La tensión aplicada al tabique lateralpor acción del transverso del abdomen producirá vectores de fuerza(flechas pequeñas), que pueden causar ligera extensión y compresión delos segmentos intervertebrales lumbares.



Espondilolistesis 531

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significa que el tratamiento de la lumbalgia debería con-centrarse en recuperar el control motor de la actividadmuscular profunda del TA y del multífido en lugar de enrecuperar la fuerza o la resistencia de los músculos verte-brales globales. Esta es la esencia de los ejercicios específi-cos para estabilización segmentaria vertebral. Las inter-venciones orientadas a recuperar el control motor de la ac-tividad muscular profunda del TA y del multífido debe-rían tener en cuenta también la activación simultánea del

diafragma y de los músculos del suelo pélvico.

Entrenamiento de estabilizaciónsegmentaria

En el paciente con lumbalgia e insuficiente control motorpara estabilización lumbopélvica, hay una progresiónescalonada natural como sigue:

1. Readapte el mecanismo estabilizador local (control seg-mentario) en posiciones sin apoyo en carga. El objetivoes ayudar al paciente con el entrenamiento, de modoque pueda lograr con éxito una contracción voluntariasimultánea del TA y del multífido independiente de losmúsculos globales.

2. Cuando el control segmentario funciona, avance a posi-ciones con apoyo en carga. Los pacientes deberían sercapaces de mantener dicha contracción en cualquierposición o postura.

3. Añada entrenamiento de apoyo en carga para reclutarlos músculos antigravitatorios (monoarticulares), ha-ciendo hincapié en los ejercicios y actividades de ca-dena cerrada.

4. Identifique la hiperactividad en los músculos poliarti-culares sin apoyo en carga. Los profesionales clínicosdeben dedicar tiempo a observar cómo realiza elpaciente contracciones de los músculos profundos y aelaborar modos/vías para eliminar patrones de sustitu-ción inadecuados en los músculos globales. Puedelograrlo utilizando técnicas para reducir la actividadmediante selección de cadena cerrada, apoyo en cargaestático, posturas de trabajo antigravitatorias, compre-sión articular, contracciones en «rampa» rápidas ylentas, potenciando la retroalimentación sensitiva,aumentando las señales propioceptivas y centrándoseen la función antigravedad.

5. Cuando sea oportuno, avance a fortalecimiento funcio-nal mediante ejercicios y actividades de cadena abierta.

Puede usarse una progresión simple en la que el foco deatención en la fase de tratamiento inicial está en el control

segmentario local seguido de control segmentario encadena cerrada. El paciente debería avanzar a control seg-mentario de cadena abierta solo en la fase final de rehabi-litación, cuando los síntomas son mínimos y ha conseguidoun éxito sustancial con el programa de rehabilitación. ElProtocolo de rehabilitación 8-3 es una muestra de la pro-gresión y de algunos ejercicios específicos recomendadospara cada fase.

ConclusionesFritz et al. (2007), en su análisis de las intervencionespara pacientes asignados al subgrupo de estabilización,señalan que la evidencia presente no apoya la necesidadde readaptar específicamente los músculos vertebralesprofundos (TA y multífido) (Fritz et al. 2007). Sostienenque los programas con un componente de fortaleci-miento bien definido deberían ser iguales que cualquierprotocolo de readaptación muscular específico. Sinembargo, conviene recordar que la evidencia presentadacorrespondía solo a dos estudios (Cairns et al. 2006,Koumantakis et al. 2005). Además, estos dos estudioscomparativos entre ejercicios de estabilización vertebralespecíficos y fisioterapia convencional estaban centra-dos en readaptar músculos específicos, pero no controla-ron la progresión apropiada del programa de ejercicio.Cairns et al. (2006) aportaron un manual terapéuticopara profesionales clínicos que esbozaba la progresiónapropiada del ejercicio, pero permitía individualizar eltratamiento a criterio del profesional clínico (Cairns etal. 2006). Koumantakis et al. (2005) recomendaron a suspacientes realizar componentes de ejercicio de calenta-miento habituales (bicicleta de ejercicio durante 5 min,estiramientos de espalda y estiramientos de pelvis/pierna), que podían haber sido perjudiciales para elgrupo de estabilización reforzada al introducir movi-mientos de cadena abierta y carga segmentaria inapro-piada demasiado pronto en el programa (Koumantakis

et al. 2005). Además, pidieron al grupo de estabilizaciónreforzada realizar elevaciones de brazo alternas en posi-ción levantada (carga de cadena abierta) en la primerasemana del programa de 8 semanas. Para los pacientescon lumbalgia causada por inestabilidad, puede ser másimportante para el éxito de un programa de estabiliza-ción vertebral controlar los plazos y la magnitud de lacarga y del apoyo en carga a través del segmento afec-tado. En esencia, el método específico tiene más quehacer con una progresión específica en lugar de dirigirsesimplemente a músculos específicos.

Espondilolistesis Andrew S.T. Porter, DO, FAAFP

Definiciones

La espondilólisis es un defecto de la pars interarticularis de la vértebra. La pars interarticularis es la región entrelas apófisis articulares superior e inferior de la vértebra(figs. 8-77 y 8-78).

Este defecto vertebral puede tener un amplio abanico etio-lógico, desde una fractura de estrés a una fractura traumática.Wiltse (1969) y Beutler et al. (2003) registraron una inciden-

cia del 6-7% de espondilólisis en la población general, másfrecuente en los hombres. Las actividades deportivas conhiperextensión y rotación repetitivas predisponen al depor-tista a sufrir defectos en la pars interarticularis. Se ve con másfrecuencia en deportes con más riesgo, como gimnasia (p. ej.,volteretas hacia atrás), fútbol americano (p. ej., placajelateral), atletismo (p. ej., carrera con vallas y lanzamiento dejabalina), natación a mariposa y judo (Bono 2004).

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Si la espondilólisis es bilateral, puede haber un despla-zamiento de un cuerpo vertebral respecto a otro, y estoproduce un trastorno denominado espondilolistesis. Laespondilolistesis es más frecuente en el cuerpo vertebralde L5 seguido de L4, y después L3. Hay diferentes gradosy distintos tipos de espondilolistesis, como describióWiltse (1969).

Tipo 1: espondilolistesis congénita, caracterizada por arti-culaciones facetarias sacras displásicas que permiten latraslación anterior de una vértebra respecto a otra

Tipo 2: espondilolistesis ístmica, causada por la apariciónde una fractura de estrés en la pars interarticularis

Tipo 3: espondilolistesis degenerativa, causada por ines-tabilidad segmentaria asociada a artropatía facetariaTipo 4: espondilolistesis traumática, como consecuencia

de un traumatismo agudo en la faceta o en la pars inte-rarticularis

Tipo 5: espondilolistesis patológica, como consecuenciade cualquier trastorno óseo que pueda desestabilizar laarticulación facetaria.

Diagnóstico

Los pacientes con espondilolistesis presentan con frecuen-cia lumbalgia localizada en la región paravertebral yglútea, limitación de la amplitud de movimiento de la

columna lumbar, disminución de la lordosis lumbar ytensión excesiva en los isquiotibiales. Los pacientes puedentener dolor radicular con o sin déficits neurológicos,porque la espondilolistesis puede provocar compresión dela(s) raíz(es) nerviosa(s). Los pacientes con espondilolis-tesis pueden presentar el signo clásico de Phalen-Dickson(es decir, andar con la cadera y la rodilla flexionadas)(Phalen y Dickson 1961).

La palpación puede detectar un escalón sobre la apó-fisis espinosa que puede ser indicativo de espondilolis-tesis, especialmente sobre el nivel L5-S1. Aunque este noes un método definitivo de detección de la espondilolis-

tesis (Collaer 2006), debería formar parte de la explora-ción. Al explorar la amplitud de movimiento lumbar, laflexión hacia delante suele estar disminuida por tensiónisquiotibial excesiva. Habitualmente, la flexión lumbarno aumenta los síntomas y en muchos casos proporcionaalivio. Sin embargo, la extensión y la rotación suelenprovocar malestar al paciente. Los hallazgos habitualesde la exploración física son dolor a la palpación locali-zado en la región de la pars interarticularis y una prueba

de la cigüeña positiva. La prueba de la cigüeña es unamaniobra de hiperextensión sobre una pierna. Se pide alpaciente que se mantenga sobre una pierna. A continua-ción, el explorador hiperextiende y rota pasivamente alpaciente hacia el lado de apoyo en carga. La reproduc-ción de un dolor similar es una prueba positiva y hacesospechar una espondilólisis y una posible espondilolis-tesis que precisa evaluación adicional con estudios deimagen. Aunque esta maniobra se describe con más fre-cuencia en relación con espondilólisis y espondilolistesis,sobrecarga otras estructuras además de la pars interarti-cularis, por lo que solo debería considerarse indicativa delesión de la pars interarticularis en el contexto del cuadroclínico (fig. 8-79).

Lo más frecuente es que las radiografías simples sean elestudio de imagen inicial en el que las proyecciones lateraly oblicua muestran una rotura en la pars interarticularis («cuello del perro escocés»). Esto es indicativo de espondi-lólisis (fig. 8-80).

Puede emplearse la tomografía computarizada paraconfirmar el diagnóstico, porque las radiografías simplesno muestran siempre las fracturas presentes en la parsinterarticularis. La tomografía computarizada por emisiónde fotón único (SPECT) es necesaria para determinar si lafractura de la pars interarticularis está en fase de consoli-dación, como demuestra un aumento focal de la captación.También puede emplearse la resonancia magnética paraconfirmar el diagnóstico, aunque no siempre detecta losdefectos en la pars interarticularis observados en la SPECT.

Por ejemplo, como demostraron Masci et al. (2006), la RMsólo identificó el 80% de las lesiones de la pars interarticu-laris observadas en la SPECT. Por tanto, la TC, la SPECT y,a menudo, la RM son útiles para determinar la actividadmetabólica de la fractura de estrés, el potencial de conso-lidación de la fractura y el tiempo de evolución de la lesión,así como para descartar otra patología vertebral. Masci etal. (2006) han propuesto las recomendaciones siguientespara diagnosticar una lesión sintomática de la pars interar-ticularis: SPECT seguida de TC, con utilidad limitada de laradiografía simple (fig. 8-81).

Si hay desplazamiento de un cuerpo vertebral respectoa otro se confirma el diagnóstico de espondilolistesis. Laespondilolistesis se diagnostica generalmente en la radio-grafía simple lateral, se define mejor mediante TC y SPECT,

y se clasifica según el porcentaje de desplazamiento con elsistema de Meyerding: grado 1 (0-25%), grado 2 (25-50%),grado 3 (50-75%) y grado 4 (>75%) (fig. 8-82).

Tratamiento

En general, el tratamiento de la espondilolistesis deberíaintentar devolver al paciente el nivel de actividad previo ala lesión, combinado con información preventiva. Conti-núa investigándose sobre tratamiento y prevención, coninvestigación de más métodos terapéuticos basados en laevidencia.

Figura 8-77 Vista oblicua de una columna lumbar con espondilólisis.(Micheli LS, Couzens GS. How I manage low back pain in athletes. PhysSportsmed , 1993;21(3):182–194. Usado con autorización.)




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Dos tercios de los pacientes con espondilolistesis gradoI o II responden a las intervenciones no quirúrgicas, comolimitación de la actividad, rehabilitación y uso de corsé(Pizzutillo y Hummer 1989). En la espondilolistesis gradoI o II, el tratamiento y la gestión incluyen habitualmentelimitación/modificación de la actividad, corsé/inmoviliza-ción, un programa de ejercicio (evitando extensión, entre-

namiento abdominal, estabilización/resistencia/controlmotor, equilibrio de longitud muscular) e informaciónsobre biomecánica y tipos de movimientos que deben evi-tarse. Como la rehabilitación necesaria para el tratamiento,a menudo se recomienda fisioterapia para mitigar el dolor,recuperar la amplitud de movimiento y fortalecer y estabi-lizar la columna (Fritz 1998). La mayoría de los expertosrecomienda corsé para inmovilizar o limitar la amplitud demovimiento (Standaert y Herring 2007, Herman et al. 2003, d’Hemecourt et al. 2000, Pizzutillo y Hummer 1989,Morita et al. 1995, Micheli y Couzens 1993, Steiner y Micheli 1985). Se cree que el uso de corsé es beneficioso

para la espondilólisis y la espondilolistesis, pero no hayestudios comparativos respecto al tratamiento de la espon-dilólisis ni de la espondilolistesis. En la espondilólisis, losresultados clínicos fueron buenos a excelentes en el 78%y en el 96% de los pacientes tratados con un corsé deBoston antilordosis modificado durante 6 meses a 1 año ycon un corsé para mantener la lordosis durante 6 meses

respectivamente (Standaert y Herring 2000, Standaert et al. 2000).Se recomienda algún tipo de corsé si los síntomas del

paciente no mejoran con reposo y modificación de la acti-vidad, aunque sigue habiendo controversia sobre el tipoespecífico de corsé. En un estudio, la tasa de consolidaciónfue del 78% en los defectos unilaterales y en el 8% de losdefectos bilaterales de la pars interarticularis cuando eldeportista fue tratado con un corsé lordótico (Standaert y Herring 2000, Standaert et al. 2000). Puede ser necesariomantener este tratamiento de 4 a 12 meses según la afec-tación unilateral o bilateral y la respuesta al corsé.

Figura 8-78 Anatomíanormal de la columnalumbar en las radiografíasanteroposterior (A), lateral(B), sacra lateral (C) yoblicua (D). (Tomadode Mettler F. Essentials ofRadiology, ed. 2. Philadelphia:

WB Saunders, 2005).




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Figura 8-81 Espondilólisis. A y B. Pars interarticularis normal ydiscontinua. La radiografía oblicua(A) y la línea correspondiente (B) muestran una pars interarticularis intacta en L5 y un defecto en lapars interarticularis S1 con un collaralrededor del cuello del «perritoescocés» en L4 (flecha en parteB). I, carilla articular inferior (patadelantera); IC, carilla articularinferior contralateral (pata trasera);L, lámina (cuerpo); P, pedículo(ojo del perrito escocés); S, carillaarticular superior (oreja); SC,carilla articular superior contralateral(cola); T, apófisis transversa (nariz).C. Reconstrucción de tomografíacomputarizada axial oblicua (TC) enuna persona sana. Obsérvese la parsinterarticularis intacta (flechas). D. Lareconstrucción TC sagital muestraun defecto en la pars interarticularis de L5 (flecha). E. Defectos bilateralesen la pars interarticularis de L5. Laimagen frontal de TC con emisiónde fotón único (SPECT) obtenida através de los elementos posterioresmuestra aumento bilateral decaptación del marcador radioactivoen L5 (puntas de flecha). Fuenecesaria una TC (no mostrada) paraconfirmar los defectos bilaterales,porque un defecto unilateral conhipertrofia adaptativa en el ladocontrario podría producir hallazgossimilares en la SPECT. F. Imagen axialde TC de espondilólisis unilateral.Observe la espondilólisis en laderecha (flecha). Observe tambiénla esclerosis de la pars interarticularis contralateral (asterisco). Este hallazgoinespecífico puede indicar que loscambios adaptativos en la izquierdahan provocado sobrecarga por eldefecto de la pars interarticularis derecha o una fractura por estrésinminente en la pars interarticularis izquierda. (Tomado de ManasterB. Musculoskeletal Imaging—TheRequisites, ed. 3. Philadelphia: Elsevier,2002.)




Este ejercicio supone un reto para los músculos abdo-minales oblicuos sin imponer fuerzas de carga de cizalla-miento ni compresivas altas a la columna lumbar. Además,el ejercicio con apoyo lateral horizontal hace trabajar almúsculo cuadrado lumbar, que es un estabilizador verte-bral importante. Nelson et al. (1995) también observaronque el 75% de 19 pacientes con espondilolistesis tuvieronuna respuesta buena a excelente de alivio del dolordespués de una media de 18 sesiones de reentrenamientode los abdominales y de los extensores del tronco. Las

diagonales son un ejemplo de ejercicio de fuerza dinámicopara los músculos extensores del tronco y los abdominales(fig. 8-84). Se realizan apoyándose sobre las cuatro extre-midades, acercando después la mano derecha y la rodillaizquierda. A continuación, se extienden el brazo y lapierna en diagonal hasta una posición horizontal. Porúltimo, se repite el ejercicio para la diagonal contraria(Baranto 2009), de tres a cinco series de 10 repeticiones.

Sinaki et al. (1989) observaron también que las perso-nas con espondilolistesis que realizaron un ejercicio espe-

cífico de flexión del tronco (fortalecimiento abdominal einclinación pélvica, concretamente de los músculos multí-fido y transverso del abdomen) lograron una mejoría sig-nificativa del dolor y de la capacidad para trabajar. Se haseñalado que los músculos abdominales, concretamente eltransverso del abdomen y los oblicuos abdominales, y elmúsculo multífido tienen un papel importante en la esta-bilización de la columna vertebral mediante contracciónsimultánea antes de la aplicación de una fuerza. El músculomultífido, gracias a sus inserciones segmentarias en lasvértebras lumbares, puede ser capaz de proporcionarcontrol segmentario, especialmente durante movimientosde elevación y de rotación. Por esta razón, pueden ser

aconsejables los ejercicios dirigidos a estos grupos mus-culares. Una guía de los ejercicios centrales seleccionadosde Baranto (2009) comprende un programa de ejercicio deestabilidad (estabilidad con apoyo de la rodilla y del brazocaudal, tabla abdominal sobre plataforma inestable y conrotación, carretilla, apoyo sobre un brazo lateral inestable,apoyo sobre el pie y el brazo caudal, y estabilidad conelemento rotacional) y ejercicios de fuerza dinámicos (ele-vación de nalgas, abdominales con músculos abdominalesoblicuos inestables, abdominales con posición fija del pie

Figura 8-82 Espondilólisis con espondilolistesis grado 2 resultante. Elgrado de desplazamiento está determinado por la relación entre la caraposterior de los cuerpos vertebrales.

Figura 8-83 Un ejercicio específicopropuesto por O'Sullivan et al. (1997) realizado con el paciente en decúbitolateral y la parte superior del cuerpoapoyada sobre el codo para lograruna flexión lateral de la columna (A). Después, el paciente levanta la pelvisde la superficie de apoyo hasta unaposición en línea con los hombros,eliminado la flexión lateral (B).

Figura 8-84 Las diagonales son un ejemplo de ejercicio de fuerzadinámico para los músculos extensores del tronco y abdominales.Las diagonales se realizan apoyando sobre las cuatro extremidades yacercando después la mano derecha a la rodilla izquierda. A continuación,se realiza extensión diagonal del brazo y de la pierna hasta una posiciónhorizontal. Por último, se repite con la diagonal opuesta (Baranto 2009)con tres a cinco series de 10 repeticiones.




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y rotación, abdominales con lanzamiento, lanzamientolateral, diagonales e inclinación pélvica lateral).

También debe corregir la tensión muscular en la extre-midad inferior asociada a espondilolistesis para permitiruna movilidad normal de la columna lumbar. El patrónmás frecuente de tensión muscular asociada a espondilo-listesis conlleva tensión en los músculos isquiotibiales queprovoca una inclinación pélvica posterior excesiva y unadisminución de la lordosis lumbar, colocando los extenso-

res de la espalda en desventaja mecánica y haciendo quela columna sea menos resistente a las cargas axiales(Osterman et al. 1993). El tratamiento va dirigido princi-palmente al estiramiento de los músculos isquiotibiales yal fortalecimiento de los extensores de la espalda (erectorde la columna lumbar y cuadrado lumbar).

La información al paciente tiene un papel importanteen el tratamiento de los pacientes con espondilolistesis.La información debería centrarse en corregir la posturasentada o levantada incorrecta, la elevación defectuosa otécnicas de juego específicas de deporte y biomecánicaanormal. Es esencial evitar los movimientos extremos dela columna lumbar para evitar posiciones que puedensobrecargar las estructuras estabilizadoras de la columna.También debería informarse al paciente de que la hiper-extensión y la rotación repetitivas pueden provocarfuerzas potencialmente dañinas en la columna lumbar,provocando espondilólisis y, finalmente, espondilolistesis.Otro componente de información fundamental que con-viene subrayar al paciente es la importancia de mantenerla fuerza y la resistencia muscular en los músculos de lacolumna lumbar, específicamente los erectores de la co-lumna lumbar. Los erectores de la columna lumbar sonlos principales generadores del momento de fuerza deextensión para levantarse. La fatiga puede afectar demodo adverso a la capacidad de los músculos vertebralespara responder a las cargas impuestas, provocando unalesión.

La mayoría de las personas con espondilólisis y espon-

dilolistesis de grado bajo (grado 1 o 2) responden al trata-miento conservador y vuelven con éxito a su deporteconcreto o a su nivel funcional previo a la lesión. En oca-siones, los adolescentes y los adultos jóvenes con espondi-lolistesis ístmica acaban precisando una reparación de la

pars interarticularis o una artrodesis lumbar. Los adultosmayores con espondilolistesis ístmica pueden comenzar atener síntomas al añadirse cambios degenerativos en elsegmento vertebral lumbar afectado. A continuación expo-nemos las indicaciones quirúrgicas para adultos y niños/adolescentes con espondilolistesis.

Las indicaciones quirúrgicas para un niño o un adoles-cente son las siguientes (Amundson 1992):

• Persistencia o recidiva de los síntomas a pesar de un

tratamiento conservador agresivo durante 1 año• Isquiotibiales tensos, persistencia de marcha anormal oanomalías posturales que no mejoran con fisioterapia

• Escoliosis ciática o desplazamiento lateral• Déficit neurológico progresivo• Desplazamiento progresivo superior a espondilolistesis

grado 2 incluso asintomático• Ángulo de desplazamiento alto (>40-50°: el ángulo de

desplazamiento define el grado de cifosis lumbosacra)• Problemas psicológicos asociados a espondilolistesis

Las indicaciones de cirugía en el adulto son (Amundson1992):

• Espondilolistesis ístmica con inicio sintomático en laetapa adulta

• Asociada a cambios degenerativos progresivos• Espondilolistesis degenerativa asociada a síntomas pro-

gresivos• Síntomas >4 meses que interfieren con la calidad de

vida• Déficits neurológicos progresivos• Debilidad progresiva

• Disfunción vesical/intestinal• Pérdida sensitiva• Pérdida refleja• Tolerancia a andar limitada (claudicación neurógena)• Inestabilidad segmentaria asociada

La indicación más frecuente de la cirugía es el dolorpersistente después de 1 año de tratamiento apropiado. Enocasiones, el paciente logra alivio sintomático aceptablecon tratamiento conservador, pero es incapaz de reanudarla actividad deportiva sin síntomas. En estas circunstan-cias puede estar indicada la cirugía.

El tratamiento quirúrgico de referencia clásico para laespondilolistesis es la artrodesis vertebral posterior. Parauna espondilólisis L5 o un desplazamiento L5-S1 de grado

bajo (grado 1 a 2) suele emplearse la artrodesis desde L5hasta el sacro. La artrodesis in situ posterolateral no ins-trumentada con autoinjerto de cresta ilíaca e inmoviliza-ción con escayola tiene una tasa de éxito muy alta, conuna morbilidad mínima (Bradford y Hy 1994). A menudo,en el paciente que no ha alcanzado la madurez ósea, latasa de artrodesis con técnicas no instrumentadas es sufi-cientemente alta para que el índice riesgo-beneficio de lainstrumentación transpedicular en la columna en desarro-llo sea excesivo. La artrodesis en adolescentes con madurezósea, específicamente en aquellos con espondilolistesis degrado alto (grado 3 o 4), se realiza con más frecuenciamediante instrumentación segmentaria con tornillos pedi-culares.

Para el desplazamiento más pronunciado (grado 3 omás) se recomienda artrodesis L4-S1 posterolateral bilate-ral, combinada con reducción con escayola de la cifosislumbosacra (Bradford y Hy 1994) e inmovilización conescayola. Se observa progresión postoperatoria del des-plazamiento hasta en el 30% de los pacientes no inmovili-zados tras una artrodesis posterior. Los resultados mejoranen los pacientes inmovilizados durante un mínimo de 6semanas tras la cirugía, en aquellos con grados menoresde desplazamiento y en aquellos con un ángulo de des-plazamiento inferior a 55° tras la cirugía. Pocas veces estáindicada una descompresión lumbar en el paciente inma-duro con espondilolistesis, a menos que antes de la ciru-gía presente una radiculopatía o una disfunción vesicalgraves.

También puede efectuarse una reparación directa deldefecto en la pars interarticularis. Sin embargo, normal-mente se reserva para los pacientes con desplazamientomínimo o nulo, pacientes sin cambios crónicos en la parsinterarticularis y pacientes con disco normal en la RM enel nivel de la espondilólisis. La reparación puede llevarse acabo mediante una técnica de banda de tensión conalambre, reparación directa con un tornillo a través de lafractura o compresión con tornillo pedicular con un ganchoy una barra.

En comparación con los pacientes que recibieron trata-miento no quirúrgico, los pacientes con espondilolistesis



Rehabilitación tras microdiscectomía quirúrgica lumbar 539

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Childs (2007) revisaron este sistema con criterios de clasi-ficación actualizados para los cuatro grupos de clasifica-ción: manipulación, estabilización, ejercicio específico ytracción. Este movimiento basado en la evidencia paraorientar el tratamiento conservador de la lumbalgia es útily muestra resultados prometedores. Respecto al trata-miento postoperatorio, los profesionales clínicos puedentener en mente estas clasificaciones e integrarlas cuandosea apropiado. En el postoperatorio, los ejercicios de

extensión lumbar y de estabilización se emplean con fre-cuencia en la rehabilitación activa. Aunque no hay gruposde clasificación en la fase postoperatoria aguda, deberíanconsiderarse e integrarse todos los tratamientos cuando secrea oportuno.

Los pacientes pueden tener la expectativa de recuperarpronto su nivel funcional previo, porque la microdiscecto-mía lumbar puede lograr un alivio inmediato y mejoría alargo plazo. En la población general, el alivio del dolor, lafunción independiente para las actividades cotidianas y lareincorporación laboral son objetivos habituales delpaciente y del profesional clínico. Los profesionales clíni-cos deberían centrarse en técnicas de rehabilitación paraayudar a los pacientes a conseguir estos objetivos. Res-pecto a la lesión lumbosacra, hay criterios de valoraciónobjetivos para ayudar a los profesionales clínicos a cali-brar el progreso del paciente, los grados de dolor y elestado funcional. Estos criterios de valoración se utilizanhabitualmente con fines de investigación y están amplia-mente analizados en la bibliografía. Los profesionales clí-nicos deberían incorporar estas herramientas al programade rehabilitación para crear registros objetivos del pro-greso del paciente.

Un artículo de 2006 usó el marco conceptual de la Inter-national Classification of Functioning (ICF) para determi-nar criterios de valoración objetivos para su estudio(Selkowitz et al. 2006). El grupo dividió las pruebas encriterios de valoración principales o secundarios. Los crite-rios de valoración principales aportan una valoración de la

intervención, mientras que los criterios de valoraciónsecundarios son descriptivos, informativos y formadoresde hipótesis. La tabla 8-25 resume los criterios de valora-ción objetivos y presenta otras opciones. Los criterios devaloración señalados ayudan a los médicos a adherirse a

las categorías marco de Nagi usando la lumbalgia como ladisfunción. Los deterioros, limitaciones funcionales y dis-capacidad pueden registrarse objetivamente y monitori-zarse para calibrar el progreso del paciente. Todas estaspruebas están a disposición de los profesionales clínicos yse encuentran con facilidad en la bibliografía o con unabúsqueda electrónica. La integración de estas herramien-tas objetivas de recogida de datos no solo ayuda a losinvestigadores, sino que también permite a los profesiona-

les clínicos adoptar una práctica basada en la evidencia.Las habilidades de toma de decisión por el profesionalclínico, las opciones terapéuticas para el paciente y ladocumentación pueden beneficiarse de estas herramien-tas, y la rehabilitación tras microdiscectomía debería in-cluir estos criterios de valoración.

Un ejemplo reciente es un artículo publicado en 2009en la revista Physical Therapy (Kulig et al.) sobre un pro-grama de ejercicio intensivo tras microdiscectomía lumbara un solo nivel. Usaron el Oswestry Disability Index paraevaluar las actividades cotidianas. Para evaluar el rendi-miento observado en actividad utilizaron la prueba deandar 5 min, prueba de andar 15 m y la prueba de levan-tarse desde sentado repetida. Estos artículos destacantambién un programa de rehabilitación que logró resulta-dos positivos cuando fue implementado.

La University of Southern California elaboró un proto-colo de ejercicio y de información para microdiscectomíalumbar. Este protocolo fue presentado en 2006 (Selkowitzet al.) y después fue probado en 176 personas en un estudiode 2009 (Kulig et al.). Primero realizaron una sesión infor-mativa individualizada de 1 h diseñada para ayudar a lospacientes a conocer su problema de espalda y cómo cui-darlo. Esta sesión tuvo lugar 4 a 6 semanas tras la cirugíaseguida 2-3 días después del «USC Spine Exercise Program» de 12 semanas mediante entrenamiento de fuerza y deresistencia, además de ejercicios terapéuticos con colcho-neta y en posición vertical. Este programa estaba pensadopara corregir las alteraciones funcionales de los músculos

del tronco observadas tras la cirugía y ayudar así a dismi-nuir el dolor y las limitaciones funcionales.El programa de resistencia estaba orientado por objeti-

vos. El objetivo de la parte de extensión es mantener laposición de la prueba de Sorensen («posición corporal hori-

Tabla 8-25 Criterios de valoración del resultado

Criterios de valoración principalesParticipación (discapacidad) Actividad (limitaciones funcionales)

Funciones y estructuras/físicas corporales(deterioros)

Oswestry Disability Questionnaire Prueba de andar 15 m Prueba de Sorenson modificadaRoland-Morris Disability Questionnaire (RM) Prueba de sentado a levantado repetido Escalas analógicas visuales (EAV) del dolor

Valoración de calidad de vida SF-36 Diagrama corporalSubjective Quality of Life Scale (SQOL)

Criterios de valoración secundariosParticipación Actividad

Funciones corporales y estructuras/físicascorporales

Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) 24-hour Physical Activity Scale (PAS) Evaluación neurológica de extremidades inferioresPrueba de andar 5 min Elevación de pierna recta (EPR)

Flexibilidad de extremidades inferioresAmplitud de movimiento de la columna lumbar*Inestabilidad de la columna lumbar

*La medición de la amplitud de movimiento de la columna lumbar debe tener en cuenta las limitaciones posquirúrgicas para seguridad del paciente.




zontal/decúbito prono con las articulaciones de la columnay de la extremidad inferior en posición neutra, brazos cru-zados sobre el pecho, extremidades inferiores y pelvissujetas por la región superior del tronco sin apoyo contragravedad») durante 180 s. Este grupo usó el aparato Backs-trong Spinal Rehabilitation, una silla romana de ángulovariable para entrenar progresivamente hasta el nivel 6 o 0°respecto a la horizontal. El ángulo empieza a 75° (nivel 1)y disminuye hasta el nivel 6 (65°, 45°, 30°, 15° y 0°). El

programa con colchoneta y en posición vertical puede reali-zarse concomitantemente y en el Protocolo de rehabilita-ción 8-5 se esbozan las pautas. Si resulta sencillo disponerdel aparato Backstrong, este protocolo puede considerarseuna opción viable de rehabilitación una vez que el pacientepuede comenzar la rehabilitación ambulatoria.

La comunicación con el cirujano es fundamental para laasistencia al paciente. Si el médico responsable ha estable-cido pautas o precauciones, deben cumplirse a menos que

se comunique lo contrario. Si el especialista en rehabilita-ción recibe autorización para aplicar su criterio profesional,la estrategia más apropiada es la intervención temprana.

El Protocolo de rehabilitación 8-6 ilustra un protocoloque puede iniciarse antes de o inmediatamente después dela cirugía. Estos protocolos tienen un enfoque multifac-torial de la rehabilitación tras microdiscectomía con ob-jetivos del paciente, como disminución del dolor yreincorporación laboral y a las actividades cotidianas. Los

deportistas, en especial los deportistas de élite, represen-tan el otro extremo del espectro. Es probable que el obje-tivo principal de estos pacientes sea la reincorporación aldeporte. Estas demandas específicas de deporte puedenser previsiblemente mayores que las de población general.Por este motivo, es razonable suponer que una rehabilita-ción apropiada debería incluir criterios objetivos de vueltaal deporte o de progresión a una función de nivel altoantes de autorizar el deporte.

Fase 1Estado: irritabilidad alta; dolor casi constante que limita lasactividades cotidianasÉnfasis: ejercicios lentos, controlados con dolor mínimo paramejorar coordinación y propiocepción muscularInclinaciones del mentón sentado (fase 1 de progresión flexorcervical profundo) o con aparato de presiónDiana luminosa (u otra práctica con diana)Andar mientras mantiene el equilibrio de una almohadilla degomaespuma sobre la cabezaDesplazamiento de peso o torso rotatorio sobre taburete obalón de terapia con mirada fija

Rotación externa del hombro en decúbito lateral y/o extensióndel hombro en decúbito pronoMovimiento(s) repetido(s) en dirección de centralización delsíntoma (si indicado)Andar a diario 10 a 20 min

Fase 2Estado: irritabilidad moderada a baja; dolor al aumentar laactividadÉnfasis: resistencia muscularIsométricos de cuello en cuatro direcciones con banda/poleaelástica de resistencia bajaRetracción isométrica con banda/polea elástica de resistenciabaja (v. fig. 8-8)Abducción de hombro en decúbito prono horizontal comenzandoa 90° de abducción («T»), con rotación externa de hombroRotación externa de hombro bilateral a 0° de abducción conbanda/polea elástica de resistencia baja a intermedia

Abducción de hombro comenzando con la espalda contra lapared (también denominado deslizamiento por la pared)Flexión de hombro en decúbito lateralProgrese a ejercicios propioceptivosEstiramiento de esternocleidomastoideo, escaleno anterior,pectoral menorAutomovilización en extensión de la columna torácica concilindro de gomaespumaEjercicio aeróbico de intensidad intermedia a baja durante másde 20 minFase 3Estado: irritabilidad muy baja o nula; dolor escaso o nulo con

actividadÉnfasis: fortalecimiento muscularFlexión de hombro con extensión de pierna contraria enposición cuadrúpeda (también denominado ejercicio del perrode caza o del perro pointer)Isométricos en cuatro direcciones con banda/polea elástica deresistencia intermedia a altaRetracción isométrica con banda/polea elástica de resistenciaintermedia a alta (v. fig. 8-8)I, Y, T con mancuernasPrensa de pecho, remos, elevaciones del hombroProgrese los ejercicios propioceptivos según necesidad (ademanda)Continúe el estiramiento y la automovilización en extensión dela columna torácica según necesidadEjercicio aeróbico de intensidad intermedia a alta durante másde 20 min

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN 8-1

Ejemplo de programa de ejercicio terapéutico para un paciente con dolor cervical inespecífico

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Técnicas de manipulación vertebral 541

Impulso de rotación en el extremo de amplitud a altavelocidad de la columna lumbar alta sobre la columna lumbarbaja con el paciente en decúbito lateral (técnica de rotaciónen decúbito lateral o impulso de deslizamiento en rotación

en posición neutra)Pasos: (rotación izquierda)Paciente tumbado sobre el lado derechoColoque la pierna derecha y la columna del paciente alineados paraconseguir una posición neutra/extensiónFlexione la cadera izquierda 90° aproximadamenteRodilla izquierda flexionada y dorso del pie izquierdo justo detrás de larodilla derechaColoque en rotación izquierda la parte superior del cuerpo hacia abajohasta el nivel deseadoEvite la flexión de la columnaHaga una toma axilarMétodo:Levantado cerca de la camilla, pies separados y una pierna detrás de la otraMantenga una postura erguida mirando a la parte superior del cuerpo

del pacienteColoque el antebrazo derecho en la región entre el glúteo medio y mayorRote la pelvis y la columna lumbar del paciente hacia usted hasta palparmovilidad en el segmento deseado (pretensión)Rote la parte superior del cuerpo del paciente alejándola de usted hastaque perciba tensión en el segmento deseadoRuede al paciente unos 10-15° hacia ustedHaga los ajustes necesarios para lograr tensión antes del impulsoImpulso:Con el antebrazo contra la pelvis, en dirección descendente hacia lacamilla, aplicando rotación pélvica exagerada hacia ustedEl brazo izquierdo contra la región axilar del paciente no aplica impulso,sino que solo actúa como estabilizador

Impulso en rotación en el extremo de amplitud a velocidadalta de la región lumbopélvica, pelvis o columna lumbar con elpaciente en decúbito supino (técnica innominada anterior)Pasos:Paciente tumbado en supino

Mueva la pelvis del paciente hacia ustedMueva los pies y los hombros en dirección opuesta para conseguirflexión lateral izquierda del troncoColoque el pie y el tobillo izquierdos del paciente sobre el tobilloderechoPida al paciente que cruce los dedos detrás del cuello o pídale que crucesus brazos sobre el pecho (comodidad para el paciente)Método:Rote el tronco del paciente hacia la derecha mientras mantiene laflexión del tronco a la izquierda (sin perder la flexión lateral)Puede pasar su mano entre los brazos cruzados del paciente hasta lacamilla de tratamientoColoque la palma de su mano derecha directamente sobre la EIASHaga los ajustes necesarios para conseguir tensión previa al impulsoImpulso:

Contra la EIAS en un plano curvo hacia la camillaEl antebrazo, muñeca y mano izquierdos sobre el hombro del paciente(o a través de los brazos cruzados del paciente) no aplican impulso, sinoque solo actúan como estabilizadores


Técnicas de manipulación vertebral

(Continúa)




Impulso anteroposterior en zona central de amplitud a altavelocidad para la columna torácica media con el paciente endecúbito supino (impulso anteroposterior en decúbito supino otécnica de deslizamiento en flexión)Pasos: (mano izquierda bajo el tórax)Paciente en decúbito supino con los brazos cruzados sobre el pechoCoja el hombro derecho del paciente y ruédele hacia ustedColoque su palma/puño izquierdo cerrado contra las apófisis transversasde T6Ruede al paciente de vuelta en decúbito supino sobre su mano ycoloque su mano y antebrazo derechos sobre los brazos cruzados delpaciente (tome por los codos)Método:Flexione y extienda el tórax del paciente sobre su mano izquierda hastaque note puntos de contacto directamente sobre su articulacióncarpometacarpiana (CMC)/eminencia tenar izquierda y falange media deltercer dedo.Aplique presión descendente con su esternón o abdomen superior haciala camillaImpulso:Con el esternón o el abdomen superior, el impulso se dirige hacia lacamilla y en dirección superior

Aplique simultáneamente un impulso con su mano izquierda contra lasapófisis transversas en dirección hacia el techo y hacia las piernasLa mano que contacta con las apófisis transversas de T6 debe participaractivamente en la generación de fuerzas; no puede permanecer pasiva yrelajada

Técnicas de manipulación vertebral (cont.)

Impulso rotatorio posteroanterior en zona centralde la amplitud a alta velocidad para la columna torácicamedia con el paciente en decúbito prono (técnica de tornilloen decúbito prono o técnica de deslizamiento en rotación)

Pasos: (rotación-brazo de palanca corto)Paciente en decúbito prono con los brazos colgando sobre el borde dela camilla o a los lados del cuerpo sobre la camillaCabeza girada a cualquier lado (comodidad del paciente)Coloque sus puntos de contacto (eminencia hipotenar/prensiónpisiforme) sobre una apófisis transversa (p. ej., T5) en la izquierda y en laapófisis transversa del nivel inferior en la derecha (T6)Método:Levantado a la izquierda de la camilla, pies separados y una pierna detrásde la otraMantenga una postura erguida mirando al pacienteEsta es una técnica con brazo de palanca corto y la velocidad delimpulso es fundamentalColoque su centro de gravedad directamente sobre el paciente e inclinesu peso corporal hacia delante sobre sus manos y eminencias hipotenares

Aplique una fuerza direccional en dirección inferior con la manoizquierda y en dirección superior con la mano derechaImpulso:La dirección es hacia la camilla y hacia la cabeza contra la apófisistransversa de T5 con la mano derecha, mientras simultáneamente aplicaun impulso hacia la camilla y hacia los pies contra la apófisis transversade T6 con la mano izquierda



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Extensión-separación en zona intermedia de amplitud a altavelocidad mediotorácica sobre la columna torácica baja con elpaciente sentado (técnica de separación sentado o técnica dedeslizamiento en extensión)Pasos:Paciente sentado con los brazos cruzados sobre el pechoAsegúrese de que está bastante atrás en la camillaColóquese directamente detrás del paciente con los pies separados, lasrodillas ligeramente flexionadas y una pierna detrás de la otraMétodo:Inclínese hacia delante y coloque la parte de su pecho que va a hacer elimpulso (y la almohada de manipulación) contra las apófisis espinosasdel pacienteRodee y sujete los codos del pacienteAplique una fuerza hacia atrás (compresiva) y arriba a los brazosdoblados de la pacienteMantenga todas las tomas y presiones, después lleve al paciente haciaatrás hasta que su peso corporal esté distribuido uniformemente entreambos piesImpulso:Con sus brazos, la dirección es hacia usted y ligeramente hacia arribaAplique simultáneamente un impulso directamente hacia delante y arriba

contra las apófisis espinosas con su esternón (y almohada de manipulación)


Rotación C4 sobre C5 en zona media de la amplitud a altavelocidad con el paciente en decúbito supino: toma en cuna(técnica de rotación o técnica de deslizamiento ascendente)Pasos: (rotación izquierda-deslizamiento ascendente del lado derecho)

Paciente tumbado en supino con el cuello en posición neutra relajadasobre una almohadaMétodo:De pie detrás del cabecero de la camilla, pies ligeramente separadosEl punto de contacto es la región posterolateral del pilar articularderecho del nivel deseadoSe aplica con el borde lateral de la falange proximal o mediaToma en cuna:El peso de la cabeza y el cuello del paciente se equilibra entre sus manosizquierda y derecha con la posición cervical controlada mediantepresión convergente con las dos manosAplique una palanca primaria de rotación a la izquierda y un gradopequeño de palanca secundaria de flexión lateral hacia la derechamientras mantiene el punto de contacto sobre el pilar articularposterolateralImpulso:El impulso se dirige hacia el ojo izquierdo del pacienteAplique simultáneamente un aumento rápido y ligero de rotación de lacabeza y del cuello hacia la izquierda sin aumentar la flexión lateral haciala derecha

(Continúa)




Rotación C4 sobre C5 en zona media de amplitud aalta velocidad con el paciente tumbado en supino: tomamentoniana (técnica de rotación o técnica de deslizamientoascendente)Pasos: (rotación izquierda-deslizamiento ascendente del lado derecho)Paciente en decúbito supino con el cuello en posición neutra relajadasobre una almohadaMétodo:De pie detrás del cabecero de la camilla, pies ligeramente separadosEl punto de contacto es la región posterolateral del pilar articularderecho del nivel deseadoSe aplica con el borde lateral de la falange media o proximalToma mentoniana:Su antebrazo izquierdo debería estar sobre o ligeramente delante de laoreja del pacienteUse agarre delicado, pero firme sobre el mentónDé un paso a la derecha y colóquese a través del ángulo derecho de lacamillaAplique una palanca primaria de rotación a la izquierda y un gradopequeño de apalancamiento secundario de flexión lateral derechamientras mantiene el punto de contacto sobre el pilar posterolateralImpulso:

El impulso se dirige hacia el ojo izquierdo del pacienteAplique simultáneamente un aumento rápido y ligero de rotación de lacabeza y el cuello hacia la izquierda sin aumentar la flexión lateral haciala derechaEvite «tirar» del mentón con su mano izquierda: ambas manos deberíanactuar juntas en armonía


Flexión lateral C4 sobre C5 en zona media de la amplituda alta velocidad con el paciente tumbado en supino: tomaen cuna (técnica de flexión lateral o técnica de deslizamientodescendente)

Pasos: (flexión lateral izquierda-deslizamiento descendente del ladoizquierdo)Paciente tumbado en supino con el cuello en posición neutra relajadosobre una almohadaMétodo:De pie detrás del cabecero de la camilla, pies ligeramente separadosEl punto de contacto es la región posterolateral del pilar articularderecho del nivel deseadoSe aplica con el borde lateral de la falange media o proximalToma en cuna:El peso de la cabeza y el cuello del paciente se equilibra entre sus manosizquierda y derecha con la posición cervical controlada mediantepresión convergente con las dos manosAplique una palanca primaria de flexión lateral a la izquierda y un gradopequeño de palanca secundaria de rotación a la derecha mientrasmantiene el punto de contacto sobre el pilar articular posterolateralImpulso:El impulso se dirige hacia la axila derecha del pacienteAplique simultáneamente un aumento rápido y ligero de flexión lateralde la cabeza y del cuello hacia la izquierda sin aumentar la rotación a laderecha



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Flexión lateral C4 sobre C5 en zona media de laamplitud a alta velocidad con el paciente tumbadoen supino: toma mentoniana (técnica de flexiónlateral o técnica de deslizamiento descendente)Pasos: (flexión lateral izquierda-deslizamiento descendente ladoizquierdo)Paciente tumbado en supino con el cuello en posición neutrarelajado sobre una almohadaMétodo:De pie detrás del cabecero de la camilla, pies ligeramenteseparadosEl punto de contacto es la región posterolateral del pilararticular derecho del nivel deseadoSe aplica con el borde lateral de la falange media o proximalToma mentoniana:Su antebrazo izquierdo debería estar sobre o ligeramentedelante de la oreja del pacienteUse agarre delicado, pero firme, sobre el mentónDé un paso a la izquierda y colóquese a través del ánguloizquierda de la camillaAplique una palanca primaria de flexión lateral a la izquierda yun grado pequeño de palanca secundaria de rotación a la

derecha mientras mantiene el punto de contacto sobre el pilararticular posterolateralImpulso:El impulso se dirige hacia la axila derecha del pacienteAplique simultáneamente un aumento rápido y ligero deflexión lateral de la cabeza y el cuello hacia la izquierda sinaumentar la rotación a la derechaEvite «tirar» del mentón con su mano derecha: ambas manosdeberían actuar juntas en armonía





Semanas 0-1 Fase 1: control segmentario local

Intervenciones Control segmentario local-activación de transverso del abdomen y multífidoContracción faja profunda (CFP) aisladaCuadrupedia, decúbito prono, decúbito lateral y decúbito supino con las caderas y las rodillasflexionadasDisminuir la contribución de los músculos globalesDisminuir el peso del cuerpo para permitir al paciente centrarse en una destreza específicaEjercicios suaves de amplitud de movimientoDar al paciente oportunidades para experimentar movimientos y ejercicios sin síntomasPrograma de ejercicio domiciliarioEnsayo de entrenamiento CFP en posturas sin cargaEjercicios con inclinaciones pélvicas, puente y una rodilla al pecho

Criterios para la progresióna la fase siguiente

Realización independiente de ejercicios suaves de amplitud de movimientoDemostración de la capacidad para realizar CFP en posturas sin cargaCumplimiento del programa de ejercicio domiciliario

Semanas 2-5 Fase 2: control segmentario de cadena cerrada

Intervenciones Control segmentario de cadena cerradaCFP avanza a ambientes con carga, apoyo en carga y cadena cerradaDecúbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas con pies sujetos a la pared; sentado conapoyo de brazo; levantado con espalda contra la pared (sentadilla de pared mínima); sentadillas ensupinoErgómetro para región superior del cuerpo y bicicleta tumbadaTracciones hacia abajo y remos laterales sentadoMantener posición de pie sobre una tabla de equilibrioAndar/subir escalón sobre un minitrampolínAndar contra resistencia hacia atrás/hacia delanteEjercicios de amplitud de movimientoAvance más a los extremos de amplitud sin provocar síntomasTerapia manual según necesidad para aumentar la amplitud de movimientoProgresión en programa de ejercicio domiciliario

Criterios para la progresióna la fase siguiente

Realización independiente de todos los ejercicios de amplitud de movimientoCapacidad para mantener CFP aislada en posturas con carga, apoyo en carga y cadena cerradaCumplimiento continuo del programa de ejercicio domiciliario

Semanas 6-8 Fase 3: control segmentario de cadena abiertaIntervenciones Control segmentario de cadena abierta

Avance de CFP a actividades de cadena abierta, dirigido a seguir manteniendo el control segmentariolocal (CFP) mientras se añade carga a la columna mediante movimiento de cadena cinética abierta delos segmentos adyacentesActividades cotidianas (levantar peso, transportar, empujar, tirar)Elevaciones alternas de brazo y pierna en cuadrupediaDeslizamientos de pierna y elevaciones alternas de brazo/pierna tumbado en decúbito supino con lascaderas y las rodillas flexionadasAbducción de la extremidad inferior (abducción de cadera) en decúbito lateralActividades laborales simuladas (p. ej., alcance/actividad por encima de la cabeza prolongada; elevacióndel suelo a la cintura; elevación del suelo por encima de la cabeza; transporte de peso)Revisión de la informaciónPrecauciones de seguridad y pautas de retorno completo a la actividad

Criterios para el alta Realización independiente de todos los ejercicios

Demostración de capacidad para mantener el control segmentario local (CFP) durante actividades decadena abierta con carga elevada de modo coordinado y uniforme


Fases e intervenciones propuestas para un programa de estabilización lumbopélvica específico



Diagnóstico y tratamiento de la espondilolistesis 547

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Semanas 12-16 Fase de rehabilitación

Etapa aguda Amplitud de movimientoAcondicionamiento aeróbico de impacto bajoEstabilización de columna neutra

Etapa de recuperación Amplitud de movimientoAcondicionamiento aeróbicoEstabilización vertebral progresivaValore la biomecánica y la cadena cinética para actividades

Etapa funcional Acondicionamiento aeróbicoEntrenamiento de fuerza contra resistenciaEstabilización vertebral multiplano, dinámicaReadaptación específica de deporte

5-12 meses Retorno a deporte/actividad completaCompletar todo lo anteriorSin dolor a la palpaciónAmplitud de movimiento completa y fuerza normalAcondicionamiento aeróbico apropiadoFlexibilidad, sensibilización vertebral y mecánica adecuadasCapaz de realizar actividades específicas de deporte/completas sin dolorGrado 1: sin limitación de actividadGrado 2: sin participación en deportes de riesgo alto (p. ej., gimnasia, fútbol americano)

SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotón único; TC, tomografía computarizada.


Diagnóstico y tratamiento de la espondilolistesis



Ejercicio Objetivo del entrenamiento

Nivel 4 6 repeticiones con mantenimiento de30 s por repetición

Tabla abdominal en decúbitoprono sobre las rodillas

30 s de reposo entre repeticiones


Tabla abdominal en decúbitoprono sobre antepié


Nivel 6 6 repeticiones con aguante 30 s porrepetición

Tabla abdominal en decúbitoprono c/elevación pierna alt.



Tabla abdominal en decúbitoprono c/elevación pierna alt.c/n.° 3



Tabla abdominal en decúbitoprono c/elevación pierna alt.c/n.° 5


Progresión sentadilla/zancada

Nivel 1 3 series de 20 repeticiones

Sentadilla de pared a 45°Flexión de rodilla

5 s de mantenimiento por rep. 2 minde reposo entre series

Nivel 2 3 series de 20 repeticionesSentadillas levantado sin apoyo a90° de flexión de cadera

2 min de reposo entre series

Nivel 3 3 series de 20 repeticiones

Zancadas hacia delante 2 min de reposo entre series

Nivel 4 3 series de 2 ciclos

Series de zancadas 2 min de reposo entre series

Nivel 5 3 series de 2 ciclos

Series de zancadas 2 min de reposo entre series

Ejercicio Objetivo del entrenamiento

Progresión abdominal

Nivel 1 3 series de 1 min de movimientocontinuo

Flexión ES alterna (alt.) en supino 1 min de reposo entre seriesNivel 2 3 series de 1 min de movimiento

continuoExtensión EI alt. en supino 1 min de reposo entre seriesNivel 3 3 series de 1 min de movimiento

continuoFlexión ES alt. en supino yextensión EI


Nivel 4 3 series de 1 min de movimientocontinuoExt. pierna en supino sin apoyo 2 min de reposo entre seriesNivel 5 3 series de 1 min de movimiento

continuoExt. pierna en supino sinapoyo con brazos alternos


Nivel 6 3 series de 1 min de movimientocontinuo

Con pesos n.° 1 y n.° 3 2 min de reposo entre seriesNivel 7 3 series de 1 min de movimiento

continuoCon pesos n.° 2 y n.° 5 2 min de reposo entre series

Progresión cuadrúpeda

Nivel 1 10 repeticiones con aguante 10 s porelevación de extremidadElevaciones de brazo alt. Sin tiempo de reposoNivel 2 10 repeticiones con mantenimiento

de 10 s por elevación de extremidadExt. de pierna alt. Sin tiempo de reposoNivel 3 10 repeticiones con mantenimiento

de 10 s por elevación de extremidadElevaciones alt. de brazo ypierna

Sin tiempo de reposo

Programa de ejercicio terapéutico vertical y con alfombrilla

Fase Objetivos Sem Nivel de entrenamiento Series Reps Tiempo

Duracióndel reposo/reps

Duracióndel reposo/tandas

Aprendizaje 1. Técnica correcta 1 2 niveles < nivel de prueba submáx. 1 4 30 30 NA

2. Identificación de nivelde entrenamientoinicial

2 2 niveles < nivel de prueba submáx. 1 4 30 30 NA

Fuerza I I. Nivel 6 durante 20 s 3 2 niveles < nivel de prueba máx. 2 3 30 30 604 2 niveles < nivel de prueba máx. 3 3 30 30 60

Resistencia I I. Nivel submáximodurante 90 s

5 2 niveles < nivel de prueba máx. 1 6-8 Máx. Máx.* NA

6 2 niveles < nivel de prueba máx. 1 8-10 Máx.* Máx.* NA

7 2 niveles < nivel de prueba máx. 1 8-10 Máx.* Máx.* NA

Fuerza II I. Nivel 6 durante 20 s 8 1 nivel < nivel de prueba máx. 4 5 30 30 60

9 1 nivel < nivel de prueba máx. 5 5 30 30 60

Resistencia II I. Nivel 6 durante 180 s 10 1 nivel < nivel de prueba máx. 2 4 Máx.* Máx.* 180

11 1 nivel < nivel de prueba máx. 2 5 Máx.* Máx.* 180

12 1 nivel < nivel de prueba máx. 2 6 Máx.* Máx.* 180

*Hasta 90 s.


Programa de fortalecimiento y resistencia del tronco con aparato Backstrong

Reps, repeticiones; Sem, semana. Tomado de Selkowitz DM, Kulig K, Poppert EM, Flanagan SP, Matthews ND, Beneck GJ, et al.; Physical Therapy ClinicalResearch Network (PTClinResNet). The immediate and long-term effects of exercise and patient education on physical, functional, and quality-of-life outcomemeasures after single-level lumbar microdiscectomy: A randomized controlled tr ial protocol. BMC Musculoskeletal Disorders, 2006;7(70).



Protocolo para microdiscectomía lumbar en un solo nivel 549

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PreoperatorioIntroduzca contracción con columna en la posición neutra,con pelvis en posición neutra y del transverso del abdomenInforme al paciente de la naturaleza de la rehabilitación trasmicrodiscectomía

Resultado previsibleCronologíaPrecauciones/contraindicaciones

Estrategias de flexión para mantener en posición neutra ladisociación columna lumbar-pelvis/cadera

Columna/pelvis en posición neutra en posición sentadaOswestry Disability QuestionnaireValoración de calidad de vida SF-36Escala analógica visual (EAV) para el dolor

PostoperatorioDías 1-6

ObjetivosInicie de 1 a 3 sesiones de andar al día según toleranciaAdquiera independencia con la movilidad en la cama; sentarse alevantarse y aseo el segundo díaAlta a las 12-48 h de la operaciónProtección de la heridaLimite la flexión y el levantamiento de peso hasta que la heridahaya cicatrizadoControl del dolor con fármacos por médico y crioterapia

EjerciciosProgresión a andar 5-10 min sobre una superficie lisa conmínima ayuda técnicaAndar 15 m, EAV y sentado a levantado repetido

Semanas 1-3

Es fundamental cumplir y respetar las recomendacionesespecíficas del cirujano respecto a niveles de actividad,limitaciones de levantamiento de peso/flexión y cuidado de laherida

PrecaucionesEvite flexión pronunciada del tronco, movimiento de altavelocidad, Valsalva, sentado prolongado

ObjetivosAumente la tolerancia al andar 30 min sin dolorSin síntomas en la extremidad inferiorProtección y cierre completo de la heridaControl del dolorAdministre Oswestry, SF-36 y EAV

Ejercicios

Hiperextensión en decúbito prono según tolerancia desdeligera flexión a posición neutraExtensión en decúbito prono prolongada de 30 s a 2 min conalmohada/cojín bajo el estómago

Céntrese en aumentar la resistencia y la capacidad de losmúsculos para contraerse sin aumentar el dolor

Cinta de marcha con brazos apoyadosObjetivo inicial de 5 min; aumente según tolerancia a 30 minTerapia acuática cuando el médico autoriza sumergir laheridaProgrese según toleranciaCrioterapia al acabar el tratamiento y a demanda para eldolorTécnicas de fisioterapia indicadas para el dolorRevise la movilidad en la cama, sentado a levantado,utilización de la extremidad superior

Ajuste abdominal transversal: asegúrese de que el paciente escapaz de contraer la musculatura y de mantener la pelvis

neutra. El profesional clínico puede utilizar retroalimentación yseñales manuales/verbales, ecografía diagnóstica si es posible.Use aptitudes clínicas y rendimiento del paciente paradeterminar la progresión al nivel siguiente de ejercicio. Elpaciente trabaja en diversas posiciones como:

Decúbito supinoDecúbito pronoCuadrúpeda (si tolera)Sentada (si tolera y >3 m)LevantadaProgresión glútea en supinoErgómetro en región superior del tronco para resistenciacardiovascularIsométricos/deslizamientos sobre la pared según toleranciaIntroduzca fortalecimiento/isométricos de abductores decadera sin dolor

Semanas 3-8

ObjetivosReincorporación laboral (actividad modificada o ligera) y a lasactividades cotidianas

Cumpla las recomendaciones del cirujano sobre elevación yactividad de la extremidad superiorPaciente capaz de andar sobre superficies lisas sin limitaciónMejora de la puntuación Oswestry, EAV y SF-36 a la semana 8o con reevaluación

EjerciciosAvance a ejercicios del transverso del abdomen en todas lasposicionesAvance a ejercicios glúteos/puenteAvance a fortalecimiento de abductores de caderaInicie ejercicio cardiovascular sin impacto con la extremidadinferior afectadaEjercicio en piscinaCinta de marchaElíptica

Bicicleta estáticaInicie protocolo de Watkins para el deportista o el pacientecon objetivos de nivel alto

Semanas 8-12

ObjetivosEl paciente ha reanudado la actividad laboral completaLos criterios de valoración objetivos han mejoradoPermita la actividad según el logro de objetivos y autorizacióndel médico(Deportista)El deportista continúa trabajando con el protocolo de WatkinsLa vuelta al deporte se basa en los criterios de Watkins:

Conseguir el nivel adecuado del programa de estabilizaciónBuen acondicionamiento aeróbico

Realizar ejercicios específicos de deporteVolver lentamente al deporteContinuar el ejercicio de estabilización después de volver aldeporte

EjerciciosEl paciente reanudará el protocolo de trote (jogging) si lo deseay autorizado por el médicoEl paciente iniciará el entrenamiento de resistencia si lo deseay autorizado por el médicoEl paciente continuará con la progresión del transverso delabdomen/centralEl paciente continuará mejorando el estado cardiovascularContinuará progresando en el ejercicio con posicionescorporales totales y funcionales


Protocolo para microdiscectomía lumbar en un solo nivel




HIPEREXTENSIÓN CERVICAL: TRATAMIENTOY REHABILITACIÓN

Referencias citadas

Bogduk N: An overview of the International Congress on WhiplashAssociated Disorders, Pain Res Manag 8:103–106, 2003.

Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, et al: Course and prognosticfactors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD):results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on NeckPain and Its Associated Disorders, J Manipulative Physiol Ther 32:S97–S107, 2009.

Drescher K, Hardy S, MacLean J, et al: Efficacy of postural and neck-stabilization exercises for persons with acute whiplash-associateddisorders: A Systematic Review, Physiotherapy Canada 60:215–223,2008.

Holm LW, Carroll LJ, Cassidy JD, et al: Widespread pain followingwhiplash-associated disorders: incidence, course, and risk factors, J Rheumatol 34:193–200, 2007.

Janes JM: Hooshmand H: Severe extension-flexion injuries of thecervical spine, Mayo Clin Proc 40:353–369, 1965.

Jull G, Falla D, Treleaven J, et al: Retraining cervical joint positionsense: the effect of two exercise regimes, J Orthop Res 25:404–412,2007.

Jull G, Sterling M, Falla D, et al: Whiplash, Headache, and Neck Pain: Research-Based Directions for Physical Therapies, Philadelphia, PA,2008, Churchill Livingston.

Jull G, Sterling M, Kenardy J, et al: Does the presence of sensoryhypersensitivity influence outcomes of physical rehabilitation for

chronic whiplash? A preliminary RCT, Pain 129:28–34, 2007.Kongsted A, Qerama E, Kasch H, et al: Neck collar “act-as-usual” or

active mobilization for whiplash injury? A randomized parallel-group trial, Spine (Phila Pa 1976) 32:618–626, 2007.

Maitland G, Hengeveld E, Banks K, et al: Maitland's Vertebral Mani- pulation, ed, London, 2005, Elsevier.

McKinney LA: Early mobilisation and outcome in acute sprains of theneck, BMJ 299:1006–1008, 1989.

Oliveira A, Gevirtz R, Hubbard D: A psycho-educational video used inthe emergency department provides effective treatment for whi-plash injuries, Spine 31:1652–1657, 2006.

Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR: Scientific monograph of theQuebec task force on whiplash associated disorders: redefiningwhiplash and its management, Spine 20(Suppl):10s–73s, 1995.

Sterling M, Jull G, Kenardy J: Physical and psychological factorsmaintain long-term predictive capacity post-whiplash injury, Pain 122:102–108, 2006.

Sterling M, Jull G, Vicenzino B, et al: Sensory hypersensitivity occurssoon after whiplash injury and is associated with poor recovery, Pain 104:509–517, 2003.

Sterling M, Jull G, Vicenzino B, et al: Development of motor systemdysfunction following whiplash injury, Pain 103:65–73, 2003.

Verhagen AP, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, et al: Conser-vative treatments for whiplash, Cochrane Database Syst Rev, , 2007,CD003338.

LECTURAS RECOMENDADASBogduk N: Epidemiology of whiplash, Ann Rheum Dis 59:394–395,

2000, author reply 5–6.Bogduk N: Regional musculoskeletal pain. The neck, Baillieres Best

Pract Res Clin Rheumatol 13:261–285, 1999.Bogduk N: Whiplash can have lesions, Pain Res Manag 11:155, 2006.Brison RJ, Hartling L, Dostaler S, et al: A randomized controlled trial

of an educational intervention to prevent the chronic pain of whi-plash associated disorders following rear-end motor vehicle colli-sions, Spine 30:1799–1807, 2005.

Bunketorp L, Lindh M, Carlsson J, et al: The effectiveness of a super-vised physical training model tailored to the individual needs ofpatients with whiplash-associated disorders—a randomized con-trolled trial, Clin Rehabil 20:201–217, 2006.

Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, et al: Exercise for treating fibro-myalgia syndrome, Cochrane Database Syst Rev CD003786, 2007.

Butler D: The Sensitive Nervous System, ed, Adelaide, 2000, NoigroupPublications.

Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, et al: Development of a clinical pre-diction rule for guiding treatment of a subgroup of patients withneck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patienteducation, Phys Ther 87:9–23, 2007.

Cleland JA, Fritz JM, Childs JD: Psychometric Properties of the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire and Tampa Scale of Kinesiophobiain Patients with Neck Pain, Am J Phys Med Rehabil 87:109–117,2008.

Coppieters M, Alshami A: Longitudinal excursion and strain in themedian nerve during novel nerve gliding exercises for carpal tunnelsyndrome, J Orthop Res 25:972–980, 2007.

Coppieters MW, Bartholomeeusen KE, Stappaerts KH: Incorporatingnerve-gliding techniques in the conservative treatment of cubitaltunnel syndrome, J Manipulative Physiol Ther 27:560–568, 2004.

Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, et al: The immediateeffects of a cervical lateral glide treatment technique in patientswith neurogenic cervicobrachial pain, J Orthop Sports Phys Ther 33:369–378, 2003.

Drechsler WI, Knarr JF, Snyder-Mackler L: A comparison of two treat-ment regimens for lateral epicondylitis: a randomized trial of clini-cal interventions, Journal of Sport Rehabilitation 6(3):226–234,1997 (13 ref ) 1997;6:226–34.

Falla DL, Jull G, Edwards S, et al: Neuromuscular efficiency of thesternocleidomastoid and anterior scalene muscles in patients withchronic neck pain, Disabil Rehabil 26:712–717, 2004.

Falla DL, Jull G, Hodges PW: Feedforward activity of the cervicalflexor muscles during voluntary arm movements is delayed inchronic neck pain, Exp Brain Res 157:43–48, 2004.

Falla DL, Jull G, Rainoldi A, et al: Neck flexor muscle fatigue is sidespecific in patients with unilateral neck pain, Eur J Pain 8:71–77,2004.

Falla DL, Campbell CD, Fagan AE, et al: Relationship between cranio-cervical flexion range of motion and pressure change during thecranio-cervical flexion test, Man Ther 8:92–96, 2003.

Falla DL, Jull GA, Hodges PW: Patients with neck pain demonstratereduced electromyographic activity of the deep cervical flexormuscles during performance of the craniocervical flexion test,Spine 29:2108–2114, 2004.

Fernandez-de-las-Penas C, Cleland JA: Management of whiplash-associated disorder addressing thoracic and cervical spine impair-ments: a case report, J Orthop Sports Phys Ther 35:180–181, 2005.

Gifford LS: Pain mechanisms in whiplash. In Gifford LS, editor: Physiotherapy Pain Association Yearbook, Falmouth, 1997, NOIPress.

Grotle M, Vollestad NK, Brox JI: Clinical course and impact of fear-avoidance beliefs in low back pain: prospective cohort study ofacute and chronic low back pain: II, Spine 31:1038–1046, 2006.

Guramoorthy D, Twomey L: letter, Spine 21:897, 1996.Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, et al: Treatment of neck

pain: noninvasive interventions: results of the Bone and JointDecade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its AssociatedDisorders, Spine 33:S12–3S152, 2008.

Jull G, Kristjansson E, Dall’Alba P: Impairment in the cervical flexors:a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients, Man Ther 9:89–94, 2004.

Knott M, Barufaldi D: Treatment of whiplash injuries, Phys Ther Rev 41:573–577, 1961.

Kornberg C, Lew P: The effect of stretching neural structures on gradeone hamstring injuries, J Orthop Sports Phys Ther 10:481–487, 1989.

Kornberg C, McCarthy T: The effect of neural stretching technique onsympathetic outflow to the lower limbs, J Orthop Sports Phys Ther 16:269–274, 1992.

Loudon JK, Ruhl M, Field E: Ability to reproduce head position afterwhiplash injury, Spine 22:865–868, 1997.

Mealy K, Brennan H, Fenelon GC: Early mobilization of acute whi-plash injuries, Br Med J (Clin Res Ed) 292:656–657, 1986.

Moseley GL: Evidence for a direct relationship between cognitive andphysical change during an education intervention in people withchronic low back pain, Eur J Pain 8:39–45, 2004.

Moseley GL: Joining forces—combining cognition-targeted motorcontrol training with group or individual pain physiology educa-tion: a successful treatment for chronic low back pain. J Man Manip Therap in press.

Moseley GL: Widespread brain activity during an abdominal taskmarkedly reduced after pain physiology education: fMRI evaluationof a single patient with chronic low back pain, Aust J Physiother 51:49–52, 2005.

Moseley GL, Hodges PW, Nicholas MK: A randomized controlled trialof intensive neurophysiology education in chronic low back pain,Clin J Pain 20:324–330, 2004.



©



O’Leary S, Falla D, Hodges PW, et al: Specific therapeutic exercise ofthe neck induces immediate local hypoalgesia, J Pain 8:832–839,2007.

Peeters GG, Verhagen AP, de Bie RA, et al: The efficacy of conserva-tive treatment in patients with whiplash injury: a systematic reviewof clinical trials, Spine 26:E64–E73, 2001.

Pennie B, Agambar L: Patterns of injury and recovery in whiplash, Injury 22:57–59, 1991.

Poiraudeau S, Rannou F, Baron G, et al: Fear-avoidance beliefs aboutback pain in patients with subacute low back pain, Pain 124:305–311, 2006.

Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, et al: Nerve and tendongliding exercises and the conservative management of carpal tunnelsyndrome, J Hand Ther 11:171–179, 1998.

Stewart MJ, Maher CG, Refshauge KM, et al: Randomized controlledtrial of exercise for chronic whiplash-associated disorders, Pain 128:59–68, 2007.

Sweeney J, Harms A: Persistent mechanical allodynia following injuryof the hand. Treatment through mobilization of the nervous system, J Hand Ther 9:328–338, 1996.

Treleaven J, Jull G, Low Choy N: The relationship of cervical jointposition error to balance and eye movement disturbances in persis-tent whiplash, Man Ther 11:99–106, 2006.

Vicenzino B, Collins D, Wright A: The initial effects of a cervicalspine manipulative physiotherapy treatment on the pain anddysfunction of lateral epicondylalgia, Pain 68:69–74, 1996.

Waddell G, Newton M, Henderson I, et al: A fear-avoidance beliefsquestionnaire (FABQ) and the role of fear avoidance beliefs inchronic low back pain and disability, Pain 52:157–168, 1993.

Wallin MK, Raak RI: Quality of l ife in subgroups of individuals withwhiplash associated disorders, Eur J Pain, 2008.

Weirich SD, Gelberman RH, Best SA, et al: Rehabilitation after subcu-taneous transposition of the ulnar nerve: immediate versus delayedmobilization, J Shoulder Elbow Surg 7:244–249, 1998.

EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LA COLUMNACERVICAL

Referencias citadas

American College of Sports Medicine Position Stand on ProgressionModels in Resistance Training for Healthy Adults, 2002 Med SciSports Exerc 34(2), 364-380.

Andersen LL, Kjaer M, Andersen CH, et al: Muscle activation duringselected strength exercises in women with chronic neck muscle

pain, Phys Ther 88(6):703–711, 2008.Ballantyne BT, O’Hare S, Paschall J, et al: Electromyographic Activityof Selected Shoulder Muscles in Commonly Used Therapeutic Exer-cises, Phys Ther 73:668–682, 1993.

Behrsin J, Maguire K: Levator scapulae action during shoulder move-ment: a possible mechanism for shoulder pain of cervical origin, Aust J Physiother 32:101–106, 1986.

Binder A: Neck pain, Clin Evid 15:1654–1675, 2006.Boyd-Clark LC, Briggs CA, Galea MP: Muscle spindle distribution,

morphology, and density in longus colli and multifidus muscles ofthe cervical spine, Spine 27(7):694–701, 2002.

Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, et al: Neck pain: Clinical practiceguidelines linked to the International Classification of Functioning,Disability, and Health from the Orthopedic Section of the Ame-rican Physical Therapy Association, J Orthop Sports Phys Ther 38:A1–A34, 2008.

Chui TTW, Law EYH, Chui THF: Performance of the craniocervical

flexion test in subjects with and without chronic neck pain, J Or-thop Sports Phys Ther 35(9):567–571, 2005.Cools A, Dewitte V, Lanszweert F, et al: Rehabilitation of Scapular

Muscle Balance: Which Exercises to Prescribe? AJSM 35:1744–1750, 2007.

Coppieters MW, Hough AD, Dilley A: Different nerve-gliding exercisesinduce different magnitudes of median nerve longitudinal excur-sion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging, J OrthopSports Phys Ther 39:164–171, 2009.

Croft PR, Lewis M, Papageorgiou AC, et al: Risk factors for neck pain:a longitudinal study in the general population, Pain 93:317–325,2001.

DeJong PI, DeJong JM, Cohen B, et al: Ataxia and nystagmus inducedby injection of local anaesthetics in the neck, Ann Neurol 1:240–246, 1977.

Durall C, Hermsen D, Demuth C: Systematic review of single-set ver-sus multiple-set resistance-training randomized controlled trials:Implications for rehabilitation, Crit Rev Phys Rehab Med 18(2):107–116, 2006.

Falla D, Jull G, Hodges P: Patients with neck pain demonstrate redu-ced electromyographic activity of the deep cervical flexor mus-cles during performance of the craniocervical flexion test, Spine 29:2108–2114, 2004a.

Falla D, Bilenkij G, Jull G: Patients with chronic neck pain demons-trate altered patterns of muscle activation during performance of afunctional upper limb task, Spine 29:1436–1440, 2004b.

Falla D, Jull G, Hodges P, et al: An endurance-strength training regimeis effective in reducing myoelectric manifestations of cervical flexormuscle fatigue in females with chronic neck pain, Clin Neurophy-siol 117(4):828–837, 2006.

Falla D, Farina D, Dahl MK, et al: Muscle pain induces task-depen-dent changes in cervical agonist/antagonist activity, J Appl Physiol 102:601–609, 2007.

Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, et al: Conservative managementof mechanical neck disorders: a systematic review, J Rheumatol 34:1083–1102, 2007.

Hagen KB, Bjørndal A, Uhlig T, et al: A population study of factorsassociated with general practitioner consultation for non-infla-mmatory musculoskeletal pain, Ann Rheum Dis 59:788–793, 2000.

Hall T, Chan H, Christensen L, et al: Efficacy of a C1-C2 self-sustainednatural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicoge-nic headache, JOSPT 37(3):100–107, 2007.

Haskell W: Health consequences of physical activity: Understan-ding and challenges regarding dose-response, Med Sci Sports Exerc 26:649–660, 1994.

Jordan A, Mehlsen J, Bulow PM, et al: Maximal isometric strength ofthe cervical musculature in 100 healthy volunteers, Spine 24:1343–1348, 1999.

Jull G, Barrett C, Magee R, et al: Further clinical clarification of themuscle dysfunction in cervical headache, Cephalalgia 19(3):179–185, 1999.

Jull G, Falla D, Treleaven J, et al: Retraining Cervical Joint Posi-tion Sense: The Effect of Two Exercise Regimes Inc, J Orthop Res 25:404–412, 2007.

Kay TM, Gross A, Goldsmith C, et al: Exercises for mechanical neckdisorders, Cochrane Database Syst Rev 2005; CD004250.

Kjellman G, Oberg B: A randomized clinical trial comparing generalexercise, McKenzie treatment, and a control group in patients withneck pain, J Rehabil Med 34:183–190, 2002.

Kristjansson E, Dall’Alba P, Jull G: A study of five cervicocepha-lic relocation tests in three different subject groups, Clin Rehabil 17:768–774, 2003.

Krout RM, Anderson TP: Role of anterior cervical muscles in produc-tion of neck pain, Arch Phys Med Rehabil 47:603–611, 1966.

Mayoux-Benhamou MA, Revel M, Vallee C, et al: Longus Colli has apostural function on cervical curvature, Surg Radiol Anat 16:367–371, 1994.

McKenzie RA: The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosisand Therapy, New Zealand, 2009, Spinal Publications: Waikanae.

McLean L: The effect of postural correction on muscle activationamplitudes recorded from the cervicobrachial region, J Electro-myogr Kinesiol 15(6):527–535, 2005.

Michaelson P, Michaelson M, Jaric S, et al: Vertical posture and headstability in patients with chronic neck, J Rehabil Med 35:229–235,2003.

Moseley J, Jobe F, Pink M, et al: EMG analysis of the scapular mus-cles during a shoulder rehabilitation program, AJSM 20:128–134,1992.

Murphy DR, Hurwitz EL, Gregory A, et al: A nonsurgical approachto the management of patients with cervical radiculopathy: a pros-pective observational cohort study, J Manipulative Physiol Ther 29:279–287, 2006.

O’Leary S, Falla D, Hodges PW, et al: Specific therapeutic exercise ofthe neck induces immediate local hypoalgesia, J Pain 8:832–839,2007a.

O’Leary S, Jull G, Kim M, et al: Specificity in retraining craniocervicalflexor muscle performance, J Orthop Sports Phys Ther 37(1):3–9,2007b.

O’Leary S, Jull G, Kim M, et al: Craniocervical flexor muscle impair-ment at maximal, moderate, and low loads is a feature of neckpain, Man Ther 12:34–39, 2007c.



©



Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al: Validation of a clinical predictionrule to identify patients with low back pain likely to benefit fromspinal manipulation, Ann Intern Med 141:920–928, 2004.

Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, et al: The use of a lumbar spinemanipulation technique by physical therapists in patients whosatisfy a clinical prediction rule: a case series, J Orthop Sports PhysTher 36:209–214, 2006.

Delitto A, Erhard RE, Bowling RW: A treatment-based classificationapproach to low back syndrome: Identifying and staging patientsfor conservative management, Phys Ther 75:470–489, 1995.

Fritz JM, Delitto A, Erhard RE: Comparison of classification-basedphysical therapy with therapy based on clinical practice guidelinesfor patients with acute low back pain: a randomized clinical trial,Spine 28:1363–1371, 2003.

Fritz JM, George S: The use of a classification approach to identifysubgroups of patients with acute low back pain: Interrater reliabi-lity and short term treatment outcomes, Spine 25:106–114, 2000.

Fritz JM, Brennan GP, Clifford SN, et al: An examination of the relia-bility of a classification algorithm for subgrouping patients withlow back pain, Spine 31:77–82, 2006.

Heiss DG, Fitch DS, Fritz JM, et al: The interrater reliability amongphysical therapists newly trained in a classification system for acutelow back pain, J Orthop Sports Phys Ther 34:430–439, 2004.

Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al: Preliminary development of a cli-nical prediction rule for determining which patients with low backpain will respond to a stabilization exercise program, Arch Phys Med Rehabil 86(9):1753–1762, 2005.

Spratt K, Weinstein J, Lehmann T, et al: Efficacy of flexion and exten-sion treatments incorporating braces for low-back pain patientswith retrodisplacement, spondylolisthesis, or normal sagittal trans-lation, Spine 18:1839–1849, 1993.

van Tulder M, Koes B, Bouter L: Conservative treatment of acute andchronic non-specific low back pain: a systematic review of rando-mized controlled trials of the most common interventions, Spine 22:2128–2154, 1997.

Waddell G: Low back pain: a twentieth century health care enigma,Spine 21:2820–2825, 1996.

Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions, Bull World Health Organ 81(9):646–656, 2003.

Lecturas recomendadas

George SZ, Delitto A: Clinical examination variables discriminateamong treatment-based classification groups: a study of constructvalidity in patients with acute low back pain, Phys Ther 85(4):306–314, 2005.

Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C: Low back pain: what is thelong-term course? A review of studies of general patient popula-tions, Eur J Spine 12(2):149–165, 2003.

Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, et al: Acute low back pain: syste-matic review of its prognosis, BMJ 327(7410):323–327, 2003.

ENTRENAMIENTO DE ESTABILIZACIÓN CENTRALReferencias citadas

Akuthota V, Nadler SF: Core Strengthening, Arch Phys Med Rehabil 85(Suppl 1):S86–S92, 2004.

Allison GT, Morris SL, Lay B: Feedforward responses of the trans-versus abdominis are directionally specific and act asymmetrically:Implications for core stability theories, J Orthop Sports Phys Ther 38(5):228–237, 2008.

Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE: Physical rehabilitation of theinjured athlete, ed 3, Philadelphia, PA, 2004, Saunders.

Bouisset S: Relationship between postural support and intentionalmovement: biomechanical approach, Arch Int Physiol Biochim Biophys 99:77–92, 1991.

Cholewicki J, McGill S: Mechanical stability of the in vivo lumbarspine: implications for injury and chronic low back pain, Clin Bio-mech 11:1–15, 1996.

Cholewicki J, Simons APD, Radebold A: Effects of external trunkloads on lumbar spine stability, J Biomech 33:1377–1385, 2000.

Cholewicki J, Van Vliet JIV: Relative contribution of trunk musclesto the stability of the lumbar spine during isometric exertions, Clin Biomech 17:99–105, 2002.

Cresswell AG: Responses of intra-abdominal pressure and abdomi-nal muscle activity during dynamic trunk loading man, Eur J Appl Physiol 66:315–320, 1993.

Cresswell AG, Oddson L, Thorstensson A: The influence of suddenperturbations on trunk muscle activity and intra abdominal pre-ssure while standing, Exp Brain Res 98:336–341, 1994.

DeTroyer A, Estenne M, Ninane V, et al: Transversus abdominis mus-cle function in humans, J Appl Physiol 68:1010–1016, 1990.

Ebenbichler GR, Oddsson LIE, Kollmitzer J, et al: Sensory-motorcontrol of the lower back: implications for rehabilitation, Med SciSports Exerc 33(11):1889–1898, 2001.

Frantz Pressler J, Givens Heiss D, Buford JA, et al: Between-dayrepeatability and symmetry of multifidus cross-sectional area mea-sured using ultrasound imaging, J Orthop Sports Phys Ther 36:10–18, 2006.

Gardner-Morse M, Stokes I: The effect of abdominal muscle coactiva-tion on lumbar spine stability, Spine 23:86–92, 1998.

Goldman JM: An electromyographic study of the abdominal musclesduring postural and respiratory manoeuvers, J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:866–869, 1987.

Gracovetsky S, Farfan H, Helleur C: The effect of the abdominalmechanism, Spine 10:317–324, 1985.

Graves JE, Webb DC, Pollock ML, et al: Pelvic stabilization duringresistance training: its effect on the development of lumbar exten-sion strength, Arch Phys Med Rehabil 75:210–215, 1994.

Hall CM, Thein Brody L: Therapeutic Exercise: Moving Toward Func-tion, Philadelphia, 1999, Lippincott Williams & Wilkins.

Henry SM, Westervelt KC: The use of real-time ultrasound feedbackin teaching abdominal hollowing exercises to healthy subjects, J Orthop Sports Phys Ther 35:338–345, 2005.

Herbert WJ, Heiss DG, Basso DM: Influence of feedback schedulein motor performance and learning of a lumbar multifidus muscletask using rehabilitative ultrasound imaging: a randomized clinicaltrial, Phys Ther 88(2):261–269, 2008.

Hides JA, Stokes MJ, Saide M, et al: Evidence of lumbar multifidusmuscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain, Spine 19:165–172, 1994.

Hides JA, Richardson C, Jull GA: Multifidus muscle recovery is notautomatic after resolution of acute, first episode low back pain,Spine 21:2763–2769, 1996.

Hides J, Gilmore C, Stanton W, et al: Multifidus size and symmetryamong chronic LBP and healthy asymptomatic subjects, Man Ther 13(1):43–90, 2008, Epub 2006 Oct 27.

Hodges PW: Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvicstability? Man Ther 4(2):74–86, 1999.

Hodges PW, Richardson CA: Delayed postural contraction of trans-verse abdominis in low back pain associated with movement of thelower limb, J Spinal Disord 1:46–56, 1998.

Hodges PW: Core stability exercise in chronic low back pain, OrthopClin North Am 34(2):245–254, 2003.

Jemmet RS: Rehabilitation of lumbar multifidus dysfunction in lowback pain: strengthening versus a motor re-education model, Br JSports Med 37(1):91–92, 2003.

Kavcic N, Grenier S, McGill S: Determining the stabilizing role ofindividual torso muscles during rehabilitation exercises, Spine 29(2):1254–1265, 2004.

Kendall FP, McCreary EK: Muscle: Testing and Function, ed 3, Balti-more, MD, 1983, Williams & Wilkins.

Kibler WB, Herring SA, Press JM, et al: Functional Rehabilitationof Sports and Musculoskeletal Injuries, Gaithersburg, MD, 1998,Aspen Publishers.

Knott M, Voss D: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: Patternsand Techniques, New York, 1968, Harper & Row.

Koppenhaver SL, Hebert JJ, Fritz JM, et al: Reliability of rehabilitativeultrasound imaging of the transversus abdominis and lumbar mul-tifidus muscles, Arch Phys Med Rehabil 90(1):87–94, 2009.

Macdonald DA, Lorimer Moseley G, Hodges PW: The lumbar mul-tifidus: Does the evidence support clinical beliefs? Man Ther 11(4):254–263, 2006.

Macedo L, Maher C, Latimer J, et al: Motor control exericse for per-sistent, nonspecific low back pain; a systematic review, Phys Ther 89(1):9–25, 2009.

McGill S, Brown S: Reassessment of the role of intra-abdominal pre-ssure in spinal compression, Ergonomics 30:1565–1588, 1987.

McGill S: Low Back Disorders: Evidence-based Prevention and Rehabi-litation, Champaign, IL, 2002, Human Kinetics.

Morris JM, Lucas DM, Bressler B: Role of the trunk in stability of thespine, JBJS 43:327–351, 1961.




O'Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT: Evaluation of specific sta-bilizing exercise in the treatment of chronic low back pain withradiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis, Spine 22:2959–2967, 1997.

Punjabi M, Abumi K, Duranceau J, et al: Spine stability and interseg-mental muscle forces: a biomechanical model, Spine 14:194–200,1989.

Richardson C, Jull G, Hodges P, et al: Therapeutic Exercise for SpinalSegmental Stabilization in Low Back Pain: Scientific Basis and Cli-nical Approach, Edinburgh, NY, 1999, Churchill Livingstone.

Roy SH, DeLuca CJ, Snyder-Mackler L, et al: Fatigue, recovery andlow back pain in varsity rowers, Med Sci Sports Exerc 22:463–469,1990.

Sahrmann SA: Diagnosis and Treatment of Movement ImpairmentSyndromes, Louis, 2002, Mosby: St.

Stokes IA, Henry SM, Single RM: Surface EMG electrodes do notaccurately record from lumbar multifidus muscles, Clin Biomech 18(1):9–13, 2003.

Swedan N: Women's Sports Medicine and Rehabilitation, Gaithers-burg, MD, 2001, Aspen Publishers.

Teyhen DS, Miltenberger CE, Deiters HM, et al: The use of ultrasoundimaging of the abdominal drawing-in maneuver in subjects withlow back pain, J Orthop Sports Phys Ther 35:346–355, 2005.

D. Teyhen, 2006. Rehabilitative Ultrasound Imaging Symposium San Anto-nio, TX, May 8-10, 2006. J Orthop Sports Phys Ther 36 (8), A1A3.

Teyhen DS: Rehabilitative ultrasound imaging: the roadmap ahead, J Orthop Sports Phys Ther 37(8):431–433, 2007.

Teyhen DS, Childs JD, Flynn TW: Rehabilitative ultrasound imaging:when is a picture necessary, J Orthop Sports Phys Ther 37(10):579–580, 2007.

Thomson KE: On the bending moment capability of the pressurizedabdominal cavity during human lifting activity, Ergonomics 31:817–828, 1988.

Tsao H, Hodges PW: Persistence of improvements in postural strate-gies following motor control training in people with recurrent lowback pain, J Electromyogr Kinesiol 18(4):559–567, 2008.

Van K, Hides JA, Richardson CA: The use of real-time ultrasound ima-ging for biofeedback of lumbar multifidus muscle contraction inhealthy subjects, J Orthop Sports Phys Ther 36(12):920–925, 2006.

Wilke HJ, Wolf S, Claes LE, et al: Stability increase of the lumbarspine with different muscle groups. A biomechanical in vitro study,Spine 20:192–198, 1995.


Cresswell AG, Thorstensson A: Change in intra-abdominal pressure,

trunk muscle activation and force during isokinetic lifting andlowering, Eur J Appl Physiol 68:315–321, 1994.Hodges PW, Richardson CA: Feedforward contraction of transverse

abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp, Brain Res 114:362–370, 1997.

Hodges PW, Butler JE, McKenzie D, et al: Contraction of the humandiaphragm during postural adjustments, J Appl Physiol 505:239–248, 1997.

Hodges PW, Pengel LH, Herbert RD, et al: Measurement of musclecontraction with ultrasound imaging, Muscle Nerve 27(6):682–692,2003.

Hodges PW, Moseley GL: Pain and motor control of the lumbopel-vic region: effect and possible mechanisms, J Electromyogr Kinesiol 13(4):361–370, 2003.

Kiesel KB, Uhl TL, Underwood FB, et al: Measurement of lumbarmultifidus muscle contraction with rehabilitative ultrasound ima-ging, Man Ther 12(2):161–166, 2007a.

Kiesel K, Underwood F, Matacolla C, et al: A comparison of selecttrunk muscle thickness change between subjects with low backpain classified in the treatment-based classification system andasymptomatic controls, J Orthop Sports Phys Ther 37(10). 2007b.

MÉTODO DE MCKENZIE PARA LA LUMBALGIAReferencias citadas

Beattie PF, Brooks WM, Rothstein JM, et al: Effect of lordosis on theposition of the nucleus pulposus in supine subjects: A study usingMRI, Spine 19:2096–2102, 1994.

Bogduk N: The anatomy and physiology of nociception. In Crosbie J,McConnell J, editors: Key Issues in Musculoskeletal Physiotherapy,Oxford, 1993, Butterworth-Heineman.

Bogduk N: Innervation, pain patterns, and mechanism of pain pro-duction. In Twomey LT, Taylor JR, editors: Physical Therapy of the Low Back, New York, 1994, Churchill Livingstone.

Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, ed 3,New York, 1997, Churchill Livingstone.

Brault JS, Dirscoll DM, Laako LL, et al: Quantification of lumbar intra-discal deformation during flexion and extension, by mathematicalanalysis of MRI pixel intensity profiles, Spine 22:2066–2072, 1997.

Butler DS: Mobilization of the Nervous System, Melbourne, 1991,Churchill Livingstone.

Edmondstone SJ, Song S, Bricknell RV, et al: MRI evaluation of lum-bar spine flexion and extension in asymptomatic individuals, ManTher 5:158–164, 2000.

Fennell AJ, Jones AP, Hukins DWL: Migration of the nucleus pulpo-sus within the intervertebral disc during flexion and extension ofthe spine, Spine 21:2753–2757, 1996.

Kuslich Sd, Ulstron CL, Michael CJ: The tissue origin of low back painand sciatica: A report of pain response to tissue stimulation duringoperations on the lumbar spine using local anaesthesia, OrthopClin North Am 22:181–187, 1991.

McKenzie R, May S: The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis andTherapy, Volume One and Volume Two, New Zealand, 2004, SpinalPublications New Zealand Ltd, Waikanae.

Merriam-Webster: Collegiate Dictionary, ed 10, 1999.Schnebel BE, Simmons JW, Chowning J, Davidson R: A digitizing

technique for the study of movement of intradiscal dye in responseto flexion and extension of the lumbar spine, Spine 13:309–312,1988.

REHABILITACIÓN TRAS CIRUGÍA DISCAL LUMBARReferencias citadas

Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, et al: Long-term outcomes of surgicaland nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbardisc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study,Spine 30:927–935, 2005.

Deyo RA, Mirza SK, Martin BI: Back pain prevalence and visit rates:estimates from U.S. national surveys, 2002, Spine 31:2724–2727,2006.

Dolan P, Greenfield K, Nelson RJ, et al: Can exercise therapy improvethe outcome of microdiscectomy? Spine 25:1523–1532, 2000.

Geiss A, Rohleder N, Kirschbaum C, et al: Predicting the failure ofdisc surgery by a hypofunctional HPA axis: evidence from a pros-pective study on patients undergoing disc surgery, Pain 114:104–117, 2005.

Gejo R, Matsui H, Kawaguchi Y, et al: Serial changes in trunk muscleperformance after posterior lumbar surgery, Spine 24:1023–1028,1999.

Gibson JN, Waddell G: Surgical interventions for lumbar disc pro-lapse: updated Cochrane Review, Spine 32:1735–1747, 2007.

Gille O, Jolivet E, Dousset V, et al: Erector spinae muscle changes onmagnetic resonance imaging following lumbar surgery through aposterior approach, Spine 32:1236–1241, 2007.

Kjellby-Wendt G, Styf J: Early active training after lumbar discectomy.A prospective, randomized, and controlled study, Spine 23:2345–2351, 1998.

O’Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, et al: Evaluation of specificstabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain withradiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis, Spine 22:2959–2967, 1997.

Ostelo RW, Costa LO, Maher CG, et al: Rehabilitation after lumbardisc surgery, Cochrane Database Syst Rev, , 2008, CD003007.

Ostelo RW, de Vet HC, Vlaeyen JW, et al: Behavioral graded activityfollowing first-time lumbar disc surgery: 1-year results of a rando-mized clinical trial, Spine 28:1757–1765, 2003.

Richardson C, Hodges P, Hides J: Therapeutic Exercise For Lumbopel-vic Stabilization, ed 2, London, 2004, Churchill Livingstone.

Scrimshaw SV, Maher CG: Randomized controlled trial of neuralmobilization after spinal surgery, Spine 26:2647–2652, 2001.


Bogduk N: Management of chronic low back pain, Med J Aust 180:79–83, 2004.

Brox JI, Storheim K, Grotle M, et al: Systematic review of backschools, brief education, and fear-avoidance training for chroniclow back pain, Spine J 8:948–958, 2008.



©



Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M: Volvo award winner in clinicalstudies: effects of a media campaign on back pain beliefs and itspotential influence on the management of low back pain in generalpractice, Spine 26:2535–2542, 2001.

Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, et al: Exercise for treating fibro-myalgia syndrome, Cochrane Database Syst Rev CD003786, 2007.

Butler D: The Sensitive Nervous System, Adelaide ed, 2000, NoigroupPublications.

Butler D, Moseley G: Explain Pain, ed Adelaide, 2003, Noigroup.Butler DS: The Sensitive Nervous System, ed Adelaide, 2000, Noigroup

Publications.Cho DY, Lin HL, Lee WY, et al: Split-spinous process laminotomy and

discectomy for degenerative lumbar spinal stenosis: a preliminaryreport, J Neurosurg Spine 6:229–239, 2007.

Cleland JA, Childs JD, Palmer JA, et al: Slump stretching in the mana-gement of non-radicular low back pain: a pilot clinical trial, ManTher 11:279–286, 2006.

Cohen JE, Goel V, Frank JW, et al: Group education interventions forpeople with low back pain. An overview of the literature, Spine 19:1214–1222, 1994.

Coppieters MW, Alshami AM: Longitudinal excursion and strain inthe median nerve during novel nerve gliding exercises for carpaltunnel syndrome, J Orthop Res 25:972–980, 2007.

Coppieters MW, Bartholomeeusen KE, Stappaerts KH: Incorporatingnerve-gliding techniques in the conservative treatment of cubitaltunnel syndrome, J Manipulative Physiol Ther 27:560–568, 2004.

Coppieters MW, Butler DS: Do “sliders” slide and “tensioners” tension?An analysis of neurodynamic techniques and considerations regar-ding their application. Man Ther doi: 10.1016/j.math.2006.12.008,2007

Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, et al: The immediateeffects of a cervical lateral glide treatment technique in patientswith neurogenic cervicobrachial pain, J Orthop Sports Phys Ther 33:369–378, 2003.

Costa F, Sassi M, Cardia A, et al: Degenerative lumbar spinal stenosis:analysis of results in a series of 374 patients treated with unilaterallaminotomy for bilateral microdecompression, J Neurosurg Spine 7:579–586, 2007.

Devor M, Seltzer Z: Pathophysiology of damaged nerves in relation tochronic pain. In Wall PD, Melzack R, editors: Textbook of Pain, ed4, Edinburgh, 1999, Churchill Livingstone.

Dilley A, Odeyinde S, Greening J, et al: Longitudinal sliding of themedian nerve in patients with non-specific arm pain, Man Ther doi: 10.1016/j.math.2007.07.004, 2007.

Dommisse GF: The blood supply of the spinal cord and the consequen-ces of failure. In Boyling J, Palastanga N, editors: Grieve's Modern Manual Therapy, ed 2, Edinburgh, 1994, Churchill Livingstone.

Dyck PJ, Lais AC, Giannini C, et al: Structural alterations of nerveduring cuff compression, Proc Natl Acad Sci 87:9828–9832, 1990.

Engers A, Jellema P, Wensing M, et al: Individual patient educationfor low back pain, Cochrane Database Syst Rev CD004057, 2008.

Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, et al: Comparison of general exer-cise, motor control exercise and spinal manipulative therapy forchronic low back pain: A randomized trial, Pain 131:31–37, 2007.

Flor H: The functional organization of the brain in chronic pain, Sand-kühler J, Bromm B, Gebhart GF, editors: Progress in Brain Research,vol 129, Amsterdam, 2000, Elsevier.

Fokter SK, Yerby SA: Patient-based outcomes for the operative treat-ment of degenerative lumbar spinal stenosis, Eur Spine J 15:1661–1669, 2006.

Fritz JM, Irrgang JJ: A comparison of a modified Oswestry Low BackPain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain DisabilityScale, Phys Ther 81:776–788, 2001.

Fu YS, Zeng BF, Xu JG: Long-term outcomes of two different decom-pressive techniques for lumbar spinal stenosis, Spine 33:514–518,2008.

George SZ, Fritz JM, Bialosky JE, et al: The effect of a fear-avoidance-based physical therapy intervention for patients with acute low backpain: results of a randomized clinical trial, Spine 28:2551–2560, 2003.

Goldby LJ, Moore AP, Doust J, et al: A randomized controlled trialinvestigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy onchronic low back disorder, Spine 31:1083–1093, 2006.

Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, et al: Patient education formechanical neck disorders, Cochrane Database Syst Rev CD000962,2000.

Guyer RD, Patterson M, Ohnmeiss DD: Failed back surgery syndrome:diagnostic evaluation, J Am Acad Orthop Surg 14:534–543, 2006.

Hides JA, Jull GA, Richardson CA: Long-term effects of specific stabili-zing exercises for first-episode low back pain, Spine 26:E243–E248,2001.

Hirsch MS, Liebert RM: The physical and psychological experience ofpain: the effects of labeling and cold pressor temperature on threepain measures in college women, Pain 77:41–48, 1998.

Johnson RE, Jones GT, Wiles NJ, et al: Active exercise, education, andcognitive behavioral therapy for persistent disabling low back pain:a randomized controlled trial, Spine 32:1578–1585, 2007.

Koes BW, van Tulder MW, van der Windt WM, et al: The efficacy ofback schools: a review of randomized clinical trials, J Clin Epide-miol 47:851–862, 1994.

Kornberg C, Lew P: The effect of stretching neural structures ongrade one hamstring injuries, J Orthop Sports Phys Ther 10:481–487, 1989.

Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD: Advice for the management of lowback pain: a systematic review of randomised controlled trials, Man Ther 12:310–327, 2007.

Lundborg G, Rydevik B: Effects of stretching the tibial nerve of therabbit. A preliminary study of the intraneural circulation and thebarrier function of the perineurium, J Bone Joint Surg Br 55:390–401, 1973.

Lurie JD, Birkmeyer NJ, Weinstein JN: Rates of advanced spinal ima-ging and spine surgery, Spine 28:616–620, 2003.

McGregor AH, Burton AK, Sell P, et al: The development of an evi-dence-based patient booklet for patients undergoing lumbar discec-tomy and un-instrumented decompression, Eur Spine J 16:339–346,2007.

McGregor AH, Dicken B, Jamrozik K: National audit of post-ope-rative management in spinal surgery, BMC Musculoskelet Disord 7:47, 2006.

Melzack R: Pain and the neuromatrix in the brain, J Dent Educ 65:1378–1382, 2001.


Moseley GL: Joining forces—combining cognition-targeted motorcontrol training with group or individual pain physiology edu-cation: a successful treatment for chronic low back pain, J Man Manip Therap in press, 2003.

Moseley GL: A pain neuromatrix approach to patients with chronicpain, Man Ther 8:130–140, 2003.

Moseley GL: A pain neuromatrix approach to rehabilitation of chronicpain patients, Man Ther 8:130–140, 2003.


Moseley GL, Hodges PW, Nicholas MK: Evidence for a direct rela-tionship between cognitive and physical change during an educa-tion intervention in people with chronic low back pain, Eur J Pain 8:39–45, 2004.


Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW: Does anticipation of backpain predispose to back trouble? Brain 127:2339–2347, 2004.

Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW: A randomized controlled trialof intensive neurophysiology education in chronic low back pain,Clin J Pain 20:324–330, 2004.

Moseley L: Combined physiotherapy and education is efficacious forchronic low back pain, Aust J Physiother 48:297–302, 2002.

Ogata K, Naito M: Blood flow of peripheral nerve: effects of dissec-tion, stretching and compression, J Hand Surg [Am] 11B:10–14,1986.

Oliveira A, Gevirtz R, Hubbard D: A psycho-educational video usedin the emergency department provides effective treatment for whi-plash injuries, Spine 31:1652–1657, 2006.

Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, et al: Rehabilitation following first-time lumbar disc surgery: a systematic review within the frame-work of the Cochrane collaboration, Spine 28:209–218, 2003.

Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, et al: Rehabilitation after lumbardisc surgery, Cochrane Database Syst Rev CD003007, 2007.




Poiraudeau S, Rannou F, Baron G, et al: Fear-avoidance beliefs about backpain in patients with subacute low back pain, Pain 124:305–311,2006.

Richardson C, Jull GA, et al: Therapeutic Exercise for Spinal Segmen-tal Stabilization in Low Back Pain, London, Churchill Livingstone,1999.

Roland M, Morris R: A study of the natural history of back pain. PartI: development of a reliable and sensitive measure of disability inlow-back pain, Spine (Phila Pa 1976) 8:141–144, 1983.

Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, et al: Nerve and tendon gli-ding exercises and the conservative management of carpal tunnelsyndrome, J Hand Ther 11:171–179, 1998.

Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir JA, et al: Evidence based medi-cine: what it is and what it isn’t, Br Med J 312:71–72, 1996.

Schofferman J, Reynolds J, Herzog R, et al: Failed back surgery: etio-logy and diagnostic evaluation, Spine J 3:400–403, 2003.

Shabat S, Arinzon Z, Folman Y, et al: Long-term outcome of decom-pressive surgery for lumbar spinal stenosis in octogenarians, EurSpine J 17:193–198, 2008.

Shacklock M: Clinical Neurodynamics, ed Edinburgh, 2005a, Elsevier.Shacklock M: Improving application of neurodynamic (neural ten-

sion) testing and treatments: a message to researchers and clini-cians, Man Ther 10:175–179, 2005b.

Shaughnessy M, Caulfield B: A pilot study to investigate the effectof lumbar stabilisation exercise training on functional ability andquality of life in patients with chronic low back pain, Int J Rehabil Res 27:297–301, 2004.

Silagy C: Evidence vs experience, Australian Doctor 1999.Smith GC, Pell JP: Parachute use to prevent death and major trauma

related to gravitational challenge: systematic review of randomisedcontrolled trials, BMJ 327:1459–1461, 2003.

Stuge B, Veierod MB, Laerum E, et al: The efficacy of a treatmentprogram focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdlepain after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinicaltrial, Spine (Phila Pa 1976) 29:E197–E203, 2004.

Sweeney J, Harms A: Persistent mechanical allodynia followinginjury of the hand. Treatment through mobilization of the nervoussystem, J Hand Ther 9:328–338, 1996.

Thomas JS, France CR: Pain-related fear is associated with avoi-dance of spinal motion during recovery from low back pain, Spine 32:E460–E466, 2007.

Troup JDG: Biomechanics of the lumbar spinal canal, Clin Biomech 1:31–43, 1986.

Udermann BE, Spratt KF, Donelson RG, et al: Can a patient educa-tional book change behavior and reduce pain in chronic low backpain patients? Spine J 4:425–435, 2004.

Waddell G: The Back Pain Revolution, ed 2, Edinburgh, 2004, Elsevier.Waddell G, Burton AK: Concepts of rehabilitation for the manage-

ment of low back pain, Best Pract Res Clin Rheumatol 19:655–670,2005.

Waddell G, Newton M, Henderson I, et al: A fear-avoidance beliefsquestionnaire (FABQ) and the role of fear avoidance beliefs in chro-nic low back pain and disability, Pain 52:157–168, 1993.

Weirich SD, Gelberman RH, Best SA, et al: Rehabilitation after subcu-taneous transposition of the ulnar nerve: immediate versus delayedmobilization, J Shoulder Elbow Surg 7:244–249, 1998.

Woolf CJ, Mannion RJ: Neuropathic pain: aetiology, symptoms,mechanisms, and management, Lancet 353:1959–1964, 1999.

Wright TW, Glowczewskie F Jr, Cowin D, et al: Ulnar nerve excursionand strain at the elbow and wrist associated with upper extremitymotion, J Hand Surg [Am] 26:655–662, 2001.

LUMBALGIA CRÓNICA Y CIENCIA DEL DOLORReferencias citadas

Butler D: The Sensitive Nervous System, Adelaide, 2000, NoigroupPublications.

Butler D, Moseley G: Explain Pain, Adelaide, 2003, Noigroup.Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al: EULAR evidence-based

recommendations for the management of fibromyalgia syndrome, Ann Rheum Dis 67:536–541, 2008.

Coppieters MW, Butler DS: Do ‘sliders’ slide and ’tensioners’ tension?An analysis of neurodynamic techniques and considerations regar-ding their application, Man Ther 13:213–221, 2008.

Engers A, Jellema P, Wensing M, et al: Individual patient educationfor low back pain, Cochrane Database Syst Rev CD004057, 2008.

Flor H: The image of pain. Annual scientific meeting of The PainSociety (Britain), Glasgow, Scotland, 2003.

Melzack R: Pain and the neuromatrix in the brain, Journal of Dental Education 65:1378–1382, 2001.

Moseley GL: I can’t find it! Distorted body image and tactile dysfunc-tion in patients with chronic back pain, Pain 140:239–243, 2008.

Moseley GL: A pain neuromatrix approach to patients with chronicpain, Man Ther 8:130–140, 2003.

Moseley GL: A pain neuromatrix approach to rehabilitation of chronicpain patients, Man Ther 8:130–140, 2003.

Moseley GL, Hodges PW, Nicholas MK: Evidence for a direct rela-tionship between cognitive and physical change during an educa-tion intervention in people with chronic low back pain, European Journal of Pain 8:39–45, 2004.

Moseley L: Combined physiotherapy and education is efficacious forchronic low back pain, Aust J Physiother 48:297–302, 2002.

Simotas AC, Shen T: Neck pain in demolition derby drivers, Arch Phys Med Rehabil 86:693–696, 2005.

Tsao H, Hodges PW: Immediate changes in feed forward posturaladjustments following voluntary motor training, Exp Brain Res 181(4):537–546, 2007.

Wall PD, Melzack R: Textbook of Pain, ed 5, London, 2005, Elsevier.


Alshami AM, Cairns CW, Wylie BK, et al: Reliability and size of themeasurement error when determining the cross-sectional area ofthe tibial nerve at the tarsal tunnel with ultrasonography, Ultra-sound Med Biol 35:1098–1102, 2009.

Bernard AM, Wright SW: Chronic pain in the ED, Am J Emerg Med 22:444–447, 2004.Bojduk N, Barnsley L: Back pain and neck pain: an evidence based

review. Pain 1999. An updated review. M. Max, Seattle, IASPPress.

Bonifazi M, Suman AL, Cambiaggi C, et al: Changes in salivary cor-tisol and corticosteroid receptor-alpha mRNA expression followinga 3-week multidisciplinary treatment program in patients withfibromyalgia, Psychoneuroendocrinology 31:1076–1086, 2006.

Brox JI, Storheim K, Grotle M, et al: Systematic review of backschools, brief education, and fear-avoidance training for chroniclow back pain, Spine J 8:948–958, 2008.

Butler D: Mobilisation of the Nervous System, ed, London, 1991, ChurchillLivingstone.

Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al: A clinical prediction rule toidentify patients with low back pain most likely to benefit fromspinal manipulation: a validation study, Ann Intern Med 141:920–

928, 2004.Cleland JA, Fritz JM, Childs JD: Psychometric properties of the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire and Tampa Scale of Kinesiophobiain patients with neck pain, Am J Phys Med Rehabil 87:109–117,2008.

Cohen JE, Goel V, Frank JW, et al: Group education interventions forpeople with low back pain. An overview of the literature, Spine 19:1214–1222, 1994.

Coppieters MW, Hough AD, Dilley A: Different nerve-gliding exercisesinduce different magnitudes of median nerve longitudinal excur-sion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging, J OrthopSports Phys Ther 39:164–171, 2009.

Devor M: Sodium channels and mechanisms of neuropathic pain, J Pain 7:S3–S12, 2006.

Deyo RA, Mirza SK, Martin BI: Back pain prevalence and visit rates:estimates from U.S. national surveys, 2002, Spine 31:2724–2727,2006.

Flor H: The functional organization of the brain in chronic pain, Prog Brain Res 129:313–322, 2000.

Flynn T, Fritz J, Whitman J, et al: A clinical prediction rule for cla-ssifying patients with low back pain who demonstrate short-termimprovement with spinal manipulation, Spine 27:2835–2843, 2002.

Fritz JM, George SZ, Delitto A: The role of fear-avoidance beliefs inacute low back pain: relationships with current and future disabi-lity and work status, Pain 94:7–15, 2001.

Fritz JM, Lindsay W, Matheson JW, et al: Is there a subgroup ofpatients with low back pain likely to benefit from mechanical trac-tion? Results of a randomized clinical trial and subgrouping analy-sis, Spine 32:E793–E800, 2007.

Gifford LS: Pain, the tissues and the nervous system, Physiotherapy 84:27–33, 1998.



©



Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, et al: Patient education for mecha-nical neck disorders, Cochrane Database Syst Rev CD000962, 2000.

Grotle M, Vollestad NK, Brox JI: Clinical course and impact of fear-avoidance beliefs in low back pain: prospective cohort study ofacute and chronic low back pain: II, Spine 31:1038–1046, 2006.

Hefford C: McKenzie classification of mechanical spinal pain: pro-file of syndromes and directions of preference, Man Ther 13:75–81,2008.

Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, et al: Back schools for nons-pecific low back pain: a systematic review within the frameworkof the Cochrane Collaboration Back Review Group, Spine 30:2153–2163, 2005.

Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al: Preliminary development of a cli-nical prediction rule for determining which patients with low backpain will respond to a stabilization exercise program, Arch Phys Med Rehabil 86:1753–1762, 2005.

Hirsch MS, Liebert RM: The physical and psychological experience ofpain: the effects of labeling and cold pressor temperature on threepain measures in college women, Pain 77:41–48, 1998.

Johnson RE, Jones GT, Wiles NJ, et al: Active exercise, education, andcognitive behavioral therapy for persistent disabling low back pain:a randomized controlled trial, Spine 32:1578–1585, 2007.

Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ: Guide to Assessing PsychosocialYellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long Term Disability and Work Loss, ed, Wellington, 1997, Accident Rehabili-tation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand andthe National Health Committee.

Koes BW, van Tulder MW, van der Windt WM, et al: The efficacy ofback schools: a review of randomized clinical trials, J Clin Epide-miol 47:851–862, 1994.

Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD: Advice for the management of lowback pain: a systematic review of randomised controlled trials, Man Ther 12:310–327, 2007.

Loeser JD, ed. Concepts of Pained 1982, New York, 1982, Raven Press.Louw A, Louw Q, Crous LCC: Preoperative Education for Lumbar

Surgery for Radiculopathy, South African Journal of Physiotherapy 65:3–8, 2009.

Louw A, Mintken P, Puentedura L: Neurophysiologic effects of neu-ral mobilization maneuvers. In Fernandez-De-Las-Penas C, Arendt-Nielsen L, Gerwin RD, editors: Tension-type and Cervicogenic Headache, Boston, 2009, Jones and Bartlett, pp 231–245.

Magni G, Marchetti M, Moreschi C, et al: Chronic musculoskeletalpain and depressive symptoms in the national health and nutritionexamination. 1. Epidemiologic follow up study, Pain 53:163, 1993.

Maier-Riehle B, Harter M: The effects of back schools—a meta-analy-sis, Int J Rehabil Res 24:199–206, 2001.

Masui T, Yukawa Y, Nakamura S, et al: Natural history of patientswith lumbar disc herniation observed by magnetic resonance ima-ging for minimum 7 years, J Spinal Disord Tech 18:121–126, 2005.

Mortimer M, Ahlberg G: To seek or not to seek? Care-seeking beha-viour among people with low-back pain, Scand J Public Health 31:194–203, 2003.


Moseley GL: Graded motor imagery for pathologic pain: a randomi-zed controlled trial, Neurology 67:2129–2134, 2006.

Moseley GL: Joining forces - combining cognition-targeted motor con-trol training with group or individual pain physiology education: asuccessful treatment for chronic low back pain. J Man Manip The-rap 2003, in press.



Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW: A randomized controlled trialof intensive neurophysiology education in chronic low back pain,Clin J Pain 20:324–330, 2004.

Moseley L: Unraveling the barriers to reconceptualization of the pro-blem in chronic pain: the actual and perceived ability of patientsand health professionals to understand the neurophysiology, J Pain 4:184–189, 2003.

Nachemson AL: Newest knowledge of low back pain. A critical look,Clin Ortho:8–20, 1992.

Oliveira A, Gevirtz R, Hubbard D: A psycho-educational video usedin the emergency department provides effective treatment for whi-plash injuries, Spine 31:1652–1657, 2006.

Poiraudeau S, Rannou F, Baron G, et al: Fear-avoidance beliefs aboutback pain in patients with subacute low back pain, Pain 124:305–311, 2006.

Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al: Group exercise, education,and combination self-management in women with fibromyalgia: arandomized trial, Arch Intern Med 167:2192–2200, 2007.

Sackett DL: Evidence-based medicine, Spine 23:1085–1086, 1998.Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, et al: Reliability of clinical tests

to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upperlimb peripheral nervous system, BMC Musculoskelet Disord 10:11,2009.

Shacklock M: Clinical Neurodynamics, ed, London, 2005, Elsevier.Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR: Scientific monograph of the Que-

bec task force on whiplash associated disorders: redefining whi-plash and its management, Spine 20(Suppl):10s–73s, 1995.

Udermann BE, Spratt KF, Donelson RG, et al: Can a patient educa-tional book change behavior and reduce pain in chronic low backpain patients? Spine J 4:425–435, 2004.

Waddell G: The Back Pain Revolution, ed 2, Edinburgh, 2004, Elsevier.Waddell G, Newton M, Henderson I, et al: A fear-avoidance beliefs

questionnaire (FABQ) and the role of fear avoidance beliefs in chro-nic low back pain and disability, Pain 52:157–168, 1993.

Woolf CJ: Central sensitization: uncovering the relation between painand plasticity, Anesthesiology 106:864–867, 2007.

MANIPULACIÓN VERTEBRALReferencias citadas

Adams G, Sim J: A survey of UK manual therapists’ practice of andattitudes towards manipulation and its complications, Physiother Res Int 3(3):206–227, 1998.

Assendelft WJ, Bouter LM, et al: Complications of spinal manipu-lation: a comprehensive review of the literature, J Fam Pract 42(5):475–480, 1996.

Barker S, Kesson M, et al: Professional issue. Guidance for pre-mani-pulative testing of the cervical spine, Man Ther 5(1):37–40, 2000.

Bayerl JR, Buchmuller HR, et al: Side effects and contraindicationsof manual therapy in the area of the cervical spine, Nervenarzt 56(4):194–199, 1985.

Beal M: Teaching the basic principles of osteopathic manipulativetechniques. In Beal M, editor: The Principles of Palpatory Diagnosisand Manipulative Technique, Newark, 1989, American Academy ofOsteopathy, pp 162–164.

Bolton PS, Stick PE, et al: Failure of clinical tests to predict cerebralischemia before neck manipulation, J Manipulative Physiol Ther 12(4):304–307, 1989.

Brodeur R: The audible release associated with joint manipulation, J Manipulative Physiol Ther 18(3):155–164, 1995.

Bronfort G: Spinal manipulation: current state of research and itsindications, Neurol Clin 17(1):91–111, 1999.

Cagnie B, Vinck E, et al: How common are side effects of spinalmanipulation and can these side effects be predicted? Man Ther 9(3):151–156, 2004.

Cascioli V, Corr P, et al: An investigation into the production of intra-articular gas bubbles and increase in joint space in the zygapophy-seal joints of the cervical spine in asymptomatic subjects after

spinal manipulation, J Manipulative Physiol Ther 26(6):356–364,2003.Cassidy JD, Lopes AA, et al: The immediate effect of manipulation

versus mobilization on pain and range of motion in the cervicalspine: a randomized controlled trial, J Manipulative Physiol Ther 15(9):570–575, 1992.

Childs JD, Flynn TW: Spinal manipulation for low back pain, Ann Intern Med 140(8):665, 2004, author reply 665–666.

Childs JD, Flynn TW, et al: A perspective for considering the risksand benefits of spinal manipulation in patients with low back pain, Man Ther 11(4):316–320, 2006.

Childs JD, Fritz JM, et al: A clinical prediction rule to identify patientswith low back pain most likely to benefit from spinal manipulation:a validation study, Ann Intern Med 141(12):920–928, 2004.




Cleland JA, Childs JD, et al: Development of a clinical prediction rulefor guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: useof thoracic spine manipulation, exercise, and patient education, Phys Ther 87(1):9–23, 2007a.

Cleland JA, Glynn P, et al: Short-term effects of thrust versus nonth-rust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine inpatients with neck pain: a randomized clinical trial, Phys Ther 87(4):431–440, 2007b.

Cleland JA, Mintken PE, et al: Examination of a clinical predictionrule to identify patients with neck pain likely to benefit from tho-racic spine thrust manipulation and a general cervical range ofmotion exercise: Multi-Center randomized clinical trial, Phys Ther 90(9):1239–1250, 2010.

Cook C, Hegedus E, et al: Coupling behavior of the cervical spine:a systematic review of the literature, J Manipulative Physiol Ther 29(7):570–575, 2006.

Cote P, Kreitz BG, et al: The validity of the extension-rotation test asa clinical screening procedure before neck manipulation: a secon-dary analysis, J Manipulative Physiol Ther 19(3):159–164, 1996.

Croft PR, Macfarlane GJ, et al: Outcome of low back pain in generalpractice: a prospective study, BMJ 316(7141):1356–1359, 1998.

Dagenais S, Moher D, Re: Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M,Chiang LM: Frequency and clinical predictors of adverse reac-tions to chiropractic care in the UCLA neck pain study, Spine 2005 30:1477–1484, Spine 31(2):253, 2006, author reply 253–254.

Delitto A, Erhard RE, et al: A treatment-based classification approachto low back syndrome: identifying and staging patients for conser-vative treatment, Phys Ther 75(6):470–485, 1995, discussion 485–479.

Di Fabio RP: Manipulation of the cervical spine: risks and benefits, Phys Ther 79(1):50–65, 1999.

Downing C: Principles and Practice of Osteopathy, London, 1985,Tamor Pierston.

Evans DW: Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories, J Manipulative Physiol Ther 25(4):251–262, 2002.

Feipel V, De Mesmaeker T, et al: Three-dimensional kinematics ofthe lumbar spine during treadmill walking at different speeds, EurSpine J 10(1):16–22, 2001.

Flynn T, Fritz J, et al: A clinical prediction rule for classifying patientswith low back pain who demonstrate short-term improvement withspinal manipulation, Spine 27(24):2835–2843, 2002.

Flynn TW, Childs JD, et al: The audible pop from high-velocity thrustmanipulation and outcome in individuals with low back pain, J Manipulative Physiol Ther 29(1):40–45, 2006.

Gibbons PF, Tehan P: Manipulation of the Spine, Thorax and Pelvis. An Osteopathic Perspective, London, 2004, Churchill Livingstone.

Giles LG, Re: Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M, Chiang L-M:Frequency and clinical predictors of adverse reactions to chiroprac-tic care in the UCLA neck pain study, Spine 2005 30:1477–1484,2006, Spine 31(2):251–252. author reply 252–253.

Grant R: Vertebral artery testing - the Australian Physiotherapy Asso-ciation Protocol after 6 years, Man Ther 1(3):149–153, 1996.

Greenman PE: Principles of Manual Medicine, ed 2, Baltimore, 1996,Williams and Wilkins.

Grier AR: Adverse reactions to chiropractic treatment and their effectson satisfaction and clinical outcomes among patients enrolled inthe UCLA Neck Pain Study, J Manipulative Physiol Ther 27(6):430,2004, author reply 430.

Guth EH: A comparison of cervical rotation in age-matched adoles-cent competitive swimmers and healthy males, J Orthop Sports Phys Ther 21(1):21–27, 1995.

Haldeman S, Kohlbeck FJ, et al: Risk factors and precipitating neckmovements causing vertebrobasilar artery dissection after cervicaltrauma and spinal manipulation, Spine 24(8):785–794, 1999.

Haldeman S, Kohlbeck FJ, et al: Stroke, cerebral artery dissection, and cer-vical spine manipulation therapy, J Neurol 249(8):1098–1104, 2002a.

Haldeman S, Kohlbeck FJ, et al: Unpredictability of cerebrovascularischemia associated with cervical spine manipulation therapy: areview of sixty-four cases after cervical spine manipulation, Spine 27(1):49–55, 2002b.

Haldeman S, Rubinstein SM: Cauda equina syndrome in patients under-going manipulation of the lumbar spine, Spine 17(12):1469–1473,1992.

Haneline MT, Cooperstein R: Re: Hurwitz et al Frequency and clinicalpredictors of adverse reactions to chiropractic care in the UCLA

neck pain study, Spine 2005 30:1477–1484, 2Spine 31(2):254 2006,author reply 254–255.

Harrison DE, Cailliet R, et al: Lumbar coupling during lateral trans-lations of the thoracic cage relative to a fixed pelvis, Clin Biomech(Bristol, Avon) 14(10):704–709, 1999.

Hartman L: Handbook of Osteopathic Technique, ed 3, London, 1997,Chapman and Hall.

Hurwitz EL, Aker PD, et al: Manipulation and mobilization of the cervicalspine: A systematic review of the literature, Spine 21(15):1746–1759,1996, discussion 1759–1760.

Hurwitz EL, Morgenstern H, et al: Adverse reactions to chiropractictreatment and their effects on satisfaction and clinical outcomesamong patients enrolled in the UCLA Neck Pain Study, J Manipula-tive Physiol Ther 27(1):16–25, 2004.

Hurwitz EL, Morgenstern H, et al: Frequency and clinical predictorsof adverse reactions to chiropractic care in the UCLA neck painstudy, Spine 30(13):1477–1484, 2005.

Iai H, Moriya H, et al: Three-dimensional motion analysis of theupper cervical spine during axial rotation, Spine 18(16):2388–2392,1993.

Kappler RE: Direct application techniques. In Beal M, editor: The Principles of Palpatory Diagnosis and Manipulative, Technique,Newark, 1989, American Academy of Osteopathy, pp 165–168.

Keller TS, Colloca CJ, et al: Neuromechanical characterization of invivo lumbar spinal manipulation. Part I. Vertebral motion, J Mani- pulative Physiol Ther 26(9):567–578, 2003.

Kjellman G, Skargren E, et al: Prognostic factors for perceived painand function at one-year follow-up in primary care patients withneck pain, Disabil Rehabil 24(7):364–370, 2002.

Koes BW, van Tulder MW, et al: Clinical guidelines for the manage-ment of low back pain in primary care: an international compari-son, Spine 26(22):2504–2513, 2001, discussion 2513–2514.

Krippendorf DJ, Re: Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M, ChiangLM. Frequency and clinical predictors of adverse reactions to chiro-practic care in the UCLA neck pain study,Spine 2005 30:1477–1484,Spine 31(2):251–252, 2006, author reply 252–253.

Leboeuf-Yde C, Hennius B, et al: Side effects of chiropractic treatment: aprospective study, J Manipulative Physiol Ther 20(8):511–515, 1997.

Legaspi O, Edmond SL: Does the evidence support the existence oflumbar spine coupled motion? A critical review of the literature, J Orthop Sports Phys Ther 37(4):169–178, 2007.

Licht PB, Christensen HW, et al: Is there a role for premanipulativetesting before cervical manipulation? J Manipulative Physiol Ther 23(3):175–179, 2000.

Maitland GD: Vertebral Manipulation, ed 5, Ontario, 1986, Butter-worths.

Mann T, Refshauge KM: Causes of complications from cervical spinemanipulation, Aust J Physiother 47(4):255–266, 2001.

Mimura M, Moriya H, et al: Three-dimensional motion analysis ofthe cervical spine with special reference to the axial rotation,Spine 14(11):1135–1139, 1989.

Mintken PE, DeRosa C, et al: AAOMPT clinical guidelines: A modelfor standardizing manipulation terminology in physical therapypractice, J Orthop Sports Phys Ther 38(3):A1–A6, 2008.

Nilsson N, Christensen HW, et al: The effect of spinal manipulationin the treatment of cervicogenic headache, J Manipulative PhysiolTher 20(5):326–330, 1997.

Nyberg R: Manipulation: definition, types, application. In Basmajian J, Nyberg R, editors: Rational Manual Therapies, Baltimore, 1993,Williams and Wilkins.

Oxland TR, Crisco JJ 3rd, et al: The effect of injury on rotationalcoupling at the lumbosacral joint. A biomechanical investigation,Spine 17(1):74–80, 1992.

Panjabi M, Yamamoto I, et al: How does posture affect coupling in thelumbar spine? Spine 14(9):1002–1011, 1989.

Penning L, Wilmink JT: Rotation of the cervical spine. A CT study innormal subjects, Spine 12(8):732–738, 1987.

Plaugher G, Burrow MN: Three-dimensional spinal coupling mecha-nics: Part I. A review of the literature, J Manipulative Physiol Ther 22(5):350–352, 1999.

Powell FC, Hanigan WC, et al: A risk/benefit analysis of spinal mani-pulation therapy for relief of lumbar or cervical pain, Neurosurgery 33(1):73–78, 1993, discussion 78–79.

Refshauge KM, Parry S, et al: Professional responsibility in relationto cervical spine manipulation, Aust J Physiother 48(3):171–179,2002, discussion 180–175.




Kleinrensink GJ, Stoeckart R, et al: Upper l imb tension tests as toolsin the diagnosis of nerve and plexus lesions. Anatomical and bio-mechanical aspects, Clin Biomech 15:9–14, 2000.

Kleinrensink GJ, Stoeckart R, et al: Mechanical tension in the mediannerve. The effects of joint positions, Clin Biomech 10:240–244,1995.

Lindquist C, Nilsson BY, et al: Obervations on the mechanical sensiti-vity of sympathetic and other types of small-diameter nerve fibers, Brain Res 49(2):432–435, 1973.

Maitland GD: Vertebral Manipulation, ed 5, Ontario, 1986, Butterworths.McClatchie L, Laprade J, et al: Mobilizations of the asymptomatic

cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults, Man Ther 14(4):369–374, 2009.

McLellan DL, Swash M: Longitudinal sliding of the median nerveduring movements of the upper limb, J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:566–570, 1976.

Millesi H: The nerve gap: theory and clinical practice, Hand Clin 2(4, November):651–663, 1986.

Nakamichi K, Tachibana S: Restricted motion of the median nerve incarpal tunnel syndrome, J Hand Surg [Br] 20(4):460–464, 1995.

Nee RJ, Butler DS: Management of peripheral neuropathic pain: Inte-grating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence, Physi-cal Therapy in Sport 7:36–49, 2006.

Nordin M, Nystrom B, et al: Ectopic sensory discharges and pares-thesiae in patients with disorders of peripheral nerves, dorsal rootsand dorsal columns, Pain 20:231–245, 1984.

Novak CB, Mackinnon SE, et al: Provocative sensory testing in carpaltunnel syndrome, J Hand Surg [Br] 17(2):204–208, 1992.

Ogata K, Naito M: Blood flow of peripheral nerve: Effects of dissec-tion, stretching and compression, J Hand Surg [Am] 11B:10–14,1986.

Rozmaryn LM, Dovelle S, et al: Nerve and tendon gliding exercisesand the conservative management of carpal tunnel syndrome, J Hand Ther 11(3):171–179, 1998.

Rydevik B, Lundborg G, et al: Effects of graded compression on intra-neural blood flow: An in-vivo study on rabbit tibial nerve, J HandSurg 6:3–12, 1981.

Shacklock MO: The Plantarflexion/Inversion Straight Leg Raise Test. An Investigation into the Effect of Cervical Flexion and Order ofComponent Movements on the Symptom Response, Adelaide, 1989,University of South Australia.

Shacklock MO: Improving application of neurodynamic (neural ten-sion) testing and treatments: a message to researchers and clini-cians, Man Ther 10(3):175–179, 2005a.

Shacklock MO: Clinical application of neurodynamics. In ShacklockMO, editor: Moving in on Pain, Australia, 1995a, Butterworth-Heinemann, pp 123–131.

Shacklock MO: Neurodynamics, Physiotherapy 81(1):9–16, 1995b.Shacklock MO: Clinical Neurodynamics: A New System of Musculoske-

letal Treatment , Sydney, 2005b, Elsevier Butterworth-Heinemann.Szabo RM, Bay BK, et al: Median nerve displacement through the

carpal canal, J Hand Surg Am 19(6):901–906, 1994.Tsai Y-Y: Tension Change in the Ulnar Nerve by Different Order of

Upper Limb Tension Test , Chicago, Northwestern University. Mas-ter of Science, 1995.

van der Heide B, Allison GT, et al: Pain and muscular responsesto a neural tissue provocation test in the upper limb, Man Ther 6(3):154–162, 2001.

Vicenzino B, Cartwright T, et al: An investigation of stress and painperception during manual therapy in asymptomatic subjects, Eur J Pain 3(1):13–18, 1999a.

Vicenzino B, Collins D, et al: An investigation of the interrelationshipbetween manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympa-thoexcitation, J Manipulative Physiol Ther 21(7):448–453, 1998.

Vicenzino B, Collins D, et al: The initial effects of a cervical spinemanipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunctionof lateral epicondylalgia, Pain 68(1):69–74, 1996.

Vicenzino B, Neal R, et al: The displacement, velocity and frequencyprofile of the frontal plane motion produced by the cervical lateralglide treatment technique, Clin Biomech (Bristol, Avon) 14(8):515–521, 1999b.

Wall EJ, Massie JB, et al: Experimental stretch neuropathy, J Bone Joint Surg 74B:126–129, 1992.

Wilgis EF, Murphy R: The significance of longitudinal excursion inperipheral nerves, Hand Clin 2(4):761–766, 1986.

Woolf CJ: Pain, Neurobiol Dis 7(5):504–510, 2000.Woolf CJ: Central sensitization: uncovering the relation between pain

and plasticity, Anesthesiology 106(4):864–867, 2007.Woolf CJ, Mannion RJ: Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mecha-

nisms, and management, Lancet 353(9168):1959–1964, 1999.Wright TW, Glowczewskie F, et al: Ulnar nerve excursion and strain

at the elbow and wrist associated with upper extremity motion, J Hand Surg [Am] 26:655–662, 2001.

Young IA, Michener LA, et al: Manual therapy, exercise, and tractionfor patients with cervical radiculopathy: a randomized clinical trial, Phys Ther 89(7):632–642, 2009.

Zochodne DW, Ho LT: Stimulation-induced peripheral nerve hype-remia: mediation by fibers innervating vasa nervorum? Brain Res 546(1):113–118, 1991.

Zoech G, Reihsner R, et al: Stress and strain in peripheral nerves, Neuro-Orthopedics 10:73–82, 1991.

Zorn P, Shacklock MO, et al: The effect of sequencing the movementsof the upper limb tension test on the area of symptom reproduc-tion. In Jull G, editor: Clinical Solutions, Ninth Biennial Conferenceof the Manipulative Physiotherapists’ Association of Australia,Gold Coast, Queensland, 1995, pp 166–167.

ESTABILIZACIÓN LUMBOPÉLVICA ESPECÍFICAReferencias citadas

Aruin A, Shiratori T: Anticipatory postural adjustments while sitting:the effects of different leg supports. Exp Brain Res 151(1):46-53,2003 doi: 10.1007/s00221-003-1456-y.

Aruin AS, Latash ML: Directional specificity of postural muscles infeed-forward postural reactions during fast voluntary arm move-ments, Exp Brain Res 103(2):323–332, 1995.

Beith ID, Harrison PJ: Stretch reflexes in human abdominal mus-cles, Exp Brain Res 159(2):206–213, 2004, doi: 10.1007/s00221-004-1948-4.

Bergmark A: Stability of the lumbar spine, A study in mechanicalengineering. Acta Orthop Scand Suppl 230:1–54, 1989.

Bouisset S, Zattara M: Biomechanical study of the programming ofanticipatory postural adjustments associated with voluntary move-ment, J Biomech 20(8):735–742, 1987.

Bower KD: The role of exercises in low back pain. In Grieve GP, edi-tor: Modern Manual Therapy of the Verterbral Column, Edinburgh,1986, Churchill Livingstone, pp 839–848.

Boyle KL, Witt P, Riegger-Krugh C: Intrarater and interrater reliabi-lity of the Beighton and Horan Joint Mobility Index, J Athl Train 38(4):281–285, 2003.

Cairns MC, Foster NE, Wright C: Randomized controlled trial of spe-cific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapyfor recurrent low back pain, Spine 31(19):E670–E681, 2006.

Cholewicki J, McGill SM: Mechanical stability of the in vivo lum-bar spine: implications for injury and chronic low back pain, Clin Biomech (Bristol, Avon) 11(1):1–15, 1996, doi: 0268003395000356[pii].

Cholewicki J, Panjabi MM, Khachatryan A: Stabilizing function oftrunk flexor-extensor muscles around a neutral spine posture,Spine 22(19):2207–2212, 1997.

Cresswell AG, Oddsson L, Thorstensson A: The influence of suddenperturbations on trunk muscle activity and intra-abdominal pre-ssure while standing, Exp Brain Res 98(2):336–341, 1994.

Crisco JJ 3rd, Panjabi MM: The intersegmental and multisegmentalmuscles of the lumbar spine. A biomechanical model comparinglateral stabilizing potential, Spine 16(7):793–799, 1991.

Fritz JM, Cleland JA, Childs JD: Subgrouping patients with low backpain: evolution of a classification approach to physical therapy, J Orthop Sports Phys Ther 37(6):290–302, 2007.

Goel VK, Kong W, Han JS, et al: A combined finite element andoptimization investigation of lumbar spine mechanics withand without muscles, Spine (Phila Pa 1976) 18(11):1531–1541,1993.

Gracovetsky S, Farfan HF, Lamy C: A mathematical model of the lum-bar spine using an optimized system to control muscles and liga-ments, Orthop Clin North Am 8(1):135–153, 1977.

Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, et al: Preliminary development of a cli-nical prediction rule for determining which patients with low backpain will respond to a stabilization exercise program, Arch Phys Med Rehabil 86(9):1753–1762, 2005.



©



Hides J: Paraspinal mechanism and support of the lumbar spine. InRichardson CA, Hodges PW, Hides J, editors: Therapeutic Exer-cise for Lumbopelvic Stabilization: A Motor Control Approach forthe Treatment and Prevention of Low Back Pain, Edinburgh, 2004,Churchill Livingstone, pp 59–73.

Hides JA, Stokes MJ, Saide M, et al: Evidence of lumbar multifidusmuscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain, Spine 19(2):165–172, 1994.

Hodges PW: Lumbopelvic stability: a functional model of the biome-chanics and motor control. In Richardson CA, Hodges PW, Hides

JA, editors: Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: a

Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain, Edinburgh, 2004, Churchill Livingstone, pp 13–28.

Hodges PW, Cresswell AG, Thorstensson A: Perturbed upper limbmovements cause short-latency postural responses in trunk mus-cles, Exp Brain Res 138(2):243–250, 2001.

Hodges PW, Gandevia SC, Richardson CA: Contractions of specificabdominal muscles in postural tasks are affected by respiratorymaneuvers, J Appl Physiol 83(3):753–760, 1997.

Hodges PW, Moseley GL, Gandevia SC: Differential control of the deepand superficial compartments of multifidus is dependent on inputfrom higher centers. Paper presented at the Proceedings of the 11thInternational Physiotherapy Congress Sydney: Australia, 2002.

Hodges PW, Richardson CA: Feedforward contraction of transversusabdominis is not influenced by the direction of arm movement, Exp Brain Res 114(2):362–370, 1997a.

Hodges PW, Richardson CA: Relationship between limb movementspeed and associated contraction of the trunk muscles, Ergonomics 40(11):1220–1230, 1997b.

Hodges PW, Richardson CA: Delayed postural contraction of trans-versus abdominis in low back pain associated with movement ofthe lower limb, J Spinal Disord 11(1):46–56, 1998.

Hodges PW, Richardson CA: Transversus abdominis and the superfi-cial abdominal muscles are controlled independently in a posturaltask, Neurosci Lett 265(2):91–94, 1999, doi: S0304-3940(99)00216-5[pii].

Horak FB, Nashner LM: Central programming of postural movements:adaptation to altered support-surface configurations, J Neurophy-siol 55(6):1369–1381, 1986.

Huang QM, Hodges PW, Thorstensson A: Postural control of thetrunk in response to lateral support surface translations duringtrunk movement and loading, Exp Brain Res 141(4):552–559, 2001,doi: 10.1007/s00221-001-0896-5.

Jorgensen K, Nicholaisen T, Kato M: Muscle fiber distribution, capi-llary density, and enzymatic activities in the lumbar paravertebralmuscles of young men. Significance for isometric endurance, Spine(Phila Pa 1976) 18(11):1439–1450, 1993.

Kaigle AM, Holm SH, Hansson TH: Experimental instability in thelumbar spine, Spine (Phila Pa 1976) 20(4):421–430, 1995.

Keshner EA, Allum JH: Muscle activation patterns coordinating pos-tural stability from head to foot. In Winters JM, Woo SLY, editors: Multiple Muscle Systems: Biomechanics and Movement Organiza-tion, New York, 1990, Springer-Verlag, pp 481–497.

Kiefer A, Shirazi-Adl A, Parnianpour M: Stability of the human spinein neutral postures, Eur Spine J 6(1):45–53, 1997.

Kiefer A, Shirazi-Adl A, Parnianpour M: Synergy of the human spinein neutral postures, Eur Spine J 7(6):471–479, 1998.

Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA: Trunk muscle stabilizationtraining plus general exercise versus general exercise only: rando-mized controlled trial of patients with recurrent low back pain, Phys Ther 85(3):209–225, 2005.

McGill SM: Kinetic potential of the lumbar trunk musculature aboutthree orthogonal orthopaedic axes in extreme postures, Spine (Phila Pa 1976) 16(7):809–815, 1991.

Moseley GL, Hodges PW, Gandevia SC: Deep and superficial fibers ofthe lumbar multifidus muscle are differentially active during volun-tary arm movements, Spine 27(2):E29–E36, 2002.

MoseleyGL, Hodges PW, Gandevia SC: External perturbation of thetrunk in standing humans differentially activates components ofthe medial back muscles. J Physiol 547 (Pt 2), 581-587, 2003, doi:10.1113/jphysiol.2002.024950 2002.024950 [pii].

Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part I. Function,dysfunction, adaptation, and enhancement, J Spinal Disord 5(4):383–389, 1992, discussion 397.

Perry J, Burnfield J: Gait Analysis: Normal and Patholgical Function,ed 2, Thorofare NJ, 2010, Slack Incorporated.

Porterfield JA, DeRosa C: Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy, Philadelphia, 1991, W.B. Saunders.

Richardson C, Hodges P, Hides J: Therapeutic Exercise for LumboplevicStabilization. A Motor Control Approach for the Treatment and Preven-tion of Low Back Pain, ed 2, London, 2004, Churchill Livingstone.

Sirca A, Kostevc V: The fibre type composition of thoracic and lumbarparavertebral muscles in man, J Anat 141:131–137, 1985.

Solomonow M, Zhou BH, Baratta RV, et al: Biomechanics of increa-sed exposure to lumbar injury caused by cyclic loading: Part 1.Loss of reflexive muscular stabilization, Spine (Phila Pa 1976) 24(23):2426–2434, 1999.

Solomonow M, Zhou BH, Harris M, et al: The ligamento-muscularstabilizing system of the spine, Spine (Phila Pa 1976) 23(23):2552–2562, 1998.

Wilder DG, Aleksiev AR, Magnusson ML, et al: Muscular responseto sudden load. A tool to evaluate fatigue and rehabilitation, Spine(Phila Pa 1976) 21(22):2628–2639, 1996.

Willard FH: The muscular, ligamentous and neural structure of thelow back and its relation to back pain. In Vleeming A, Mooney V,Stoeckart R, editors: Movement, Stability and Low Back Pain, Edin-burgh, 1997, Churchill Livingstone, pp 3–35.


Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ: The sacrotuberous ligament:a conceptual approach to its dynamic role in stabilizing the sacroiliacjoint, Clin Biomech 4(4):201–203, 1989a.

Vleeming A, Van Wingerden JP, Snijders CJ, et al: Load application tothe sacrotuberous ligament; influences on sacroiliac joint mecha-

nics, Clinical Biomechanics 4(4):204–209, 1989a.

ESPONDILOLISTESISReferencias citadas

Baranto A: Preventing low back pain. In Bahr R, Engebretsen L, edi-tors: Sports Injury Prevention, ed 1, Oxford UK, 2009, Blackwell,pp 114–133.

Beutler W, Fredrickson B, Murland A, et al: The natural history ofspondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation,Spine 28(10):, 2003, discussion 1035.

Bono C: Low-back pain in athletes, J Bone Joint Surg 86-A(2):382–396, 2004.

Bradford D, Hy S: Spondylolysis and spondylolisthesis. In WeinsteinS, editor: The Pediatric Spine: Principles and Practices, New York,1994, Raven Press, pp 585–601.

d’Hemecourt P, Gerbino P, Micheli L: Back injuries in the young

athlete, Clin Sports Med 19(4):663–679, 2000.Herman M, Pizzutillo P, Cavalier R: Spondylolysis and spondylolis-thesis in the child and adolescent athlete, Orthop Clin North Am 34:461–467, 2003.

Masci L, Pike J, Malara F, et al: Use of the one-legged hyperexten-sion test and magnetic resonance imaging in the diagnosis of activespondylolysis, Br J Sports Med 40:940–946, 2006.

Micheli LS, Couzens: How I manage low back pain in athletes, Physi-cian Sports Med 21(3):182–194, 1993.

Morita T, Ikata T, Katoh S, Miyake R: Lumbar spondylolysis in chil-dren and adolescents, J Bone Joint Surg 77B(4):620–625, 1995.

Nelson BW, O’Reilly E, Miller M, et al: The clinical effects of inten-sive, specific exercise on chronic low back pain: a controlled studyof 895 consecutive patients with 1-year follow up, Orthopedics 18(10):971–981, 1995.

Osterman K, Schlenzka D, Poussa M, et al: Isthmic spondylolis-thesis in symptomatic and asymptomatic subjects, epidemiology,

and natural history with special reference to disk abnormality andmode of treatment, Clinical Orthopaedics 297:65–70, 1993.O’Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT: Evaluation of specific sta-

bilizing exercise in the treatment of chronic low back pain withradiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis, Spine 22(24):2959–2967, 1997.

Phalen G, Dickson J: Spondylolisthesis and tight hamstrings, J Bone Joint Surg Am 43:505–512, 1961.

Pizzutillo P, Hummer B: Nonoperative treatment for painful adoles-cent spondylolysis or spondylolisthesis, J Pediatr Orthop 9:538–540, 1989.

Sinaki M, Lutness MP, Ilstrup DM, et al: Lumbar spondylolisthesis:retrospective comparison and three-year follow up of two conser-vative treatment programs, Arch Phys Med Rehabil 70(8):594–598,1989.

capitulo 8 trastornos vertebrales

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