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Sangrados de la 1ra mitad del Embarazo

Dr. Cristian Francisco*

Sangrado de Implantación

Sangrado vaginal durante el embarazo

Es el sangrado que sale a través de la vagina durante el embarazo por cualquier razón. Hasta el 10% de las mujeres presentan sangrado vaginal en algún momento durante su embarazo, especialmente durante los primeros 3 meses (primer trimestre).

Aproximadamente una de cada cuatro mujeres detectan una ligera pérdida de sangre ocasionada por la anidación del óvulo fecundado en la pared del útero. Es lo que se conoce como sangrado de implantación.

Si bien cuando ocurre la concepción el organismo envía señales químicas para evitar que se produzca la menstruación, en ocasiones al implantarse el óvulo fecundado en las paredes del útero se erosiona el tejido endometrial produciendo un leve sangrado llamado “sangrado de implantación”.

Es posible que todavía no sepas que estás embarazada y el sangrado sea confundido con la llegada de la

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Médico Obstetra Ginecólogo/Oncólogo. Docente Universitario de Pre y Post grado Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD)

menstruación. Pero verás que el sangrado no va a más y al realizarte una prueba se confirmará el embarazo

La pérdida puede durar de uno o a tres días, suele ser más leve que el sangrado por menstruación y más oscuro. Se produce en las primeras semanas de gestación, momento en el que el útero está muy irrigado y sangra con facilidad.

Al adherirse el embrión en la pared del útero se rompen pequeñas venas y arterias que irrigan normalmente el endometrio, provocando un sangrado.

Esto ocurre entre los seis y los diez días después de la fecundación, período que concuerda con la fecha esperada para la menstruación, por lo que se suele confundir con su llegada.

En ocasiones es sólo una gota de sangre y en otras puede llegar a confundirse con una menstruación ligera. El sangrado de implantación no sigue una regla fija, puede darse en un solo embarazo o en todos.

De óvulo fecundado a embrión implantado

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Cuando el espermatozoide penetra en el óvulo se produce la fecundación y la formación del cigoto (primera célula fecundada). En 72 horas el cigoto se convierte en mórula (segmentación del cigoto) y cuatro o cinco días después de la fecundación, la mórula se convierte en blastocito (o blástula).

El blastocito está compuesto por dos grupos de células, uno externo y otro interno. El grupo interno, se convertirá en el embrión, y el exterior, en la membrana que lo protegerá y nutrirá durante el embarazo. A partir de que el blastocito se implanta en el endometrio es cuando se comienza a hablar de un embrión.

Al llegar el blastocito al útero, normalmente seis o siete días después de la fecundación, éste empieza a producir unas prolongaciones que le permitirán adherirse a la mucosa uterina y “enterrarse” en el endometrio. Es lo que se conoce como implantación embrionaria.

Las fases de la Implantación son 3: a)- Aposición: el blastocito se ubica en el lugar ideal, 1/3 superior cara posterior del fondo uterino. Ambas superficies se encuentran yuxtapuestas y separadas por una mínima distancia. b)-Adhesión: sustancias de ambas superficies interactúan adhiriéndolas. C-Invasión: el blastocito invade el endometrio tomando contacto con las vacuolas de sangre materna ( son como lagunas de sangre entre las células) que se han formado gracias a la vasodilatación provocada por las prostaglandinas.

La implantación es una fase fundamental del embarazo, pues permite al embrión en su etapa primaria recibir los nutrientes y el oxígeno de la madre a través de su sangre.

Catorce días después de la fecundación, el embrión está firmemente anidado en su nuevo hogar. Allí es donde crecerá y se desarrollará un nuevo ser.

Puede confundirse con la menstruación

Hemos comentado, que en el momento en que se produce, el sangrado de implantación puede confundirse con la llegada de la menstruación cuando en realidad es un signo del comienzo del embarazo.

Esto puede generar ansiedad ya que no se sabe si el sangrado es una señal de embarazo o de que ha venido el período. Para evitar la confusión es importante observar el manchado. No suele ser como una regla habitual, suele ser de color rojo oscuro o marrón, leve, y durar pocos

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días (normalmente uno o dos y nunca más de cino).

En estos días debes prestar especial atención a tu cuerpo, ya que la observación de otros signos pueden ayudarte a definir si se trata o no de un embarazo. Observa si notas otros posibles primeros síntomas de embarazo como hipersensibilidad en los pechos, náuseas, aumento de la temperatura basal, malestar y cansancio.

La confirmación del embarazo

Para salir de dudas, lo más efectivo y rápido es hacerse un test de embarazo, sin embargo puede ser pronto para ello. Para que el resultado sea fiable, es importante saber cuándo hacerse la prueba.

Debe realizarse al menos con un día de retraso para asegurarnos que se detecta la hormona del embarazo gonadotropina coriónica humana (HGC), aunque ciertos tests aseguran detectarla desde la primera semana después de la concepción.

Si sospechas que puedes estar embarazada y notas un sangrado abundante, dolor abdominal severo y cólicos debes acudir al médico, pues podría estar relacionado con algún problema.

¿Cómo diferenciar un sangrado por implantación de una menstruación?

Momento en el que se presenta: el sangrado por implantación ocurre unos

cuantos días antes de cuando debe llegar tu menstruación.

Apariencia: este sangrado es más ligero, de color rosado o amarronado. En ocasiones pueden aparecer algunas manchas de color rojo brillante, pero no es lo común. Generalmente NO hay coágulos y no sigue el patrón de un periodo normal: ligero- abundante- ligero.

Flujo: este sangrado por lo general es muy ligero y escaso. El ciclo menstrual normal generalmente empieza siendo ligero y después es más abundante. El manchado, en algunas ocasiones, puede ser un síntoma de que se acerca tu menstruación para después convertirse en sangrado abundante. Si tuviste manchado justo antes de que llegue tu menstruación, puedes confundirte fácilmente y entonces será necesario que esperes unos días para que te puedas hacer la prueba de embarazo.

Duración: puede durar de 1 a 3 días y se puede extender hasta 5 días, pero es muy raro que dure más

Aborto espontáneo

En el caso de sufrir pérdidas de sangre más abundantes (como una menstruación) acompañadas de cólicos abdominales, puede ser un síntoma de aborto espontáneo.

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Deberás acudir al médico para que él evalúe la situación. Una exploración para controlar la apertura del cuello uterino y una ecografía para comprobar que el embrión esté dentro del útero y tenga latidos. Si todo va bien, se indicará reposo y revaloración en un tiempo breve, hasta que la hemorragia desaparezca.

Es muy decepcionante sufrir un aborto espontáneo, es mucho más frecuente de lo que creemos. Se cree que la mitad de las concepciones acaban en aborto espontáneo, algunas sin que lleguemos a saberlo. La respuesta a por qué se produce un aborto espontáneo es muy compleja. Las causas pueden ser una combinación de múltiples factores, pero la mayoría de las veces se debe a fallos genéticos en los primeros estadios de la formación del embrión.

¿Qué es un aborto natural?

Un aborto natural es la muerte

espontánea de un embrión o feto

antes de que se haya desarrollado lo

suficiente para sobrevivir. Esto puede

ocurrir incluso antes de que una

mujer sepa que está embarazada.

Los abortos suelen ocurrir durante los

tres primeros meses de embarazo,

antes de la duodécima semana de

gestación. Un número reducido de

abortos naturales —menos del 1%—

son partos de feto muerto o

mortinato, al ocurrir después de la

vigésima semana de embarazo.

Síntomas de aborto

Muchas mujeres nunca llegan a saber

que han tenido un aborto y lo

interpretan como una menstruación

especialmente copiosa.

Algunas mujeres tienen espasmos

abdominales, pequeñas pérdidas de

sangre, sangrados importantes, dolor

abdominal y/o pélvico, debilidad o

dolor de espalda. Las pequeñas

pérdidas de sangre no siempre son

un signo de aborto; muchas mujeres

las tienen al principio del embarazo.

Pero, por si acaso, si tiene pérdidas

de sangre o cualquiera de los demás

síntomas de aborto en cualquier

momento del embarazo, hable con su

médico.

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Si una mujer embarazada tiene

pérdidas de sangre, muy poco dolor o

ningún dolor en absoluto, el cuello del

útero cerrado y sigue teniendo un feto

con latido cardíaco en el útero, lo más

probable es que haya tenido una

amenaza de aborto. La mayoría de

embarazos con sangrado precoz pero

latido cardíaco fetal detectable

acaban bien.

Si ha abortado, es posible que el

médico le explique que ha tenido un

embarazo anembriónico, que es un

aborto que ocurre tan pronto en el

embarazo que todavía no se habían

formado tejidos fetales.

Un aborto inevitable es cuando se

produce sangrado vaginal junto con

espasmos abdominales y dilatación

del cuello uterino.

Un aborto incompleto es cuando se

produce la muerte del feto pero el

cuerpo no expulsa completamente

todos los productos del embarazo.

Un aborto retenido es cuando

sobreviene la muerte fetal pero el

cuerpo retiene el feto, la placenta y

los demás productos del embarazo

durante varias semanas. Esto puede

ocurrir cuando la mujer no presenta ni

períodos menstruales ni signos de

embarazo.

Un aborto recurrente es cuando una

mujer aborta en tres o más

embarazos consecutivos

Es la pérdida espontánea de un feto antes de la semana 20 del embarazo (las pérdidas de fetos después de esa semana se denominan partos prematuros).

Un aborto espontáneo también se denomina "aborto natural" y se refiere a los hechos que ocurren naturalmente y no a abortos terapéuticos o abortos quirúrgicos.

Otros términos para referirse a una pérdida temprana en el embarazo son:

Aborto consumado: todos los productos de la concepción salen del cuerpo.

Aborto incompleto: sólo algunos de los productos de la concepción salen del cuerpo.

Aborto inevitable: no se pueden detener los síntomas y se presenta el aborto espontáneo.

Aborto infectado (séptico): el revestimiento del útero o el útero y cualquier producto restante de la concepción resultan infectados.

Aborto retenido: el embarazo se pierde y los productos de la concepción no salen del cuerpo.

Causas

La mayoría de los abortos espontáneos son causados por

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problemas cromosómicos que hacen imposible el desarrollo del bebé. Por lo regular, estos problemas no tienen relación con los genes del padre o de la madre.

Otras causas posibles de aborto espontáneo son:

Drogadicción y alcoholismo. Exposición a toxinas ambientales. Problemas hormonales. Infección. Obesidad. Problemas físicos de los órganos

reproductores de la madre. Problemas con la respuesta

inmunitaria del cuerpo. Enfermedades graves en todo el

cuerpo (sistémicas) de la madre (como la diabetes no controlada).

Se calcula que hasta la mitad del total de los óvulos fecundados mueren y se pierden (son abortados) en forma espontánea, casi siempre antes de que la mujer se percate de que está embarazada. Entre las mujeres que saben que están en embarazo, la tasa de aborto espontáneo es alrededor del 15 al 20%. La mayoría de los abortos espontáneos ocurren durante las primeras 7 semanas del embarazo. La tasa de este tipo de aborto disminuye después de que se detecta el latido cardíaco del bebé.

El riesgo de aborto espontáneo es más alto en mujeres:

De mayor edad, con incrementos que comienzan hacia los 30 años, se vuelven mayores entre los 35 y los 40 años y son más altos después de los 40.

Que hayan tenido abortos espontáneos antes.

Síntomas

Los posibles síntomas abarcan:

Lumbago o dolor abdominal sordo, agudo o de tipo cólico

Material tisular o en forma de coágulos que sale de la vagina

Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales

Pruebas y exámenes

Durante un examen pélvico, el médico puede observar que el cuello uterino se ha abierto (dilatado) o adelgazado (borramiento del cuello uterino).

Se puede hacer una ecografía abdominal o vaginal para verificar el desarrollo del bebé, los latidos cardíacos y la cantidad de sangrado.

Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes de sangre:

Tipo de sangre (si usted tiene un tipo de sangre Rh-negativo, requeriría un tratamiento con inmunoglobulina Rh-. Ver el artículo: incompatibilidad Rh).

Conteo sanguíneo completo (CSC) para determinar cuánta sangre se ha perdido.

GCH (cualitativa) para confirmar el embarazo.

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GCH (cuantitativa) que se hace con intervalos de algunos días o semanas.

Conteo de glóbulos blancos y fórmula leucocitaria para descartar infección.

Tratamiento

En el caso de presentarse el aborto espontáneo, el tejido que sale por la vagina debe ser examinado para determinar si era placenta normal o una mola hidatiforme. Igualmente, es importante determinar si aún queda algún tejido fetal dentro del útero.

Si el tejido del embarazo no sale del cuerpo en forma natural, se puede hacer una vigilancia cuidadosa de la mujer por hasta dos semanas. Es posible que se necesite cirugía (dilatación y legrado) o medicamentos (como misoprostol) para eliminar los contenidos restantes del útero.

Después del tratamiento, la mujer generalmente reanuda su ciclo menstrual normal al cabo de 4 a 6 semanas, pero cualquier sangrado vaginal posterior debe ser vigilado cuidadosamente. A menudo, es posible quedar en embarazo inmediatamente; sin embargo, se recomienda que las mujeres esperen un ciclo menstrual normal antes de tratar de quedar en embarazo de nuevo.

Posibles complicaciones

Un aborto séptico puede ocurrir si cualquier tejido de la placenta o el feto permanecen en el útero después del aborto espontáneo. Los síntomas de una infección abarcan fiebre, sangrado vaginal que no para, cólicos

y un flujo vaginal fétido. Las infecciones pueden ser serias y requerir atención médica inmediata.

Las complicaciones de un aborto consumado son poco frecuentes. Sin embargo, muchas madres y sus compañeros se sienten muy tristes. Un consejo aparentemente útil como “puedes intentarlo de nuevo” o “fue para bien” puede hacer más difícil la recuperación para las madres y los padres debido a que se ha negado su tristeza.

Las mujeres que pierden a un bebé después de las 20 semanas de embarazo reciben atención médica diferente. Esto se denomina parto prematuro o muerte fetal y requiere asistencia médica inmediata.

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si se presenta sangrado vaginal con o sin cólicos durante el embarazo.

De igual manera, consulte si está embarazada y observa material tisular o con apariencia de coágulo que sale de la vagina (cualquier material de éstos se debe recoger y llevarlo para que sea analizado).

Prevención

La atención prenatal pronta y exhaustiva es la mejor prevención disponible para todas las complicaciones del embarazo.

Muchos abortos espontáneos que son causados por enfermedades generalizadas (sistémicas) se pueden

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prevenir detectando y tratando la enfermedad antes de quedar en embarazo.

Es menos probable que se presenten abortos espontáneos si se recibe atención prenatal pronta y exhaustiva, y si se evitan los peligros ambientales (como los rayos X, las drogas y el alcohol, los altos niveles de cafeína y las enfermedades infecciosas).

Cuando el cuerpo de la madre tiene dificultades para mantener un embarazo, se pueden presentar signos (como sangrado vaginal leve). Esto significa que hay una posibilidad de un aborto espontáneo, pero eso no significa que definitivamente vaya a ocurrir uno. Una mujer embarazada que desarrolla cualquier signo o síntoma de amenaza de aborto debe buscar a su proveedor de atencíón prenatal inmediatamente.

Embarazo ectópico

Es un embarazo anormal que ocurre por fuera de la matriz (útero). El bebé (feto) no puede sobrevivir y, con frecuencia, no se desarrolla del todo en este tipo de embarazo.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Un embarazo ectópico ocurre cuando el bebé comienza a desarrollarse por fuera de la matriz (útero). El sitio más común para un embarazo ectópico está dentro de uno de los conductos a través de los cuales el óvulo pasa

del ovario al útero (trompas de Falopio). Sin embargo, los embarazos ectópicos también pueden presentarse en raras ocasiones en los ovarios, el área del estómago o el cuello uterino.

Un embarazo ectópico es causado frecuentemente por una afección que obstruye o retarda el paso de un óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio hacia el útero. Esto puede ser causado por un bloqueo físico en la trompa por factores hormonales y por otros factores, como el tabaquismo.

La mayoría de los casos de cicatrización son provocados por:

Embarazo ectópico previo Infección previa en las trompas

de Falopio Cirugía de las trompas de

Falopio

Hasta un 50% de las mujeres con embarazos ectópicos ha tenido hinchazón (inflamación) de las trompas (salpingitis) o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Algunos embarazos ectópicos pueden deberse a:

Defectos congénitos en las trompas de Falopio

Complicaciones de una apendicitis

Endometriosis Cicatrización causada por una

cirugía pélvica previa

Los siguientes factores también pueden incrementar el riesgo de embarazo ectópico:

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Edad mayor a 35 años Haber tenido múltiples

compañeros sexuales Fecundación in vitro

En unos pocos casos, se desconoce la causa.

Algunas veces, una mujer puede quedar embarazada después de practicársele una ligadura de trompas ( esterilización tubárica). Es más probable que los embarazos ectópicos ocurran dos o más años después del procedimiento más que inmediatamente después de éste. En el primer año después de la esterilización, sólo cerca del 6% de los embarazos serán ectópicos, pero la mayoría de los embarazos que ocurran de dos a tres años después del procedimiento serán ectópicos.

El embarazo ectópico también es más probable en mujeres que hayan tenido:

Una cirugía para Cordocentesis

Hematocrito Prueba de embarazo Prueba de GCH cuantitativa en

sangre Nivel de progesterona en

suero Ecografía transvaginal o

ecografía del embarazo Conteo de leucocitos

Al revertir la ligadura de trompas con el fin de volver a quedar embarazadas

Un dispositivo intrauterino (DIU) y resultaron embarazadas (muy improbable cuando estos dispositivos estaban puestos)

Los embarazos ectópicos se presentan en 1 de cada 40 a 100 embarazos.

Síntomas

Sangrado vaginal anormal Amenorrea Sensibilidad en las mamas Lumbago Cólico leve en un lado de la

pelvis Náuseas Dolor en la parte inferior del

abdomen o en el área de la pelvis

Si el área del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar. Estos pueden abarcar:

Sensación de desmayo o realmente desmayarse

Presión intensa en el recto Dolor que se siente en el área

del hombro Dolor agudo, súbito e intenso

en la parte inferior del abdomen

El sangrado interno debido a una ruptura puede llevar a que se presente hipotensión y desmayo en alrededor de 1 de cada 10 mujeres.

Signos y exámenes

El médico llevará a cabo un examen pélvico que puede mostrar sensibilidad en dicha área.

Los exámenes que se pueden hacer son:

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Un aumento en los niveles de GCH puede ayudar a diferenciar un embarazo normal (intrauterino) de un embarazo ectópico. Las mujeres con altos niveles deben someterse a una ecografía vaginal para identificar un embarazo normal.

Se pueden usar otros exámenes para confirmar el diagnóstico, como:

Dilatación y legrado Laparoscopia Laparotomía

Tratamiento

Los embarazos ectópicos no pueden continuar hasta el nacimiento (a término) y se tienen que extraer las células en desarrollo para salvar la vida de la madre.

Usted necesitará ayuda médica urgente si el área del embarazo ectópico presenta ruptura, lo cual puede llevar a que se presente shock, que es una situación de emergencia. El tratamiento para el shock puede incluir:

Transfusión sanguínea Líquidos por vía intravenosa Mantenerse caliente Oxígeno Elevar las piernas

Si hay una ruptura, se lleva a cabo una cirugía (laparotomía) para detener la pérdida de sangre. Esta cirugía también se hace para:

Confirmar un embarazo ectópico

Remover el embarazo anormal Reparar cualquier daño a los

tejidos

En algunos casos, es posible que el médico tenga que extraer la trompa de Falopio.

Una minilaparotomía y una laparoscopia son los tratamientos quirúrgicos más comunes en los casos de embarazo ectópico en que no se haya presentado ruptura. Si el médico no cree que se vaya a presentar ruptura, a usted se le puede administrar un medicamento llamado metotrexato y vigilarla. Igualmente, le pueden realizar exámenes de sangre y pruebas de la función hepática.

Expectativas (pronóstico)

Un tercio de las mujeres que ha tenido un embarazo ectópico puede más adelante tener un bebé. Se puede presentar otro embarazo ectópico en una tercera parte de las mujeres. Algunas mujeres no vuelven a quedar embarazadas de nuevo.

La probabilidad de un embarazo exitoso depende de:

La edad de la mujer Si ya ha tenido hijos La razón por la cual se

presentó el primer embarazo ectópico

En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad de mujeres debido a embarazos ectópicos ha disminuido a menos del 0.1% en los últimos 30 años.

Complicaciones

La complicación más común es la ruptura con sangrado interno que lleva a que se presente shock, pero

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rara vez se presenta la muerte por esta causa.

Situaciones que requieren asistencia médica

Si usted tiene síntomas de embarazo ectópico (especialmente dolor en la parte baja del abdomen o sangrado vaginal anormal), consulte con el médico. Usted puede tener un embarazo ectópico si puede quedar embarazada (fértil) y si es sexualmente activa, incluso si emplea anticonceptivos.

Prevención

Es probable que la mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles. Sin embargo, un embarazo tubárico (el tipo más común de embarazo ectópico) puede en algunos casos prevenirse, evitando afecciones que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio.

Lo siguiente puede reducir el riesgo:

Evitar los factores de riesgo para enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) como tener múltiples compañeros sexuales, tener relaciones sexuales sin condón y contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades de transmisión sexual

Diagnóstico y tratamiento oportunos de salpingitis y de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Dejar de fumar

Embarazo molar

El embarazo molar es poco frecuente pero uno de sus síntomas es el sangrado vaginal. Puede haber hemorragia o pérdidas intermitentes de color parduzco acompañadas de un crecimiento excesivo del útero que no corresponde a las semanas de gestación.

El embarazo molar es el resultado de una fecundación anormal del óvulo que produce un crecimiento deforme del tejido embrionario (mola hidatiforme). En ningún caso logra sobrevivir produciéndose un aborto espontáneo acompañado de hemorragias de color oscuro y acuoso, aunque generalmente no se acompaña de dolor.

Hematoma uterino

Un hematoma también pude ser causa de sangrado. Es una acumulación de sangre en el interior de la cavidad endometrial, algo común en las mujeres durante las primeras semanas de embarazo. El sangrado es abundante (como si fuera una regla) pero no suele acompañarse de dolores abdominales. La mayoría de las veces, haciendo reposo el hematoma se reabsorbe y las pérdidas desaparecen.

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Otros motivos

Los intensos cambios hormonales que se producen en las primeras semanas de embarazo pueden producir leves pérdidas de sangre justo en el momento que deberías estar menstruando.

Las infecciones maternas, como la candidiasis o las infecciones de transmisión sexual, aunque no tienen que ver con el embarazo en sí, también pueden provocar pérdidas de sangre en los primeros meses.

Durante el embarazo hay un mayor riego sanguíneo hacia los vasos del cuello uterino por lo que al realizar una citología, una exploración médica o tener relaciones sexuales, dada la sensibilidad de la zona, puede producirse un leve sangrado.

Las pérdidas de sangre en la primera mitad del embarazo son bastante frecuentes y tenerlas no significa la pérdida del embarazo. Si sufres alguna hemorragia, aunque sea muy leve es fundamental acudir al médico y seguir al pie de la letra sus indicaciones.

Cambios en el cuello uterino.

El cuello uterino cambia durante el embarazo en preparación para el parto. Cuando está embarazada, más sangre fluye al cuello uterino y el área es más sensible. También es posible que tenga un sangrado leve después de tener relaciones sexuales o después de un examen pélvico

Referencia:

http://www.bebesymas.com/embarazo /perdidas-de-sangre-en-el-primer-trimestre-de-embarazo\

www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlVerArt?clvart=9461

maternidadinstintiva.activoforo.com/t1885-sangrado-de-implantacion

Katz VL. Spontaneous and recurrent abortion: etiology, diagnosis, treatment. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 16.

Simpson JL, Jauniaux ERM. Pregnancy loss. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2007:chap 24.

Laurino MY, Bennett RL, Saraiya DS, et al. Genetic evaluation and counseling of couples with recurrent miscarriage: Recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J Genet Couns. June 2005;14(3).

Houry DE, Salhi BA. Acute complications of pregnancy. In: Marx JA, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2009:chap 176.

Lobo RA. Ectopic pregnancy: Etiology, pathology, diagnosis, management, fertility prognosis. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2007:chap 17.

Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361:379-387.