Sangrado digestivo bajoDr. Iowan Nez Mdico Interno

DefinicinSe define como el sangrado intraluminal producido por una lesin situada distalmente al ligamento de Treitz. vara desde: Escasa hematoquezia Melena por hemorragia de ID o colon derecho con trnsito lento Hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica

Epidemiologa La mayora de SDB son autolimitados con lo que se le puede dar manejo ambulatorio. 21 de 100 000 adultos/ ao requiere hospitalizacin y manejo intensivo. Incidencia de hospitalizaciones comparada con las de SDA es cinco veces menor.

Epidemiologa Representan el 20 al 33% de todas las hemorragias digestivos La edad media de presentacin es alrededor de los 65 aos. Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 % 80% cesa espontneamente, 25% causa desconocida, 10% a 40% puede resangrar

Etiologa

Localizacin anatmica Colon Intestino Delgado Hemorragia digestiva alta

% 56 34 10%

EtiologaPATOLOGIA COLORECTOANALES ENFERMEDAD DIVERTICULAR ANGIODISPLASIAS COLITIS NEOPLASICO/ POLIPOS Enfermedades anorrectales HDA Intestino delgado Enf. Inflamatoria intestinal PROCTITIS POSTRADIACION % incidencia 17-40 % 5 - 30 % 10 - 20 % 10 % 8-10 % 10 % 8% 5% 1-5%

Las dos causas ms frecuentes de SDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia. Las principales causas de SDB crnica son hemorroides y neoplasias colnicas.

EtiologaNios Intususcepcin EII y Plipos Divertculo de Meckel Divertculos colnicos EII Neoplasias Divertculos y Angiodisplasias colnicas Neoplasias 70% relacionado con SIDA 70% CMV < 50 aos Tumores del ID > 50 aos Angiodisplasias

< 60 aos

> 60 aos

Pacientes HIV SDB x determinar

Presentacin clnicahematoquezia rectorragia

SDBmelena anemia

Sin dolor o dolor leve abdominal

Diarrea o estreimiento

Dolor rectal

Presentacin clnica Rectorragia: Emisin de sangre roja brillante por el recto y ano. Hematoquezia: Emisin de sangre mezclada con heces, no digerida de color rojo vinoso. Melena: heces malolientas y negras de aspecto similar al alquitrn. Sntomas de anemia o prdida de sangre: mareo, sncope, agina de pecho o disnea

Diagnstico Historia Clnica y Examen FsicoEx. Fsico general, Signo de Bockus, tacto rectal

Exmenes de laboratoriosBHC, Qumica, Pruebas de coagulacin

Exmenes instrumentalesAnoscopa Rectosigmoidoscopa Colon con bario Colonoscopia Angiografa Estudios con radionclidos

Lavado gstrico10% de HDB como agente causal HDA Todo pcte con hematoquezia descartar HDA Sensibilidad 80% Lavado gstrico + relacin BUN/ creat > 33--- 96% de certeza de HDA. Resultado + o indeterminado---- endoscopa digestiva alta.

Examen Instrumentales y de Gabinete Anoscopia visualizacin completa del canal anal, aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fstulas

Examen Instrumentales y de Gabinete Rectosigmoidoscopa Permite la exploracin del recto, la unin rectosigmoidea y colon izquierdo.

Examen Instrumentales y de Gabinete Estudio colon con bario Estudios con material de contraste (enema de bario ) no tienen cabida en la evaluacin de un enfermo con hemorragia activa y han pasado a segundo plano.

Examen Instrumentales y de Gabinete Colonoscopia De eleccin en SDB. Mtodo ms directo para observar la mucosa colnica, an en sangrado activo, siempre y cuando la hemorragia no sea masiva.

Examen Instrumentales y de Gabinete Medida teraputica, mediante el uso de inyeccin de agentes esclerosantes, electrocoagulacin, y polipectoma, que permite adems la toma de biopsias.

Examen Instrumentales y de Gabinete Angiografa Es de utilidad en hemorragia masiva, para localizar el sitio de sangrado. Permite el goteo intraarterial de vasopresina o la embolizacin , que ayudarn en el cese de la hemorragia. Detecta hemorragias de 0.5ml/min

Estudios con radionclidos Gammagrafa con eritrocitos marcados con tecnecio-99m imgenes repetidas de hasta 24 h identifica ubicacin aproximada de hemorragia Detecta hemorragias de 0.1ml/min

Estudios con radionclidos SDB por divertculo de Meckel utiliza pertecnato ( Meckel scan) Bsicamente Centelleo es utilizado como paso a seguir en algoritmo de diagnstico Dx por Centelleo en < 2 minutos = Angiografa Dx Centelleo en > 2 minutos= Colonoscopia

Algoritmo de manejo de SDB aguda

Ciruga Se reserva para cuando otros mtodos no han resultado Criteriosy y y y 4 U GRE/ 24h > 10 U GRE en total Hemorragia no controlada en 72 h Resangrado en < 1 semana

Dx aproximado del sitio de la hemorragia con mayor xito en la ciruga ( menos resangrado, menos morbi-mortalidad)

Bibliografa Floch, Martin. Netter Gastroenterologa. Elseiver S.A. Espaa, 2006: 197 Rodriguez, Homero, Cukier, Moiss. Manual de Ciruga 1 ra edicin. Editorial Universitaria Carlos Manuel Gasteazoro Panam 2007: 171-177 Kasper,Dennis , Braunwald,Eugene, Fauci,Anthony, Hause,Stephen, Longo, Dan. Principios de Medicina Interna 16 edicin. Mc-Graw Hill Interamericana Mxico, 2007: 267-270.