02 sangrado uterino_anormal

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SECUENCIA CLINICA DEL

SANGRADO GENITAL ANORMAL .

DR. JUAN H. MARTIN GLEZ.DR. JUAN H. MARTIN GLEZ.

GINECO-OBSTETRA E INTENSIVISTAGINECO-OBSTETRA E INTENSIVISTA

PROF. FAC. MED. U.A.GPROF. FAC. MED. U.A.G..

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SECUENCIA CLINICA DEL SANGRADO GENITAL ANORMAL

INTRODUCCION :INTRODUCCION :El sangrado genital anormal incluye : sangrado menstrual anormal y las ocasionadas por otras causas, como embarazo, enfermedades generales o cancer.En una mujer en edad reproductiva debe considerarse siempre como posible complicación del embarazo, y tenerse siempre presente que puede haber más de un diagnóstico, como miomas uterinos y cancer cervical .En esta ocasión solo se abordaran las causas ginecológicas

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GENERALIDADES : ( 1 )GENERALIDADES : ( 1 )Uno de los problemas clínicos más frecuentes de consulta ( 12-18 % consultas ginecológicas ).No es una enfermedad , sino el síntoma de proceso patológico que debe investigarse .Sangrado cuyas características de frecuencia y/o cantidad difieren del sangrado menstrual.

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GENERALIDADES : ( 2 )GENERALIDADES : ( 2 )El sangrado es una percepción subjetiva de la El sangrado es una percepción subjetiva de la mujer y su consulta dependera de :mujer y su consulta dependera de :

+ Alt. de la consistencia (coagulos) + Alt. en duración, cantidad y ciclicidad.

Percepción de normalidad o anormalidad, por Percepción de normalidad o anormalidad, por la influencia de factores comola influencia de factores como :

+ Edad + Nivel socio cultural + Nivel de actividad + Sensación de disconfort y otros.

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IMPORTANCIA DEL SANGRADOIMPORTANCIA DEL SANGRADO : (REPERCUCIONES SANITARIAS Y SOCIALES )

• TRANSTORNO COMÚN EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA.• 1a. CAUSA DE ANEMIA.• MANIFESTACIÓN ENDÓCRINA.• IMPLICA PATOLOGÍA GINECOLÓGICA.• 50 % NO SE SABE ETIOLOGÍA .• 25 % MUJERES REFIEREN AL MENOS UN EPISODIO EN SU VIDA.• LA CAUSA MAS FREC. DE HISTERECTOMÍA (HTA) (20-50 %)• 50 % DE HTA POR S.U.A. EL ÚTERO ES NORMAL.• 60 % QUE CONSULTAN POR S.U.A. FINALIZAN EN HTA . MED. J. AUGS T 1996 ; 165 : 510 - 514

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Nor mal o Fi si o l ógi coMenst r ua l

O rg á n ic a F u n c io n a l o D is fu n c io n a l

E tio lo g ía

Anor mal o Pat o l ógicoRitmic idad, Durac ión, intens idad

Sangrado - Inter o s in relac ión con la menst.

Antes de la menarquia o P os t menopaus ia

S angrado Genital

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MESNTRUACION ( ES EL RESULTADO DE INTERACCIÓN ENTRE )

HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARIO ( COMO RESPUESTA )

Gn RH FSH LH

( CON QUE MODULAN PRODUCCION OVARICA )

ESTRADIOL PROGESTERONA ENDOMETRIO

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MECANISMO DE LA MESNTRUACIÓN NORMAL : (1)Factores VascularesFactores Vasculares : vasoconstricción arterio- lar que produce isquemia local, continúa con vasodilatación y hemorragia intraendometrial, ocasionando descamación menstrual .

Factores LisosomalesFactores Lisosomales : rotura de membranas celular lleva a activar enzimas proteolíticas del citoplasma celular con la consecuente digestión y degradación.

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MECANISMO DE LA MESNTRUACIÓN NORMAL : (2) Factores HemostáticosFactores Hemostáticos: Depósito plaquetario lleva a formación del coagulo de fibrina (es por lo que fallas intraendometriales, o sistémicas de factores de coagulación llevan a sangrado uterino anormal ).

Factor de Regeneración EpitelialFactor de Regeneración Epitelial : por secre- ción epitelial del ciclo que sigue produce el sellado de la disrrupción endometrial.

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PATRONES DE SANGRADO UTERINO MENSTRUAL PATRONES DE SANGRADO UTERINO MENSTRUAL ANORMALANORMAL : :

N R P

A ) RITMO : 28-30 d 21-35 d Opsomenorrea > 35 Proiomenorrea < 21 * Amenorrea ( Prim y Sec )

B ) CANTIDAD : 60cc 30- 80 cc Hipermenorrea > 80 Hipomenorrea < 30

C ) DURACIÓN: 3-5 d 2 - 7 d Polimenorrea > 7 Oligomenorrea < 2

D ) FENOMENOS Dolor = Dismenorrea ( Prim y Sec ) AGREGADOS ( Color, Consistencia, Olor , Nictámero )

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FACTORES EN LA ETIOLOGÍA :FACTORES EN LA ETIOLOGÍA :

A ) De acuerdo a la edad .B ) Localización genital . C ) Causas Orgánicas y

Causas Funcionales .

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Recien nacidaRecien nacida . . Estrogenos maternos. Estrogenos de la placenta . ( Descamación endometrial secundaria a la estimulación hormonal que generalmente es escasa y se

resuelve espontaneamente ) .

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NIÑAS :NIÑAS :Adolescente en perimenarquia : la causa más frecuente es la hemorragia anovula- toria secundaria a falta de maduración eje hipotalamo – hipófisis – ovario .OTRAS : Cuerpo extraño , traumatismo , vaginitis , violación , tumores ováricos , sarcoma botroides , adenoma de células claras.

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Adolescente en perimenarquiaAdolescente en perimenarquia : : ( 2 )20 % de adolescentes con sangrado uterino persistente tiene transtornos de la coagulación .Regular y cíclico.Lo mas frecuente es la enfermedad de Von Willebrand.

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SANGRADO GENITAL ANORMAL SANGRADO GENITAL ANORMAL

POSTMENOPAUSICOPOSTMENOPAUSICONeoplasia Neoplasia Endometrio Ovario Ca de Cervix Producción

Atrofia hormonas

Supra Endometrial

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SECUENCIA DIAGNÓSTICASECUENCIA DIAGNÓSTICADETERMINAR ORIGEN DEFINIR TIPO DE PAC.DETERMINAR ORIGEN DEFINIR TIPO DE PAC.

* Vulva * Premenarquica * Vagina * Edad Fertil * Cuello Uterino *

Postmenopausia * Cavidad Uterina - Determinar enfoques distintos & Fundamental realizar anamnesis y

examen clínico completo

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TERMINOLOGÍA :TERMINOLOGÍA :Sangrado Uterino AnormalSangrado Uterino Anormal : perdida de sangrado de origen uterino de duración, frecuencia o cantidad excesiva para la mujer.Orgánico Orgánico :: perdida de sangrado originada en cuerpo uterino aciclica y frecuente.Disfuncional Disfuncional :: ACOG “ sangrado uterino no relacionado con lesiones anatómicas ( 80% anovulatorias ), siempre se debe excluir lesiones anatómicas .

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““SANGRADO UTERINO ANORMAL”SANGRADO UTERINO ANORMAL” CAUSASCAUSAS ORGANICA FUNCIONALMiomas Polipos Hiperplasia etc. No se detecta

patolog. Utilizan Todos Métodos Dx. Incluye Eco TV

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SANGRADO UTERINO ORGANICO SANGRADO UTERINO ORGANICO ANORMAL : ( 1 )ANORMAL : ( 1 )

NEOPLASIA : * Benigna:Benigna: - Mioma (25 – 50%) - Patología Endometrial : ( pólipos, hiperplasia simple, atrofia ) . * Maligna :Maligna : - CA de endometrio. - Leiomiosarcoma .

continúa.....

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SANGRADO UTERINO ORGANICO SANGRADO UTERINO ORGANICO ANORMAL : ( 2 )ANORMAL : ( 2 )

INFLAMATORIA .INFLAMATORIA . INFECCIOSA :INFECCIOSA :

* Cuerpo extraño. TRANSTORNOS HEMORRAGÍPAROS:TRANSTORNOS HEMORRAGÍPAROS:

* Coagulopatía * Tratamiento anticoagulante.

IATROGENIA :IATROGENIA : * Anticonceptivos.

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SANGRADO UTERINO DISFUNCIONALSANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

DEFINICIÓN :DEFINICIÓN : “ Sangrado uterino anormal como conse-

cuencia de la disfunción endócrina que impide la ovulación normal ” .

Embarazo .En ausencia de: Patología Orgánica

Patología médica .

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SANGRADO UTERINO DISFUNCIONALSANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

ETIOLOGIAS CLINICAS ASOCIADAS :ETIOLOGIAS CLINICAS ASOCIADAS : * Síndrome de Ovarios Poliquísticos.

* Obesidad . * Inmadurez : Hipotálamo-Hipófisis-Ovario ( postpuberal ) . * Perimenopausia. * Alteraciones endocrinas ( tiroides , prolactina )

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EVALUACION DIAGNÓSTICAEVALUACION DIAGNÓSTICA : : ¿ A QUIEN EVALUAR ? ¿ CUANDO INICIAR EL ESTUDIO ? ¿ QUIEN Y DONDE EFECTUAR EL

ESTUDIO ? ¿ COMO EFECTUAR LA

EVALUACIÓN ?

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¿ COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?¿ COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?

Ananmnesis Ananmnesis :: antec. menst. familiar y personal en general antec. obstetricos , ginecológicos y de anticoncepción .

Exp. FísicaExp. Física : : General y ginecológica .

Exam. de LaboratorioExam. de Laboratorio : : Hemograma, prueba de emb., Perf. Tiroideo , Perf. Coagulación , Perf. Hormonal ovárico .

Otros Otros : Eco TV, Histerosonografía, Eco Doppler

continúa....

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¿ COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?¿ COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?

• Estudios anatomopatologicosEstudios anatomopatologicos :• Citología endometrial.• Biopsia endometrial - Lineal ( Randall o Novak ) - LUI fraccionado . ¿Cuando biopsiar ?¿Cuando biopsiar ? : pac entre 35-40 a con

alteraciones en su menst. fracasos terapeúticos y recidivas, factores de riesgo de CA de endometrio .

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¿COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?¿COMO EVALUAR EL SANG. GENITAL ANORMAL ?HISTEROSCOPÍA HISTEROSCOPÍA : Mejor modo de evaluar el endometrio . Exploración de 2a. linea. ( tras Eco TV y Biop. con Randall ).

INDICACIONES :INDICACIONES :S.U.A. Abundante o repetitivo.S.U.A. Perimenopausico.En mujeres con riesgo de CA de endometrio.Sospecha de patología endometrial por Eco TVEstudios no concluyentes, recidivas y fracasos a tratamientos.

Am J Obst. Gynecol 1996; 175; 784-786

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* * CONSIDERACIONES ESPECIALES EN CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EVALUACIÓN DEL SANG. UTERINO ANORMAL .EVALUACIÓN DEL SANG. UTERINO ANORMAL . ADOLESCENTES ó PERIMENOPAUSICAADOLESCENTES ó PERIMENOPAUSICA

* Desc. Embarazo * En forma sistema- * Desc. Patol. Org. tica efectuar: * Alt. Hemostáticas * Biopsia endometrial * Complementar con Histeroscopía.

* si es normal se asume que se trata de un SUA Disfuncional .

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TRATAMIENTO DEL SANGRADO TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL :UTERINO ANORMAL :

OBJETIVO OBJETIVO :Recuperar las características normales de sangrado uterino fisiológico.Recordar condiciones especiales para tratamiento.Descartada la Patología Orgánica .

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TRATAMIENTO DEL SANGRADO TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL :UTERINO ANORMAL :

LOS OBJETIVOS ESPECIALES A LOS OBJETIVOS ESPECIALES A CONSIDERARCONSIDERAR :

• 1) Edad de la paciente.• 2) Deseo de anticoncepción .• 3) Deseo de fertilidad.• 4) La gravedad del sangrado.• 5) La cronicidad del sangrado .

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TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO MEDICO

NO HORMONAL EN SANGRADO NO HORMONAL EN SANGRADO

UTERINO ANORMAL :UTERINO ANORMAL :Anti-inflamatorios no esteroideos

( AINES ).Antifibrinolíticos .Agentes protectores de la pared vascular .

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TRATAMIENTO MEDICO HORMONAL EN TRATAMIENTO MEDICO HORMONAL EN SANGRADO UTERINO ANORMAL :SANGRADO UTERINO ANORMAL :1) Anticonceptivos orales combinados.2) Gestágenos

* Oral diario : noretisterona, medroxiprogesterona, progesterona natural . * Gestágeno vía parenteral. * Sistema de liberación intrauterina ( endoceptivo )

3) Otros : Danazol, Análogos de GnRH, Gestrinona.

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PREMISA GENERAL DE MANEJO :PREMISA GENERAL DE MANEJO :

** SI EL SANGRADO NO CEDE AL SI EL SANGRADO NO CEDE AL

TRATAMIENTO MÉDICO.TRATAMIENTO MÉDICO.

SE DEBE REEVALUAR Y DES- SE DEBE REEVALUAR Y DES-

CARTAR PATOLOGÍA ORGÁNICACARTAR PATOLOGÍA ORGÁNICA

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TRATAMIENTO QUIRURGICO EN S.U.A.TRATAMIENTO QUIRURGICO EN S.U.A.

POR PATOLOGIA ORGANICAPOR PATOLOGIA ORGANICA *Polipos EndometrialesPolipos Endometriales *MiomasMiomas- Legrado - Submucoso: Histeroscopia- Torción - Intramural : miomectomía- Pinza de biopsia laparotomía y/o laparoscopía- Resección histeroscop. - Subseroso : miomectomía• Adenomiosis:Adenomiosis: Histerectomía lapatotomia y/o laparoscopía

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TRATAMIENTO QUIRURGICO EN S.U.ATRATAMIENTO QUIRURGICO EN S.U.A. (2)(2)

*Dilatación y LegradoDilatación y Legrado * Histerectomía Histerectomía : Es diagnost. y Terapeut. Técnica agresiva

que soluciona el

problema.*Resección EndometrialResección Endometrial - Via : Vaginal , - Ablacción Abdominal y por vía - Resec. con asa. Laparoscópica

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CONCLUSIONES :CONCLUSIONES :

1)1) Paciente con SUA , necesario estudio ginecológico

2)2) Diferenciar disfuncional de orgánico .

3)3) Solicitar Hb y Ht , Eco TV , desc. Embarazo.

4)4) En adolescentes estudiarles la hemostasia.

5)5) En > 35 a estudio histológico endometrial.

6)6) Tto. medico más eficaz : antifibrinolíticos y AINES continúa…..

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continúa …..continúa …..7) 7) Los anticonceptivos dan < flujo menst. y > Hb.

1a. Elección en SUA anovulatorio y deseo de anticoncepción.

8)8) Dar gestágenos en fasea lutea en ciclos regulares es

ineficaz en tratamiento de SUA. Serviría solo en

aquellos anovulatorios.9)9) Tto. quirúrgico reservado a fracasos de tto. médico

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