Hemos construido un sistema que nos persuade a gastar el dinero que no tenemos, en cosas que no

necesitamos, para crear impresiones que no duraran, en personas que no nos interesan.

Emile H Gouvreay

MANEJO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO

VARICEAL

Dr. Gustavo Morales Avendaño

Internista Gastroenterólogo

Endoscopia Digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

El sangrado por úlcera péptica es un problema de salud

importante

1Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32; 2Bini EJ & Cohen J. Gastrointest Endosc 2003;58:707–1; 3Chiu PW, et al. Gut 2003;52:1403–7; 4Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20; 5 N Engl J Med 2008; 359: 928-37

Sangrado por

Úlcera Péptica

Incidencia Recurrencia

Mortalidad Costo

19.4–79.0 casos por 100,000 individuos / año en Europa1 , y 160 en USA 5

Promedio de 30-días de mortalidad en 8.7%1 - 5

Costo estimado para los empleados y los proveedores de servicios de salud (USA): $5.7 millones de millones por año4

2 billones por año 5

Cerca de 31%1

90% de resangrados ocurren en los primeros 7 días2,3

Causas de STDA no variceal

Causas de STDA no variceal

La enfermedad por úlcera péptica está disminuyendo…

Comportamiento de las hospitalizaciones en el tiempo

0

10

20

30

40

70Tasa de mortalidad por cada 10,000 hospitalizaciones

1970–1974

1975–1979

1980–1984

1985–1989

1990–1995

Hombres no blancos

50

60

Hombres blancos

0

20

40

80

120

180

1970–1974

1975–1979

1980–1984

1985–1989

1990–1995

Hombres-no-blancos

140

160

Hombres blancos

100

60

Úlcera gástrica Úlcera Duodenal

El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998;43:327–33

…mas no existe disminución significativa en la incidencia del sangrado por úlcera

péptica

19931994

2000

Tasas de incidencia ajustada por edad (por cada 100,000)

13.4

10.89.7

0

2

6

8

10

14

4

12

12.0

Úlcera duodenal sangrante

Úlcera gástrica sangrante

ns

ns

ns, no significativo Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–9

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

67-172 casos por 100,000

> 75 años, 20 veces mayor que menores de 30a

Reducción de morbilidad y mortalidad restringida a pacientes de alto riesgo

Reducción invariable en 25 años: 5 a 15 %

Impacto económico: 2.5 billones anuales

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL

PACIENTE CON HDA

Presentación Clínica

Hematemesis Melena Hematoquecia Síncope, angor, disnea

Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 665–675

Confirmar la presencia de la hemorragia

Evaluar la magnitud del sangrado

Comprobar si hemorragia persiste activa

Evaluación paciente con HDA

Evaluación paciente con HDA

500-750

750-1250

1250-1750

1750-2500

Evaluación paciente con HDA

Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 665–675

Evaluación paciente con HDA

Factores asociados a peor pronóstico.

Inestabilidad hemodinámica ( shock )

Comienzo de HDA en el hospital

Edad avanzada ( mayor de 60ª )

Hematemesis o sangre roja rutilante

Presencia de comorbilidades.

Necesidades de transfusiones múltiples (>5 uds)

Hemorragia persistente o recidivante

Aumento de urea y creatinina

Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113

Factores Medición Riesgo

Factores clínicos

Factores Endoscópicos

Annals Intern Med, Nov 2003, 139

Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Predictores Endoscópicos

Identifica lesiones 95%

Controla sangrado activo en 85 a 90%

Previene el resangrado en pacientes de alto riesgo

Decrece Morbi- mortalidad

Optimización depende de identificación de pacientes con alto riesgo

Clasificación de Forrest del sangrado por úlcera péptica

Grado Apariencia de la úlcera

Ia Hemorragia continua a chorro

Ib Hemorragia continua en capa

IIa Vaso visible no sangrante

IIb Coágulo adherido

IIc Restos hemáticos visibles

III Fondo de úlcera limpia

Forrest JA, et al. Lancet 1974;17:394–7

Clasificación de Forrest del sangrado por úlcera péptica

Forrest JA, et al. Lancet 1974;17:394–7

Riesgo de resangrado por estadío de Forrest

Forrest I* Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

55

43

22

1050

20

40

60

80

100Pacientes con resangrado clínico o endoscópico (%)

Laine L & Peterson WL. N Engl J Med 1994;331:717–27 *Estos pacientes no recibieron tratamiento endoscópico

17-100%

33-55%

14-37%

Índice de Rockall.

Bajo: ≤ 2 puntos Intermedio: 3-4 puntos Alto: ≥ 5 puntos

Manejo inicial del STDA

Los objetivos del tratamiento del sangrado de la úlcera péptica son estabilizar la circulación, interrumpir el sangrado y prevenir el resangrado e incluye:

Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

Reemplazo de liquidos (con transfusión sanguínea si es necesaria)

Endoscopía temprana, con endoscopía hemostásica si es necesaria

Cirugía, si el sangrado no es controlado con las medidas previas.

TRATAMIENTO

Reanimación.

Tratamiento endoscópico.

Farmacológico:

Reanimación

• Determinar factores predictivo y estratificar riesgos• Trendelemburg / semisentado• Dos vías periféricas, catéter 16/18 y catéter venoso central• Monitorización y oxígeno• Muestras sanguíneas: BUN, Cr, BHC, electrolitos, perfil

coagulación, gasometría, grupo sanguíneo, EKG, Rx Torax

• Fluidoterapia• Transfusión sanguínea / coagulación• Supresión secreción gástrica de ácido

Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113

Reanimación

STDA: SNG

Lavado Gástrico

Diagnóstico Salino temperatura

ambiental Agua corriente Previo a endoscopía “No aditivos por favor” !!!

Endoscopia Digestiva Alta

En toda HDA esta indicado realizar una endoscopia digestiva alta en las primeras

24 horas

EXCEPTO!!

Endoscopia Digestiva Alta

Contraindicaciones Cuando los riesgos para la salud o vida del paciente son

mayores que los beneficios que se esperan obtener ( insuficiencia cardiaca, respiratoria ,IAM)

Ausencia de colaboración por parte del paciente

Cuando existe o se sospecha perforación de víscera hueca

Cirugía en el tracto digestivo superior en los últimos 7 días

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Criterios de urgencia

Estabilidad hemodinámica Lavados biliosos Anemia leve o moderada Ausencia de enfermedades concomitantes

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Criterios de Emergencia

Antecedentes de hepatopatía crónicaDatos previos de inestabilidad hemodinámicaDatos de sangrado activoFactores de riesgo de complicaciones

CUANDO ?

Paciente estabilizadoPersonal adecuadamente entrenado Evitar horarios intempestivosOptima indicación 12-24 horas:

Mayor % de hallazgos endoscópicosMayor % de lesiones sangrantes

MANEJO ENDOSCÓPICO

• Realizar endoscopia en primeras 12 a 24horas• Si hay coagulo adherido no irrigue• El manejo con epinefrina sola no es recomendado• Clips, termocoagulación, solución esclerosante pueden ser

usados solos o con epinefrina• Endoscopia second look de rutina no es recomendada

Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:33-47

Hemostasia endoscópica

Monoterapia con inyección de epinefrina no usarUna combinación de otros métodos con epinefrina podría se le elección.Terapia endoscópica es en pacientes de alto riesgo.Importancia de endoscopia con coagulo adherido es incierto

Inyección de epinefrina Clip hemostásicoCoagulación por sonda

térmica

Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:33-47

La acidez gástrica inhibe la hemostasia en las úlceras pépticas sangrantes

Teóricamente mantener pH intragástrico elevado en hemorragia digestiva alta es una garantía.

Formación de coágulo

Lisis de coágulo

Degradación de moco gástrico

Leontiadis GI, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD002094.

Premisas en las que se basa la inhibición del ácido

6.7–7.0

6.0

5.4

5.0

4.0

pH Efecto

Coagulación normal

77% de los agregados plaquetarios se disuelven en 3 min

La agregación plaquetaria completamente inhibida

La coagulación plasmática completamente inhibida

Ruptura del coágulo de fibrina a través de la actividad peptídica

Patchett S, et al. Gut 1989;30:1704–7; Low J, et al. Thromb Res 1980;17:819–30

Los antagonistas de los receptores H2 no incrementan el pH a un nivel de 6 en forma confiable

“No existe información convincente que evidencia el uso de antagonistas del receptor H2 [en sangrado no variceal], y estos medicamentos no incrementan en forma convincente y confiable el pH gástrico a un nivel de 6.”

Sangrado digestivo alto no-varicoso: lineamientos de la

Sociedad Británica de Gastroenterología

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1–iv6Annals Intern Med Jan 2010; 152: 101-113

EL tratamiento i.v. con IBP reduce el riesgo de resangrado post tratamiento endoscópico

0

5

10

15

20

25

Resangradodentro de 3 días

Resangrado dentro de 7 días

ResangradoDentro de 30 días

Cirugía Muerte dentro de 30 días

Pacientes (%)

******

***

nsns

placebo (n=120)

i.v. Infusión de omeprazol infusión, 80 mg luego 8 g/horapor 72 horas (n=120)

***p<0.001

Lau JY, et al. N Engl J Med 2000;343:310–16ns, no significativo

Estudio realizado en pacientes Asiáticos

“Un bolo intravenoso seguido de una infusión continua de inhibidores de bomba de protones es efectivo en disminuir el resangrado en pacientes con endoscopía terapéutica previa.”

Guías basadas en la evidencia desarrollada por el Grupo Multidisciplinario de Consenso y Conferencia para el Sangrado Alto No-Varicoso

CONCLUSIONES

Estratificación de riesgo es necesaria e importante.

Realizar endoscopia terapéutica con dos métodos en pacientes de alto riesgo

IBP deben usarse desde un inicio y según riesgo endoscópico usar dosis altas y en infusión

CONCLUSIONES

Desarrollo de protocolos multidisciplinarios en cada hospital

A la llegada del paciente:

Evaluación inmediata y resucitación si procede Colocacion de sonda Estratificación del riesgo Endoscopia precoz

CONCLUSIONES

Antes de la endoscopia: Tratamiento con IBP intravenoso Uso de procinéticos

En la endoscopia Tratamiento endoscópico si está indicado Tipo de tratamiento:

Experiencia local Combinado mejor que monoterapia

Manejo Médico

Dieta y régimen de vida Ferroterapia Criterios de alta hospitalaria Inhibición de la secreción ácida gástrica Prevención de la recidiva

erradicación de Hpuso de IBP / COX selectivoASA reiniciar al séptimo día

EL MEJOR MÉDICO ES EL QUE CONOCE LA INUTILIDAD DE LA

MAYOR PARTE DE LAS MEDICINAS.GRACIAS