sangrado masivo

27
Marian Prieto Rodrigo Médico Adjunto SANGRADO MASIVO EN CIRUGÍA CARDÍACA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

Upload: so-anestesia-hospital-universitario-de-la-princesa

Post on 01-Jun-2015

2.345 views

Category:

Health & Medicine


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Sangrado Masivo

Marian Prieto Rodrigo Médico Adjunto

SANGRADO MASIVO EN CIRUGÍA CARDÍACA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

Page 2: Sangrado Masivo

CASO CLÍNICO

. Varón 81 años, 78 kg, 1.70 cm. EPOC, carcinoma de próstata, HTA, IRC

• SVAo (mayo 2007) por estenosis aórtica severa

prótesis biológica• Tto. habitual: adiro

ferrogradumetatroventparoxetinaomeprazol

Page 3: Sangrado Masivo

- analítica: Hb 9, plaq 287, Cr 2.1 GOT 62, GPT 192, GGT 229

ECO: prótesis aórtica con dehiscencia amplia; engrosamiento del anillo de la prótesis sugestivo de material infeccioso.insuficiencia aórtica moderadaimagen adyacente a prótesis compatible con absceso intramiocárdicoplacas de ateroma en aorta descendente y cayado

CASO CLÍNICO

• 12/oct/2007: ingreso en H. Universitario de Getafe

- prótesis aórtica dehiscente - endocarditis protésica

- bloqueo A-V nodal MCP transitorio- FA paroxística

Page 4: Sangrado Masivo

• Exp. Física: hemod. estable,AC: arrítmico y soplo sistodiastólico, 3er tono PVY aumentadaAP: hipovent. en base izq. y crep. bibasales.Abd: hepatomegaliaEEII: edema con fovea

CASO CLÍNICO

. 16/oct/2008: ingreso H. Universitario de la Princesa

• Rx torax: cardiomegalia, infiltrados bilaterales

Page 5: Sangrado Masivo

CASO CLÍNICO

• Tratamiento: vancomicina gentamicinarifampicinafurosemidaomeprazolheparina Na++ 0,17 mg/h

• Analítica: Hb 9.88 (VCM 94 fl) , Htc 32.2%, plaq. 182000, leucocitos 8.900(neut 79,85%)

TP 47.6%, INR 1.7, TTPA 24 s, Cr 2.2, enzimas hepáticos elevados

Page 6: Sangrado Masivo

CASO CLÍNICO

. 17/oct/2008 QUIRÓFANO CIRUGÍA CARDIACA:- SVAo + sustit. de aorta ascendente (disección yatrogénica)

Page 7: Sangrado Masivo

- 9 CONC.HEMATÍES, 6 U.PLASMA FRESCO CONG., 1 POOL PLAQUETAS,

- PROTOPLEX 1200U,

- rFVIIa 4,8 mg - AC. TRANEXÁMICO 1gr PRE-CPB y 2gr CPB

CASO CLÍNICO

- Tiempo CPB 119 minutos, CBP 2 CH

Page 8: Sangrado Masivo

CASO CLÍNICO

- complicaciones post-operatoriasFA paroxística, IRC agudizada, bacteriemia 1ª psicosis orgánica transitoria TROMBOPENIA

AISLADA (linezolid?)

Hb 7,1 g/dlHtc 23%plaq. 72.000

TP 59%TTPA 38 seg.fibrinóg. 166 g/L

• Evolución post-operatoria- paso a UCI tras cirugía (de 17/oct a 26/oct)

- alta hospitalaria el 13 /diciembre

Page 9: Sangrado Masivo

ANOMALIAS HEMOSTASICAS ADQUIRIDAS DURANTE CCV

• Cambios asociados a volumen circulante

hemodilución

(PLAQUETAS)

traumatismo directo

isquemia

. Circuito de circulación extracorpórea activación sist. coagulación

. Cambio de función endotelial

. Sistemas de aspiración del campo quirúrgico

Page 10: Sangrado Masivo

ANOMALIAS HEMOSTASICAS ADQUIRIDAS DURANTE CCV

• Drogas anticoagulantes: HEPARINA

se une a antitrombina III y acelera su capacidad para inactivar TROMBINA (IIa), Xa y IXa

monitorización: ACT

. Alteración de la función plaquetaria

. Aumento de la actividad fibrinolítica

. Hipotermia

CUANTITATIVA adherencia

CUALITATIVA

Page 11: Sangrado Masivo

MORBILIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN

• ¿Aumento capacidad transportadora de O2?

glóbulos rojos mediadores humorales

activación complemento (C3a, C5a)

TNF, IL-6, IL-9, bradikinina

linfocitos T donante depresión de la respuesta a infección

glóbulos rojos almacenados 30% lisis

. lesión pulmonar (TRALI)

. Transmisión de patógenos (NIVEL C)

. Respuesta inflamatoria

. Inmunomodulación

resto glicolisis anaerobia ↓2-3 DPG

Page 12: Sangrado Masivo

MORTALIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN

Page 13: Sangrado Masivo

. Manejo multidisciplinario y multimodal en todo el período peri-operatorio

. Elevadas tasas de transfusiones en CCV

20% del total de transfusiones en USAEspaña: 15.000 intervenciones /año

. Transfusión = morbi-mortalidad

. Adopción estrategias ahorro sangre evitar hasta 75% tranfusiones innecesarias

TRANSFUSIÓN EN CCV

17-100%CH; 15-30% de unidades de plasma 1-10% de unidades de plaquetas

Shander A, et al. Sem Cardiothor Vasc Anesthesia 2005; 9:53-63

ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994La incidencia de transfusión de sangre fue del 48% (CI95%:43-53%)

Page 14: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCVESTRATEGIAS DE AHORRO DE SANGRE

Page 15: Sangrado Masivo

Factores de riesgo sangrado

ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

TRANSFUSIÓN EN CCV

1. Identificación de los pacientes de alto riesgo

(nivel A)

ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994

Factores de riesgo independientes de sangrado en CCV

sexo femenino, valor de hemoglobina el día de la cirugíatiempo de CPB, sangrado postoperatorio

Page 16: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

2. Aumento de los niveles de Hb preoperatoria

. EPO (nivel A)

. donación autóloga

reduce incidencia tranfusiones perioperatorias

Helm et al. J Card surg 1993; 8: 579-606Laupacis A, et al. Transfus Med 1998; 8: 309-317

4 – 7 días previo a cirugía

+ Fe++ y ácido fólico

Page 17: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

3. Suspensión del tratamiento antiplaquetario

tto.antiplaq. sangrado postoperatorio en mayor o menor magnitud

. interrumpir tto.antiplaquetario previo a cirugía

The Society of Cardiovascular Anesthesiologists GuidelineFerraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

tiempo de interrupción depende depotencial falta de reversibilidad

excepciones AAS (síndrome coronario agudo)

vida media del fármaco

Page 18: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

1. Mantener alto umbral de transfusión

valores de Hb, Htomorbilidades del pacienteescenario clínico

valorar

(transporte de O2 conservado)

tolerancia a la anemia normovolemia coloides

Page 19: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

-aminocaproico

ac.traxenámico

aprotinina

efectivos en ↓ sangrado y nº transfusiones

Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813

The Society of Cardiovascular Anesthesiologists GuidelineFerraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

Page 20: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

aprotinina

derivado de pulmón y páncreas bovino

• aprobada en EEUU en 1993• más de 4 millones de intervenciones CCV

produce ↓ fibrinolisis, ↓ respuesta inflamatoria, ↓ formación trombina

inhibe las proteasas de serina (tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del plasminógeno, y kalicreína)

Page 21: Sangrado Masivo

riesgo de mortalidad a largo plazo

Mangano DT et al. JAMA 2007; 297: 471-79

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

aprotinina

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

Mangano DT et al. New Engl J Med 2006; 354: 353-365

R fallo renal (diálisis), R IAM y fallo cardíaco, R ictus y encefalopatía

CABG surgery

Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813

CCV

p

Page 22: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

-aminocaproico

ac.traxenámico

derivados del a.a. lisina

ligeramente menos potentes que aprotinina (nivel A)

perfil de seguridad menos conocido ¿dosis?

menos coste que aprotinina

efectividad dósis única de 30 mg/kg antes CBP = perfusión continua Moret E, et al. TATM 2007; 9; 134-142

inhiben la actividad proteolítica de la plasmina y la conversión del plasminógeno a plasmina

Page 23: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: rFVIIa

hemostasia 1ª: vasoconstricción y tapón plaquetariohemostasia 1ª: coágulo de fibrinafibrinólisis: lisis del coágulo 

no indicación oficial por FDA en prevención sangrado en CCV

mecanismo acción

R de complicaciones tromboembólicas graves 30% mortalidad

muy caroO’Conell KA, et al. JAMA 2006; 295; 293-298

necesarios estudios randomizados para establecer indicaciones

importante valorar en cada caso riesgo-beneficio

Diprose P ,et al.Br J Anaesth 2005; 95: 596-602

dosis utilizada: 30ug/kg (sangrado severo) 70 ug/kg (sangrado severo incontrolado)

Page 24: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: DDAVP

análogo de arginina-vasopresina (1-desamino-8-D-argininavasopresina )

precursor FVIII (enf. Von Willebrand)

para minimizar pérdida sangre y ↓ transfusiones en pacientes con disfunción plaquetaria por CBP

no demostrado su efectividad en el uso de rutina en CBPThe Society of Cardiovascular Anesthesiologists

GuidelineFerraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

Page 25: Sangrado Masivo

TRANSFUSIÓN EN CCV

ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

3. Otras

• OPCAB (salvo si se requiere reconversión urgente a CBP)

Husebekk A, et al. TATM 2006; 2: 77-78

• recuperadores de sangre excepto en infecciones y procesos tumorales

(nivel A)

- la transfusión de plaquetas y la plasmaféresis no admitida de rutina (nivel A)

transf.plaquetas: posibles efectos 2ºs muy graves (contaminación bacteriana)

no todos los pacientes se benefician

- técnica quirúrgica meticulosa correcta hemostasia

Page 26: Sangrado Masivo

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN CIRUGÍA

CARDÍACACONCLUSIONES

. Existe una tasa de transfusiones en CCV

. Transfusiones conllevan mayor morbimortalidad en estos pacientes

. La adopción de las medidas conservadoras de sangre disponibles puede hasta un 75% de transfusiones innecesarias

. Múltiples estrategias planteadas; sólo algunas han demostrado ser realmente efectivas o tener nivel de evidencia científica adecuado. Necesarios futuros estudios randomizados para validar otras estrategias, muchas de ellas utilizadas en práctica diaria

Page 27: Sangrado Masivo

MUCHAS GRACIAS