sangrado masivo
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Marian Prieto Rodrigo Médico Adjunto
SANGRADO MASIVO EN CIRUGÍA CARDÍACA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
CASO CLÍNICO
. Varón 81 años, 78 kg, 1.70 cm. EPOC, carcinoma de próstata, HTA, IRC
• SVAo (mayo 2007) por estenosis aórtica severa
prótesis biológica• Tto. habitual: adiro
ferrogradumetatroventparoxetinaomeprazol
- analítica: Hb 9, plaq 287, Cr 2.1 GOT 62, GPT 192, GGT 229
ECO: prótesis aórtica con dehiscencia amplia; engrosamiento del anillo de la prótesis sugestivo de material infeccioso.insuficiencia aórtica moderadaimagen adyacente a prótesis compatible con absceso intramiocárdicoplacas de ateroma en aorta descendente y cayado
CASO CLÍNICO
• 12/oct/2007: ingreso en H. Universitario de Getafe
- prótesis aórtica dehiscente - endocarditis protésica
- bloqueo A-V nodal MCP transitorio- FA paroxística
• Exp. Física: hemod. estable,AC: arrítmico y soplo sistodiastólico, 3er tono PVY aumentadaAP: hipovent. en base izq. y crep. bibasales.Abd: hepatomegaliaEEII: edema con fovea
CASO CLÍNICO
. 16/oct/2008: ingreso H. Universitario de la Princesa
• Rx torax: cardiomegalia, infiltrados bilaterales
CASO CLÍNICO
• Tratamiento: vancomicina gentamicinarifampicinafurosemidaomeprazolheparina Na++ 0,17 mg/h
• Analítica: Hb 9.88 (VCM 94 fl) , Htc 32.2%, plaq. 182000, leucocitos 8.900(neut 79,85%)
TP 47.6%, INR 1.7, TTPA 24 s, Cr 2.2, enzimas hepáticos elevados
CASO CLÍNICO
. 17/oct/2008 QUIRÓFANO CIRUGÍA CARDIACA:- SVAo + sustit. de aorta ascendente (disección yatrogénica)
- 9 CONC.HEMATÍES, 6 U.PLASMA FRESCO CONG., 1 POOL PLAQUETAS,
- PROTOPLEX 1200U,
- rFVIIa 4,8 mg - AC. TRANEXÁMICO 1gr PRE-CPB y 2gr CPB
CASO CLÍNICO
- Tiempo CPB 119 minutos, CBP 2 CH
CASO CLÍNICO
- complicaciones post-operatoriasFA paroxística, IRC agudizada, bacteriemia 1ª psicosis orgánica transitoria TROMBOPENIA
AISLADA (linezolid?)
Hb 7,1 g/dlHtc 23%plaq. 72.000
TP 59%TTPA 38 seg.fibrinóg. 166 g/L
• Evolución post-operatoria- paso a UCI tras cirugía (de 17/oct a 26/oct)
- alta hospitalaria el 13 /diciembre
ANOMALIAS HEMOSTASICAS ADQUIRIDAS DURANTE CCV
• Cambios asociados a volumen circulante
hemodilución
(PLAQUETAS)
traumatismo directo
isquemia
. Circuito de circulación extracorpórea activación sist. coagulación
. Cambio de función endotelial
. Sistemas de aspiración del campo quirúrgico
ANOMALIAS HEMOSTASICAS ADQUIRIDAS DURANTE CCV
• Drogas anticoagulantes: HEPARINA
se une a antitrombina III y acelera su capacidad para inactivar TROMBINA (IIa), Xa y IXa
monitorización: ACT
. Alteración de la función plaquetaria
. Aumento de la actividad fibrinolítica
. Hipotermia
CUANTITATIVA adherencia
CUALITATIVA
MORBILIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
• ¿Aumento capacidad transportadora de O2?
glóbulos rojos mediadores humorales
activación complemento (C3a, C5a)
TNF, IL-6, IL-9, bradikinina
linfocitos T donante depresión de la respuesta a infección
glóbulos rojos almacenados 30% lisis
. lesión pulmonar (TRALI)
. Transmisión de patógenos (NIVEL C)
. Respuesta inflamatoria
. Inmunomodulación
resto glicolisis anaerobia ↓2-3 DPG
MORTALIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN
. Manejo multidisciplinario y multimodal en todo el período peri-operatorio
. Elevadas tasas de transfusiones en CCV
20% del total de transfusiones en USAEspaña: 15.000 intervenciones /año
. Transfusión = morbi-mortalidad
. Adopción estrategias ahorro sangre evitar hasta 75% tranfusiones innecesarias
TRANSFUSIÓN EN CCV
17-100%CH; 15-30% de unidades de plasma 1-10% de unidades de plaquetas
Shander A, et al. Sem Cardiothor Vasc Anesthesia 2005; 9:53-63
ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994La incidencia de transfusión de sangre fue del 48% (CI95%:43-53%)
TRANSFUSIÓN EN CCVESTRATEGIAS DE AHORRO DE SANGRE
Factores de riesgo sangrado
ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
TRANSFUSIÓN EN CCV
1. Identificación de los pacientes de alto riesgo
(nivel A)
ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994
Factores de riesgo independientes de sangrado en CCV
sexo femenino, valor de hemoglobina el día de la cirugíatiempo de CPB, sangrado postoperatorio
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
2. Aumento de los niveles de Hb preoperatoria
. EPO (nivel A)
. donación autóloga
reduce incidencia tranfusiones perioperatorias
Helm et al. J Card surg 1993; 8: 579-606Laupacis A, et al. Transfus Med 1998; 8: 309-317
4 – 7 días previo a cirugía
+ Fe++ y ácido fólico
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
3. Suspensión del tratamiento antiplaquetario
tto.antiplaq. sangrado postoperatorio en mayor o menor magnitud
. interrumpir tto.antiplaquetario previo a cirugía
The Society of Cardiovascular Anesthesiologists GuidelineFerraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86
tiempo de interrupción depende depotencial falta de reversibilidad
excepciones AAS (síndrome coronario agudo)
vida media del fármaco
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
1. Mantener alto umbral de transfusión
valores de Hb, Htomorbilidades del pacienteescenario clínico
valorar
(transporte de O2 conservado)
tolerancia a la anemia normovolemia coloides
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos
-aminocaproico
ac.traxenámico
aprotinina
efectivos en ↓ sangrado y nº transfusiones
Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813
The Society of Cardiovascular Anesthesiologists GuidelineFerraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos
aprotinina
derivado de pulmón y páncreas bovino
• aprobada en EEUU en 1993• más de 4 millones de intervenciones CCV
produce ↓ fibrinolisis, ↓ respuesta inflamatoria, ↓ formación trombina
inhibe las proteasas de serina (tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del plasminógeno, y kalicreína)
riesgo de mortalidad a largo plazo
Mangano DT et al. JAMA 2007; 297: 471-79
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
aprotinina
2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos
Mangano DT et al. New Engl J Med 2006; 354: 353-365
R fallo renal (diálisis), R IAM y fallo cardíaco, R ictus y encefalopatía
CABG surgery
Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813
CCV
p
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos
-aminocaproico
ac.traxenámico
derivados del a.a. lisina
ligeramente menos potentes que aprotinina (nivel A)
perfil de seguridad menos conocido ¿dosis?
menos coste que aprotinina
efectividad dósis única de 30 mg/kg antes CBP = perfusión continua Moret E, et al. TATM 2007; 9; 134-142
inhiben la actividad proteolítica de la plasmina y la conversión del plasminógeno a plasmina
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
2. Agentes farmacológicos: rFVIIa
hemostasia 1ª: vasoconstricción y tapón plaquetariohemostasia 1ª: coágulo de fibrinafibrinólisis: lisis del coágulo
no indicación oficial por FDA en prevención sangrado en CCV
mecanismo acción
R de complicaciones tromboembólicas graves 30% mortalidad
muy caroO’Conell KA, et al. JAMA 2006; 295; 293-298
necesarios estudios randomizados para establecer indicaciones
importante valorar en cada caso riesgo-beneficio
Diprose P ,et al.Br J Anaesth 2005; 95: 596-602
dosis utilizada: 30ug/kg (sangrado severo) 70 ug/kg (sangrado severo incontrolado)
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
2. Agentes farmacológicos: DDAVP
análogo de arginina-vasopresina (1-desamino-8-D-argininavasopresina )
precursor FVIII (enf. Von Willebrand)
para minimizar pérdida sangre y ↓ transfusiones en pacientes con disfunción plaquetaria por CBP
no demostrado su efectividad en el uso de rutina en CBPThe Society of Cardiovascular Anesthesiologists
GuidelineFerraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86
TRANSFUSIÓN EN CCV
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE
3. Otras
• OPCAB (salvo si se requiere reconversión urgente a CBP)
Husebekk A, et al. TATM 2006; 2: 77-78
• recuperadores de sangre excepto en infecciones y procesos tumorales
(nivel A)
- la transfusión de plaquetas y la plasmaféresis no admitida de rutina (nivel A)
transf.plaquetas: posibles efectos 2ºs muy graves (contaminación bacteriana)
no todos los pacientes se benefician
- técnica quirúrgica meticulosa correcta hemostasia
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN CIRUGÍA
CARDÍACACONCLUSIONES
. Existe una tasa de transfusiones en CCV
. Transfusiones conllevan mayor morbimortalidad en estos pacientes
. La adopción de las medidas conservadoras de sangre disponibles puede hasta un 75% de transfusiones innecesarias
. Múltiples estrategias planteadas; sólo algunas han demostrado ser realmente efectivas o tener nivel de evidencia científica adecuado. Necesarios futuros estudios randomizados para validar otras estrategias, muchas de ellas utilizadas en práctica diaria
MUCHAS GRACIAS