Sangrado digestivo alto

Sangrado digestivo altoDr. Oscar Sequeira Sols

Mdico InternistaPostgrado en GeriatraOBJETIVOS:

1- Importancia de los factores de riesgo en STDA.

2- Conocer las causas ms frecuentes del STDA.

3- Diagnstico diferencial y exmenes complementarios(standard de oro) en el STDA.

4- El tratamiento etiolgico y prevencin de recidivas en el STDA.Concepto:

Prdida de sangre del esfago, estmago o duodeno. Casi siempre antes del ligamento de Treitz, como hematemesis y/o melena, a veces como sangre oculta en heces.Hematemesis:Vomito de sangre, si se presenta inmediato a la hemorragia ser roja si se retrasa ser rojo oscuro, pardo o negro.

Melena:Expulsin de heces ennegrecidas y alquitranadas, por la presencia de sangre alterada. Menos de la mitad de los pacientes con melena tienen hematemesis. Lesiones del yeyuno-ileon y colon ascendente, con transito intestinal lento, puede causarla.Hematoquecia:Paso de sangre roja brillante por el recto, generalmente despus de ngulo de Treitz. La hemorragia rpida del esfago, estmago o duodeno.

Volumen: Menos de 500 ml rara vez da signos generales, excepto en ancianos o anmicos. Hemorragia rpida de gran volumen, provoca disminucin del retorno venoso, gasto cardiaco y aumento de la resistencia perifrica, por vasoconstriccin. Hipotensin ortosttica indica reduccin del 20%.

Sntomas:

Sincope, mareos, nauseas, sudoracin, sed, con perdida cerca del 40% : shock con taquicardia muy acelerada e hipotensin, palidez notable y piel fra.

Laboratorio inicial :Hematocrito puede ser normal, leucocitosis leve, trombocitosis (6 horas).

Causas: 1- Ulcera pptica.

2-Gastritis erosiva.

3-Rotura de varices.

4-Sndrome de Mallory-Weiss. Ulcera Pptica:

Probablemente la mas comn, generalmente en duodeno,20 30 % sangra en alguna ocasin. La hemorragia puede ser la manifestacin inicial.

Gastritis:

Puede relacionarse con ingesta alcohlica o uso de AINES (ASA,INDM), traumatismos graves, cirugas, enfermedades sistmicas graves, quemaduras o hipertensin endocraneana. Deber sospecharse y confirmarse con gastroscopiaVrices:Se caracteriza por ser sbita y profusa, esofgica o gstricas, por lo regular por hipertensin portal secundaria a cirrosis heptica(CH),aunque otras sin enfermedad heptica pueden causarla (TVP o HP Idioptica), ocasionalmente hepatitis aguda, o infiltracin grasa intensa.

Casi la mitad de los pacientes con CH, pueden sangrar por otras causas (gastritis ,lceras).

Sndrome de Mallory-Weiss:Lesin de la mucosa en la unin gastro-esofgica, por arqueos o vmitos no hemorrgicos, seguidos de hematemesis.Otras lesiones:

-Esofagitis y carcinoma Esofgico.

-Carcinoma gstrico.

-Linfomas, Plipos y otros tumores G y D(ID).

-Leiomioma o leiomiosarcoma(raros pero H. profusa).

-Aneurismas artico(mortal).

-Discracias sanguneas importantes(Leucemias, Trombocitopnicos, Hemofilia y CID).

-Policitemia Vera (lcera) Trombosis de vena Mesentrica o de vena Porta.

-Vasculitis: Periarteritis nodosa. Prpura de Henoch-Sholein.

-Amiloidosis, Enfermedad Rendu-Osler-Weber.

-Uremia, Sarcoma de Kaposi, Neurofibromatosis.Conducta a seguir en el paciente con hemorragia GI:

Depende de localizacin, extensin y velocidad de prdida: La hematemesis: Debida a cantidades mayores (>1000ml).La melena nica: Por lo comn 500ml o menos.La mortalidad en el primer caso es casi el doble del segundo caso.

1) Signos vitales, tipo de sangre.2) Canula IV: Expansores de volumen.

Antecedentes:

- Enfermedad ulcerosa previa.

- Abuso reciente de alcohol(gastritis).

- Ingestin de antiinflamatorios(gastritis).

- Ingesta prolongada de alcohol(vrices).

Uso de ASA(GD, lcera pptica y hemorragia).

- Antecedentes de hemorragia GI.

- Padecimiento intestinal o diatesis hemorrgicas.

- Arqueos con hematemesis(Sndrome Mallory-Weiss).

- Enfermedades generales por traumatismos recientes.EXPLORACIN FSICA:

- Despus de examinar cambios ortostticos (PyPA) y restituido volumen.

- Buscar datos del padecimiento causal.

- Excluir otras causas, explorando Boca y Nasofaringe.

- Exploracin de piel: Telangiectasias(R.O.W), Pigmentacin peri-bucal.

- (S. Peute-Jegher), Fibromas cutneos (Neurofibromatosis); Prpura (Vasculitis), Pigmentacin difusa (Hemocromatosis).

- Estigmas de Enfer. Heptica Crnica (CH): Angiomas en araas, Ginecomastia, Atrofia Testicular, ictericia, ascitis y Hepatomegalia (Hipertensin Portal).

- Ganglios Linfticos o masas abdominales.ESTUDIOS LABORATORIO:

- Hematocrito, Hemoglobina y examen morfolgico y eritrocitos.

- Leucocitos diferencial y plaquetaria; TP Y TPT y otros estudios de la coagulacin.

CONDUCTA A SEGUIR EN EL DIAGNSTICO Y TERAPEUTICA:Necesariamente debe de ser individual.

- Antecedentes de Melena o Hematemesis: Son indicaciones del SNG para vaciar el estmago y determinar si se localiza en la parte alta del tubo digestivo. Si el aspirado es negativo se puede pensar que no se localiza en regin gastroduodenal y se retira.

- Si es roja o en Poso de caf deber irrigarse con SSNLA ENDOSCOPA:

No ha comprobado en forma concluyente, un aumento en la supervivencia, pero es importante para planear el tratamiento en pacientes con CH o ciruga gstrica previa (coag/sang/ulc-escl/varicial).

Hemorragia persistente en la parte alta del tubo digestivo/hemorragia masiva.

Hemorragia que no se encuentra origen por endoscopa, puede estar ms all del ligamento de TreitzESTRATIFICACIN DE RIESGO DEL SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO

1. Factores clnicos(Preendoscpicos):Los factores predictivos preendoscpicos de mal pronstico son:- Edad avanzada- Presencia de comorbilidad, en especial cirrosis, falla renal, enfermedad cardiopulmonar- Presencia de hematemesis roja rutilante, hematoquezia o sangre rutilante por sonda nasogstrica- Inestabilidad hemodinmica- Anormalidades de laboratorio: especialmente coagulopata y anemia

Pacientes que no exhiben ninguna de estas caractersticas clnicas presentan bajo riesgo para mal pronstico y pueden ser considerados para el manejo ambulatorio.2. FACTORES ENDOSCPICOSHALLAZGOS ENDOSCPICOSPREVALENCIA %RESANGRADO %MORTALIDAD %lcera gstricaSangrado activo1855(17-100)11Vaso visible1742(0-81)11Cogulo adherido1722(14-36)7Mancha plana206(0-10)3Base limpia422Vrices esofgicas27030Desgarro Mallory-Weiss0-5%InsignificanteSndrome de Dieulafoy1-70%0%CLASIFICACIN DE FORREST EN EL S.G.I. A. POR LCERA GSTRICASIGNOS ENDOSCPICOSRESANGRADO %Tipo I: Hemorragia activaIa: Sangrado en chorro55(17-100)Ib: Lesin que rezuma sangre55(17-100)Tipo II: Estigmas de sangrado recienteIIa: Vaso visible no sangrante43(8-81)IIb: Lesin con cogulo adherido22(14-36)IIIb: Lesin cubierta con hematina10(0-13)Tipo III: Sin signos de resangrado5(0-10)27TRATAMIENTO:I. Tratamiento de la lcera pptica sangrante:

1. Dosis endovenosa de los inhibidores de bomba de protones (IBP):Omeprazol y pantoprazol: Dosis inicial de 80 mg endovenoso en bolo, seguido de 72 horas de infusin continua a 8 mg/h.

2. Dosis de somatostatina y octreotide:Somatostatina: Bolo inicial de 250g y luego en forma horaria durante 3 a 7 das.Octretide: Bolo inicial de 50-100g seguido de 25g/hora durante 3 das.

II. Tratamiento de vrices esofgicas sangrantes:

Factores predictores del sangrado variceal:

1. Factores fsicos:Propiedades elsticas de la venaPresin Intravariceal/intraluminalTensin de la pared variceal2. Factores clnicos:Ingesta continua de alcoholFuncin heptica alterada (graduacin de Child avanzada)Presencia de ascitis

3. Factores endoscpicos:Vrices grandes

4. Factores hemodinmicos:Gradiente de presin venosa heptica >12mmHg

El tratamiento de las vrices esofgicas se estratifican en 3 fases:

1. Profilaxis primaria:

- Propranolol - Nadolol - Timolol - Terapia endoscpica:

* Escleroterapia * Ligadura variceal2. Manejo de la hemorragia aguda:

A. Medidas generales: - Resucitacin hemodinmica - Resucitacin pulmonar - Sepsis - Manejo renal - Factores metablicos - Profilaxis antibitica B. Terapia especfica para el control del sangrado:

- Vasopresina - Terlipresina - Somatostatina - Octretide - Sonda Sengstaken-Blakemore - Terapia endoscpica

* Escleroterapia * Ligadura endoscpica

C. Opciones quirrgicas

- TIPS(Transyugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) - Cirugas derivativas3. Profilaxis secundaria:

A. Terapia farmacolgica - Propranolol - Nadolol - Timolol - 5-mononitrato de isosorbide

B. Terapia combinada endoscpica/farmacolgica

C. Otras terapias de salvataje