Enfoque diagnóstico del paciente que sangra

María Nelly de Arboleda

Medicina Interna-Hematología

Pruebas de coagulación

• Objetivo: guía rápida para manejo del paciente que sangra, con énfasis en el diagnóstico de laboratorio, la terapia con derivados sanguíneos y monitoreo con pruebas de laboratorio durante el tto de las hemorragias más comunes

• Referencias para estudio y lectura

Calidad y manejo de las muestras

• Un adecuado diagnóstico depende de la recolección, marcación, depósito y transporte de las muestras de sangre, para mantener la integridad del especimen y asegurar la calidad de los resultados, su análisis clínico, dx y seguimiento

Recolección de muestras

• Establecer la identidad del paciente• Tubo con citrato sódico anticoagulante• Mover seis veces el tubo para mezclar• Marcar el tubo con nombre, historia clínica,

fecha y hora de la toma• Transportar a temp. ambiente. No use hielo• Separar el plasma con 10’ centrífuga

Manejo de muestras

• Transferir el plasma con pipeta plástica a un tubo de plástico y centrifugar otros 10’ para obtener plasma pobre en plaq

• Incluya una breve historia clínica del pte• Anticoagulantes como HNF, warfarina,

HBPM, argatroban, bivalirudina y lepiru pueden afectar los resultados y debe tenerse en cuenta en la interpretación

Activación de la coagulación

N Engl J Med 2005 sep 8;353:1028-40

Trombina: funciones en hemostasia

Iniciación de coagulación

Pruebas de coagulación

• PT tiempo de protrombina 12.6-14.6’

• PT/INR 0.93-1.13

• PTT t parcial de protromb 25-35’

• TT tiempo de trombina < 21’

Factores de coagulación

• Fibrinógeno mg/dl 220-498

• F II,V,VII,IX,X,XI,XII % 50-150

• Factor VIII % 50-186

• Factor VW antígeno % 50-249

• F VW (ristocetina) % 50-166

• Factor XIII % 65-135

Proteínas de control

• Antitrombina III% 78-126

• Proteína C (activ) % 70-140

• Proteína S (activ) % 65-140

Pruebas de coagulación en hemostasia

Desórdenes hemorrágicos:Vía Intrínseca: PTTVía extrínseca: PT- INRVía común: fibrinógeno, TT, t. reptilasaFactores: fibrinógeno

F II, V, VII, X: PT baseF VIII, IX, XI, XII: PTT F XIII : test de urea

Otras pruebas

• Resistencia Prot C activada >1.8• Ac anticardiolipina IgG, GPL <12• Ac anticardiolipina IgM, MPL <10• Dimero D, ng/ml 110-240• Test lisis euglobulina, hrs 2-6• Tiempo reptilasa <1.3

Inhibidores de factores de coagulación

PT y/o PTT prolongado: incubación de

- PTT con mezcla de plasma normal

- PT mezcla plasma normal

Inhibidores:

- Anticoagulante lúpico

- Inhibidores de F VIII (U bethesda)

- Inhibidores F IX

Pacientes con sangrado

• Hemorragia o coagulopatía ?

• Hemorragia sistémica? (mucocutanea)

• Hemorragia anatómica? (tejidos)

• Adquirida o congénita?

• Estudios de laboratorio: PT, PTT, Fibrinógeno

Coagulopatía

• Sangrado de tejidos en múltiples sitios

• Hemorragia espontanea

• Inapropiadamente excesiva

• Recurrente

• Antecedentes personales positivos

• Antecedentes familiares

Pruebas que establecen presencia de coagulopatía

• PT >: deficiencia simple o múltiple de factores de vías común y extrínseca factores II, V, VII, X y fibrinógeno

• PTT >: sospecha de déficit simple o de varios factores de vía intrínseca y común fact II, V, VIII, IX, X y fibrinógeno; los factores de contacto XII, precalicreínas y quininógenos de alto peso molecular

• PTT > 200 seg = contaminación con heparina

Interpretación de pruebas en el paciente que sangra

• PT prolongado, PTT normal:

adquirido enfermedad hepática, def vitK congénito déficit Factor VII

• PT normal, PTT prolongado:

adquirido: inihibidor factor VIII

congénito: deficiciencia F VIII, IX, XI

Interpretación de pruebas en el paciente que sangra

• PT y PTT prolongados: adquirido: CID, enfermedad hepática, déficit adq factor de coagulación, amiloidosis, ALcongénito: deficiencia de protrombina, F V, X, fibrinógeno

• PT y PTT normales: adquirido: trombocitopenia, disfunción plaquetaria, enf de vWillebrand adquiridocongénito : deficiencia leve de factores, vW, deficit de factor XIII

PTT: mezcla de plasma normal

• Hacer PTT con mezcla 1:1 con reactivo normal:

• Si el PTT corrige y el paciente sangra, sospeche deficiencia de un factor de la coagulación

• Si el PTT no corrige y el pte no sangra, sospeche anticoagulante lúpico o SA

• Para dx de AL e inhibidores específicos de factores (F VIII), o si corrige 10% con plasma normal se hace incubación a 37oC x 1-2 hs: si no corrige o se prolonga es dx de inhibidor

Enfermedad Von Willebrand

• Inicial:

- Factor VIII (actividad)

- F vonWillebrand (cofact ristocetina)

- Antígeno vonWillebrand

Seguimiento:

- Curva de ristocetina

- Análisis de multímeros de vW

Agregación plaquetaria

Fibrinólisis: pruebas

• Fibrinógeno

• Tiempo de trombina

• Tiempo de reptilasa

• Test de lísis de euglobulina

• Inhibidor del activador de plasminógeno

CID

• Dímero D

• PT

• PTT

• Fibrinógeno

• Recuento de plaquetas

Monitoreo de terapia anticoagulante

• A Orales: warfarina (coumadin): PT/INR

• HNF: PTT, anti Xa

• HBPM: anti Xa

• Inhibidores directos de trombina: PTT

• Anticoagulante lúpico: PTT-LA, tiempo de veneno de Russell

Monitoreo de heparina y warfarina

• HBPM anti Xa terapéutico 0.5-1 • HBPM anti Xa profiláctico 0.2-0.4• HNF anti Xa terapéutico 0.3-0.7• PT/INR warfarinaETV 2-3• PT/INR warfarina, válvulas 2.5-3.5• PTT HNF consulta lab local• PTT HNF profilaxis sc consulta lab local

Control de Warfarina

• Indicaciones:

Prevención de enf trombo-embólica en trombofilia, fibrilación auricular, válvulas mecánicas y cirugías de alto riesgo

• Mecanismos de acción: anti vit K f II,V,VII,X, prot C y S, producción de trombina lenta

• Terapias a largo plazo

¿Cómo se inicia la Warfarina?

• Dosis de Warfarina:– 5-10 mg/día– Requiere 4-7 días para obtener rangos

terapéuticos– Anticoagulación inmediata usar con

heparina o HBPM– Respuesta variable con drogas y alimentos– Farmaco-quinética impredecible

Monitoreo de warfarina

• Control de laboratorio:– INR = PT pte/ PT isi– INRs: terapia o profilaxis TEV (af): 2.0-

3.0– Secuencia laboratorio: diario hasta

INR terapeútico; luego dos veces por semana por dos semanas y una vez al mes hasta terminar terapia

Manejo de sobredosis

• INR <5, no sang: disminuir/omitir dosis• 5-9, no sangra: se omite dosis, INR más

frecuente. Use vit K (cirugía x ej)• >9, no sangra: no warfarina, Vit K oral 5-10

mg/d, control INR seguido• INR > con sangrado mayor: no warf+ iny 10

mg vitK c/12hs, plasma fresco congelado y concentrado F rVIISangrado y peligro: F rVII

Heparina no fraccionada

• Indicación: tratamiento y prevención de trombosis arterial y venosa

• Potencia ATIII en trombina, IX, X, XI,XII• Dosis: 80 UI/b, seguida de inf 8UI/K/h • Iniciar al tiempo warfarina y suspender

heparina con INR en rango terapéutico • Lab: PTT a las 4-6 h de bolo y diario;

repetir a las 6h si hay ajuste de dosis

Sobredosis de heparina

• Suspender infusión• Sulfato de protamina 1mg/100U heparina en

caso de sangrado severo• Usar plasma fresco congelado si persiste

sangrado• Control de PTT más seguido• Recuento de plaquetas: HIT: si el recuento de

plaq cae 30-50% se debe suspender HNF y seguir con argatroban o lepirudina

HBPM y pentasacáridos

• Indicación: terapia y profilaxis TEV• Acción anti X y anti trombina• Dosis: profilaxis 40 mg/sc/dia Terapéutica: 1

mg/K c/12h (hasta 150)• Fondaparinux (arixtra, pentasacárido): 2.5

mg/sc/d para profilaxis TEV y enf coronaria• Control de PTT y anti Xa en niños, obesos,

embarazo, enfermedad renal, caquexia

Sobredosis de HBPM o pentasacáridos

• Suspender infusión

• Plasma fresco congelado si hay sangrado

• Recuento de plaquetas

• Dosificación anti Xa

• No existe antídoto conocido

• F rVII puede ser usado

HIT: trombocitopenia inducida por heparina

• 10% de ptes con heparina desarrollan ac IgG contra F4P, inducen agregación plaq y trombosis venosa o arterial

• Ac heparina anti F4P confirmatorio• Suspender heparina o HBPM• Iniciar agatroban o lepirudina• Trombocitopenia inexplicada debe ser

considerada como dx clínico en caso de F4P negativo

Pacientes con sangrado

• Hemorragia o coagulopatía ?

• Hemorragia sistémica? (mucocutanea)

• Hemorragia anatómica? (tejidos)

• Adquirida o congénita?

• Estudios de laboratorio: PT, PTT, plaquetas, fibrinógeno

Trombocitopenia

La causa más común de sangrado

• Hereditaria de múltiples causas

• Consumo por mediación inmune: PTI, drogas, post-transfusión, neonatal

• Consumo no inmune: PTT, SHU, CID, HIT, vW tipo 2B

Drogas con actividad anti plaquetaria

- Comunes: asa, AINES, antibióticos, hierbas, ajos, vitamina E, entre otros

- Inhibidores específicos: clopidogrel, ticlopidina bloquean receptores ADP

Abciximab, eptifibatide, tirofiban se unen a receptores IIb/IIIa

- Algunos medicamentos alteran inmunidadHemophilia 2006; 12 s3:128-136

Conclusiones

• En el paciente que sangre se debe:• Hacer una historia clínica cuidadosa con

énfasis antecedentes personales y familiares para sangrado

• Establecer diagnóstico de laboratorio• Normalizar nivel de factores deficitarios antes

de cualquier intervención• Pruebas de coagulación normales con

historia de sangrado puede indicar defecto

Conclusiones

• Suspender anticoagulación con warfarina 3-4 d antes de cirugía y hacer PT previo

• Usar HNF o HBPM pre-quirúrgico• Re-iniciar warfarina posterior a procedimiento• Usar plasma fresco congelado en caso de no

conocer tipo de alteración• Si peligra vida del paciente por sangrado se

debe usar factor rVII

Conclusiones

• Tener en cuenta manipulación de muestras para evitar falsos diagnósticos

• Pruebas anormales en paciente sin sangrado personal/familiar, no son diagnósticas

• PTT prolongado con clínica de trombosis, sospeche presencia de anticuerpos AF

• Sospechar desorden congénito en mujeres con menorragia

• Internat J Gin Obst 2006; 95:75-87

Referencias

• Clinical laboratory and Standards Institute. Collection, transport, and proccesing of blood specimens for testing plasa-based coagulation assays, approved quideline, 4th Ed. Document H21-A4. Wayne, PA: CLSI, 2003

• Liu, MC et al: A systematic approach to the bleeding patiente. In:Kitchens CS, Kessler CM eds. Consultive hemostasis and thrombosis. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2002

• Franchini M, Acuired hemophilia A: a concise rewiev. Am J Hematol 2005;80:55-63

Referencias

• Donat RS et al: Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007; 11-R17

• Colman RW. Everview of hemostasis. In: Colman RW, George JN, Goldhaber SZ eds. Hemostasis and Thrombosis:basic principi and clinical practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006