sangrado de tubo digestivo

DIAGNOSTICO DE SANGRADO DE TUBO

DIGESTIVO ALTO (STDA)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Se le denomina tubo digestivo alto propiamente dicho a la porción del tubo digestivo que se encuentra por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal) y esta compuesto principalmente por el esófago, estomago y duodeno.

ESÓFAGO Tubo muscular que mide

aproximadamente 25cm de largo por 2cm de ancho.

Se extiende desde la faringe hasta el estomago.

Se encuentra en colapso hasta la deglución.

• Esfínter esofágico superior: unión del la faringe y el esófago que impide haya reflujo.

• Esfínter esofágico inferior: sitio de unión del esófago con el estomago en el cardias.

En su trayecto el esófago tiene cuatro

constricciones:

1. En el área del esfínter esofágico superior

2. Zona de cruce con el arco aórtico.

3. Zona de cruce con el bronquio principal izquierdo.

4. En el área del esfínter esofágico inferior (al pasar por el diafragma).

Función: transportar el alimento desde la faringe hasta el estomago

CAPAS DEL ESÓFAGO

Mucosa

Circular interna de musculo

Longitudinal externa de musculo

Luz

Muscular de la mucosa

SubmucosaContiene el plexo venoso y arterial

Epitelio escamoso

• Tercio superior: musculo esquelético

• Tercio medio: musculo esquelético y liso

• Tercio inferior: musculo liso

IRRIGACIÓN DEL ESÓFAGOIrrigación arterial Irrigación venosa

Porción cervical:• Arterias tiroideas

inferiores (nace de la A. subclavia)

Porción cervical:• Venas tiroideas inferiores

(drena a las V. braquiocefálicas)

Porción torácica:• Arterias

esofágicas (ramas de la aorta)

Porción torácica:• Venas esofágicas que

desembocan en la vena ázigos.

Porción abdominal:• Arteria gástrica

izquierda (nace del tronco celiaco)

• Arteria frénica inferior izquierda.

Porción abdominal:• Vena gástrica

izquierda (desemboca en la vena porta).

IRRIGACIÓN NERVIOSA

Troncos vágales (formados por los nervios gástricos anteriores y posteriores)

Troncos simpáticos torácicos.

Nervios esplácnicos mayor y menor.

El plexo nervioso

esofágico.

ESTOMAGO• Actúa como deposito y mezclador de alimentos (digestión enzimática).

• Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento

PARTES DEL ESTOMAGO

HISTOLOGÍA GÁSTRICA MUCOSA: Epitelio: cilíndrico simple formado

por células de revestimiento superficiales que elaboran una capa de moco que amortigua el acido por medio de HCO3.

Lamina propia: tejido conectivo laxo altamente vascularizado ocupado por las glándulas fúndicas.

Muscular de la mucosa: esta constituida por una capa circular interna, longitudinal externa y no siempre una tercera longitudinal mas externa.

SUBMUCOSA: tiene una red vascular y linfática que riega y drena los vasos de la lamina propia.

MUSCULAR EXTERNA: consta de una capa circular mas interna, circular media y la capa muscular longitudinal externa.

IRRIGACIÓN DEL ESTOMAGOIrrigación arterial Irrigación venosa

• Arteria gástrica izquierda (se origina en el tronco celiaco).

• Arteria gástrica derecha (nace de la arteria hepática).

• Arteria gastroomental derecha (se origina en la arteria gastroduodenal).

• Arteria gastroomental izquierda (nace de la arteria esplacnica).

• Arterias gástricas cortas (nacen de la porción distal de la arteria esplácnica)

• Vena gástrica derecha e izquierda (drenan a la vena porta).

• Venas gástricas cortas y vena gastroomental izquierda (drenan a la vena esplacnica).

• Vena gastroomental derecha (drena en la vena mesentérica superior)

INERVACIÓN DEL ESTOMAGO

INERVACIÓN PARASIMPÁTICA:• Troncos vágales anterior y posterior.

INERVACIÓN SIMPÁTICA:

• Plexo celiaco por medio del nervio esplénico mayor.

DUODENO

Adopta forma de C en relación a la cabeza del páncreas.

Se extiende desde el píloro hasta la unión duodenoyeyunal (en el plano de L2, de 2-3 cm a la izquierda de la línea media).

Esta dividido en cuatro porciones (superior, descendente, inferior y ascendente).

En su segunda porción se localiza la ampolla hepatopancreatica

Histología: contiene glándulas de Brunner en la submucosa que secretan un liquido mucoso alcalino que neutraliza el ácido que entra por el píloro. También secreta urogastrina que inhibe la producción de HCL y aumenta la tasa de actividad mitótica de las células epiteliales.

IRRIGACIÓN DEL DUODENO

A. Gastroduodenal (nacen del tronco celiaco).

A. Pancreatoduodenal superior (rama de la A. gastroduodenal).

A. Pancreatoduodenal inferior (rama de la AMS)

Irrigación arterial Irrigación venosa

• Las venas duodenales siguen a las arteria y drenan en la vena porta de forma directa o indirecta por medio de las venas mesentéricas superior y esplacnica.

La irrigación nerviosa se origina en los nervios vagos y simpáticos, procedentes del plexo celiaco y mesentérico superior.

SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA)

Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

EPIDEMIOLOGIA Es una emergencia médica frecuente con una

incidencia de 50–150 casos por cada 100,000 habitantes.

El porcentaje de mortalidad es del 10%.

La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital.

Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la mitad de los casos se da en mayores de 60 años.

CLASIFICACIÓN DEL STDA

CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

AGUDO: cuando la hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.

CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida.

NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500 ml)Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120.

MODERADA 25-35% (1500-1750 ml)Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA 35-59% (1750-2500 ml)Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIÓN

REAL (evidente) FICTICIA

Man

ifest

acio

nes

clín

icas

• HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre.

• MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente.

• HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado.

• HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola.

• MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel.

• HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha.

El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro)

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISIS

Hemoptisis Hematemesis

Expulsada con la tos Expulsada con vómito

Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café

Acompañada de saliva Restos alimenticios

Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva

Esputo con sangre días previos No

pH alcalino pH ácido

No melenas Con frecuencia melenas

No suele causar anemia Habitualmente anemia

Disnea No disnea

Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia

UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO EL STDA REAL

VARICEAL(varices

esofágicas)

•El sangrado es de inicio súbito.•Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y hematoquezia.•Sin dolor.•Hemorragia severa.•Antecedente de enfermedad hepática crónica.

NO VARICEAL

•Inicio súbito o paulatino.•Hematemesis, posos de café y se acompaña de melenas.•Presentan dolor esofágico o gástrico.•Hemorragia de leve a moderada.

NO VARICEAL

ESOFAGO

ESTOMAGO

DUODENO

TIPO DE SANGRADO

LOCALIZACIÓN

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

• Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación

Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.

ETIOLOGÍA

ESOFÁGICO

INFLAMATORIO*Dolor en epigastrio

*Pirosis*Regurgitación

*Disfagia*sangrado leve

NEOPLASICO*disfagia progresiva

*Odinfoagia*perdida de peso*sangrado leve

*Antecedente de neoplasia o predisposición genética.

Enfermedad de reflujo gastro-

esofagico

Esofagitis

Esófago de Barret

Cáncer de esófago

Cáncer gástrico

Gastritis

Ulcera péptica

Desgarro de Mallory-Weiss

Angiodisplasia

Lesión de Dieulafoy

METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO

1. HISTORIA CLÍNICAINTERROGATORIO.(se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad)

1. ANTECEDENTES: • Episodios anteriores de STDA.• Enfermedades hepáticas crónicas.• Antecedente familiar de cáncer.• Consumo de AINEs.• Episodios de vómitos persistentes.2. HABITOS ALIMETICIOS3. PADECIMIENTO ACTUAL:• Indagar lo mas posible en la forma de

inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia.

• Asegurarse que es una hemorragia verdadera.

EXPLORACIÓN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento)

• Mucosa oral integra• Palidez cutánea• Estigmas cutáneos• Dolor a la palpación

abdominal• Presión arterial y frecuencia

cardiaca.• Ascitis.• Masas abdominales.

2. PRUEBAS DE LABORATORIOCONENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO• Demuestran la

magnitud de la perdida de sangre.

• De 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos hipocrómicos sugieren perdida de sangre crónica.

PERFIL HEPATICO• Sirve para

valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente

PRUEBA CRUZADAS

SANGUINEASEs útil en caso de

necesitar una

transfusión sanguínea.

RELACION BUNes el resultado de la depleción del volumen y la degradacin de proteinas por bacterias intestinales

36:1 ---- STDA 20:1-------STDB

3. MÉTODOS DIAGNÓSTICOSENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

• Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas.

• Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.

• Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activaIa. Con chorro arterial 10%

80%Ib. En capa o por escurrimiento 10%

80%

II. Estigmas de Hemorragia RecienteIIa. Vaso visible 25% 50%IIb. Coágulo adherente 10% 20%IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERISTICAS

Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.-permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret*

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria.-La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes

-Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafia

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).-Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica.

pHmetriaTiene 96% de sensibilidad y 90% de especificidad para detetar reflujo gastroesofagico.

-La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no coinciden con los síntomas del paciente.

Serie gastroduodenalEste estudio es de poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14%

-Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. -Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ESOFAGICO

VARICES ESOFAGÍCAS

Síntomas

•Sangrado abundante y espontaneo.•Confusión.•Sincope.

Signos• Datos de hipertensión portal:

•Ictericia, telangiectasias arácneas, esplenomegalia, ascitis y eritema palmar.

Datos para clínicos

•Aumento de las enzimas hepáticas.•Hiperbilirrubinemia.•Hipoalbuminemia

Son venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el esófago como consecuencia de hipertensión portal.

Epidemiologia: • Del 30-50% de los pacientes

mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un año. La sobrevivencia depende del padecimiento hepático de fondo.

• Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis, seguido de la esquistosomiasis hepática.

Factores de riesgo:• Dx previo de hipertensión portal.• Enfermedad aguda hepatica.• Cirrosis.

FISIOPATOLOGÍAHIPETENSION PORTAL (desviación de

la circulac

ión)

Circulación

desviada hacia las venas del

plexo esofágico-

vena ácigos-

circulacion.

Vasos tortuo

sos dilatados

(varices)

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPIA

Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Epidemiología:• Limitada en gran parte a

adultos mayores de 40 años.

• Se encuentra en el 5% de la población adulta.

• Trae como consecuencia esofagitis y esófago de Barret.

Factores de riesgo:• edad mayor de 40 años.• Disfunción del esfínter

esofágico inferior.• Antecedente de hernia

hiatal.

Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas, daño tisular o ambas cosas.

Síntomas•Pirosis•Regurgitación de material acido en la boca.•Hematemesis.•Disfagia.

signos•En ocasiones irritación de la mucosa oral y faríngea.


•Endoscopia: muestra irritación del esófago•Prueba de Bernstein: ardor al aplicar HCL

FISIOPATOLOGÍA

REFLUJO GASTROESOFÁG

ICO

Disminución del tono del esfínter esofágico inferior.

Presencia de una hernia hiatal por

deslizamiento

Retraso del vaciamiento y aumento

del volumen del contenido

gastrico

CANCER ESOFAGÍCO (CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)

Tumoración maligna en el esófago

Epidemiologia:• Representan el 6% de lodos los

canceres gastrointestinales.• El carcinoma de células escamosa

representa el 90% de los canceres esofágicos.

• Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años.

• Relación hombre mujer es de 4:1.• Incidencia de 2-8 por cada 100000

Factores de riesgo:• Predisposición

genética.• Factores dietéticos

(déficit de vitamina A y C; déficit de oligoelementos como cinc).

• Alcoholismo.• Tabaquismo• Antecedente de

esofagitis crónica.

Síntomas•Disfagia progresiva.•Odinofagia.•Perdida de peso.•Debilidad.•Hemorragia leve.

signos•Palidez de piel y mucosas


•Endoscopia: se puede observar la obstrucción de la luz del esófago.•Biopsia: presencia de células neoplasias.

Reflujo gastroesofági

co

Esofagitis

Esófago de BarretAtrofia

Metaplasia

Displasia

Cáncer de esófago

GASTRODUODENAL

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA PÉPTICA)

Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos.

Factores de riesgo:• Presencia H. Pylori en un 70% de

ulcera gástrica y casi el 100% en ulcera duodenal.

• Cigarrillo• Alcohol• Cafeína• Desorden Alimenticio• Stress• Medicamentos (AINEs y

anticuagulantes).

Epidemiología:• La causa más común de

STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia.

• Ulcera gástrica: se presenta principalmente a los 45 años.

• Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 años.

Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos

defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas en particular es ácido

gástrico y la pepsina.

LOCALIZACIÓN

SINTOMAS SIGNOS DATOS PARACLÍNICOS

GASTRICA •Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno.•Dolor de tipo quemante.•Ocasionalmente nauseas y vomito.•hematemesis

•Hematemesis

Duodenal: Hipersensibilidad a la derecha dela línea media.

Gástrica:Hipersensibilidad sobre la línea media o un poco a la Izquierda

•Anemia aguda (normocitica, normocrómica).

•Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre.•Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs.

DUODENAL •Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y antiácidos, que regresa cuando el estomago se vacía.•hematemesis

GASTRITISInflamación de la mucosa gástrica

Síntomas

• Dolor en epigastrio• Nauseas• Vómitos• Hematemesis

masiva• melena

signos• Palidez de

mucosas.• Hipersensibilidad

en epigastrio


•Dx histológico: G. Aguda (infiltración de neutrofilos) y G. crónica (infiltración de linfocitos y/o células plasmáticas).

•Anemia (HEMOGLOBINA. Hombres: <12 gr/dl. Mujeres: <10 gr/dl.)

•HEMATÓCRITO Hombres: < 40% Mujeres: < 35%

Epidemiologia:• 25% de las personas que

toman aspirina por artritis presentan gastritis.

• Se presenta en el 30% de los alcohólicos.

• En el 90% de los casos hay presencia de H. Pilory.

Factores de riesgo:• Uso intenso de AINE.• Alcoholismo• Tabaquismo• Estrés intenso• Previa infección bacteriana.

DESGARROS DE MALLORY-WEISSSon desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión

gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso.

Epidemiologia: • Se presenta con

mayor frecuencia en individuos alcoholicos.

• Responsables del 5-10% del total de STDA.

Factores de riesgo:• Alcoholismo• Antecedente de hernia

hiatal.• Bulimia.• Ingesta crónica de

salicilatos

Síntomas•Nauseas•Vomito•Sangrado espontaneo, leve que se quita solo.

signos•Hematemesis leve.


•Anemia

FISIOPATOLOGÍAResultando: el contenido gástrico que intenta refluir supera de forma brusca la contracción de la musculatura de la embocadura gástrica y se produce dilatación masiva con desgarro de la pared.

ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO

Es una lesión intestinal no neoplasia caracterizada por dilatación y malformación vascular.

Epidemiologia:• Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.• Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de

telangiectasias hereditaria familiar.• Se asocian con insuficiencia renal, estenosis aórtica, enfermedad

de von Willebrand’s, enfermedad pulmonar y cirrosis. • Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopías

y son responsables del 1-8% del STDA agudo.• Se observa principalmente en personas mayores de 60 años.Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores de 65 años

Síntomas• Sangrado leve por

lo generalmente crónico e intermitente.

• Normalmente asintomático

signos Datos para clínicos

•Endoscopia: habitualmente no aparecen datos de lesión a menos que la hemorragia sea activa.•Heces positivas a sangrado oculto.•Anemia por déficit de hierro.

LESIÓN DE DIEULAFOYSe caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia.

Epidemiologia:• El 75-95% de estas lesiones

se localizan dentro de los 6 cm. de la unión gastroesofágica.

• Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda.

• Relación hombre mujer 2:1.

Síntomas

• Hematemesis de moderada a severa, la mayoría de las veces recurrente.

signos• Inestabilidad

hemodinámica:• bradicardia.• Pulso disminuido.• Confusión mental y

puede haber coma.


•Endoscopia: visualización de un vaso que protruye, con o sin signos de sangrado activo, dentro de un defecto mucoso mínimo con mucosa normal alrededor,

La patogénesis no es bien conocida, pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a través de una erosiónSu origen generalmente es la arteria gástrica izquierda.

CARCINOMA GÁSTRICO

Epidemiologia:• Relación hombre mujer de 2:1• Produce el 2,5% de las muertes

por cáncer.• Son el 90-95% de los tumores

malignos de estomago.• Incidencia de 5-3 por cada

100,000 personas.

Factores de riesgo:• Infección por H. Pylori (riesgo de 5-6

veces).• Tabaquismo.• Gastritis crónica.• Gastrectomía parcial (favorece el reflujo

de liquido intestinal).• Esófago de Barret.• Riesgo hereditario de Ca gástrico.• Consumo de alimentos conservados,

ahumados, encurtidos y salados; falta del consumo de frutas.

Síntomas

• No suele presentar sintomas.

• Cuando es mas extenso: perdida de peso, dolor abdominal, Vómitos, disfagia y sangrado leve.

signos

• No hay datos objetivos• Puede llegar a palparse

una masa abdominal significa un crecimiento prolongado y extensión regional..


• Anemia ferropenia.• Sangre oculta en

heces.

OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO FRECUENTES

HEMOBILIA: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia, cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.

Las causas de hemobilia son las siguientes: Iatrogénica Pancreatitis Abceso hepático Tumor hepatobiliar

DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater.

Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar.

Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años.

sangrado de tubo digestivo

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