Mercedes Pardo Vega MDResidente de primer año

Medicina InternaUniversidad del Sinú

SESIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN DEL CASO

Nombre: LPGSexo: FemeninoEdad: 26 añosNatural de: Cartagena

Residente en: Cartagena

Ocupación: Estudiante

Escolaridad: Universitaria

Etnia: Mestiza

Estado Civil: Soltera

Ingreso: 12 de Febrero 2014

Egreso: 19 de Febrero 2014

Fuente de información: Paciente

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

“ Fiebre, dolor abdominal”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por disuria, polaquiuria y orina fétida. Desde hace 2 días se asocia fiebre cuantificada en 39 grados centígrados con escalofríos, malestar general, mialgias, dolor abdominal de instauración brusca, que califica de 7/10 según escala análoga del dolor, punzante, a nivel de hipogastrio y flancos, irradiado a región lumbar bilateral, asociado a vómitos de contenido alimentario # 3 – 4 por día, en moderada cantidad y deterioro del estado general. Se automedicó Acetaminofén tab 500mg cada 6 horas por 24 horas sin mejoría, por lo que decide consultar.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Negativos. Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, litiasis renal, infecciones urinarias.

• FARMACOLÓGICOS: Acetaminofén tab 500mg vo cada 6 horas las últimas 24 horas.

• ALÉRGICOS: Negativos

• HOSPITALIZACIONES: Negativos

• HÁBITOS: Niega tabaquismo, niega exposición a combustión de biomasa, niega consumo de alcohol.

• QUIRÚRGICOS: Negativos, niega procedimientos urológicos o ginecológicos.

V. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS: vive en casa de material, ubicada en zona urbana, posee servicios básicos (luz, agua, alcantarillado), niega convivir con animales.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Negativos.

VII. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:

M: 12 años, G0P0, FUM: 15 de enero/14, ciclos: 30/4 dias, Refiere vida sexual activa, inicio a los 19 años, planifica con preservativos. No de parejas sexuales el último año: 1

VIII. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Manifiesta flujo vaginal blanquecino en abundante cantidad, no fétido, de más o menos 1 mes de evolución, sin manejo previo, niega prurito u otro síntoma relacionado. Niega hematuria, diarrea, edemas.

IX. EXÁMEN FÍSICO• APARIENCIA: Paciente tranquila, colaboradora, en

buenas condiciones generales y músculonutricionales.

TA 110/80 mm hg

FC87 x min

FR16 x min

T37°C

PESO : 58 KgTALLA:

1.56 CMIMC : 23.8

• CABEZA Y ORL : Mucosas secas, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, no se evidencia enoftalmos. No se observan ulceraciones en cavidad oral, dentadura en buen estado, faringe sin exudados, ni lesiones, mucosa rosada.

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca.

• TÓRAX: Se observa expansibilidad torácica simétrica, sin tirajes. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni reforzamientos, no ruidos S3 o S4, murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados en ambos hemitórax, sin presencia de matidez.

• ABDOMEN: Blando, sin distensión, peristaltismo presente 4 ruidos x minuto, no soplos abdominales, depresible, doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio y flancos de predominio en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal, no masas no megalias.

• Osteomuscular: extremidades eutróficas, sin edemas.

• Vascular periférico: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2 segundos.

• Genitourinario: Puñopercusión positiva bilateral, genitales externos normoconfigurados, sin lesiones venéreas, se observa a nivel de introito vaginal flujo blanquecino, grumoso, no fétido.

• SNC: Consciente, orientada en las 3 esferas, memoria conservada, sin signos meníngeos, pares craneales normales, sin déficit motor aparente.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA(Medicina General)

1. Síndrome febril secundario a:a. Infección de vías urinarias2. Vulvovaginitis aguda

ÓRDENES MÉDICAS1. Observación2. Butil Bromuro de Hioscina 1 ampolla IV

diluída lenta ahora3. SS 0.9% pasar a 100cc/h4. S/S: Hemograma, uroanálisis, BHCG

LABORATORIOS DE INGRESO (12 FEB/14)PRUEBA RESULTADO

GLOBULOS ROJOS 3.84

HEMOGLOBINA 12.7 G/DL

HEMATOCRITO 38.1%

LEUCOCITOS 20100

NEUTROFILOS 84.7%

LINFOCITOS 4.4%

CAYADOS 17%

PLAQUETAS 322000

BHCG NEGATIVO

GLICEMIA 68.4 MG/DL

BUN 9.5 MG/DL

CREATININA 0.61 MG/DL

SODIO 141.9

POTASIO 4.09

CLORO 106.8

CALCIO 8.91

COLOR AMBAR

ASPECTO TURBIO

PH 6.0

DENSIDAD 1030

PROTEINURIA 200

SANGRE +

LEUCOCITOS 500 LEUC/UL

NITRITOS POSITIVOS

GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO

CUERPOS CETONICOS NEGATIVO

UROBILINOGENO NORMAL

BILIRRUBINA NEGATIVO

SEDIMENTO URINARIO

Células Epiteliales: 0/2 x campoBacterias: ++++

Leucocitos: campos llenosHematíes: 2/4 x campo

UROANÁLISIS

INTERCONSULTA POR UROLOGÍAPaciente en buenas condiciones generales, hidratada, afebril, no aspecto séptico, tranquila, hemodinámicamente estable, abdomen blando , depresible, doloroso a la palpación en flancos e hipogastrio sin evidencia de irritación peritoneal, no masas, no megalias. Percusión renal dolorosa bilateral más de predominio izquierdo.A/. Paraclínicos con leucocitosis, neutrofilia y cayademia importante, uroanálisis claramente patológico. Se considera ITU no complicada se recomienda iniciar cefalosporina de primera generación.Se recomienda estudio con ecografía renal y de vías urinarias para establecer causa urológica de ITU. Se explica a la paciente, refiere entender.Plan: Interconsulta por Medicina Interna.Nueva valoración con resultado de ecografía.

INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA

Paciente femenina de 26 años de edad sin antecedentes médicos conocidos, que ingresa por cuadro de síntomas urinarios y síndrome febril, con paraclínicos de ingreso que evidencian leucocitosis marcada con desviación a la izquierda, parcial de orina patológico. Refiere antecedente de leucorrea hace una semana y al exámen físico presenta dolor en hemiabdomen inferior por lo que no se descarta enfermedad pélvica inflamatoria, teniendo en cuenta además el inicio de vida sexual activa desde los 19 años, actualmente paciente estable clínicamente, con buen patrón respiratorio, afebril, con dolor a la palpación en hemiabdomen inferior, se indica manejo antibiótico endovenoso. A la espera de realización de ecografía renal para definir conducta. Según evolución y respuesta a tratamiento médico se definirá posible valoración por ginecología. Atentos a evolución.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Síndrome febril secundario a:a. Pielonefritis aguda2. Vulvovaginitis aguda3. Enfermedad pélvica inflamatoria?

ORDENES MÉDICAS MEDICINA INTERNA

1. Hospitalizar en sala general2. Lactato de Ringer 100 cc IV por hora3. Ampicilina Sulbactam 3 IV cada 6 horas4. Fluconazol 200 mg vía oral al día5. Omeprazol 20 mg vía oral al día6. Acetaminofén 500 mg oral cada 6 horas7. S/S: Urocultivo8. Seguimiento de acuerdo a evolución y a los resultados

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ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS BILIARES RIÑONES BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y FLANCOS

Fecha de Aplicación: 13/02/2014 Resultados: Mediante ultrasonido en tiempo real se practicó exploración del abdomen observándose :Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal sin lesiones focales o difusas en su interior. No hay dilatación de los conductos biliares intra o extrahepáticos. Colédoco de 3.1 mm. La vesícula biliar se observa distendida de paredes delgadas, sin evidencia de cálculos en su interior. Páncreas, área peri pancreática no presentan alteraciones. El bazo de tamaño y forma normal con ecogenicidad homogénea mide 88 x 53mmRiñones de forma, tamaño y ecogenicidad habitual, relación corticomedular conservada.No se observa dilatación del sistema pielocalicial ni cálculos en su interior.No se observan colecciones perirrenales.Las estructuras retroperitoneales son normales.Útero de forma, tamaño y ecogenicidad habitual, de contornos normales, sin evidencia de lesiones focales. Anexos de aspecto ecográfico normal.Vejiga distendida de paredes delgadas sin ecos en su interior.No hay evidencia de líquido libre en cavidad abdomino-pélvica

IDX: ESTUDIO DENTRO DE LIMITES NORMALES

REVALORACIÓN POR UROLOGÍA (13 FEB/14)

Ecografía dentro de límites normales, no evidencia de patología urológica.

Se considera continuar tratamiento médico por parte de Medicina Interna.

Cierre por Urología.

UROCULTIVO (14 FEB/14)Tipo de Muestra: ORINA Comentario: Mas de 100.000 UFC Microorganismo: Escherichia coli

ANTIBIOTICO MIC Amp/Sulbactam >16/8 R Amicacina <=16 S Ampicilina >16 R Aztreonam <=4 SCeftriaxona <=1 S Ceftazidima <=1 S Ceftazidima/A Clavulnico >2 Cefotaxima <=2 S Cefotaxima/AClavul nico <=0.5 Cefoxitina =8 S Cefazolina <=8 S

Ciprofloxacina <=1 S Cefepima <=4 S Doripenem <=0.5 S Ertapenem <=1 SNitrofurantoina <=32 S Gentamicina <=4 S Meropenem <=1 S Pip/Tazo <=16 S Piperacilina >64 R Trimet/Sulfa 2/38 R

EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA (15 FEB/14)

Paciente cursa afebril, estable hemodinámicamente, tolerando la vía oral, con buen patrón respiratorio, refiere aún disuria y dolor lumbar de predominio izquierdo, la orina está más clara, no fétida, con urocultivo que reporta E. coli más de 100000 UFC resistente a Ampicilina Sulbactam y sensible a Ertapenem por lo que se escalona a este último antibiótico. Continúa hospitalizada.

ÓRDENES MÉDICAS (15 FEB/14)

1. Continuar hospitalizada2. Dieta normal3. Lactato de Ringer pasar a 100 cc/h4. Ampicilina Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas ::::Suspender:::::5. Ertapenem 1 gr IV cada día :::::Nuevo::::::6. Fluconazol 200 mg VO cada día (D3)7.Omeprazol 20 mg VO cada día8. Acetaminofén 500 mg VO cada 6 horas9. Control de signos vitales y avisar cambios

CONCEPTO DE INFECTOLOGÍA (16 FEB/14)

Paciente femenina de 26 años con Dx: Pielonefritis aguda no complicada + Vulvovaginitis aguda. Actualmente afebril, niega dolor lumbar, niega dolor abdominal, niega sintomatología urinaria, ha disminuido la leucorrea, está tolerando adecuadamente la vía oral. Tiene reporte de urocultivo con germen aislado E.coli sensible a Cefalosporinas de primera generación, en manejo actual con Ertapenem por lo que se sugiere descalonar a Cefazolina.

EVOLUCIÓN (17 FEB/14)

Paciente femenina de 26 años sin antecedentes médicos conocidos con Dxs: Pielonefritis aguda no complicada + Vulvovaginitis aguda quien cursa afebril, tolerando la vía oral, niega disuria, polaquiuria, hematuria u otro síntoma relacionado. Reporte de urocultivo E. coli resistente a Ampicilina Sulbactam por lo que se indicó tratamiento con Ertapenem con buena respuesta clínica, se ordena hemograma de control. Se decide solicitar extensión hospitalaria para completar antibioticoterapia.

HEMOGRAMA (17 FEB/14)

GLÓBULOS ROJOS 3.34

HEMOGLOBINA 11.9MG/DL

HEMATOCRITO 33%

LEUCOCITOS 8800 MM3

NEUTRÓFILOS 56.7%

LINFOCITOS 30.6%

PLAQUETAS 338000 MM3

EVOLUCIÓN (19 FEB/14)

Paciente con Dxs: Pielonefritis aguda no complicada resuelta + Vulvovaginitis aguda resuelta. Refiere sentirse bien, niega dolor lumbar o abdominal, niega síntomas urinarios, niega leucorrea, manifiesta orina clara, abundante cantidad, está tolerando adecuadamente la vía oral. Cuadro hemático de control donde se observa respuesta leucocitaria modulada. No se concretó con entidad aseguradora realización de extensión hospitalaria, por lo que se decide ante mejoría clínica, dar alta hospitalaria con Cefalexina cápsulas 500mg VO cada 6 horas por 7 días, Omeprazol cápsulas 20mg VO cada 24 horas, orden para realización de urocultivo 5 días después de culminar antibioticoterapia y cita con Medicina Interna con reporte de laboratorio. Se dan recomendaciones y signos de alarma.