itu diagnositco y tratamiento (1)

OSCAR MALPARTIDA TABUCHIMR3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y

TROPICALESUPCH

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA19 AGOSTO 2016

Infección del tracto urinaria en la era de la resistencia

antimicrobiana

Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015


Caso 1

Mujer 70 añosPostrada crónica/ secuela ECVnáuseas , hiporexia, “orina turbia”Ex orina: leucocitos aglutinados


Caso 1

Mujer 70 añosPostrada crónica/ secuela ECVnáuseas , hiporexia, “orina turbia”Ex orina: leucocitos aglutinados

DX: GECA SEVERA CON HIPONATREMIA

Errores cognitivos en diagnóstico


Cierre prematuro Tendencia a aceptar un diagnóstico antes de una

verificación completa

Estrategia correctiva Síntomas del paciente?



Búsqueda satisfecha Tendencia de no buscar causas alternativas una vez

que el diagnóstico más probable tiene algo de fundamento



Anclaje Confiar en una primera impresión diagnóstica y no

ajustarla a la luz de nueva evidenciaEstrategia correctiva

Evitar “acertar/adivinar” rápido el diagnóstico Buscar alternativas a la primera impresión Reconsiderar el diagnóstico Pedir una segunda opinión



Sesgo de disponibilidad Tendencia a considerar primero los diagnósticos que

podemos obtener evidencia más rápidamente (Ex. Orina)

Estrategia correctiva Usar otras modalidades o técnicas de diagnóstico

ITU: clasificación

ITU baja o cistitis ITU alta o pielonefritis ITU complicada (baja o alta)

ITU asociada a catéter urinario Bacteriuria asintomática*


ITU definición

Signos/síntomas de inflamación de tracto urinario

Urocultivo con uropatógenos crecimiento significativo


ITU alta vs Baja

Distinción básicamente anatómicaPresencia o no de signos de compromiso

sistémico

Bacteriuria asintomáticaDefinición

Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare InfectionControl Practices Advisory Committee. Guideline for prevention ofcatheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol.2010 Apr;31(4):319-26.

Urocultivo con crecimiento significativo

NO signos ni síntomas de enfermedadSólo tratamiento (y búsqueda)

Gestantes Procedimientos urológicos (sangrado)

ITU COMPLICADA

Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tractinfections (UTIs). Can J Urol. 2012 Oct;19 Suppl 1:42-8

Condición que incrementa el riesgo de falla terapéutica Alteración anatómica o funcional del tracto urinario ITU intrahospitalaria Falla renal Inmunosupresión Transplante renal Presencia de instrumentación urinaria Instrumentación reciente del tracto urinario Diabetes mellitus Embarazo También se considera como complicada aquella ITU

producida por gérmenes multirresistentes.

ITU complicada: Factores de riesgo asociados a ITU causada por enterobacterias productoras de BLEE.

Vardi M, Kochavi T, Denekamp Y, Bitterman H. Risk factors for urinary tractinfection caused by Enterobacteriaceae with extended-spectrum beta-lactamaseresistance in patients admitted to internal medicine departments. Isr Med AssocJ. 2012 Feb;14(2):115-8

ITU recienteUso reciente (< 3 meses) de antimicrobianos

(aminopenicilinas, C3G y FQ)Hospitalización reciente o estancia en casa

de reposo (6 meses a 1 año*)Procedimiento reciente que involucre tracto

urinarioPortador de catéter urinario

Flores, Reporte de resistencia HNGAI 2015

Resistencia E. Coli HNGAI 2009-2014


Resistencia Klebsiella HNGAI 2009-2014

IDSA 2009

ITU asociada a catéter urinario

Definición Cultivo ≥103 UFC de bacterias

uropatógenas+Signos/síntomas de ITU sin otras fuente

identificable en un paciente con sonda foley, catéter suprapúbico o cateterización intermitente

Aquellos cateterizados hace 48 horas

Infección urinaria asociada a catéter

Primera causa de bacteriemia intrahospitalaria

Bacteriuria en cateterizados 3-10%/día de cataterización

De aquellos con bacteriuria 10-25% desarrollan ITU

Factores de riesgo

Duración cateterismoSexo femenino>65 añosDMColonización bolsa drenajeErrores en manejo de catéter

Síndrome de la bolsa de orina morada PUBS

Foto: Oscar Malpartida Tabuchi Julio 2015Demelo-Rodríguez P, Galán-Carrillo I, Del Toro-Cervera J. Purple urine bag syndrome. Eur J Intern Med. 2016 May 22. pii: S0953-6205(16)30121-2. doi: 10.1016/j.ejim.2016.05.005

Varón 65 años con HBP

Sonda > 3 semanasE. ColiProductos

metabólicos de bacterias

Candiduria cateterizado

Thomas L, Tracy CR. Treatment of Fungal Urinary Tract Infection. Urol Clin North Am. 2015 Nov;42(4):473-83. doi: 10.1016/j.ucl.2015.05.010. Epub 2015 Jul 15. Review. PubMed PMID: 26475944Jan 29. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26938755

Candida casi nunca causa ITU en ausencia de cateterización

Candiduria asintomática es comúnMayoría asintomáticos/colonización

Tratamiento Pacientes alto riesgo o sintomáticos

Apariencia /olor de orina

Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C, Leydon G, Mullee M. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract. 2010 Jul;60(576):495-500. doi: 10.3399/bjgp10X514747

Apariencia turbia o mal olor en la orina no es predictivo de bacteriuria/ITU

Laboratorio

The Relationship Between Pyuria and Infection in Patients With Indwelling Urinary Catheters: A Prospective Study of 761 Patients Arch Intern Med. 2000;160(5):673-677. doi:10.1001/archinte.160.5.673

Piuria es comun en cateterizados con bacteriuria

>10 leucocitos/campo sensibilidad 37% y especificidad para 100000 UFC

Date of download: 8/18/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.

From: The Relationship Between Pyuria and Infection in Patients With Indwelling Urinary Catheters: A Prospective Study of 761 Patients

Arch Intern Med. 2000;160(5):673-677. doi:10.1001/archinte.160.5.673

Utility of Pyuria for the Diagnosis of CAUTI*

Table Title:

Colección de muestra

Idealmente remover catéter y chorro medio Si requiere cateterismo catéter debe ser

reemplazado antes de toma de muestra

Toma de muestra

Uptodate Agosto 2016

Tratamiento

ATBRetiro/ cambio de catéter urinario

Diagnóstico ITU

Historia clínica con una anamnesis y examen físico Diferenciar alta vs baja Baja: polaquiuria, disuria, tenesmo, urgencia Alta: N/V, fiebre, PPL, escalofríos En mujeres presencia de flujo genital anormal

Diagnóstico

Examen de orina Leucocituria, cilindros, nitritos, estearasa leucocituria Correcta toma de muestra (idealmente de chorro

medio). Urocultivo adecuadamente tomado

Si no controla esfínteres cateterismo con técnica aséptica < 24 horas punción suprapúbica

Diagnóstico: severidad

HemogramaMarcadores de fase aguda Hemocultivos+/-Monitoreo/severidadSospecha de enfermedad urológica

Ecografía TEM Evaluación por Urología

Indicaciones para cateterización

●Retención urinaria●Medición de gasto urinario en críticos●Cirugía del tracto genitourinario o

estructuras cercanas●Hematuria con coágulos●Vejiga neurogénica●Heridas abiertas en región sacra/perineal●Calidad de vida en cuidados paliativos

Tratamiento

Se debe priorizar cubrir empíricamente enterobacterias como E. Coli, Klebsiella y otras como Citrobacter, enterobacter.

Es de capital importancia conocer la epidemiología local para poder dar una adecuada terapia empírica inicial.

Especialmente para ITU complicada

Microbiología muestras urinarias HNGAI 2009-2014

Tabla 58. UROCULTIVOS: patrones de resistencia de los microorganismos más prevalentes, periodos 2009 - Junio 2010 y 2012 - 2014

% No Sensible (I + R)

2009 - Jun 2010 2012-2014 2012-2014

E. coli (n=481) (n=1560) Proteus mirabilis (n=63)BLEE* 42 47 BLEE 38Ceftriaxona 47 49 Ceftriaxona 53Amoxic.- Ac. Clav. − 44 Cefepime 52Amikacina 8 10 Amikacina 15Gentamicina 44 39 Gentamicina 62Ciprofloxacina 74 72 Ciprofloxacina 79Trimetoprim-Sulfa. 76 72 Trimetoprim-Sulf. 74Nitrofurantoína 15 22 Enterobacter spp. (n=44)

K. pneumoniae (n=62) (n=223) Ceftriaxona 52BLEE* 69 77 Cefepime 39Ceftriaxona 71 77 Amikacina 14Amoxic.- Ac. Clav. − 55 Gentamicina 36Amikacina 13 14 Ciprofloxacina 61Gentamicina 56 49 Trimetoprim-Sulf. 48Ciprofloxacina 84 74 E. faecium (n=54)Trimetoprim-Sulf. 64 76 Ampicilina 94

P. aeruginosa (n=29) (n=66) Vancomicina 48Imipenem 34 50 RAN gentamicina 85Ceftazidima 48 47 Ciprofloxacina 96Cefepime 65 53 E. faecalis (n=51)Aztreonam − 37 Ampicilina 4Pip-Taz 34 42 Vancomicina 8Amikacina 62 49 RAN gentamicina 59Gentamicina 65 60 Ciprofloxacina 55Ciprofloxacina 72 61

ψ RAN: resistencia de alto nivel.

* BLEE: betalactamasa de espectro extendido.n: número de cepas testadas

% No Sensible (I + R)Organismo / agente antimicrobiano ψ

Organismo / agente antimicrobiano ψ


ITU baja consideraciones

La ITU baja no constituye una infección severa antimicrobiana empírica con porcentajes de

resistencia un poco más altos (>20%). PK niveles adecuados en vías urinarias

ITU baja consideraciones

Tasbakan MI, Pullukcu H, Sipahi OR, Yamazhan T, Ulusoy S. Nitrofurantoin inthe treatment of extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli-relatedlower urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents. 2012 Dec;40(6):554-6

Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR, Yamazhan T, Aydemir S, Ulusoy S. Fosfomycinin the treatment of extended spectrum beta-lactamase-producing Escherichiacoli-related lower urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents

Fosfomicina No datos resistencia/poco uso en la comunidad Respuesta hasta 94.3% en ITU baja E. Coli

productora de BLEE. Nitrofurantoína 73% (S) para E.Coli, HNGAI

Respuesta clínica 70%, recaída 6.5% BLEE

ITU ALTA CONSIDERACIONES

6. de La Blanchardière A, et al. Non-carbapenem therapy of urinary tract infections caused by extended-spectrum _-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Med Mal Infect (2015),

Necesario alcanzar penetración tisular (parénquima renal) y en vía urinaria AMG, beta lactámicos, FQ

De-escalamiento según antibiograma No de-escalar pobre penetración tisular

(como nitrofurantoína) en ITU alta

ITU ALTA CONSIDERACIONES

Se desaconseja uso empírico de C3G y FQPiperacilina/tazobactam y cefepime como

antibioticoterapia parece ser segura su en pacientes seleccionados No inmunosuprimidos No sepsis severa/bacteriemia Cepa sensible según los nuevos puntos de corte de

CLSI/EUCAST (CIM<8mg/L)

6. de La Blanchardière A, et al. Non-carbapenem therapy of urinary tract infections caused by extended-spectrum _-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Med Mal Infect (2015),

Tratamiento

Esquema empírico recomendado 1. ITU baja no complicada /complicada - Nitrofurantoína 100 C/8h VO por 7días- Fosfomicina (trometanol) 3g VO dosis única

Si hay resistencia a Nitro/fosfo o falla se usarán los medicamentos para ITU alta pero por cursos cortos

.

Tratamiento ITU alta empírico

ITU alta sin riesgo BLEE/MDRO

- Gentamicina 5-7 mg/kg/d* - Amikacina 15-20 mg/kg /d*- Ertapenem 1g/ día EV- Ceftriaxona 2g/24 EV *

Duración del tratamiento 10-14 días, puede prolongarse hasta 21 días en caso de Pseudomonas

Tratamiento ITU alta empírico

ITU alta con riesgo BLEE/MDRO - Ertapenem 1g/ día EV- Amikacina 15-20 mg/kg /d*- Cefepime 2g c/8h EV **- Piperacilina/ tazobactam 3.375 c/6h

EV**

Por 10 a 14 días

ITU alta con criterios de sepsis severa

- Meropenem- Imipenem- Amikacina *

Por 10 a 14 días


Seguimiento

Luego de haber aislado el microorganismo causal es obligatorio ajustar la terapia antimicrobiana para evitar el aumento de resistencia.

No está indicado el urocultivo de control si ha tenido una clara evolución clínica favorable.

Sugerencias finales

*1) Realizar una adecuada historia clínica, anamnesis y examen físico.

2) Hacer uso racional de los exámenes auxiliares y enfatizar en la correcta toma de muestra del examen de orina.

3) Disponer de fosfomicina, ertapenem y Piperacilina/tazobactam en en servicio de emergencia.

4) debe realizarse un manejo multidisciplinario que involucre a infectólogos, internistas, geriatras y urólogos

Gracias

itu diagnositco y tratamiento (1)

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