INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Cabrera Cabrera, Jesús Gerardo

DEFINICION:

Implica el crecimiento de gérmenes en el tracto urinario, habitualmente estéril, asociado a sintomatología clínica compatible

ITU sintomática en aquella que afecta al parénquima renal (pielonefritis aguda [PNA]) y la que no lo hace (infección urinaria de vías bajas o cistitis)

ITU es recurrente si se producen dos o más episodios de PNA, un episodio de PNA y uno o más de cistitis, o tres episodios o más de cistitis durante un año.

ITU atípica o complicada: Sepsis, masa abdominal o vesical, flujo urinario escaso, aumento de creatinina, falta de rpta al tto tras 48- 72 H, e ITU por microorganismo diferente a E coli.

Pielonefritis aguda: es la IU que presenta fiebre > 38,5° C asociada a signos biológicos de inflamación, por ejemplo la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina o la velocidad de sedimentación globular (VSG) aumentadas. Cistitis o ITU baja: Infección limitada a la vejiga y a la uretra, más frecuente en mujeres mayores de 2 años, que acostumbra a ser afebril, con presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar.

Uretritis: poco frecuente en pediatría como entidad aislada, se manifiesta también con síntomas miccionales sin fiebre y, a menudo, con eliminación de exudado tal y como se ve en adolescentesBacteriuria asintomática: Presencia de bacterias en una cantidad mayor a 100 mil UFC/ml, de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos en un paciente asintomático.

DEFINICION:

EPIDEMIOLOGIA:

Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría. El 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática

antes de los 7 años de edad Más frecuente en varones en los primeros 3 meses de vida, con

predominio de niñas a partir del año de vida. La tasa de recurrencia de ITU neonatal se estima que es de un 25% y, en

edades posteriores, de un 30% en los varones y un 40% en las niñas La afectación renal aguda se produce en el 50- 80% de los niños y niñas

con ITU febril, de los cuales desarrollarán afectación cicatricial parenquimatosa aproximadamente un 20%.

ETIOLOGIA

GÉRMENES DEL TRACTO INTESTINAL

E. Coli

GRAMNEGATIVOS: Proteus mirabilis - vulgarisKlebsiellaEnterococosPseudomonasCitrobacter freundiAcinetobacter

GRAMPOSITIVOS: Staphylococcus Aureus y EpidermidisEstafilococo coagulasa (-)(ITU EN RECIEN NACIDOS)

Estafilococo saprophyticus (mujeres jóvenes y adolescentes)

75% total de infecciones

25%

90% Infecciones no complicadas

PATOGENIA:

La patogenia de la ITU es compleja y existen múltiples factores (bacterianos,

inmunitarios, anatómicos, urodinámicos, genéticos, etc.) que pueden influir en la localización, curso y pronóstico de la misma.

Actualmente se acepta la existencia de una predisposición individual y genética a padecer una ITU, existiendo polimorfismos que condicionan mayor susceptibilidad para presentar ITU recurrente y daño renal progresivo como consecuencia del proceso inflamatorio local.

La vía de infección casi siempre es ascendente, a partir de microorganismos procedentes del intestino que se encuentran en el área perineal y ascienden por la uretra hasta la vejiga.

RN, la vía es la hematógena. Contaminación de zona perianal, perineal y genital

FACTORES:

Virulencia de la bacteria: Polisacárido capsular, lipopolisacàrido,fimbrias, Edad: En varones menores de un año de edad y en las mujeres menores de 4 años Predisposición familiar Género: Las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que los niños Estado de “no” circuncisión: Los niños no circuncidados han mostrado tener cinco veces más

prevalencia de ITU que los niños circuncidados. Disfunción miccional: es un síndrome de desorden funcional de etiología desconocida, caracterizado por

presentar patrones alterados de la micción (frecuentes o infrecuentes micciones, urgencias), incontinencia vesical.

Reflujo Vesicoureteral (RVU): Es la anormalidad urológica más común en los niños, con una prevalencia global del 1%, y una prevalencia del 40% en los niños pequeños con ITU febriles

Obstrucción al flujo urinario: Niños con anormalidades obstructivas, anatómicas (válvulas de la uretra posterior, estenosis de la unión pieloureteral, constipación), neurológicas (mielomeningocele con vejiga neurogénica) o funcionales son factores que incrementan el riesgo de desarrollar ITU.

CLINICA:

Los síntomas varían en función de la edad del paciente y de la localización de la infección

Aquellas que afectan al parénquima renal (pielonefritis aguda), con fiebre como síntoma principal, y en las infecciones limitadas a la vejiga (cistitis), con sintomatología miccional como dato fundamental.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de ITU debe plantearse frente a una historia y examen físico.

El diagnóstico definitivo sólo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta.

La muestra de orina deberá conservarse refrigerada a una temperatura entre 0 y 4° C si la siembra del cultivo tuviera que demorarse más de 20 minutos desde su obtención.

Existen métodos de recolección no invasivos como bolsa recolectora, recolección de segundo chorro y métodos invasivos como sondeo transuretral y punción vesical

Tira Reactiva: Tienen utilidad para el diagnóstico la positividad de los nitritos y la esterasa leucocitaria.

El análisis combinado mediante tira reactiva y estudio microscópico permite alcanzar una sensibilidad del 99-100% (leucocituria o nutrituria o bacteriuria) con una especificidad del 70-80%.

Gold Estándar Orienta al tratamiento definitivo según el antibiograma

MUY NECESARIO: Pacientes que todavía no han alcanzado el control de la

micción. Pacientes con riesgo de enfermedad grave. Sospecha clínica de PNA. Discordancia entre la clínica y los hallazgos del análisis de la

orina.

UROCULTIVO

Se considera una bacteriuria significativa el aislamiento de más de 10² ufc/mL en el cultivo de orina obtenida mediante punción suprapúbica o de más de 1 ufc/ml en cultivo de una muestra procedente de cateterismo vesical.

En estas condiciones, en los varones se consideran significativos recuentos superiores a 1 ufc/ml y en las niñas recuentos a partir de 1 ufc/ml.

DIAGNOSTICO:

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

Se consideran criterios generales de ingreso la presencia de alguno de los siguientes: Edad inferior a 3 meses, por el riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria. Afectación del estado general y/o aspecto séptico: signos de deshidratación, decaimiento o

disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel moteada, etc. Intolerancia a la medicación o a la alimentación oral. Alteraciones electrolíticas o de la función renal. Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropatía obstructiva, displasia renal, riñón

único. Antecedentes de inmunodeficiencia primaria o secundaria. Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.

Fiebre mayor de 38.5ºC de 3 a 6 meses de edad Persistencia de fiebre tras 48h al tratamiento Factores de riesgo Infecciones urinarias febriles a repetición Elevación importante de los reactantes de fase aguda (PCR >8-10

mg/dl y/o PCT >2-5 ng/ml).

CONSIDERAR INGRESO SI PRESENTA:

TRATAMIENTO:

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA Reducir gravedad de cicatrices renales, si no presentan fiebre y buen estado general,

observación hasta resultados de urocultivo.

cefalosporinas 3G por vía oral o parenteral y como alternativa, amoxicilina-clavulánico o un aminoglucósido, administrado en una dosis única , debe mejorar tras 48 – 72 horas.

V.A: Oral: de elección y Parenteral: mal estado general, criterio de ingreso.

DURACIÒN: 10 – 14 días ITU febril 3 – 4 días Afebril, vías bajas 7 – 10 días: Recidivantes o menores de 2 años

En el período neonatal y hasta los 3 meses de edad, se considera que cualquier IU puede afectar al riñón e, incluso, evolucionar a una sepsis

Extraer muestras para cultivo de sangre y orina (y se realizará punción lumbar si existiese cuadro de sepsis)

se instaurará tratamiento siempre por vía parenteral y con dos antibióticos para asegurar una adecuada cobertura antibiótica.

QUIMIOPROFILAXIS:

INDICADO EN NIÑOS CON: Reflujo vesicoureteral intenso. Uropatía obstructiva. Infecciones urinarias recidivantes aunque no tengan ninguna uropatía. Hasta practicar los estudios de imagen iniciales después de la primera infección de orina si incluyen

una cistografía directa.

Los antibióticos más idóneos para la profilaxis son el cotrimoxazol (1-2 mg/kg del componente trimetoprim cada 24 horas) y la nitrofurantoina (1-2 mg/kg cada 24 horas)

En los menores de 6-8 semanas se utilizan, de forma transitoria, amoxicilina o cefadroxilo

Antibióticos para tratar la infección urinaria baja en niños

Objetivos: Esta revisión tiene el objetivo de resumir los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antibióticos para tratar la IU baja en niños.Estrategias de búsqueda:Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group, abril 2012), CENTRAL (The Cochrane Library2012, número 5), MEDLINE OVID SP (desde 1966), y EMBASE OVID SP (desde 1988) sin restricción de idioma. Fecha de la última búsqueda: mayo de 2012.Criterios de selección: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasi-aleatorios en los que se administró antibioticoterapia para tratar la IU baja sintomática, demostrada bacteriológicamente, en niños de 0 a 18 años de edad, en el ámbito de la asistencia sanitaria primaria y comunitaria.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ECAs que analizaban 1116 niños. El tratamiento antibiótico convencional de 10 días aumentó significativamente el número de niños sin bacteriuria persistente, en comparación con el tratamiento de dosis única (6 estudios, 228 niños: CR 2,01; IC del 95%: 1,06 a 3,80)

En el 24% de los niños que recibieron un tratamiento con una dosis única se informó bacteriuria persistente al final del tratamiento en comparación con el 10% de los niños asignados al azar al tratamiento de 10 días.