Infección del tracto urinario.

Dr. Álvaro Reyes García.

Jefe Servicio de Pediatría.

Hospital de Quilpué.

DEFINICIÓN:

• Es la invasión, colonización y multiplicación del tracto urinario por gérmenes provenientes del tubo digestivo

SEGÚN LOCALIZACIÓN:

1.- ITU baja: cistitis

2.- ITU alta: pielonefritis aguda (nefritis

túbulo intersticial infecciosa)

Pielonefritis crónica: • presencia de lesiones histológicas renales.• presencia de riñones pequeños, que no crecen,

cálices deformados y retracción cortical en la zona correspondiente del contorno renal (cicatriz renal)

EPIDEMIOLOGÍA:

• Segunda causa de infecciones en el niño detrás de las infecciones del aparato respiratoria.

• Es causa de hospitalización y morbilidad secundaria

• Hoy es la responsable del 10% de los niños sometidos a diálisis.

¿Nuestra responsabilidad?

¡Que no exista ningún niño en diálisis debido a la ITU!

PREVALENCIA:

• Según el sexo y la edad.• El riesgo en el RN. es mayor en el varón (3 a 1).• Mayores de 1 año la frecuencia se invierte (5 a 1)• Los niños con fiebre menores de 3 meses el 8% tienen

ITU.• De las sintomáticas un 20 a 50% tienen reflujo

vesicoureteral (RVU) El 10-15% alguna malformación congénita del árbol urinario.

• La tasa de recurrencias luego de la segunda ITU es de 60 al 70%.

• 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensión, insuficiencia renal o ambas.

ETIOPATOGENIA.

¿Variables a considerar?

1.- Agente etiológico:

Preferentemente gram negativos que habitan en el intestino.

• Más frecuente es la Echerichia Coli de serotipos 01, 04, 08, 025 y 075.

• Menos frecuentes son Proteus Mirabillis, Klebsiella Pneumoniae, Enterobacter y Pseudomona Auriginosa. Una excepción es el Estreptococos Fecalis (enterococo)

Tipos de pili o fimbria:

Casi el 100% de las pielonefritis sin alteración de la vía urinaria tienen E. coli con pili P y menos del 30% de las pielonefritis con vía urinaria alterada son de este tipo.

¿Tratamiento preventivo de la ITU?

- inmunización contra determinados adhesivos.

- uso de ligantes competitivos que impidan la adherencia bacteriana al

epitelio.

2.- Vías de acceso al riñón y a las vías urinarias

a) Ascendente:– Mecanismo más frecuente.

b) Hematógena: es necesaria la concurrencia de otros factores:– disminución en la perfusión sanguínea renal– congestión vascular– traumatismo o disminución del flujo urinario. En el 3% de las ITU. El compromiso renal es una

consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. Ejemplo: fiebre tifoidea (25% con urocultivos positivos)

c) Por contigüidad: (de escasa importancia)

3.- Factores dependientes del huésped

Mecanismos defensivos:1) el lavado vesical que produce cada micción

con reentrada de orina fresca.2) la capacidad lítica de la mucosa vesical 3) la actividad inhibitoria de constituyentes de la

orina: • inmunoglobulinas A y G• alto contenido de amonio y urea• pH bajo• lisozima

• El ascenso de las bacterias al riñón se efectúa sobre todo por reflujo de orina desde el uréter (RVU). – Debido a:

• alteraciones del desarrollo embriológico• patología adquirida • inflamación de la pared de la vejiga en el curso de una

infección. • En ausencia de RVU el ascenso puede explicarse por la

atonía ureteral inducida por algunas toxinas bacterianas como por ectasia secundaria a uropatías obstructivas.

• La colonización renal se produce fundamentalmente en la médula. – condicionada por :

• menor flujo sanguíneo• hipertonicidad • aumento en el contenido de amonio

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Variadas.

• Síntomas inespecíficos– Dependen de

• localización de la infección• Edad• asociación con:

– uropatías obstructivas– RVU – enfermedades sistémicas.

En el recién nacido

• Predominio de la intensidad de los signos generales– Fiebre (aunque es más común la hipotermia) – Compromiso del estado general– Cianosis– Rechazo alimentario- Deshidratación– Acidosis metabólica e ictericia – RN “no se ve bien”.

¡Otras veces, su único signo es el aplanamiento de la curva de peso!

En el lactante

• Fiebre de tipo supurativo acompañado o no de diarrea y vómitos.

• Inapetencia• Retardo del crecimiento.• Palidez.

• Orinas de mal olor• Llanto en relación con la micción,• Hematuria.• Disuria, polaquiuria.• Urgencia miccional.

preescolar y el escolar• Los síntomas se orientan al árbol urinario:

– Disuria y/o polaquiuria.– Pujo– Tenesmo vesical– Enuresis secundaria– Fiebre– Hematuria – Orinas de mal olor

A veces se asocian con dolores lumbares.• Incontinecia urinaria• Retención de orinan (niñitas que no van al baño en el colegio y pasan gran

parte del día sin orinar) • Estitiquez • Manchas en la ropa interior con deposiciones• Forma como se limpia luego de defecar• Adolescentes actividad sexual

• Niño con hipo o epispadia sospechar malformaciones de la vía urinaria.

• Examinar la región lumbo sacra(disrafia de columna)(centro motor de la vejiga)

• Palpar abdomen.

• Antecedentes familiares de ITU, litiasis de la vía urinaria y reflujo vésico ureteral en la familia

DIAGNÓSTICO:

Obtención de la muestra:

a) Métodos invasivos:

b) Métodos no invasivos:

Urocultivo (+)

• a) Más de 100.000 UFC/cc en orina recogida por segundo chorro o recolector.

• b) 1 UFC/cc. en una orina obtenida por punción vesical.

• c) Más de 10 UFC/cc. por cateterización uretral.• Realizar aseo prolijo de los genitales (falsos +)

El diagnóstico de ITU hecha a andar una serie de procedimientos de estudio que son invasivos para el paciente como para el bolsillo de los padres.

Interpretación1) Falsos positivos:

a) orinas contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales.b) recolectores colocados durante más de 20 minutos.c) demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeración o uso de desinfectantes contaminados. No olvidar que los gérmenes se duplican cada 20 minutos.d) contaminación en el laboratorio. e) como se dijo falta de aseo previo.

2) Falsos negativos:a) tratamiento antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido el antibiótico no profiláctico)b) gérmenes de difícil desarrollo.c) orina muy diluida o de baja densidad.d) el uso de desinfectantes locales.e) obstrucción completa del lado infectado.

¡El diagnóstico de ITU es por urocultivo aunque la clínica y el sedimento

urinario sea orientador!

Sedimento de orina:• Piuria: más de 10 piocitos por campo. • Leucocituria: presencia de 10 leucocitos por campo en orina

centrifugada durante 3 minutos a 1 .500 revoluciones por minuto.• Bacteriuria: +++• Hematuria: más de 5 glóbulos rojos por campo. • Cilindros leucocitarios o piocitarios: se corresponde con un molde

que se produce a nivel de los túmulos renales (fuerte sinónimo en ITU alta)

• Nitritos positivos: traduce la conversión de los nitratos en nitritos por parte de las enterobacteráceas. Los gram (-) poseen la enzima convertidora. En el caso de los niños es una excelente alternativa que nos permite aproximarnos de buena manera al diagnóstico de una ITU.

Exámenes complementarios:

• Hemograma:

• Leucocitosis.

• Neutrofilia.

• VHS elevada.

• PCR (ITU alta)

• Procalcitonina (ITU alta)

Creatininemia• Evalúa la función renal.• Su alterada nos indica ante una primera ITU la

existencia de algún grado de insuficiencia renal. • Permite estimar de muy buena manera el nivel de

filtración glomerular. • Fórmula de Schwartz que estima la filtración glomerular.

FG = T x K / PcrEn donde:

– La FG se expresa en cc. / minuto / 1,73 m2K para el RN de término hasta los 12 meses de vida es de 0,45– K para niños y mujeres adolescentes es de 0,55– K para adolescentes varones es de 0,77

Es más exacto que el aclaración de creatinina mediante la eliminación de orina durante 24 horas

Valores según edad:

- En mayores de 2 años hay compromiso

renal cuando:

2 DS debajo de la media de 127/cc./min/1.73

- En menores de 2 años hay tablas especiales.

MANEJO Y EVOLUCIÓN

• diagnóstico temprano

• tratamiento antibiótico oportuno y efectivo

• estudio de imágenes

• *cirugía correctora

Diagnóstico temprano

• SOSPECHARLA especialmente en el recién nacido, lactantes y preescolares cuyos síntomas y signos clínicos son poco específicos.

• En los menores de 3 años febriles con compromiso del estado general en quienes una vez obtenido el urocultivo INICIAR terapia antimicrobiana para minimizar el riesgo de daño renal o de sépsis de foco urinario

¿Cómo estudiar una ITU?

Imagenología

Ultrasonografía

• Técnica no invasiva, no dolorosa, utiliza sonidos de alta frecuencia, proporciona información sobre el tamaño, forma y estructura interna de los órganos normales y las lesiones patológicas.

• Limitantes:– Requiere experiencia del operador y la calidad del equipo utilizado. – Paciente la obesidad y el meteorismo impiden el paso del sonido.

• Nos permite pesquisar:– malformaciones congénitas.– uropatías obstructivas. – alteraciones renales adquiridas secundarias a reflujo– dilatación transitoria de uréteres o sistemas pielocaliciarios pueden

sugerir reflujo vesicoureteral.• En una ITU de evolución febril a pesar de tratamiento adecuado

permite la presencia de abscesos renales.• Presencia de litiasis de la vía urinaria.

Uretrocistografía miccional:

• Permite visualizar la anatomía de la vejiga y la uretra – Pesquisa y evalúa el reflujo vesicoureteral.– Proporciona información funcional de la vejiga. – Permite visualizar:

• Valvas• estenosis o divertículos uretrales • litiasis.

Pielografía de eliminación:• Permite estudiar las vías urinarias superiores

poniendo de manifiesto su estructura y función.• Utiliza radiación ionizante:

– visualizar detalladamente los sistemas excretores después de la administración del medio de contraste yodado por vía endovenosa el cual se concentra y elimina por los riñones.

– Nos da excelente información de la anatomía pielocaliciaria.

– Visualiza uréteres no dilatados, no visibles a la ecografía.

– Información aproximada de la función renal.– Nos informa de litiasis ureteral, su tamaño, ubicación

y grado de dilatación.

MEDICINA NUCLEAR:

Permiten obtener una evaluación morfológica de riñones.

Cintigrafía renal:

• El radiofármaco utilizado es el tecnesio 99m – ácido dimercaptosuccínico el cual se fija a las células tubulares, distales y proximales funcionales. Permite evaluar forma, tamaño y posición renal.

• Gold standard como examen diagnóstico de ITU alta.

• Durante la fase aguda de la enfermedad es posible observar zonas hipocaptantes en más del 85% de los casos de ITU alta.

• Gran sensibilidad para detectar cicatriz renal después de 6 meses.

ESTUDIO URODINÁMICO:

• Técnica destinada a conocer el funcionamiento del aparato vésico esfinteriano. Ideal para evaluar las alteraciones funcionales de la micción y la continencia.

Tratamiento quirúrgico: ¿Cuándo?

• En el tratamiento del RVU grado IV - V y la uropatía obstructiva.

Pronóstico:

El pediatra como el médico general debe tener presente que la ITU debe ser sospechada por la clínica, comprobada bacteriológicamente, estudiada uroradiológicamente, tratada con el antibiótico indicado y controlada por el tiempo adecuado.

ANTIBIÓTICOS:• La sensibilidad de los uropatógenos varía de un centro hospitalario a otro.• Nitrofurantoina: 7mg. por kg. día cada 8 o 12 horas. Es muy mal tolerado

por vía oral. Una buena alternativa es la macrodantina.• Cefadroxilo: 30 a 50 mg. por kg. por día cada 12 horas.• Cefixima: 8 mg. por kg. por día en una dosis diaria.• Ciprofloxacino: 15 mg. por kg. por día cada 12 horas. El daño del cartílago

de crecimiento se ha descrito en ratas. No hay evidencias de contraindicaciones en el mayor de 6 años.

• Cefuroximo: 30 mg. por kg. por día cada 12 horas.• Aminoglucósidos: no se recomiendan ya que dañan el riñón alterando la

bomba Na K atepeasa nivel de las mitocondrias. No hay, por lo pronto, un sustrato energético adecuado para las funciones de transporte a nivel del túbulo renal. De esta manera se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. En caso excepcional usar amikacina.

• Cefalosporinas de tercera generación:• Cefotaxima; 100 mg por kg. de peso cada 6 horas vía EV• Ceftriazona: 100 mg. por Kg. 1 vez al día vía EV.

Duración del tratamiento:

• RN y lactantes menores: 10 días.• Lactantes mayores a escolares: 10 días.• Escolares con cistitis: 7 días.• Bacteriuria asintomática: NO se trata.• ITU alta Empezar con 3 a 5 días por vía EV. Y pasar

luego a vía oral hasta completar 10 días.• En el RN usar cefalosporinas de tercera generación más

ampicilina.• En el lactante usar cefalosporinas de tercera generación

o de primera generación.• En el escolar usar cefalosporinas de primera generación.

Profilaxis:

• Una vez al día (en la noche) ya que hay más tiempo en que la vejiga está llena de orina. Estimular a los niños a que orinen cada 3 horas durante el día.

• Nitrofurantoina: 2mg. por kg. por día.

• Cefadroxilo: 10 mg. por kg. por día.

• Cotrimoxasol: 2 mg. por kg. por día.

¿Cuándo realizar la profilaxis?

• ITU en estudio.• RVU.• ITUR.• RN con hidronefrosis en estudio.• Obstrucción de la vía urinaria.• Paciente con ITU alta.• Mientras se corrigen los hábitos predisponentes.

¿Cuándo hospitalizar?

• Niño febril menor de 3 meses.• Niño con compromiso del estado general, tóxico.• Mala tolerancia a antibiótico oral.• Caso social.• Fracaso a tratamiento ambulatorio (presencia de

fiebre) debido a abceso renal, perirenal o pio nefrosis secundaria a obstrucción.

• Sospecha de malformación urinaria.• Sospecha de embarazo.

Seguimiento: ¿Cuándo controlar?¿Hasta cuándo controlar?

• 5 días luego de terminado el tratamiento.

• A los 30 días.

• Cada 2 meses por 6 meses.

• Cada 3 meses por 6 meses.

• Cada 6 meses por 1 año.

Luego de una ITU. Algunas interrogantes frecuentes:

• ¿Tiene malformación urinaria?– La ecografía como la uretrocistografía la descartarán.

• ¿Tiene reflujo vesico ureteral?– La uretrocistografía nos lo responderá.

• ¿Ante una ITU alta tiene daño renal?– La cintigrafía renal estática (DMSA) a los 6 meses nos informara

respecto a cicatrices renales• ¿Cuál es la posibilidad de encontrar patología luego de

la ITU?– NO se encuentra nada en un 40 a 50%.– RVU en un 18 a 50% Cuando hay antecedente de RVU en la

familia hay un 40% de que el niño lo tenga.– Obstrucción de la vía urinaria de un 5 a 10%– Cicatriz renal en un 20 a 45 %

Y…

¿Cuándo derivamos al nefrólogo?• ITUR.• Malformación urinaria.• RVU.• Vejiga neurogénica o litiasis.• Hipertensión.• Compromiso de la función renal.• Cicatriz renal.

Referencias bibliogáficas:

• Infección urinaria. Puesta al día. Dr. Felipe Cavagnaro 8 de junio de 2005.

• Abordaje precoz de la Infección urinaria. Dra. Ángela Delucchi 6 de julio de 2005.

• Guía clínica de ITU del Servicio de Pediatría del Hospital de Quilpue. Dr Álvaro Reyes enero 2005.