itu en el embarazo

Itu en el embarazo

Rafael Rubio SaavedraUniversidad Privada Antenor Orrego

XI ciclo, Ginecología-ObstetriciaMedico Tutor: Dr Hernan Ramal

2016-II

Definición • La infección urinaria (IVU) es una entidad clínica que se asocia

frecuentemente al embarazo; las variantes clínicas son la bacteriuria asintomática, la cistouretritis y la pielonefritis.

• Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria significativa (100 000) en una mujer sin síntomas de infección del tracto urinario

• Cistitis: Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con bacteriuria significativa en un uro cultivo

• Pielonefritis aguda (PNA): Infección de la vía excretoria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones y que suele presentarse en el último trimestre de gestación y es casi siempre secundario a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o no tratada correctamente y que presenta signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente

• Bacteriuria significativa: Urocultivo con presencia de mas de 100,000 UFC/ml de orina de un solo uropatógeno en una muestra obtenida por micción limpia

Ministerio de Salud, Instituto nacional materno perinatal, Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología, 2010

Frecuencia y epidemiologia

BA: 2-7 %Cistitis:1-2%

Pielonefritis aguda:1-2%

Complicación mas frecunete del embarazo 5-10%

20-40 % BA evolucionan PNA y con tto Atb disminuye a 3%

50% de las embarazadas con clínica de cistitis resultan uro cultivo negativo y se llama Ss

uretral agudo asocia a Chlamydia

70% PNA precedidas de BA, una correcta erradicación reduce 80% la ev a PNA.

4% 1er Tri, 67% 2do Tri, 27% puerperio

33% BA tratada tiene recurrencia igual a la cistitis ; 25% PNA tendrá recurrencia

Mujeres con uro cultivo (-) primer control, solo 1 a 1,5 % tendrá BA, no se recomienda

cultivo posterior


Microorganismos causantes son los de la flora perineal normal.

90% de cepas de E. Coli que originan pielonefritis no obstructiva produce adhesinas (P y S ), que aumentan su virulencia.

• Estas promueven la unión a las céls. Vaginales y del epitelio urinario por la expresión del gen PapG, así como por la producción de hemólisis .

Aunque el embarazo mismo no aumenta esos factores de virulencia, la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral predisponen a las infecciones sintomáticas de VU altas.

Los px diabéticos son especialmente susceptibles a presentar pielonefritis.

Williams Obstetrics: 23rd Edition. F. Cunningham,Kenneth Leveno,Steven Bloom,John Hauth,Dwight Rouse,Catherine Spong

La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente Eschericha coli en un 80 a 90%, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp; otras bacterias Gram negativas como Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter; y Gram positivos como Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus del grupo B, y otrosorganismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum


Estado socioeconómico bajo,Hemoglobina drepanocítica (Drepanocitemia),Antecedente pregestacional de infección del tracto urinario,Diabetes Mellitus y diabetes gestacional,Vejiga neurógena,Cálculos renal o uretral,MultiparidadInmunodeficiencia

Factores de Riesgo

Etiologia

Durante el puerperio…• Varios factores de riesgo que predisponen a una mujer a las

infecciones urinarias. La sensibilidad de la vejiga a la distensión por el liquido en su

interior disminuye como consecuencia del traumatismo del trabajo de parto, así como la analgesia regional.

La percepción de la distensión vesical puede disminuir por las molestias causadas por una episiotomía, laceraciones periuretrales o por hematomas de la pared vaginal.

La diuresis posparto normal puede empeorar la sobredistensión vesical.

El sondeo para aliviar la retención y distensión causa infección urinaria… sin secuelas a largo plazo.


Bacteriuria asintomáticaLa incidencia mas alta se presenta en multíparas

afroestadounidenses con un rasgo de depranocitemia y la mas baja en mujeres de raza

blanca con pocos partos previos y alto nivel socioeconómico.

A menudo se descubre durante los cuidados prenatales.

La incidencia en el embarazo es variable de 2-7%. Prevalencia en mujeres sin embarazo 5-6%.

Se refiere a multiplicación activa persistente de

bacterias en las vías urinarias de mujeres sin síntomas.


Diagnóstico

Una muestra del chorro medio con aseo

previo del introito uretral que contenga

mas de 100 000 microorganismos por

ml.

Puede ser prudente dar tx con

concentraciones menores

Pielonefritis se presenta en algunos

casos con cifras de 20 000 a 50 000 colonias.


trascendenciaSi no se trata la bacteriuria asintomática, casi 25% de las mujeres presentara infección sintomática en el embarazo.

Se recomienda la detección de bacteriuria en la primera consulta prenatal.

No es necesaria la determinación de susceptibilidad porque el tx es empírico.

La bacteriuria encubierta se ha vinculado con partos pretérmino y recién nacido de bajo peso al nacer.

La bacteriuria que persiste o recurre después del parto se ha relacionado con infección crónica por pielografía, lesiones obstructivas y anomalías congénitas.


Tratamiento• La bacteriuria responde al tx empírico.• El tratamiento oral empírico con nitrofurantoína 100 mg al acostarse por

10 dias, suele ser eficaz.• Nitrofurantoína 100 mg c/12 h por 7 dias.• También se ha usado con éxito el tx de una sola dosis.• Tasa de recurrencia 30%.• En las recurrencias se ha utilizado 100 mg al acostarse por 21 días.• En bacteriuria persistente tratamiento de supresion durante el resto del

embarazo.

• El fármaco rara vez puede causar reacción pulmonar aguda, que se disipa al interrumpirlo.


• Amoxicilina, 3 g.• Ampicilina, 2 g.• Cefalosporina, 2 g.• Nitrofurantoina, 200 mg.• Trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg.

Tratamiento de una sola

dosis• Amoxicilina, 500 mg c/8h• Ampicilina, 250 mg c/6h.• Cefalosporina, 250 c/6h.• Ciprofloxacina, 250 mg c/12h.• Levofloxacina 250 mg/día.• Nitrofurantoina, 50-100 mg c/6, 100 mg c/12 h.• Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12h.

Esquema de tres días.

• Nitrofurantoina, 100 mg c/6 h durante 10 días.• Nitrofurantoina 100 mg c/12 durante 7 días• Nitrofurantoina 100 mg/al acostarse durante 10 días.

Otros


Falla el tratamiento… Nitrofurantoina 100 mg cada 6 durante 21 dias.Supresión por persistencia o recurrencia bacterianas… nitrofurantoina 100 mg al acostarse hasta el termino del embarazo.


Bacteriuria AsintomáticaManejo en forma ambulatoria- Tratamiento según resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.- Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 días- Nitrofurantoina 50 – 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemolítica en el recién nacido con deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa • Cefalexina 250 – 500 mg c/6 horas ó• Amoxicilina / Acido clavulánico 500/250 mg c/8 horas ó• Amoxicilina 500 mg c/8 horas ó• Timetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por interferencia en el metabolismo del acido fólico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus - La terapia antibiótica de tres días ha demostrado ser tan efectiva como la de siete días en mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo


Cistitis y uretritis• La Cistitis Aguda, que es un problema frecuente en las mujeres no embarazadas,

afecta a un bajo porcentaje de embarazadas, que oscilan entre un 1,3 a 3,4% de las embarazadas.

• En el 95% de los casos de infección es monomicrobiana. • Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria

asintomática.


Se caracteriza…• Disuria• Urgencia y frecuencia miccional• Piuria y bacteriuria…• - Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40

aumentos).- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml).

•Hematuria microscópica frecuente•En ocasiones hematurias macroscópica por cistitis hemorrágica

•Casi nunca se complica.•Se afectan las VU altas por infección ascendente40% de embarazadas con pielonefritis aguda

presenta síntomas precedentes de infección de VU bajas.


Diagnóstico Cuadro clínico Urocultivo cuantitativo de orina y por el estudio del sedimento de orina,

en busca de piuria, bacteriuria.

• La vulvovaginitis puede simular una cistitis, y la orina expulsada puede sufrir contaminación por la secreción vaginal.

Toma de muestra de orina por sondeo vesical


tratamiento• Responden facilmente a cualquiera de varios esquemas.• La mayor parte de los esquemas de tres días, suele tener

eficacia en un 90%.

• Se aconseja la toma de 1 gr diario de vitamina C para acidificar la orina.

• Amoxicilina, 500 mg c/8h• Ampicilina, 250 mg c/6h.• Cefalosporina, 250 c/6h.• Ciprofloxacina, 250 mg c/12h.• Levofloxacina 250 mg/día.• Nitrofurantoina, 50-100 mg c/6, 100 mg c/12 h.• Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg c/12h.

Esquema de tres días.

Los sx de las vías urinarias bajas por piuria con un resultado de urocultivo estéril pueden provenir de una uretritis causada por Chlamydia trachomatis. Suele coexistir una cervicitis mucopurulenta, el tratamiento con eritromicina es eficaz.

Pielonefritis aguda• Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o

ambos riñones, que suele presentarse en el último trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada previamente o no tratada correctamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente.

• La infección renal es la complicación médica grave más frecuente durante el embarazo.

• Como principal causa de choque séptico durante la gestación


Datos clínicos

Bilateral 25%

Unilateral y derecha en mas de la mitad de los casos.

Nuliparidad y edad

temprana (factores de

riesgo)

Segundo-tercer trimestre

Dolor sordo en

una o ambas

regiones lumbares

EscalofríosFiebre

Inicio súbito con:


El sedimiento urinario contiene muchos leucocitos, así como numerosas bacterias.

Bacteremia en 15-20% y se aisla E. coli de orina o sangre en 70-80% de las infecciones, Klebsiella pneumoniae en 3-5%, Enterobacter o Proteus en 3-5%.

Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática.

El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ml en orina.

En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes.

Diagnostico


Dx diferencial

• Trabajo de parto• Corioamnionitis• Apendicitis• Desprendimiento prematuro de placenta• Leiomiomas infartados

• Son frecuentes los datos del síndrome septicémico.• SNC, cardiovascular, pulmonar, digestivo, renal,

hematológicos.


• Se vigila creatinina plasmática… disfunción renal.• Se presentan grados de insuficiencia respiratoria por el daño alveolar

inducido por las endotoxinas, pueden causar edema pulmonar.• La actividad uterina por presencia de endotoxinas es fcte.• La hemolisis inducida por endotoxinas es frecuente y casi 33% de las

pacientes con pielonefritis manifiesta anemia.• Ante la recuperación, la regeneración de hb es normal porque la infección

aguda no afecta la producción de eritropoyetina.


tratamiento• La piedra angular de las medidas terapéuticas es la hidratación intravenosa para asegurar un

gasto urinario adecuado.1. Hospitalizar a la paciente.2. Obtener urocultivo y hemocultivo3. Valorar BH, creatinina sérica y electrolitos4. Vigilancia frecuente de signos vitales, incluido el gasto urinario, considerar una sonda a

permanencia5. Establecimiento de un gasto urinario > 50 ml/h con soluciones cristaloides IV6. Administrar tratamiento antimicrobiano por via IV (combinación ampicilina mas gentamicina;

cefazolina o la ceftriaxona… 95% eficacia)7. Obtener radiografía de torax si hay disnea o taquipnea8. Repetir los estudios de hematología y químicos en 48 h9. Cambio de antimicrobianos orales cuando no haya fiebre10. Alta después de un periodo afebril de 24 h, considerar la continuación del tratamiento

antimicrobiano durante 7-10 días11. Repetir el urocultivo en una a dos semanas después de concluir el tratamiento antimicrobiano

Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días- Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas ó• Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas ó• Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico deototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8. ó• Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev


Recomendaciones• Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse

inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensión de la infección. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del antibiótico de cada centro hospitalario.

• Repercusiones perinatales de las IVUDiversos estudios han sido publicados de una asociación entre BA y el bajo peso al nacimiento. En el momento actual se puede concluir que existe asociación entre BA con el parto pretérmino y con el bajo peso al nacimiento.


3er Consenso Internacional para Definir Sepsis y Shock

Septico (Sepsis-3)

Infección

Lesión de

Órganos

Síndrome de Dificultad

Respiratoria Aguda

Injuria Renal Aguda

Hipotensión Arterial

Infección Respiratoria

Bacteriemia ITU

Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

1991

2001Definición:- Sepsis: SIRS + Infección- Sepsis Grave: Falla Orgánica- Shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de resucitación adecuada de líquidos

Conferencia Internacional para definir Sepsis → Amplio criterios diagnósticos


2016

3er Consenso Internacional para

Definir Sepsis y Shock Septico

(Sepsis-3)

European Society of Intensive Care

MedicineSociety of Critical Care Medicine

UCI Infectología Cirugía Neumología


Sepsis: Definición Clasica

Disfunción orgánica que amenazan la vida

Causada por

Respuesta no regulada del huésped a la infección

Síndrome de Dificultad

Respiratoria Aguda

Injuria Renal Aguda

Hipotensión Arterial

Infección Respiratoria

Bacteriemia ITU

SIRS

Injuria Renal Aguda


Sepsis: Criterio Clínico

Infección

Cambio en:Sepsis-relacionadaÓrganoFracasoAssessment /Evaluación

↓ PaO2/FiO2

↓ Escala Coma de Glasgow

↓ Plaquetas

↑ Bilirrubinas↑ Creatinina

Oliguria

Hipotensión o Uso de

Vasopresores

≥2

Mortalidad 10%


Sepsis: Criterio Actual

Quick/RápidoSepsis-relacionadaÓrganoFracasoAssessment /Evaluación

Frecuencia Respiratoria ≥22x’

Trastorno de Conciencia

Presión Arterial Sistólica ≤100mmHg


Shock Séptico:

Sepsis

Uso de Vasopresores para mantener PAM ≥65mmHg

Nivel de Lactato Sérico >18mg/dL/2 mmol/L

y

En ausencia de Hipovolemia

Mortalidad >40%


Aquella situación en que las anormalidades de la circulación y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar la mortalidad

itu en el embarazo

Science