“actualizaci ón del tratamiento de las infecciones m ...€¦ · infecciones m ás frecuentes...

F. Álvez (Santiago) 2010

““ ActualizaciActualizacióón del tratamiento de las n del tratamiento de las infecciones minfecciones máás frecuentess frecuentes””

Fernando Fernando ÁÁlvezlvezServicio de PediatrServicio de Pediatrííaa

Hospital ClHospital Clíínico Universitarionico Universitario

Santiago de CompostelaSantiago de Compostela

Jueves PediJueves Pediáátricos de Santiago. Fundacitricos de Santiago. Fundacióón n CaixaCaixa Galicia.Galicia.

Santiago de Compostela 16 de Diciembre de 2010Santiago de Compostela 16 de Diciembre de 2010


Infecciones comunes en niInfecciones comunes en ni ññososPrincipales recursosPrincipales recursos

Multistix/Microscopía orina /cultivo orinaITU

Juicio clínicoRadiología > 6 años

Sinusitis

OtoscopiaOMA

Juicio clínicoEdad Estreptotest/cultivo

Faringoamigdalitis

Juicio clínicoProcalcitonina/ProtCR/Antíg GripePrevención con vacunas conjugadas

Fiebre sin foco, 3m-36m(bacteriemia)

RecursosRecursosProcesoProceso


1. Precisión en el diagnóstico

2. Uso racional de antibióticos:- Juicioso, cuando está indicado

- Apropiado, el más idóneo

Infecciones comunes en niInfecciones comunes en ni ññososObjetivos Objetivos


Existen procesos infecciosos en que los antibióticos son prescritos contra toda evidencia:

1. Catarro común con rinitis “purulenta” de < 7 días de evolución

2. Faringoamigdalitis, sobre todo en menores de 2 años

3. Bronquiolitis y bronquitis

4. Fiebre alta sin foco

5. Procesos febriles de más de 48 horas

6. Temor infundado a sobre-infecciones bacterianas de procesos víricos.

7. Otalgia aislada o diagnóstico no seguro de otitis media aguda

8. Otitis media aguda en mayores de 2 años sin otros factores de riesgo.

UtilizaciUtilizaci óón de Antibin de Antibi óóticos en Niticos en Ni ñños os PrecisiPrecisi óón Diagnn Diagn óósticastica


31,6 30,1

15,3 13,87,7

22,5

62,2

18,2

0

20

40

60

80

100

Eficac

iaTol

er/se

g.Pos

olog

íaEsp

ectro

Vía ad

mi nist

Precio

Resist

encias

Otros

Criterios principales al elegir un antibiCriterios principales al elegir un antibi óóticoticoEncuesta a mEncuesta a m éédicosdicos

Médicos generales/Familia: 450Pediatras: 210Internistas: 105Geriatras/médicos de guardia: 45/45

Otero A et al, Rev Esp Quimioterap 2007; 20: 323-29


• Stoll ML 2004

Neumococo, protagonista de la infección en niños de 6-24 m.

FSF (FSF (>>3939ººCC) en ni) en ni ñños 3os 3 --36 meses36 meses .. Bacteriemia ocultaBacteriemia oculta

VHib + VMenC + VNc7

• Jaffe DM 1987 • Bass JW 1993

• Baraff LJ 1993 • Lee GM 1998 • Alpern ER 2000

0,250,40,91,61,9

2,43

11,6

0,4

0

4

8

12

16

1990 2000 2010

% d

e ba

cter

iem

ia

• Wilkinson M 2009• Waddle E 2009 • Rudinsky SL 2009• Craig JC, 2010

• Herz AM 2006 • Sard B 2006

• Benito-Fernandez J 2007


1) Niños “bien” vacunados y sin otros factores de riesgo2) Disminución constatada y notoria de ENI (bacteriemia < 0,5%)3) Resolución espontánea en muchos casos de bacteriemia neumocócica 4) Relación inconsistente entre altura de la fiebre y bacteriemia5) Infección por E coli: Fuerte asociación entre bacteriemia e ITU

6) Infección por meningococos y Salmonella: infrecuente. Escaso valor diagnóstico del recuento y fórmula leucocitaria

20102010--20112011 FSF (FSF (>>3939ººCC)) en nien ni ñños de 3os de 3 --36 m 36 m

El juicio clínico es la estrategia a seguir más rentable (es decir discernir los niños de bajo riesgo no subsidiarios de pruebas)

La práctica de hemogramas, hemocultivos, radiografías de tórax y tratamientos antibióticos empíricos, están cuestionados y no están justificados

Si se decide alguna prueba específica, el hemocultivo es la indicada (referencia), de bacteriemia


Este nuevo escenario y la disponibilidad y mayor experiencia con las pruebas rápidas tanto inespecíficas como específicas, están modificando la conducta del médico:

- Cambio de atención hacia la identificación de ITU como causa bacteriana más frecuente de FSF

- El riesgo de bacteriemia no está eliminado aún con el uso y éxito conseguidos con las vacunas conjugadas. Cualquier recomendación actual merece una consideración temporal

20102010--20112011 FSF (FSF (>>3939ººCC)) en nien ni ñños de 3os de 3 --36 m 36 m


Fiebre sin foco (Fiebre sin foco ( >>3939ººCC) debida a ITU) debida a ITU

ITU es la causa más frecuente de infección bacteriana en niñas < 24 meses y niños no circuncidados < 24 meses con FSF

Shaikh N et al, JAMA 2007ITU en FSF, > 39ºC y no anomalías del tracto urinari o

Si circ.2-4%

<1%3-8%<1%

> 2 a > 2a1-2 a

No circ.10-25 %

10-25%

< 2 a<12 m

Niñosniñas

< 24 meses

> 39º más de 2 días,< de 1 año de edad

< 24 meses:

No circuncidados< 6m circuncidados

Gorelick MH et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000

Rie

sgo

ITU

Rie

sgo

ITU


IdentificaciIdentificaci óón de ITUn de ITURecursos: Tiras reactivasRecursos: Tiras reactivas

MetanMetan áálisis lisis nono --CochraneCochrane

26 estudios26 estudiosGorelickGorelick et al, et al, PediatricsPediatrics 19991999

Sens: 93%, Esp: 95%Sens: 77%

Sens: 88%, Esp: 93%(Nitritos, mejor Esp: 98%)

A. sistemA. sistem áático tico nono --CochraneCochrane

39 estudios39 estudiosWhitingWhiting et al, et al, BMC BMC PediatrPediatr 2005 2005

= Examen microscópico: Piuria (> 10 L/CGA) y T Gram (cualquier bacteria)

ITU sumamente probable

No ITU

TinciTinci óón Gram: n Gram: cualquier cualquier microorgmicroorg ..PiuriaPiuria (10 L/mm(10 L/mm 33))

EL y EL y NitNit positivospositivos

EL y EL y NitNit negativosnegativos

Una estrategia que combine EL y nitritos aporta el mejor rendimiento para el Dx presuntivo: EL (+) Nit (+): LR 28,2

(28 veces más probable en un niño con ITU que sin IT U)


ITU: IdentificaciITU: Identificaci óón por tiras reactivas n por tiras reactivas vsvs

microscopmicroscop íía automatizada de orinaa automatizada de orina

0.0241,297%75%0,980,63Leuc y Nit

0,17

LRLR--

Tira reactiva

5,9898,6%40,5%0.850.89Flujometríaautomatizada

LR+LR+VDnegVDnegVDposVDposEspEspSensSensRefRef a cultivoa cultivo> 10> 1055 ufcufc /ml/ml

Lunn A et al, Arch Dis Child 2009

Estas pruebas permiten tomar ya una decisión terapéutica antes de confirmar la infección mediante el urocultivo


ITU: IdentificaciITU: Identificaci óón por tiras reactivas n por tiras reactivas vsvsmicroscopmicroscop íía automatizada de orinaa automatizada de orina

� La microscopía automatizada mediante sistemas de flujometría es tan eficiente, menos costosa y más rápida que la microscopía manual

� Analiza nº bacterias, tamaño medio bacteriano y nº de leucocitos

� Mide también la osmolaridad, de manera que orinas muy diluidas que dan un contaje de células falsamente negativo, deben enviarse a cultivar si sospecha alta de ITU

� Se puede realizar a cualquier hora pues se utiliza la tecnología que procesa muestras hematológicas y bioquímicas

� Puede emitir inmediatamente resultados negativos, no siendo necesario confirmarlos con urocultivo

Lunn A et al, Arch Dis Child 2009


Tratamiento antibiTratamiento antibi óótico ambulatoriotico ambulatorio

Opción 1os 2-3 días si vómitos o tratamiento ambulatorio de pielonefritis50 (c/ 24h)Ceftriaxona

En cistitis. NO en casos de ITU febril o sospecha de pielonefritis5-7 (c/12 h)Nitrofurantoína

Niños > 2 meses. Más resistencias según área geográficas6-8(TMP)(c/12 h)Trimetoprim/sulfam.

20-30 (c/12 h)Cefprozil

20-30 (c/12 h)Cefuroxima axetil

10 (c/12 h)Cefpodoxima

Muy estable a betalactamasas9 (c/12-24 h)Ceftibuteno

Sospecha de pielonefritis, 1 ª dosis doble8 (c/12 ó 24 h)Cefixima

NO AMX sóla. E Coli produce betalactamasasen 50% de infecciones40 (c/ 8h)Amox/clav. (1/8)

ComentariosDosis (mg/kg/día)Antibiótico


ITU. Tratamiento antibiITU. Tratamiento antibi óóticotico

1) Exposición a amoxicilina en 60 días previos a una ITU se asocia con resistencia a amoxicilina-ác.clavulánico

2) Muchas de las indicaciones de amoxicilina eran para procesos que no requerían tratamiento antibiótico como infecciones respiratorias altas


ITU. Tratamiento antibiITU. Tratamiento antibi óóticotico

• Tratamientos por vía oral están demostrando ser tan efectivos como por vía parenteral en lactantes mayores de 3 meses sin factores de riesgo (gravedad, anomalías del tracto urinario y vómitos). En estos casos, asegurando la vigilancia y el cumplimiento, podría no ser necesario ingresarlos para tratamiento

- Hom J. Paediatr Child Health 2010; 15:150-52

• Una dosis de ceftriaxona vía i.m los primeros 1-2 días continuando después el tratamiento por vía oral, podría evitar el ingreso

- Shah G et al, Pediatr Drugs 2005; 7: 339-46

• En el momento actual amoxicilina y co-trimoxazol deben obviarse por la frecuencia de aislamientos de E. coli resistentes a estos antibióticos.


Faringoamigdalitis (FA) debida a Estreptococo Faringoamigdalitis (FA) debida a Estreptococo betahemolbetahemol ííticotico Grupo A (Grupo A ( EbhGAEbhGA ))

• La prevalencia en garganta de este microorganismo puede ayudar en la decisión de realizar un test diagnóstico en niños con síntomas de FA

• En realidad la prevalencia de EbhGA por cultivo en diferentes edades como causa de FA y en el portador sano no se ha estudiado sistemáticamente

• Según un reciente metanálisis, niños mayores de 3 años que presentan FA tienen una relativa alta probabilidad de presentar una GA por EbhGA


Nader Shaikh, MD, MPHa, Erica Leonard, MDb, Judith M. Martin, MDc

PEDIATRICS Vol. 126 No. 3 September 2010, pp. e557-e 564

Prevalence of Streptococcal Pharyngitis and Streptococca l Carriage in Children: A Meta-analysis

Con FA Portador sano

4%

< 5 años4 estudios (1036 niños)

12%

Todas las edades18 estudios (9662 niños)

24%

< 5 años3 estudios (964 niños)

37%Prevalencia estimada(95% CI)

Todas las edades14 estudios (68713 niños)

En adultos la prevalencia de EbhGA en FA es 5-10% (Ebell et al, JAMA 2000)


Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis estreptocestreptoc óócicacicaMejor estrategia de actuaciMejor estrategia de actuaci óónn

Pacientes bien seleccionados con clínica más probab le:

Confirmación mediante PdxR (IAO)

- Attia M et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2001- Gieseker KE et al , Pediatrics 2003 - Edmonson MB et al, Pediatrics 2005

Edad 3-15 años

Fiebre, adenopatía cervical anterior,

Inflamación, eritema, exudado amigdalar, odinofagia

Ausencia de: rinitis, conjuntivitis, tos, diarrea,

rash no escarlatiniforme

50-70% de acierto


- Clínica más probable, en mayores de 3 años

- Muy rara en niños menores de 2 años e insólitas en los menores de 18 m

- Confirmación mediante estrepto-test y/o cultivo de garganta

- En alguna situación hay suficiente evidencia clínica y epidemiológica para iniciar tratamiento antibiótico empírico

Faringoamigdalitis estreptocFaringoamigdalitis estreptoc óócicacicaIdentificaciIdentificaci óón y recursosn y recursos


En infec. por Strep A, rubéola, citomegalovirus, VHS, Epstein-Barr y por fragilidad capilar o vómitos previos

Faringoamigdalitis estreptocFaringoamigdalitis estreptoc óócicacicaIdentificaciIdentificaci óón cln cl íínicanica

Pápulas eritematosas, con centro pálido, en anillo “donuts”, tanto en paladar blando como en paladar duro. Sólo se han descrito en FA por estrep A.


Lesiones “donuts” por estreptococo A


Faringoamigdalitis estreptocFaringoamigdalitis estreptoc óócica. cica. Tratamiento antibiTratamiento antibi óóticotico

• Penicilina Vfenoximetilpenicilina), preferible en > 6 años

< 12 a: 250 mg c/12 h 10 días> 12 a: 500 mg c/12 h 10 días

o bien:

• Amoxicilina 10 días40 mg /kg/día, c/12-24 h ó 750-1000 mg/día c/12 ó 24 h 10 días

• Penicilina benzatina* i.m, en inyección única

< 27 kg: 600.000 U > 27 Kg: 1.200.000 U

• Alérgicos a penicilina:

Reacción retardada: Cefadroxilo 30 mg kg/día/ c/12 , 10 díasReacción inmediata: Azitromicina 10-12 mg/kg/día, c/24 h (máx 500 mg/día) , 5 días

Claritromicina: 15 mg/kg/día, c/12h, (máx 500 mg/día). 10 díaso clindamicina 10-20 mg/kg/día, c/12 h, 10 días

- Álvez González F, Sánchez Lastres JM. Faringoamigdalitis. Protocolos de Infectología . AEP2009. www.aepd.es/protocolos/

- Baltimore RS. Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococ cal pharyngitis . Curr Opin Pediatr 2010; 22:77-82

* La inyección es dolorosa y actualmente apenas se recomienda


< 30 kg:750 mg

> 30 kg:1500 mg

< 40Kg:750 mg

> 40kg:1000 mg

Dosis, Dosis, 10 d10 dííasas

NiNiññosos((nnºº ))

Similar

Similar

Similar

Mejor amx

750 mg

ErradErradbacterbacter

RespResp clinclin

EdadEdadaaññosos

50 mg/kg750 mg

2-12

3-18

4-18

> 3

Similar, excelente

Pen V c/ 12 h< 20 kg: 250 mg> 20 kg: 500 mg

177353Lennon et al2008 / N Zelanda

Similar, excelenteMenos recaídas si 1 dosis al día

Amx c / 12 h

< 40 kg: 375 mg

>40 kg: 500 mg

326652Clegg et al2006 / USA

Similar, excelente

Pen V c/8h250 mg

79152Feder et al,1999 / USA

Similar, excelente

Pen V c/8 o 6h250 mg

75157Shvartzman et al,1993 / Israel

ResultadoResultadoAntibiAntibi óótico tico comparativo,comparativo,10 d10 dííasas

AmxAmxNiNiññosos((nnºº ))

Referencia / aReferencia / a ñño / o / papaííss

Amoxicilina, Amoxicilina, una vez al duna vez al d ííaa, en el tratamiento de la FA estreptoc, en el tratamiento de la FA estreptoc óócica cica ComparaciComparaci óón en 4 estudiosn en 4 estudios


278

1136

4362

224321111

248111

No incidencias No cumplim. Fiebre >48h HerpanginaInf.viral/RashGEAS. Pie mano boca

Amx/clavAzitromicinaAmoxicilina CefaclorCefiximaCefpodoximaCefuroxima Pen-benzatina i.m

Amigdalitis Faringitis Amigd +GEA Escarlatina Estomatitis

Fiebre

Tos/rinitis

NiNiñños < 3 aos < 3 a ñños (nos (n ºº 35)35)

nnººnnººnnººnnºº EvoluciEvoluci óón. n. DiagnDiagn óóstico finalstico finalAntibiAntibi óóticoticoDiagnDiagn óóstico stico

inicialinicialMotivo consultaMotivo consulta

193

1

89411

16313

NiNiñños > 3 aos > 3 a ñños (nos (n ºº 23)23)

nnººnnººnnººnnºº

No incidenciasGEAFiebre > 72 hMononucleosisEritema multiforme

Amx/clavAmoxicilina CefaclorMacrólidos

Amigdalitis 18Inf VAS 4 “está mal de lagarganta” 1

Fiebre Fiebre + tos Dolor de garganta

EvoluciEvoluci óón. n. DiagnDiagn óóstico finalstico finalAntibiAntibi óóticoticoDiagnDiagn óóstico stico

inicialinicialMotivo consultaMotivo consulta

““ FaringoamigdalitisFaringoamigdalitis ”” en nien ni ñños. Tratamiento realos. Tratamiento realDatos preliminaresDatos preliminares


Faringoamigdalitis estreptocFaringoamigdalitis estreptoc óócicacicaResumen de tratamientoResumen de tratamiento

1. < 3 años, orígen vírico. No tratamiento antibiótico

2. > 3 años y clínica típica de inf. EbhGA. Confirmar PAgR

- Tratamiento con amoxicilina o penicilina (> 6 a.)

- NO 1ª elecc.: macrólidos (salvo alergia a penicilina) amoxicilina-ác clavulánico

4. Cefadroxilo: si no posibilidad de utilizar penicilinao fracaso clínico (muy raro) o infección recurrente

4. Niños bien tratados y asintomáticos: no es necesaria prueba de curación (cultivo), sin factores de riesgo

5. No profilaxis con antibióticos para prevenir recurrencias o si hallazgos de aumentos de ASLO


1) Precisión diagnóstica

2) Tratamiento antibiótico (TAB)

3) Tratamiento antibiótico condicionado a la evolución (TACE)

OMA. Opciones de TratamientoOMA. Opciones de Tratamiento


• Es mas preciso por lo que vemos con el otoscopio y no por lo que oímos en la historia.

• Los síntomas del niño no deben formar parte del

diagnóstico visual de OMA, sino más bien un

componente que determine la intensidad del proceso y/o

una consideración mas fiable durante un tratamiento

TACE en niños mayores

OMA. DiagnOMA. Diagn óósticostico


1. Signos agudos de infección

2. Inflamación del oído medio

3. Presencia de derrame

� La evidencia sugiere que ciertos hallazgos otoscópicos (MT roja e inmóvil o abombada) predicen un OMA, pero la precisión más exacta de un diagnóstico clínico no ha sido determinada

� Muchas OMA en lactantes mayores son OME (presencia de derrame enoído medio sin certeza clínica de infección) y con una infección vírica intercurrente o coincidente

OMA: diagnOMA: diagn óóstico por otoscopiastico por otoscopia

Tres componentes:Comienzo brusco, otalgiaIrritabilidad no habitual en niño preverbal

MT roja/opacidadabombamiento

MT inmóvil con o sin opacidadNo prominencia de la apófisis corta del martilloSupuración


AsociaciAsociaci óón de sn de s ííntomas y hallazgos ntomas y hallazgos otoscotosc óópicospicos con OMAcon OMA

51abom

Opac. 34Derrame

31MT inmóvil

Karma PH et al,Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1989

8,4MT roja

3,387%Tocar, “frotar” el oído

Simel DL et al, Update: OMA child, 2009(4 estudios con 965 niños)

7,382-92%Otalgia

Ref.Ref.LR+LR+Esp.Esp.


Riesgo de OMA segRiesgo de OMA seg úún estado de colonizacin estado de colonizaci óón n nasofarnasofar ííngeangea

40%

30%

10%

50%

0

10

20

30

40

50

60

No otopatógeno 1 otopatógeno 2 otopatógenos 3 otopatógenos

% in

cide

ncia

de

OM

A

- En niños de 6m-3a, ~90% de episodios de OMA están asociados a infección viral TRS- Colonización precoz: 40% de niños < 4 m, y 70-80% niños < 12 m al menos con 1 otopatógeno

Disminuye la colonización precoz: leche materna, mejor higiene, reducción hacinamiento, vacunas específicas

Pelton SI et al, Pediatr Infect Dis J 2009 (S)


MicrobiologMicrobiolog íía de la OMAa de la OMA

18,7%

31,7%36,7%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

S pneumoniae Haemph-nt M catarrhalis

% a

isla

mie

ntos

exu

dado

oíd

o m

edio

Murphy TF et al, Pediatr Infect Dis J 2009 (S)

De 8 estudios diferentes (periodo1990-2007) con timpanocentesis y cultivo de oído medio


• Los serotipos neumocócicos contenidos en la vacuna Prevenar han desaparecido virtualmente del oído medio (y nasofaringe) de niños vacunados. La colonización cambió a serotipos no vacunales, de momento en menor cuantía (alguno como el 19A, con especial resistencia antibiótica) y a Hi-nt (no tipificable).Casey JR et al, Pediatr infect Dis J 2010

MicrobiologMicrobiolog íía de la OMAa de la OMA


0

10

20

30

40

50

60

S pneumniae Haemoph-nt

Coker TR et al, JAMA 2010

44%43%

PrevacunalPrevacunal PrevacunalPrevacunal

MicrobiologMicrobiolog íía de la OMA a de la OMA prepre y post y post PrevenarPrevenarMetanMetan áálisis (6 estudios)lisis (6 estudios)


0

10

20

30

40

50

60

S pneumniae Haemoph-nt

Coker TR et al, JAMA 2010

44%

57%

43%

PrevacunalPrevacunal PrevacunalPrevacunal

31%

PostvacunalPostvacunal

PostvacunalPostvacunal

MicrobiologMicrobiolog íía de la OMA a de la OMA prepre y post y post PrevenarPrevenarMetanMetan áálisis (6 estudios)lisis (6 estudios)


Neumococos21

Neumococos35

Hi-nt32

Hi-nt42

M. catarrhalis12

M. catarrhalis8

Alloiococcus otitidis9,5

Cultivo negativo

29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

MicrobiologMicrobiolog íía de la OMAa de la OMADiagnDiagn óóstico molecular stico molecular vsvs cultivocultivo

Kaur R et al, Pediatr Infect Dis J 2010

PCR-M

AlloiococcusAlloiococcus otitidisotitidis ::

No se identifica en cultivos, No se identifica en cultivos, (crecimiento > 5 d(crecimiento > 5 díías)as)

En 20% casos de OMA En 20% casos de OMA asociado o no a otras asociado o no a otras bacteriasbacterias

MMáás frecuente en nis frecuente en niñños > 2a os > 2a y en OMEy en OME

¿¿Mediador de OME?Mediador de OME?

Sensible a amoxicilina y Sensible a amoxicilina y cefadroxilocefadroxilo

PCR identifica el ARN de PCR identifica el ARN de bacterias viables bacterias viables

% a

isla

mie

ntos


Hi-nt

Neumococo

OMA 1º caso

Neumococo

Hi-nt

OMA recaída

Neumococo + Hi-nt

Hi-nt

Neumococo

OMA recurrente

+ otros

+ Hi-nt

Neumococo

Hi-nt

Neumococo

OMA crónica

Infección mixta más frecuente en OMA bilateral

MicrobiologMicrobiolog íía sega seg úún tipo de OMAn tipo de OMA


OMA. Tratamiento antibiOMA. Tratamiento antibi óóticotico

Otopatógenos en oído medio y/o nasofaringe no erradicados

Recurrencias de OMA incluso con recuperación clínica

ObjetivoObjetivo: Erradicaci: Erradicacióón bacterioln bacteriolóógica gica en oen oíído medio y nasofaringedo medio y nasofaringe

Niños con una cura bacteriológica precoz tienen un riesgo bajo de OMA recurrente con la misma bacteria

Pelton SI et al, Pediatr Infect Dis J 2009 (S)


OMA. Eficacia de los antibiOMA. Eficacia de los antibi óóticosticos

• Están documentados casos de OMA con curación clínica y erradicación bacteriológica espontáneas por lo que algunas pautas/guías indican no tratamiento antibiótico en OMA no complicadas

• En niños de 3m a 3a, si no se consigue una erradicación bacteriana precoz (3-5 días) aumentan la frecuencia de fracasos clínicos o de recaídas: Dagan R et al, Pediatr Infect Dis J 2008

Con los antibióticos estudiados se evidenció que existe una relación entre fracaso clínico y peor erradicación bacteriológica (r = 0,8967, P = 0.003)

7,3%

Si (nSi (n ºº 660)660)

32,8%Fracaso clínico

No (nNo (n ºº 247)247)

ErradicaciErradicaci óón bacteriana (4n bacteriana (4 --6 d6 díías) y fracaso clas) y fracaso cl ííniconico((AntibAntib: : amxamx, , amxamx//clcl, , cefclcefcl, , cefuroxcefurox, , cefncefn, , ceftrceftr, , aztazt, , tmstms, lev, , lev, gatgat))


RelaciRelaci óón de la esterilizacin de la esterilizaci óón del on del o íído medio y do medio y evolucievoluci óón cln cl íínicanica

> 14210

PositivoNegativo

Piglansky et alPIDJ 2003

12,3373

PositivoNegativo

Dagan et al,PIDJ 2004

5,4387

PositivoNegativo

Carlin et al,J Pediatr 1991

Riesgo relativo de Riesgo relativo de fracasos clfracasos cl íínicos nicos con cultivos con cultivos positposit ..

Fracaso clFracaso cl íínico nico final final tratamtratam (%)(%)

Cultivo oCultivo o íído do medio medio ddíía 4a 4--66EstudioEstudio

Si OMA bacteriana, los antibióticos esterilizan el oído medio, con menor riesgo de procesos no resueltos, recaídas o de complicaciones sobre todo en niños lactantes


• Individualizado:

Edad: < 2 años o > 2 años

Estado de vacunación neumocócica

1ª OMA, recurrente o crónica Bacterias probables según tipo de OMA y edadOMA no clara OMA graveOMA con vómitos y/o diarreaAntibióticos recibidos en los últimos 2-3 mesesAsistencia guarderíasInmunodepresión

OMA. Tratamiento antibiOMA. Tratamiento antibi óóticotico


Actividad comparativa (FC/FD) de los antibiActividad comparativa (FC/FD) de los antibi óóticos ticos contra neumococos resistentescontra neumococos resistentes

Ceftriaxona

CefdinirCefpodoxima proxetilCefproziloCefuroxima axetilClindamicina

AzitromicinaCefaclorClaritromicinaCo-trimoxazol

CefiximaCeftibuteno

Más alta

Más baja

Actividad

Amoxicilina*

Amox * /clavulánico* Dosis 80 mg/kg/día

Pichichero MA et al, Clin Pediat 2008


Actividad comparativa (FC/FD) de los antibiActividad comparativa (FC/FD) de los antibi óóticos ticos contra contra HibHib betabeta --lactamasaslactamasas ++

CefiximaCeftibutenoCeftriaxona

Amox/clavulánicoCefdinirCefpodoxima proxetilCefuroxima axetilCefprozilo

CefaclorCo-trimoxazol

AzitromicinaClaritromicina

AmoxicilinaEritromicina

Más alta

Más baja

Actividad

Pichichero MA et al, Clin Pediat 2008


OMA. Eficacia de los antibiOMA. Eficacia de los antibi óóticos en la ticos en la erradicacierradicaci óón bacterioln bacteriol óógicagica

Los antibióticos difieren en su capacidad para erradicar otopatógenosdel oído medio y nasofaringe

Algunos antibióticos que no son apropiados:

• Neumococos con menor susceptibilidad (atención a que no se dice resistentes…): Amoxicilina dosis estándar, cefaclor, cefixima, ceftibuteno y co-trimoxazol, su eficacia es parecida a la del placeboSon eficaces altas dosis de amx/clav, 1-3 dosis de ceftriaxona im, y en casos especiales, gatifloxacino o levofloxacino

• H influenzae beta-L+: cefaclor, co-trimoxazol, azitromicina (dosis estándar), eficacia similar al placebo. 1 dosis de ceftriaxona im es muy eficaz


~ 10~ 20601-2Cefaclor30

~ 10~ 40 / 60~ 40 / 60~ 85 / 852-4 / 4-6Amoxicilina40 / 90

~ 75~ 40 / 60

SPSP--RR

0

3< 1508.6*Azitromicina10

10010010035-19 (2 días)Ceftriaxona50

~ 80

~ 80

~ 10

~ 30

~ 10

SPSP--RIRI HiHi ßß--lactamlactam ++SP SP --SS

~ 50~ 800,72Cefpodoxima9-10

~ 20~ 801,3Cefixima8

~ 20~ 802Cefprozil30

~ 30~ 600,6-1,2Cefuroxima axetil30

~ 40 / 60~ 85 / 852-4 / 4-6Amox/clavul.40 / 90

% % TTºº > MIC > MIC óó AUC24 > MIC*AUC24 > MIC*ExudadoExudadoooíído mediodo medio((mcgmcg /ml)/ml)

AntibiAntibi óóticotico((mgmg //kgkg /d/díía)a)

- Jacobs MR Clin Microbiol Infect 2001- Pelton SL. En Long S (Ed) Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 3ª ed. 2008

ÍÍndices terapndices terap ééuticos (PK/PD) de algunos uticos (PK/PD) de algunos antibioticosantibioticos en el en el tratamiento de OMAtratamiento de OMA

T>MIC >40-50% ó AUC/MIC >25


• Amoxicilina/clavulánico: (1)Amx: dosis altas 80-90 mg/kg/día, c/12 horas

Preparado amx/cla: 45 mg/kg/díaPreparado amx: 45 mg/kg/día

Ác. clavulánico: dosis no > de 10 mg/kg/día15-20% de adultos y niños absorben mal la amoxicilina y aún con dosis altas no se consiguen niveles adecuados en oído medio (2)

• Azitromicina: 10-12 mg/kg/día, 5 díasDosis más altas son bactericidas y mejora la erradicación bacteriológica sobre todo en OMA persistente/recurrente: 20 mg/kg/día, 3 días, (3)

OMA. AntibiOMA. Antibi óóticosticos

(1) Forgie S et al, Paediatr Child Health 2009(2) Pichichero ME Clin Ped 2006(3) Arguedas A et al, Pediatr Infect Dis J 2005 /// Arrieta A et al, Antimicrob Ag Chemother 2003


• Resolución espontánea de OMA por neumococo: ~ 16-20% (1)

• Resolución espontánea de OMA por H influenzae: ~ 50% (1)

• Neumococo causa OMA algo más grave que Hi-nt (2)

1) OMA bien identificada

1) Tratamiento TACE, teóricamente si existe una mayor probabilidad de infección por H influenzae y no son recaídas o recurrencias

- Si recibió > 3 dosis de VNC, la infección por neumococo es menos probable. Los serotipos neumocócicos incluidos en la vacuna han desaparecido virtualmente del oído medio y de la nasofaringe de niños vacunados

2) Tratamiento TACE en niños > 2 a, con OMA no complicada o supurada, ni recidivante

OMA. Tratamiento TACEOMA. Tratamiento TACE

(1) Dagan 2008

(2) Leibovitz 2004


¿¿CuCuááles son los riesgos de complicaciones en les son los riesgos de complicaciones en tratamientos diferidos (TACE) o ningtratamientos diferidos (TACE) o ning úún tratamienton tratamiento

- En Holanda donde la prescripción de antibióticos en OMA es ~ 30%, la incidencia de mastoiditis en niños fue aproximadamente el doble que en países donde la prescripción es mayor del 90% (1)

(1) Van Zuijlen DA et al, Pediatr Infect Dis J 2001

Su justificación:La mastoiditis es muy rara (???) : por cada 2500 prescripciones se previene 1 casoSólo 25 % de casos requieren mastoidectomía

- Posibilidad de recaídas si no reciben tratamiento


Mastoiditis coalescente izquierda (desctrucción de los septos entre las celdillas)

Opacidad de celdillas mastoideas en lado izquierdo en un niño con OMA no complicada. La infección puede abarcar desde la trompa de Eustaquio hasta las celdillas mastoideas


OMA recalcitranteOMA recalcitrante

1) OMA resistente al tratamiento

Los signos y síntomas persisten después de 2-3 días o recurren dentro de 7 días de iniciado el tratamiento : el antibiótico falló o no hubo cumplimiento

2) OMA recurrente

Recurrencias en 14-22% de niños con OMA antes del 1ª año de edad

60% de niños con OMA antes de 6 m de edad20-30% de episodios suceden dentro de 1 mes después un tratamiento inicial correcto

Estudios con timpanocentesis doble (días 0 y 4-6) permitieron conocer la eficacia de antibióticos más utilizados en OMA


~ 10~ 20601-2Cefaclor30

~ 10~ 40 / 60~ 40 / 60~ 85 / 852-4 / 4-6Amoxicilina40 / 90

~ 75~ 40 / 60

SPSP--RR

0

3< 1508.6*Azitromicina10

10010010035-19 (2 días)Ceftriaxona50

~ 80

~ 80

~ 10

~ 30

~ 10

SPSP--RIRI HiHi ßß--lactamlactam ++SP SP --SS

~ 50~ 800,72Cefpodoxima9-10

~ 20~ 801,3Cefixima8

~ 20~ 802Cefprozil30

~ 30~ 600,6-1,2Cefuroxima axetil30

~ 40 / 60~ 85 / 852-4 / 4-6Amox/clavul.40 / 90

% % TTºº > MIC > MIC óó AUC24 > MIC*AUC24 > MIC*ExudadoExudadoooíído mediodo medio((mcgmcg /ml)/ml)

AntibiAntibi óóticotico((mgmg //kgkg /d/díía)a)

- Jacobs MR Clin Microbiol Infect 2001- Pelton SL. En Long S (Ed) Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 3ª ed. 2008

ÍÍndices terapndices terap ééuticos (PK/PD) de algunos uticos (PK/PD) de algunos antibioticosantibioticos en el en el tratamiento de OMAtratamiento de OMA

T>MIC >40-50% ó AUC/MIC >25


ÍÍndices de eficaciandices de eficacia PK/PD en infecciones PK/PD en infecciones odontogodontog éénicasnicasde nide ni ñños y adolescentesos y adolescentes

4040Dosis Dosis mgmg //kgkg /d/díía a

0

1

4

4

2

30

1010

AZTAZTc/24hc/24h

AntibiAntibi óóticotico

20085%69%52%32%Eikenella corrodens

876100%100%100%Tannarella forsythensis

27100%52%33%70Fusobacterium sp

110100%52%33%00Porphyromonas gingiv.

110100%52%33%00Prevotella intermedia

371%0%100%85%100%85%Peptostreptococcus sp

271%<50%69%52%69%52%Grupo estrept viridans

151525253030808040408080

METRON METRON c/8hc/8h

CLINDCLINDc/8hc/8h

CEFURCEFURc/12hc/12h

AMXAMX--CL CL c/8hc/8h

AMX AMX c/8hc/8h

T>MIC >40-50% ó AUC/CMI >25 T>CMI <40-50% ó AUC/CMI <25

Isla A et al, Enferm Infecc Microbiol Clin 2008


NeumonNeumon íía bacterianaa bacterianaImpacto de la Impacto de la VNc7VNc7 (Datos USA)(Datos USA)

65% (<2a)73% (<5a)

39% (<2a)

Ingresos 1,2

47%Neumo-cócica

45%Todas

Consultas 3

Reducción de la incidencia

1. Grijalva , Lancet 20072. Grijalva, Expert Review Vaccines 20083. Zhou, Arch Pediatr Adoles Med 2007

MMWR 2009; 58:1-4


Microorganismos responsables


NeumonNeumon íía. a. MicrobiologMicrobiolog ííaa

• Todas las edades: posible origen bacteriano.

Más frecuente: S pneumoniae (II)

Si aspiración BP: es posible H influenzae no tipable

• Escolares: Mycoplasma pneumoniae (II)

• Preescolares y lactantes: Virus (VRS, parainfluenza, gripe,

adenovirus...)

• < 4 meses: Chlamydia trachomatis

Nivel de evidencia II (uno o más estudios prospectivos)


TratamientoTratamiento


NeumonNeumon íías. as. Aspectos PrAspectos Pr áácticoscticos

• Etiología: La edad es la mejor predicción del microorganismo causal

• Diagnóstico: neumonía “oculta” en el niño con fiebre sin foco: el niño no expresa una clínica que lo sugiera y debemos basarnos en otros datosEl diagnóstico casi siempre es un criterio radiológico más que un juicio clínico + radiológico

• Clínica:

En general un comienzo brusco, fiebre > 38,5ºC, aleteo nasal, quejido espiratorio y crepitantes en la auscultación sugieren neumonía bacteriana (neumocócica)

Un comienzo más gradual, fiebre no alta, tos frecuente y tendencia a “brocoespasmo” pueden indicar una infección por Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila pneumoniae o vírica


“ ¿No lo ves?, es un compromiso bilateral de predominio perihiliar y basal, mayor en el lado izqdo”

! Jo ! ya me parecía a mi…

NeumonNeumoníías. as. PrecisiPrecisióón diagnn diagnóósticastica


NeumonNeumon ííasasExisten tres tipos de neumonías pediátricas:

Neumonía tipo 1 :El pediatra la puede ver cuando examina la radiografía

Neumonía tipo 2 :El pediatra sólo la ve cuando se la señala el radiólogo

Neumonía tipo 3 :

El pediatra no la ve incluso después de señalarla e l radiólogo

¿Tratar sólo la neumonía tipo 1 ?

Robert Piston 1995


RadiologRadiolog íía de la neumona de la neumon ííaa


Decisión de examen radiológico

• De poca utilidad en niños sin tos y/o otros signos y síntomas respiratorios (ya no son FSF !!! )

• Según estado de vacunación antineumocócica, tipo de fiebre, nº de leucocitos e historia del niño

• Primeras horas resultado Rx: “normal”

• Sugiere la posibilidad de neumonía bacteriana:

- PCT > 0,9 ng/ml y/o ProtCr. > 7 mg/dl- Leucocitos > 20.000/mm3 y fiebre > 40º

PCT es un biomarcador más sensible que ProtCR para el diagnóstico precoz de neumonía bacteriana. (Dilshad AK, J Cin Lab Anal 2010)

FSF (FSF (>>3939ºº) y neumon) y neumon íía bacteriana a bacteriana ““ ocultaoculta ””en nien ni ñños de 3os de 3 --36 m36 m


NeumonNeumon íías. Tratamiento Antibias. Tratamiento Antibi óóticotico

• Empírico: cobertura hacia neumococo y Mycoplasmapn. sobre todo

• Neumococo no produce betalactamasas

• Decisión según edad, estado de vacunación, clínica, radiología y “marcadores” de inf. bacteriana

• Valorar ingreso si factores de riesgo

• Considerar posibilidad de resistencias

Sin empiema, sin enfermedad subyacente y sin alteraciones anatómicas e inmunológicas


¿Están aumentando los neumococos resistentes a los betalactámicos ?

1. Según áreas geográficas. En nuestro entorno parece que no (Estudio VIRA-06)

2. Prevenar ha reducido el nº serotipos de neumococos resistentes incluidos en la vacuna, en nasofaringe. Efecto fortalecido con la Prevenar 13 y Synflorix

3. Según las actuales referencias en la definición de resistencias, la tasa de neumococos resistentes a amoxicilina es probablemente inferior al 5%

NeumonNeumon íías AC. as AC. Tratamiento antibiTratamiento antibi óóticotico


NNºº ddííasasFrecuenciaFrecuenciaDosis mg/kg/dDosis mg/kg/d ííaaAntibiAntibi óóticotico

10c/ 24 h20 (máx 500 mg/día)Levofloxacino

10c/ 12 h15 (máx 500 mg/día)Claritromicina

5c/ 12-24 h12 (máx 500 mg/día)Azitromicina

10c/ 12 h9 (máx 400 mg/díaCefpodoxima

10c/ 12 h30 (máx 1g/día)Cefuroxima axetil

10c / 8-12 h80-90 (máx 2g/día)40-50 (máx 2g/día) sin factores de

riesgo de resistencias

Amoxicilina

NeumonNeumon íías AC. as AC. Tratamiento antibiTratamiento antibi óóticotico

Niños 3 m - 5 años Betalactámicos: Amoxicilina Alergia Pen retardada: cefalosporina,Alergia Pen anafiláctica: clindamicina o azitromicina o linezolid

Niños > 5 años : Sospecha de Neumonía neumocócica, idem < 5 añosSospecha de neumonía atípica macrólidoEn ocasiones clínica solapada: amoxicilina + macrólidoAlérgicos Pen: idem < 5 años. Anafiláctica: opción levofloxacino


AntibiAntibi óóticos en Neumonticos en Neumon íía ACa AC

• Amoxicilina:

80-90 mg/kg/día, si riesgo de neumococos resistentes (???)

• Clavulánico: superfluo si no son infecciones productoras de betalactamasas

• Penicilina oral : 50-100.000 U kg/día. (1 mg = 1.600 U)

Una buena opción es fenoximetilpenicilina benzatina.

Tiene buen comportamiento farmacocinético.

Los alimentos no alteran la absorción

No sabor amargo. Disponible en suspensión

• Ceftriaxona i.m : no más de 50 mg/kg/día.

• Macrólidos : atención a neumococos resistentes. Aparición de bacteriemias después de iniciados tratamientos(Lonks JR et al, Clin Infect Dis 2002)


Barrera hemato-alveolar y difusión de los antibióti cos

Espacio alveolar

Glóbulo rojo-capilarGlóbulo rojo-capilar

endotelioendotelio

neumocitoneumocito

m. basalm. basal

ABABABAB

0,50,5--1 1 µµmm

Los capilares y alveolos pulmonares están separados por un grosor no mayor de dos células que comparten una membrana basal

La concentración de antibióticos betalactámicos (como amoxicilina) en el alveolo se aproxima a la sérica sobre todo en la situación de inflamación aguda creada, que aumenta la permeabilidad capilar

Kiem S, Schentag J. Antimicrob Agents Chemother 2008

AB

ABABAB


NeumonNeumon íía asociada a bacteriemia por a asociada a bacteriemia por SpnSpn ::Ventajas del tratamiento inicial parenteralVentajas del tratamiento inicial parenteral

0%24,2%Ingresados

95,2%

90%66,6%65,6%

Inf. familiar 48 h- Mejoría general- Mejoría fiebre

AntibiAntibi óótico tico parenteral *parenteral *AntibiAntibi óótico oraltico oral

* 27 niños: 20 ceftriaxona, 4 ampicilina, 2 amp/sul bactam, 1 penicilina

Chumpa A et al, Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1081


! Much! Much íísimas gracias por vuestra atencisimas gracias por vuestra atenci óón ! n !

“actualizaci ón del tratamiento de las infecciones m ...€¦ · infecciones m ás frecuentes...

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