Seminarios ginecologíaGrupo 5: -Esteban Ordoñes, Pablo Ordoñes, Paola Ordoñes, Patricia Pacheco, Gustavo Pacurucu, Magaly Paguay, Geovany Paladines, Betsy Paladines, Viviana Paltán, Carmen Paucar, Valeria Pazmiño, Wilson Pedroza, Anabel Peñafiel, María Fernanda Pesantez

AnemiaEn el embarazo

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Y PRONÓSTICO.

• La anemia tiene mayor impacto en mujeres embarazadas

Prevalencia: 35% - 75%.

Las repercusiones de la anemia se relacionan con:

o peso bajo del recién nacido

o parto pretérminoo aumento de la mortalidad

perinatal.

o depresión posparto o resultados bajos en las pruebas de

estimulación mental y psicomotriz en los RN.

Se asocia con:

La anemia por deficiencia de hierro se define por

-↑ de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL después Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo.

ausencia de hierro almacenado en la médula ósea

almacenamiento ↓de hierro

anemia microcítica

hipocrómica

características de la anemia ferropenica

Hierro ↓ en el plasma

Fijación de hierro

elevada

-ferritina baja-alta protoporfirina libre

Diagnóstico: concentración de ferritina menos de 10 a 15 μg/L =.

Durante el embarazo, se requiere más hierro

Determinado por ingestión pérdida almacenamiento

Mas del 50% de mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de anemia y deficiencia de hierro

En el embarazo se requiere hierro adicional

1000 mg de hierro

Requerimientos Primer trimestre: 0,8 mg por díaSegundo y tercer trimestres: hasta 6,3 mg por día

Suplementación de hierro

depósitos de hierro bajos o inexistentes

bajo aporte o baja absorción

del hierro dietario

La anemia en el embarazo se asocia con

o riesgos maternos y fetaleso trastornos hipertensivos

gestacionales y hemorragia posparto

o Restricción de crecimiento intrauterino

o Muerte fetal

CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO

Clasificación de la anemia según la causa

Anemia

absoluta

o ↓ el contaje de eritrocitos → importancia perinatal.o Involucra un aumento de la destrucción del eritrocitoo ↓del volumen corpuscular o ↓de la producción de eritrocitos

Anemia

relativa

o Es un evento fisiológico en el embarazo normal o No hay verdadera reducción de la masa celular, disminución

observable en el contenido de Hb y contaje de eritrocitos por

aumento del volumen plasmático en el segundo trimestre del

embarazo, aún en la gestante con depósitos de hierro normales

Clasificación de la anemia según la severidad clínica

Clasificación por severidad Descripción del problema por parámetros de

reducción de hemoglobina

Anemia severa o < 7,0 g/dL

Anemia moderada o 7,1 –10,0 g/dL

Anemia leve o 10,1- 10,9 g/dL

Clasificación de la anemia según la morfología celular

Anemia microcítica (VCM < 80 fl)

o Anemia por deficiencia de hierro o Hemoglobinopatías: talasemias o Anemia secundaria a enfermedad crónica o Anemia sideroblástica

Anemia normocítica (VCM 80 -100 fl)

o Anemias hemolíticas o Aplasia medular o Invasión medular o Anemia secundaria a enfermedad crónica o Sangrado agudo

Anemia macrocítica (VCM > 100 fl)

Hematológicas o Anemias megaloblásticas o Anemias aplásicas o Anemias hemolíticas o Síndromes mielodisplásicos

No Hematológicas o Abuso en el consumo de alcohol o Hepatopatías crónicas o Hipotiroidismo o Hipoxia crónica

El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos

Se afecta por:

intensidad de la anemia

vida media de los reticulocitos

índice reticulocitario

R  =%  reticulocitos   x  ( Hcto   paciente / Hcto   normal )Factor  de   correcci ó n

Factor de corrección según Hcto: 45% =1, 25% = 2; 35% =1,5; 15% = 2,5. Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3.

Anemia en el embarazo

Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y tercer trimestre, o hemoglobina (Hb) con valores

menores < 32%) en el segundo trimestre.

Anemia posparto

Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL

Anemia en mujeres NO embarazadas

Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36%

Definiciones

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO - CONTROL PRENATAL

ANEMIA• priorizar la detección• Los signos y sintomas son inespecíficos hasta que la

anemia es severa

Signos y síntomas de anemia• La fatiga es el síntoma más

frecuente

• Sudoración• Cefalea• Palpitaciones• Frialdad de piel• Irritabilidad.

Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia

Evidencias

Anemia cuando Hb es menor a 11g/ dlAl comienzo de la gestación o a la semana 28

• El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia de hierro.

Evidencias

Deficiencia: niveles 15mg/lTratamiento: niveles de 30mg/l

Para un diagnóstico más fiable se debe

combinar ferritina sérica con hierro

sérico.

• La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general.

Evidencias

SUPLEMENTACIÓN RUTINARIA DE HIERRO EN LA PREVENCIÓN DE ANEMIA EN EL EMBARAZO

• Asesoramiento obligatorio• Fuentes alimenticias de hierro• Factores que pueden inhibir o promover la

absorción del hierro.

Evidencias

• La dieta por si sola no puede corregir la anemia• Las sales ferrosas de hierro son las de elección. • La dosis oral debe ser de 100-200 mg de hierro

elemental diario

Evidencias

Evidencias

Reducen probabilidades de tener

niños con peso bajo al nacer

La suplementación diaria de

hierro reduce el riesgo de

anemia materna en un

embarazo a término en un

70%,

¿CUÁLES SON LOS MICRONUTRIENTES IMPORTANTES DURANTE EL EMBARAZO?

Ácido fólico

• Participa en la elaboración de neurotransmisores y sintetiza ADN en las células.

• reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN)

• Mujeres con comorbilidades importantes puede requerir más de 0.4 mg (400 mcg) de ácido fólico por día.

Evidencias

• Se recomienda el consumo de alimentos que contengan vitamina C

FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO

Hb norma

Determinar si es anemia ferropénica o tiene causas subyacentes.Recomendación dietética general

Tercer trimestrePrimera consultaPrimer trimestre

Biometría hemáticaHemoglobina HematocritoMorfología

Ferritina

Anemia moderada a Severa Hb <10.5g/dL

Anemia leveHb <11g/dL

Hierro profiláctico

Hierro terapéutico oral

Hierro terapéutico parenteral

Suplementación selectiva de hierro en el tratamiento de anemia

en el embarazoA toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento de hierro terapéutico, a menos que se conozca que tienen una hemoglobinopatía.

El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior

El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices hematimétricos y más aún con el agregado de vitamina A. Si una mujer clínicamente es diagnosticada con

anemia debe ser tratada con 120 mg de hierro elemental y 400 μg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva a la normalidad

30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg de sulfato ferroso heptadhiratado, 90 mg de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso

La suplementación selectiva en comparación con la de rutina mostró un incremento de la probabilidad de cesárea y de transfusión de sangre posparto pero menor número de muertes perinatales.

Resumir palabras claves

Composición de la

suplementación

Hierro: 30 a 60 mg de hierro elemental Ácido fólico : 400 μg (0,4 mg

Frecuencia Un suplemento diario

Duración Durante todo el embarazo, la suplementación con hierro más ácido fólico debería inicial, lo más temprano

Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adulta

lugar Toda la poblacion

Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro

más ácido fólico en mujeres embarazadas

VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL HIERRO EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL

EMBARAZO• La concentración de hemoglobina

debe aumentar en aproximadamente 2 g/L durante tres a cuatro semanas.

• Las sales de hierro pueden causar irritación gástrica y hasta un tercio de los pacientes puede limitar las dosis por los efectos secundarios, como náuseas y dolor epigástrico

Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico de anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo

tomar suplementos de hierro por vía oral este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con una fuente de vitamina C ,tal como zumo de naranja para maximizar la absorción

No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus hierro oral común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, constipación y cólicos abdominales

Sales de hierro

(sulfato, fumarato, etc)

Complejo de hierro

polimaltosado

Eficacia alta Alta

Manchas en los dientes

Si no

seguridad Riesgo de sobredosificación

Muy buena

Tolerancia gastrointestin

al

Náuseas, dolor abdominal,

llenura, dolor epigástrico

ocasionales

absorción Difusión pasiva no controlada

Difusión activa fisiológicamente

controlada

Intolerancia con alimentos

Presente, mayor con café, té,

harina de soya, maíz, vegetales, pesados. Mariscos

Baja (se puede recomendar

con estómago lleno)

Interacción con

medicamentos

Antibióticos, antiácidos

no

Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de

hierro polimaltosado

El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período posparto en mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes al hierro oral

La vía de elección sería la intramuscular en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) dado que esta tiene menos riesgo de trombosis que el tratamiento intravenoso

La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo, con el objetivo de mantener Hb 11g/dL

El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de liberación controlada

El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común para el aumento de la Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y postparto, con menos efectos secundarios (náuseas, vómitos y constipación

Se observa una disminución de cefaleas con la administración de FeSorbitol-ácido cítrico intramuscular versus dextran intramuscula

El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que el hierro intravenoso solo.

El hierro de administración parenteral debe adaptarse individualmente según el déficit de hierro total que se calcula con la siguiente fórmula: Déficit de hierro total (mg) = peso corporal (kg) x (Hb ideal – Hb real) x 0,24 + 500 mgLa Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el cálculo.Hb ideal en embarazada: 130 g/LHierro de reserva = 500 mgFactor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000

Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar:- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas)- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg

La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera práctica:100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9% pasar en una hora200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9% pasar en dos horas300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS 0,9% pasar en tres horas

SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO

Las preocupaciones acerca de la seguridad de los

partos de las mujeres anémicas, la posibilidad de

sangrado posparto con los altos costos que implica

y la disponibilidad escasa de donantes de sangre y

hemoderivados han promovido un mayor estudio de

las prácticas de transfusión de sangre y atención del

parto

Resumir palabras claves

Los centros obstétricos

• Deben contar con guías para la transfusión de sangre y hemoderivados en mujeres que no estén sangrando activamente, basándose en un estudio individual de cada paciente.

En hemorragia obstétrica

masiva

• La sangre y sus componentes deben utilizarse de acuerdo a las indicaciones de las Guías de Práctica Clínica.

• Existen otros métodos alternativos de recuperación sanguínea como el rescate celular transoperatorio, con el fin de reducir el uso de sangre donada

Transfusión en el período

posparto

• Debe basarse en una evaluación cuidadosa incluyendo:• Riesgo o no de sangrado• Compromiso cardíaco• Síntomas que requieren atención urgente• Considerando tratamiento oral o parenteral con hierro como una alternativa

Mujeres que recibieron

transfusión de glóbulos

rojos

• Deben recibir información completa sobre la indicación para la transfusión y alternativas disponibles.

• El consentimiento debe ser buscado y documentado en la historia clínica

• Repetirla dos semanas después de comenzar el tratamiento, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la respuesta al tratamiento

Prueba de Hb

• Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación debe continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del parto para reponer las reservas de hierro

Suplementación

• En mujeres sin anemia con deficiencia de hierro se debe ofrecer 60 mg de hierro elemental diarios, con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica después de ocho semanas

Hierro Elemental

• En el período prenatal seguido de terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior

Reconocimiento precoz de la

deficiencia de hierro

• El corte sugerido de Hb es <10 g/dL y <9,5 g/dL para parto en una unidad liderada por obstetra

Para parto hospitalario

• Para garantizar la salud materna en el puerperio y el espaciamiento adecuado hasta estabilización de Hb

Asegurar insumos

anticonceptivos

• Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir precauciones adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para asegurar:

vía intravenosa disponible tipificación de grupo sanguíneo manejo activo de la tercera etapa del trabajo de

parto planes para hacer frente a una hemorragia posparto

Resumir palabras claves

Mujeres posparto con pérdida de

sangre > 500 mL, sin corregir,

detectado en el período prenatal o

síntomas indicativos de anemia después

del nacimiento

• Deben tener Hb comprobado dentro

de las 48 horas.

Mujeres hemodinámicamente

estables, asintomáticas o

ligeramente sintomáticas, con Hb

<10 g/dL

• Deben recibir hierro elemental

100-200 mg al día durante tres

meses con repetición de Hb y

ferritina al final de la terapia para

asegurarse de que la Hb y las

reservas de hierro están

repletadas

Resumir palabras claves y mantener solo valores

CRITERIOS DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA

ITUEn el embarazo

HISTORIA NATURAL• Infección más común en mujeres embarazadas y no embarazadas.

• La bacteriuria asintomática- relación con problemas obstétricos.

• Los cambios fisiológicos en el embarazo son factores que propician la

bacteriuria asintomática (BA) y su progresión a pielonefritis.

• PRONOSTICO BUENO EN TRATAMIENTO OPORTUNO.

Resumir palabras claves

Bacteriuria Asintomática (BA)• Se define con la presencia de

bacterias en orina detectadas por urocultivo (más de 100.000 unidades

• formadoras de colonias/mL sin síntomas típicos de infección aguda del tracto urinario.

Cistitis Aguda• Es la infección bacteriana

del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afección sistémica.

Pielonefritis Aguda• Es la infección de la vía

excretora urinaria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se acompaña de fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costovertebral y, en ocasiones, náusea, vómito y deshidratación.

Resumir palabras claves

• Antimicrobiano: dirigido a/los agente(s) etiológico(s) más

frecuentes y seguro para la madre y el feto.

• ECUADOR: Nitrofurantoína (PRIMERA LINEA), fosfomicina

y cefalosporinas(SEGUNDA LINEA).

» DESACONSEJADOS: Ampicilina e inhibidores de

betalactamasas

• TAMIZAJE Y UROCULTIVO DE CONTROL

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

META : PREVENCIÓN PRIMARIA

BACTERIURIA ASINTOMÁTICADiagnóstico de IVU en el embarazo

Visitas prenatales: Tamizaje de IVU

Diagnóstico preciso: base del

tratamiento

RECOMENDACIONES BAExamen general de

orina o la prueba con tira reactiva no deben

utilizarse para el tamizaje de BA

Sensibilidad disminuye ante la presencia de

leucorrea

RECOMENDACIONES BA

Pielonefritis

Ruptura prematura de membranas, parto

pretérmino, productos con bajo peso al

nacer

Tamizaje con urocultivo para diagnóstico y

tratamiento oportuno de BA en embarazadas.

BA sin tratamiento

RECOMENDACIONES

Una sola muestra obtenida del chorro

medio de orina

Semana 12–16 de embarazo o en la primera consulta

prenatal.

Tamizaje negativo en el

primer trimestre del embarazo, no se les debe

repetir el urocultivo para

tamizaje.

Urocultivo prueba

diagnostica de elección

de BA.

CISTITIS

RECOMENDACIONES CISTITIS.

Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, piuria, hematuria en ausencia de síntomas vaginales,

sin evidencia de enfermedad sistémica

Presencia de secreción vaginal

anormal, disminuye la sensibilidad

Sin otra patología:

diagnóstico a base de datos

clínicos

TRATAMIENTO

Tratamiento de la BA durante el embarazo (detectada por urocultivo)

Reduce riesgo de:

ITU alto

Parto pretérmino

Bajo peso al nacer

Para el tratamiento se requiere reporte del cultivo y sensibilidad

E. Coli : principal causa de BA y cistitis en embarazadas y no embarazadas

Prevalencia 80-90% en infecciones iniciales

Prevalencia 70-80% en infecciones recurrentes

Para la elección del antimicrobiano hay que tomar en cuenta:

Espectro

Farmacocinética

Posibles efectos

secundarios

Duración del tratamiento

Costos

Patrones de resistencia local

Resistencia alta en Ecuador:

Ampicilina Ampicilina/Sulbactam Amoxicilina

Amoxicilina/Clavulánico Sulfas

No se recomienda tratamiento empírico

Antibióticos recomendadosNitrofurantoína liberación retardada 100mg c/12h(no sobre las 37 SG)

Nitrofurantoína 500-100mg c/6h(no sobre las 37 SG)

Fosfomicina 3g VO dosis única

Fosfomicina 500mg VO c/8h

Cefalosporinas 2da Generación 250-500mg VO c/6h

Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras

Cefalexina es la que se usa con mayor frecuencia

TMP-SMX: contraindicado primer trimestre (inhibe metabolismo de folatos y está asociado a defectos del tubo neural)

TMP-SMX: contraindicado tercer trimestre (está asociado a ictericia del RN por desplazamiento de la bilirrubina con la albúmina)

Tratamiento no menor a 7 días

En caso de persistir la bacteriuria: de 7 a 14 días

Recomendaciones para el tratamiento de Cistitis

• Uropatógenos en Cistitis similares a la BA

• Uso de fármacos sugeridos por las normas establecidas

Similares a la BA:

• Sintomática• Luego de tomar muestra

para EMO y urocultivoPaciente de preferencia:

No hay evidencia clara de asociación

con parto pretérmino

Criterios de seguridad y vigilancia

Luego del tratamiento debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se eliminó la bacteriuria

La cistitis puede ser incapacitante para las actividades diarias y laborales

Se debe expedir un certificado de descanso laboral por 1-3 días según se considere necesario

Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Al tener el diagnóstico establecido

Referir a la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva

Para poder tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas

Casos para referencia inmediata a nivel superior de embarazadas con IVU:

Respuesta inadecuada al tratamiento

Intolerancia y/o alergia a los fármacos de primer nivel

Dx clínico de pielonefritis

Con complicaciones obstétricas relacionadas a IVU: parto

pretérmino, RPM

• Consulta externa de ginecologí

a y obstetricia

• Emergencia

Criterios de Contrarreferencia

Superada la fase de atención del cuadro complicado de la IVU

Remitir al nivel primario con indicaciones claras del médico especialista

Debe presentar informe de acciones tomadas y resultados de la atención de especialidad

Gracias