INFECCION URINARIA

Servicio de NefrologaHospital Nacional LNS PNP

ITU - GENERALIDADESSe define as a una diversidad de transtornos clnicos que van desde la presencia asintomtica de bacterias en la orina a infeccin grave del rin.Infeccin bacteriana ms frecuente (USA 1997: 7 millones consulta, 1 milln EMG, 10,000 hospitalizaciones. Costo anual $ 1.6 billones infecciones adquiridas en la comunidad).1/ 3 mujeres presentara por lo menos un episodio con necesidad de ATB a los 24 aos y el 50% en alguna etapa de su vida.

ITU - GENERALIDADESPiuria : Presencia de leucocitos en la orina (indicativa en general de una respuesta inflamtoria del epitelio urinario a la invasin bacteriana.Bacteriuria : Presencia de bacterias en orina. Puede deberse a una verdadera infeccin o a contaminacin de la muestra.

Bacteriuria significativa : Clsicamente se admita cuando el cultivo de 1 ml. de orina produca >10 5 UFC. En la actualidad los criterios se han ampliado en busca de mayor sensibilidad.

ITU - GENERALIDADESBacteriuria no Valorable (no significativa): Recuento de colonias inferior a 100,000 por ml de orina de miccin espontnea o tras sondaje vesical.Bacteriuria Sintomtica : Bacteriuria significativa con presencia de sntomas (fiebre, sntomas urinarios).Bacteriuria Asintomtica : Es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas urinarios.Infeccion Urinaria Complicada : IU en el hombre y las que se acompaan de la existencia de alteraciones orgnicas o funcionales del aparato urinario, o cuando se presentan en el paciente importantes factores de riesgo. (edad, diabetes, hepatopatia,etc)Infeccin Urinaria no complicada: IU del tracto urinario inferior (Cistitis, Uretritis) en la mujer, sin alteraciones estructurales y con normal vaciamiento vesical.

ITU - GENERALIDADESReinfeccin:Recurrencia con diferente patgeno o despus de dos semanas de Rp.

ITU Recurrente: 3 episodios en 12 meses.

Factores de Riesgo - Huesped

Estasis urinario, anomalas tracto, DBT, comportamiento sexual, espermicidas, ATB reciente, hbitos miccin.

Genticos: adhesividad epitelial, factores antibacterianos orina y mucosa vejiga, Hx cistitis recurrente.

Nivel estrgenos pre y post menopausia, rpta inflamatoria-inmunolgica

Factores de RiesgoUropatgeno

Determinantes virulencia E.coliResistencia a actividad bactericida suero. HemolisinasAerobactinasFimbrias P,S, Dr y Tipo 1

Agentes Etiolgicosno complicadacomplicada

E.coli70-95%21-54%Estafilococo5-201-4Proteus1-21-10Klebsiella1-22-17Citrobacter< 15Enterobacter< 12-10Pseudomona< 12-19Enterococo1-21-23

ITU : CLASIFICACINCistitis aguda en mujeres jvenesno complicadarecurrente no complicadaPNFA no complicada en mujeres jvenesCistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prostticoITU complicadaBacteriuria asintomtica

Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes

Cistitis aguda no complicadaen mujeres jvenesSntomas urinarios bajos: disuria, polaquiuria, urgencia, y/o dolor suprapbico

Mujeres sexualmente activas: chlamydia, neisseria, herpex simplex (cistitis o uretritis), cndida o trichomonas (vaginitis).

Urocultivo 10 5 10 3 (sensibilidad 80%, especificidad 90%)

Rp : Cistitis aguda no complicadaen mujeres jvenesurocultivo no necesario: germen y sensibilidad predeciblesTratamiento Emprico: 3 das TMP/SMX, quinolonasMejor compliance, < costo, < frecuencia reacciones adversas.Nitrofurantoina no buena opcin para 3 das.Urocultivo control: no indicadosPersistencia o recurrencia en dos semanas: urocultivo, tto por 14 das, d/c infeccin oculta.

Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres

Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres Mayora : reinfecciones por agente de infeccin previa (persistencia en flora fecal).Beneficio cambio hbitos: ingesta lquidos, evacuacin vejiga post-coito, no uso espermicidas.Considerar profilaxis: 3 infecciones en 12 meses 2 en 6 meses.Tipos profilaxis: largo plazo, post-coito, automedicacin intermitente.Post menopausia: uso estriol intravaginal normaliza flora vaginal, reduce riesgo colonizacin coliforme.

Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres No relacin con actividad sexual: largo plazo x 6 meses. Recurrencia: 12 meses. TMP/SMX 40/200 da 3 v/semnitrofurantoina50 a 100 mg/dacefaclor250 mg/danorfloxacino200 mg/daRelacionado con actividad sexual: dosis post-coitalTMP/SMX40/20080/400nitrofurantoina50-100 cefalexina250ciprofloxacina250norfloxacino200

PNFA no complicada en mujeres jvenes

PNFA no complicada en mujeres Clnica: fiebre, escalofros, dolor lumbar, nauseas, vmitos, PPL (+).Sntomas bajos: no habitualesCompromiso leve hasta sepsis con shock y/o falla renal.Piuria frecuente.Manejo ambulatorioHospitalizacin: VO no accesible, compromiso severo con fiebre alta, dolor intenso, debilidad marcada

PNFA no complicada en mujeres Manejo Ambulatorio

urocultivo, Rp emprico:ciprofloxacino500 mg c/12 hTMP/SMX160/800 c/12 hamoxicilina500 mg c/8 h

Rpta. buena en 72 hrs, evaluar sensibilidad, completar 7 das.

PNFA no complicada en mujeres - HospitalizacinUrocultivo, hemocultivo, Rp empricoceftriaxona1-2 gr/daEVciprofloxacino200-400 m c/12 hEVGTM3-5-mg/k /daEVTMP/SMX160/800 c/12 h EVmejora en 72 hrs: cambiar a VO y terminar 10-14 dasno mejora: revisar sensibilidad, urocultivo control 1 -2 semanas post Rp.Futuro: evaluacin urolgica, correccin factores reversibles.

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prostticoCistitis aguda en adultos (no mujeres jvenes): d/c infeccin renal o de prstata oculta.Falta de respuesta a tratamiento acortado.Clnica similar a cistitis no complicadaD/C uretritis en varones

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prostticovaronesancianosgestacininstrumentacin recienteITU en niezuso reciente de antibiticossntomas > 7 dasDBT

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prosttico

No gestanteUrocultivo, emprico7 das: TMP/SMX, quinolona, cefalosporinas 3 generacin, amoxicilina-ac.clavulnico.

Cistitis aguda no complicada en adultos con posible compromiso renal o prostticoGestanteUrocultivo.Rp emprico 7 das: amoxicilina, cefalosporinas 3 generacin, TMP/SMX.Urocultivo 1-2 semanasnegativo: screening mensual, manejo bacteriuria asintomticapositivo: manejo x 2 semanas, corregir factores reversibles, profilaxis a largo plazo.

ITU COMPLICADA

ITU ComplicadaClnica : sntomas urinarios bajos y/o altos, no especficos (fatiga, irritabilidad, nauseas, cefalea, dolor abdominal y/o lumbar) en edades extremas.

Diagnstico: urocultivo 10 3 ufc/ml chorro medio 10 2 ufc/ml cateterismo

ITU ComplicadaObstruccin o alteracin estructurallitiasis, neoplasiasestrechez ureteral o uretraldivertculos de vejigaquistes renalesAlteraciones funcionalesvejiga neurognicareflujo vesicoureteralCuerpos extraos: catteres, nefrostomiaOtras condiciones: IRC, Tx,inmunosupresin, multiresistencia, infeccin intrahospitalaria, prostatitis

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Bacteriuria asintomticaDefinicin: presencia de urocultivo con ms de 10 5 ufc/ml en ausencia de sntomas.5 % mujeres jvenes, raro en varones < 50 aos> 65 aos consulta ambulatoria: 21 % mujeres y 12 % varones> 65 aos hospitalizados: 53 % mujeres y 37% varonesFrecuente, benigna. Persistente, transitoria o recurrente.

Bacteriuria asintomticaPiuria a menudo frecuente, especialmente en el ancianoUropatgenos similares a ITURp no indicado, excepto: gestacin, receptores Tx renal, ciruga urolgica, nios, inmunosupresinCuestionado: alteraciones anatmicas o funcionales tracto urinario, DBT.

ITU ASOCIADO AL USO DE CATETERES

ITU asociado a uso de catteres

Incidencia: 3-10% por da uso de catter.Duracin: factor riesgo ms importante. Bacteriuria asociada a catteres: fuente ms comn bacteriemia en hospitalizados.Complicaciones uso > 30das: Bacteriuria polimicrobiana, resistencia ATB, episodios febriles frecuentes, obstruccin de catter, litiasis asociada con grmenes productores de ureasa, formacin de fstulas.

ITU asociado a uso de catteresMayora episodios Bacteriuria son asintomticos, no necesidad de urocultivos de rutina o Rp: no reduce complicaciones de Bacteriuria.Prevencin: morbimortalidad, costos.Evitar usoinsercin estrilretiro rpidocambio frecuenteSistema cerradoCateterismo intermitente?ATB sistmico profilactico: no recomendado

PROSTATITISSe trata de una entidad nosolgica que comprende una gran variedad de alteraciones, que van desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda, a sntomas inespecficos del tracto inferior genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o inguinal, sntomas miccionales como disuria y polaquiuria o disfuncin sexual en sus diversas manifestaciones manifestaciones.La prostatitis constituye la infeccin urinaria parenquimatosa ms habitual en el varn entre la segunda y cuarta decada de la vida.Representa el diagnstico urolgico ms comn entre los menores de 50 aos, y el tercero ms frecuente entre los mayores de 50 aos

CLASIFICACIN NIH DE LA PROSTATITIS Y SU DEFINICION

PROSTATITIS

PATOGENIADifiere la patogenia para la prostatitis Aguda y Crnica.La Prostatitis Aguda se debe a una verdadera infeccin parenquimatosa aguda de la glndula prosttica generalmente por uropatgenos habituales (E. coli), que sin tratamiento puede evolucionar a una sepsis o absceso bacteriano.La prostatitis Crnica : Existen diversas hiptesis acerca de su etiopatogenia : - Teoria Obstructiva - Teoria del Reflujo intraductal

PROSTATITISPATOGENIA - Teoria infecciosa - Teoria Autoinmune - Teoria de la Agresin qumica - Teoria de la Disfuncin neuromuscular.

Se han descrito adems como factores de riesgo de prostatitis : fimosis, coito anal sin proteccin, infecciones del tracto urinario, epididimitis aguda, uso de cateteres, reseccin transuretral de prstata y los patrones disfuncionales de flujo urinario.

PROSTATITISCUADRO CLINICOProstatits AgudaEn este cuadro la historia clnica y el examen fsico son habitualmente suficientes para confirmar el diagnstico. El inicio puede ser brusco, en un paciente con signos y sintomas de tracto urinario bajo.Habitualmente encontramos:-Fiebre - Urgencia- Escalofrio - Dolor perineal o plvico-Disuria - Dificultad para la miccin- Polaquiuria - Crecimiento prosttico

PROSTATITISProstatitis CrnicaEl sntoma predominante en este grupo es el dolor, ms comunmente localizado en el perin, rea suprapbica y el pene.Puede presentarse sntomas obstructivos e irritativos urinarios que pueden variar a traves del tiempo.Incomodidad o dolor a la eyaculacin.Dolor rectalDolor de espalda baja.Constipacin.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALURETRITIS Y CERVICITISLa uretritis es la inflamacin uretral causada a menudo por infeccin.En forma caracterstica los pacientes se quejan de secrecin uretral y disuria.La secrecin uretral puede ser purulenta o mucopurulenta.En ocasiones puede ser asintomtica u oligosintomtica.Etiologia- Uretritis Gonoccica : N. gonorrhoeae.- Uretritis no Gonoccica : C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALURETRITIS TRATAMIENTO- Ciprofloxacino 500 mg VO dosis nica o- Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica Asociada a :- Azitromicina 1gr. VO dosis nica o- Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs por 7 das.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALULCERA GENITALLa mayoria de los casos corresponden a Herpes Genital, Sfilis y Chancroide.La sfilis es ocasionada por el Treponema plido, que produce una lesin conocida como Chancro duro. Lesin lcero-erosiva redondeada de borde indurado.El herpes Genital es producido por el virus Herpes tipo II, caracterizado por la aparicin de vesiculas en los genitales externos. El Chancroide o Chancro Blando es una infeccin producida por Haemophilus ducrey. Se caracteriza por una lesin ulcerada muy dolorosa, de bordes definidos y blandos.

CRITERIOS DE BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE CISTITIS

ALGORITMO DE TRATAMIENTO PARA PIELONEFRITIS AGUDA

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