itu nosocomial control y tratamiento -...

ITU NOSOCOMIAL Control y tratamiento

Belén Padilla

Sº Microbiología Clínica-E.Infecciosas

Lugar de adquisición

Factores del huésped Microorganismo

Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137:791-797

Lugar d

e ad

quisición

Hospitalización ≥ 2 días en 90 días previos Hospital de día Hospitalización Domiciliaria Centro de cuidados crónicos Portador de catéteres: CVC, SV Diálisis crónica (≥30 días) Inmunosupresión / Trasplante

INFECCIÓN NOSOCOMIAL +

§  ITU-‐RAS: –   80% son relacionadas con SV –   10-‐20% son por manipulación urológica

§  ITU-‐SV: Suponen 40% de las IN Depende hospital, servicio y Tpo de catéter (datos NHSN):

–   UCI médica 3,1 / 1000 días SV. Quemados 7,7 –   UCI pediátrica 5 / 1000 días . Excepcional en UCI neonatal –   Hospitalización general 4,7 / 1000 días SV –   SV permanente en insOtucionalizados 6-‐11 / 1000 días

Impo

rtan

cia ITU nosocom

ial

4

Tipo IN Frecuencia (%)

Mortalidad global (%)

Mortalidad atribuible

(%)

Prolongan Estancia (días)

Reducción posible (%)

ITU 35 < 5 < 5 2-‐3 27-‐40

IHQ 25 25 10 5-‐7 28-‐35

NN 20 35 15 6-‐9 13-‐27

BRC 10 30 20 7-‐14 15-‐35

Una de las 4 IN

§  Prevalencia SV hospitalario: 15-‐25%

§  Prevalencia SV comunidad: 0,02-‐0,07% [ 4% ancianos [ 20% internos en residencias [ >35% en inconOnencia [ 15% lesionados medulares: Cateterización intermitente

§  Bacteriemia nosocomial y RAS: ₋  6,5% de los SV presentan bacteriemia transitoria ₋  10-‐15% de las bacteriemias nosocomiales son secundarias a ITU

₋  Mortalidad BITU-‐SV: 0,3-‐3,9%

Impo

rtan

cia ITU nosocom

ial

5

RESERVORIO DE MULTI-R Uso y abuso de antibióticos

Intervención quirúrgica

Catéter urinario abierto

Catéter urinario cerrado

Inmunosupresión

0 5 10 15 20 25 30 35

Prevalencia anual de la exposición %

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE TIPO EXTRÍNSECO

EPINE 1990-2011

6

SV cerrado: 80,5% de los SV

2015: 19,05%

LOCALIZACIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. EPINE 1990-2011

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 5

10

15

20

25

30 Porcentaje sobre el total del año %

Urinarias 27,7 26,3 27,6 25,9 25,1 25,9 27,7 25,4 24,4 24,3 23,5 22,9 21,7 20,8 20,7 20,8 20,9 20,5 21,1 22,1 Quirúrgicas 22,7 21,4 19,3 21,9 23,2 19,7 17,5 19,6 18,4 20,1 18,8 19,1 21,2 20,4 20 21,3 20,5 20,7 20,6 20,1

Respiratorias 15,4 16,9 17,8 18 17,4 19 20,6 20,6 22,3 20,9 22,6 23 22,5 22,3 22,3 21,7 21,5 22,2 22,5 20,9 Bacteriemias 10,6 8,9 9,2 10,9 10,7 12,4 12,6 13,6 14 13 14 13,4 12,8 14,2 15,1 15,9 15,5 16,1 15,4 14

7

Costes “NO Seguridad” del paciente

Saint S. Am J Infect Control 2000; 28: 68 Stone PW. Am J Infect Control 2002; 30: 145 Stone PW. Am J Infect Control 2005; 33: 542

EEUU 2009 (3 estudios): 1.200-4.700$

Umscheid CA. Inf Control Hosp Ep 2011; 32: 101

Fundamentalmente: Estancia hospitalaria (1-2 días extras) Tratamiento Ab NO SE INCLUYE GASTO DE PERSONAL

Cálculo de los costes 1.   Combinación y ajuste de costes:

Coste total uOlizando el Banco Central EEUU y actualizados por el IPC

2.   Micro-‐costes: Coste extra de la IN según consumo de medicación y incremento de la estancia directamente relacionado. No incluye pruebas complementarias ni gasto de personal

Se transforma en € según datos del Banco de España y el IPC

9

MUCHA DISPARIDAD

42 SV innecesarios / día (datos prevalencia)

Prevalencia ITU_SV: 3,8% 1,5 casos ITU innecesaria / día

1.395-1.458€ / día

X 365 días=

509.175 - 532.170€ al año

1,5 casos ITU / día

X 930-972€ = 1.395-1.458€ / día

§  Duración del SV §  Mal cuidado del sondaje vesical §  SV tras 6 días de hospitalización §  Mujer (1,7-‐3,7 RR) §  > 50 años §  Enfermedad de base grave (rápidamente fatal) §  DM e IR

Factores de rie

sgo ITU-‐SV

Principal factor de riesgo:

SONDAJE VESICAL

11

Colonizaciónperiuretral

Biofilm

Vía Vía intraluminalintraluminalVía Vía extraluminalextraluminal

Extraluminal (hasta 80% en mujeres): Momento inserción-A partir de los 7 días

Riesgo bacteriuria: 3-8% /día

Intraluminal: Manipulación catéter Alrededor del 15-30%

Microorganismo: Ureasa bacteriana [ Cristales de estruvita y apaOta

§  Proteus spp. §  K. pneumoniae §  P. aeruginosa §  S. marcescens §  C. urealy<cum

Adhesión bacteriana y biofilm:

§  Microorganismo §  Material de SV: Silicona o hidrogel < goma o látex §  Sondas recubiertas de plata o leciOna: Hidrofóbicas

pH urinario: > 6,7

Patogenia de

la ITU-‐SV

13

Origen endógeno: Flora del paciente

Origen exógeno: -‐ Manos del personal sanitario -‐ Procedimiento SV

ETología de la ITU-‐SV

14

A. Andreu. Enf Inf Microbiol Clin 2011; 29: 52-‐57


15


16

Horcajada JP. Estudio ITUBRAS_GEIH Clin Microbiol Infect 2012

Diagnó

sTco ITU

-‐SV

17

§  SV, al menos, desde 48 h antes o hasta 24 horas después de la reOrada

§  Al menos 1 de estos síntomas: Tª > 38ºC, dolor suprapúbico, dolor lumbar, otros síntomas sistémicos sin causa explicable (hTA, alt. estado mental, SRIS) NO APLICABLE DISURIA, POLAQUIURIA O URGENCIA MICCIONAL

§  UroculOvo ≤ 2 microorganismos Y uno de ellos ≥ 105 ufc/mL §  HC con igual microorganismo a uno de los aislados en UC con ≥ 105

ufc/mL, aunque no haya síntomas §  UroculOvo ≥ 105 ufc/mL de 1 uropatógeno

EN AUSENCIA DE SINTOMAS

Diagnó

sTco ITU

-‐SV

ITU sintomáTca

Bacteriuria asintomáTca

hlp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/7pscCAUTIcurrent.pdf ABRIL/2015 18

Diagnó

sTco ITU

-‐SV

hlp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/7pscCAUTIcurrent.pdf ABRIL/2015 19

}  Sedimento orina: –  Ausencia de piuria (≥ 10 leucocitos / mL): Alto VPN –  Esterasa leucocitaria y nitritos

}  Gram orina: –  Enterococcus spp. y Candida spp. –  Sospecha multiR: Antibiograma directo

}  Urocultivo: –  No necesario en cistitis NO complicada: Salvo VIGILANCIA –  Datos de S: individual y colectiva

}  Hemocultivo: –  30-40% de positividad en las pielonefritis –  Mayor probabilidad de recuperar microorganismo –  Positividad: NO influye en tiempo, dosis y vía de tratamiento

20

Diagnó

sTco ITU

-‐SV

Dco de laboratorio

}  Objetivos: –  Descartar complicaciones –  Descartar alteraciones anatómicas

}  Técnica de elección: TAC > ecografía }  Indicaciones:

–  Persistencia de síntomas tras 48-72 horas de Tto adecuado –  Sepsis grave y shock séptico –  Cólico renal o historia de litiasis –  Diabetes –  Historia de cirugía urológica –  ITUs recurrentes –  Inmunosupresión y trasplante renal

21

Dco por imagen Diagnó

sTco ITU

-‐SV

§  Cateterismo de corta duración: −   Media de 2-‐4 días en pacientes hospitalizados −   Sistema abierto: BA 100% −   Sistema cerrado:

Bacteriuria-‐SV: 3-‐8% por día A los 30 días 100% de SV Oenen bacteriuria

§  Cateterismo de larga duración: > 30 días §  Cateterismo suprapúbico:

−   Valorar en algunas cirugías ginecológicas o urológica

§  Cateterismo intermitente: −   Vejiga neurógena y cateterismo prolongado

§  Cateterismo externo o sonda condom (colector): −   Varones sin obstrucción ni retención Tipo

s de catéterismo vesical

22

§  Retención urinaria u obstrucción §  Monitorización en paciente críTco o con gran volumen §  Perioperatorio de:

−   Cirugía de larga duración −   Urología y ginecología −   InconOnentes −   Si se requiere control diuresis intraoperatorio o si se espera gran

volumen de transfusiones de hemoderivados o fluidos

§  Mejoría del confort en pacientes paliaTvos §  Fallo lo. farmacológico y de educación en inconTnencia §  Inmovilización y vejiga neurógena: VALORAR §  InconOnencia si hay herida sacra o perineal: No consenso In

dicacion

es SV corta du

ración

23

Preven

ción

bacteriu

ria en SV

24

Guidelines

25

Valorar la necesidad de SV

§  Preparación del material: −   Sistema cerrado SV −   Técnica estéril

§  Preparación del paciente: −   Alergias −   Grado de colaboración −   Explicar el procedimiento −   Proporcionar inOmidad

§  HIGIENE DE MANOS Proced

imiento SV

: Antes SV

26

Higiene genito-‐urinaria

Solución de clorhexidina o suero salino / agua estéril

No consenso: CDC 2009, SHEA/IDSA 2008, EPIC 2007

Higiene de manos y técnica estéril

No recomendación respecto al uso de bata estéril

Lubricante de un solo uso

No uso ruOnario de anOsépOcos lubricantes

Sonda de menor calibre

Conectar la bolsa colectora al catéter vesical

(sistema cerrado)

Fijación a la cara interna del muslo Proced

imiento SV

: Inserción

27

Bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga Evitar el contacto de la bolsa con el suelo Revisar a diario la necesidad de SV Higiene de manos siempre antes y después de manipular SV

§  Registrar en la historia del paciente incidencias sobre el cuidado §  Higiene habitual del meato. No aplicar anOsépOcos §  Si se rompe técnica asépOca o desconexión del sistema:

Cambio del sistema §  Asegurar un correcto drenaje: vigilar ausencia de micción, no permiOr

llenado de la bolsa al 100%,… §  Evitar lavados o irrigaciones: Si obstrucción, sistema de lavado cerrado §  Vaciar regularmente la bolsa colectora, evitar contacto de la llave con el

contenedor. Un contenedor por paciente Proced

imiento SV

: Man

tenimiento

28

§  No cambio sistemáOco de SV §  Se cambiará si: Infección, obstrucción o apertura del sistema cerrado

§  No se precisa pinzar previo a la reOrada §  No realizar uroculOvo “por control” §  No se culOvan las puntas de la sonda §  Comprobar que existe micción espontánea

Proced

imiento SV

: ReT

rada

29

RETIRADA PRECOZ “hoy mejor que mañana”

¿Cuáles son las medidas “CORE” de prevención?

•   Educación: médicos y enfermería •   Conocer indicaciones SV •   RETIRAR SV:

-‐ Programas enfermería -‐ Avisos

•   Hacer vigilancia y feed-‐back

30

Hooton TM. Clin Inf Dis 2010; 50: 625 Saint S. Ann Int Med 2009; 150: 877 Saint S. Clin Inf Dis 2008; 46: 243

> 50% no monitorizan los pacientes con SV > 75% no monitorizan la duración y/o la discontinuación

Retirar SV innecesario

•   ReOrar a los 4 días: 234 pacientes •   Incidencia ITU_SV:

10,6 a 1,1 episodio / 100 pacientes •   Densidad incidencia ITU_SV:

12,3 a 1,8 episodios / 1000 días SV

 31

Crouzet. J Hosp Infect 2007; 67: 253-‐257 Umscheid CA. Inf Control Hosp Ep 2011; 32: 101

% reducción ITU-‐SV

Otras medidas prevención de bacteriuria asociada a SV

Catéter recubierto antibiótico/plata

Posible eficacia en SV corta duración sobre Bacteriuria

No hay estudios sólidos

Sin clara evidencia de la eficacia de:

Antibioterapia sistémica. Irrigación antibióticos. Antibióticos en bolsa.

Antisépticos locales.

Sales de metenamina, arándanos.

Recambio protocolizado del catéter.

Schumm K, Lam TB et al. Cochrane Database Syst Rev2008(2):CD004013

33

Manejo de la ITU asociada a sondaje vesical

§  SOLO TRATAR pacientes de riesgo (igual que BA sin-‐SV): —  Embarazadas —  Resección transuretral —  Manipulación urológica con sangrado —  Inmunodeprimidos —  Trasplante renal

§  Considerar tratar a mujeres si existe BA a las 48 horas de reOrar SV Tr

atam

iento de

ITU-‐SV

Nicolle LE et al. InfecOous Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of AsymptomaOc Bacteriuria in Adults. Clinical Infec0ous Diseases 2005; 40:643–54 34

Bacteriuria asintomáTca

Tratam

iento de

ITU-‐SV

1.   El tratamiento elimina la bacteriuria tan solo de forma TRANSITORIA

2.   No se reducen los episodios febriles

3.   Selección de microorganismos mulTR

¿Por qué no debemos tratar la BA?

1.   Cambio de SV antes de iniciar wo AB: Guías se basan en este estudio

pero….

…….. PRÁCTICA CLÍNICA: Se cambia tras inicio de TTO Ab

2. Tratamiento AB: Elegir la pauta según: §  Gravedad de factores del paciente §  Sensibilidad de microorganismos locales §  Riesgo de mulOR :

—  Brote o endemia mantenida —  Relación con la asistencia sanitaria

Tratam

iento de

ITU-‐SV

36

ITU sintomáTca

Tratam

iento em

píric

o ITU-‐SV

37

BA* _ ITU sin datos de gravedad ni FR de mulTR

ITU con datos de gravedad o FR de mulTR

Cambio de SV

Nitrofurantoina Fosfomicina trometamol AMC Cotrimoxazol Ciprofloxacino

Carbapenem amplio espectro

Si se sospecha Enterococcus spp.

Ampicilina Nitrofurantoina (E. faecalis)

Vancomicina

Si se sospecha Candida spp.

Fluconazol Anfo B: FR Fluco R EVITAR equinocandinas

Tiempo de tratamiento 3-‐7 días 7 días: Si respuesta temprana 10-‐14 días: El resto

BA*: solo en embarazadas, manipulación urológica, inmunosuprimido, Tx. renal

SIEMPRE AJUSTAR TRATAMIENTO TRAS RESULTADO MICROBIOLOGICO

ITU complicada: Factores de riesgo

}  Diabetes }  Trasplante renal }  Inmunosupresión }  Embarazo }  ITU en la infancia }  Varón: Más de un episodio }  > edad }  Síntomas > 7 días de duración }  Alt funcional o anatómica

38

Ø   USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS

Ø   Infección nosocomial o RAS

Ø   SV, nefrostomía, dispositivos protésicos

Ø   Manipulación urológica reciente

}  Paciente no grave: –  Tratamiento ambulatorio –  Vigilancia cercana –  No difiere del tratamiento de la cistitis –  NO PAUTAS CORTAS

}  Sepsis grave o shock séptico: –  Tratamiento hospitalario –  Consulta con Urología: Sí alteración renal –  Consulta con UCI –  Si FR multiR: Tratamiento combinado

39

ITU complicada: Tratamiento

ITU complicada: Tto empírico }  Sospecha BGN multiR: BLEE, EPC, AbMR y P. aeruginosa

–  Depende de la epidemiología local: “Si se conoce” –  Tratamiento de elección: Carbapenem amplio espectro o PT +/- AK –  Tratamiento alternativo:

}  Colistina }  Combinación Ab }  Papel de la Fosfomicina disódica (IV): 12-16 gr }  EVITAR tigeciclina y ertapenem

}  Sospecha de Enterococcus spp.: –  Tratamiento de elección: Vancomicina –  Tratamiento alternativo:

}  Linezolid, fosfomicina disódica ¿?????

}  Sospecha de Candida spp.: –  Shock séptico o FR de R fluco: AnfoB liposomal 40

}  AJUSTAR CON RESULTADOS DE MICROBIOLOGÍA + SITUACIÓN CLÍNICA

}  Tiempo de tratamiento: 14 días ¿Se podría acortar a 10 días?: Según clínica y biomarcadores

}  No urocultivo de control excepto: –  No mejoría o progresión a las 48-72 horas tras inicio del

tratamiento –  ITU recurrente

41

ITU complicada: Tratamiento

42

Tratamiento de ITU por enterobacterias multiR

Vardakas KZ. J Animicrob Chemother; 2012; 67:2793-2803 43

BL/IBL son similares en cuanto a mortalidad en comparación con carbapenemas tanto en tratamiento empírico como dirigido en bacteriemia por BLEE

BLEE: carbapenemas vs. BL/IBL

44

Analisis post-hoc de 6 cohortes prospectivas

Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2012; 54.167-174


Rodríguez-Baño J. Clin Infect Dis 2012; 54.167-174 45

BL/IBL seguros en tto bacteriemia E. coli BLEE origen urinario y biliar


46

Carbapenemasas = E.D.O

47

Monoterapia Tratamiento combinado

Carbapenemasas: cómo tratar

48

Bacteriemia / BRC Sepsis grave Pulmón GI / bilis Orina SNC

Carbapenem HD Colistina Aminoglucósido Tigeciclina HD Fosfomicina

Carbapenem HD Colistina Tigeciclina HD Fosfomicina Aminoglucósido

Carbapenem HD Tigeciclina Colistina Fosfomicina Aminoglucósido

Carbapenem HD Aminoglucósido Colistina Fosfomicina

Carbapenem HD Colistina ( + intratecal) Aminoglucósido (+intratecal) Fosfomicina

Tratamiento empírico: Factores de riesgo y epidemiología local

Carbapenemasas: Tto empírico

49

1.   ANTIBIOGRAMA SIEMPRE CON CMI: MICROBIOLOGIA 2.   OXA-48 o MBL tipo VIM sin BLEE: Aztreonam o

cefalosporinas (poca experiencia) 3. Meropenem:

DOSIS ALTAS Usar si CMI ≤ 8 mcg/ml

4. CMI Tigeciclina < 4 mcg/ml y colistina < 2 mcg/ml 5. Si ciprofloxacino o cotrimoxazol SENSIBLES con “buena” CMI:

USAR (especialmente ITU) 6. Tener en cuenta el foco de infección y actuar en foco primario 7. Consultar expertos

Carbapenemasas: Tratamiento

50

Carbapenemasas: Pronóstico

M. Tumbarello. J Antimicrobial Chemother 2015 (April)

N= 661 Bacteriemia 67,6% Mortalidad 34%

51

Carbapenemasas: Pronóstico

Mortalidad en los primeros 14 días * Diferencia estadisticamente significativa p < 0,05

M. Tumbarello. J Antimicrobial Chemother 2015 (April)

52

Vigilancia ITU asociada a SV

 53

¿ Qué hago ? ¿ Por donde empiezo ?

§  Realizar seguimiento en base al riesgo §  Usar medidas estandarizadas como:

−   Porcentaje de pacientes con SV −   Porcentaje de uso adecuado −   Duración del cateterismo −   Nº ITU-‐SV / 1000 días de catéter −   Nº bacteriemias secundarias ITU-‐SV / 1000 días catéter −   Días de catéter / paciente-‐día x 100

§  Usar definiciones del CDC/NHSN §  Feed-‐back §  No realizar UC por control

Vigi

lanc

ia d

e S

V e

ITU

-SV

 55

¿Serían útiles otros marcadores?: Estancias, ingresos -  SV insertada por paciente/día por Servicio -  ITU_SV por paciente/día por Servicio

Incidencia

Prevalencia

 56

Inci

denc

ia IT

U-S

V N

HS

N (C

DC

)

hBp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/NHSN-‐Report-‐2011-‐Data-‐Summary.pdf

ITU-‐SV 4,2 (quemados) – 1,5 (medicina) / 1000 días SV

 57

Inci

denc

ia IT

U-S

V N

HS

N (C

DC

)

hBp://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/NHSN-‐Report-‐2011-‐Data-‐Summary.pdf

Uso SV 0,79 (UCI adultos) – 0,17 (medicina) / paciente-‐día

58

Control ITU asociada a sondaje vesical

59

“Conócete a ti mismo” Es una forma de dotar de sentido ético a la conducta

Sócrates

MANOS PERSONAL SANITARIO

NUEVO PACIENTE COLONIZADO

Pacientes COLONIZADOS o INFECTADOS

Sanitario COLONIZADO permanentemente

Contaminación ambiental

NUEVO PACIENTE INFECTADO

Factores de riesgo

Transmisión microorganismos multiR

Medidas de control: diseminación

}  Higiene de manos }  Uso correcto de guantes

}  Precauciones basadas en la transmisión de microorganismos

Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings 2002 http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5116.pdf

Precauciones de contacto

}  Limpieza y desinfección de superficies y otros objetos

Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5210a1.htm

Medidas de control: diseminación

PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DEL USO DE

ANTIMICROBIANOS DOCUMENTO DE CONSENSO

GEIH-‐SEIMC, SEFH y SEMPSPH Junio 2011

hwp://www.seimc.org/grupos/geih

Enf Infecc Microbiol Clin 2011; 29: 19-‐25

68 Saint S. Am J Infect Control 2015; 43: 254-‐259

69 Saint S. Am J Infect Control 2015; 43: 254-‐259

70

http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/training/2015/cauti-2015-w-answers.pdf

itu nosocomial control y tratamiento -...

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