Infeccin Urinaria en PediatraDra. Sandra Moraga

ITU: a destacar2a infeccin bacteriana en frecuencia en Pediatra.

Espectro clnico va desde Bacteriuria Asintomtica hasta Urosepsis.

Constituye un 11% de las causas de IRC en Chile (2000).

Causa frecuente de sndrome febril agudo sin foco aparente.

Definiciones

ITU : PNA-Cistitis-Bacteriuria asintITU recurrente 3 o ms ITU bajas, 2 o ms PNA o 1 PNA + 1 ITU en un ao. ITU ATIPICA:ITU con afectacin sistmica: fiebre alta, vmitos, rechazo alimentario, irritabilidad, mala perfusin tisularChorro urinario dbilMasa abdominal o vesicalAumento de creatininaSepticemiaFalla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horasInfeccin por germen no E.coli

Epidemiologa de ITU en niosIncidencia aprox. 1 a 3% de los nios.

En RN y primeros meses ms frecuente en varones,3-5 veces.

En etapa pre-escolar y escolar, 5 10 veces ms frecuente en nias.

50% recidiva en 1 ao, principalmente primeros 6 meses.

10 - 15 % tienen malformaciones congnitas.

35 - 50 % tienen reflujo vsico ureteral.

DiagnsticoDiagnstico de ITU es con UROCULTIVO.

Los mtodos para obtener un cultivo de orina en nios tienen un gran impacto en los resultados.

Las muestras obtenidas por puncin vesical suprapbica y cateterizacin transuretral son las ms confiables para el diagnstico de ITU.

Bacteriuria SignificativaPuncin vesical:1 UFC si germen es gram neg, 104 UFC / ml si germen es gram posit

Cateterizacin vesical: 104 UFC / ml 2 Chorro o recolector: 105 UFC / ml

Bacteriologa de ITU AmbulatHospit

UrocultivosFALSOS POSITIVOS :

Orinas contaminadas Recolector colocado ms de 30 minutosUso de desinfectantes contaminadosDemora en envo de muestra al laboratorioContaminacin en el laboratorio

UrocultivosFALSOS NEGATIVOS:

Tratamiento antibitico recienteGrmenes de difcil desarrolloOrinas diluidasUso de desinfectantes localesObstruccin lado infectado

Elementos de ITU en anlisis de orinaLeucocitos >6 / mm3Piocitos >6/ mm3Eritrocitos >5 /mm3 en presencia de piuriaBacterias (contaminacin?)Nitritos + (falsos negativos)Proteinuria + en presencia de otros hallazgosCilindros piocitarios

Tira reactConductaLeu (+) Nit (+)Enviar muestra a uc y oc e iniciar ab Leu (-) Nit (+)Si fue en orina fresca enviar muestra a OC + UC e iniciar ab.Leu (+) Nit (-)Considerar infeccin fuera del TU (infeccin genital), si no existen sntomas especficos de ITU, no iniciar tto hasta tener resultado de OC+ UC.Leu (-) Nit (-)Si bien no descarta completamente ITU, en paciente asintomtico puede ser suficiente y en paciente sintomtico debe tomarse una muestra de OC + URC para descartar ITU.

Manifestaciones clnica de ITUManifestaciones inespecficas tales como hipotermia, hipertermia, cianosis, ictericia, rechazo alimentario, signologa de sepsis, a veces hematuria.

Manifestaciones clnicas de ITUPresentacin an inespecfica, no sube de peso, fiebre, diarrea, dolor abdominal, vmitos, pero es habitual percibir orinas de mal olor, poliaquiuria, a veces disuria, con chorro intermitente, hematuria.

Manifestaciones clnicas de ITUSon ms frecuentes las manifestaciones referidas a la esfera urogenital (disuria, orina de mal olor, incontinencia, enuresis, hematuria), a veces fiebre, compromiso del estado general y dolor lumbar.

Aspectos clnicos importantes de la anamnesis en ITUAseo genital: flujos, parsitos.Retencin de orina: voluntaria o no.ConstipacinAntecedentes mrbidos: ITU, SNC.Antecedentes familiares: RVU, litiasis, IRC.

Aspectos clnicos importantes en el examen fisico en ITUGenitales: fimosis , sinequias, flujos, hipo/epispadias, estrechez meatal, cuerpos extraos, inflamacin local.Chorro miccionalPalpacin abdominal: masas, globo vesical, sensibilidad aumentadaZona lumbosacraExamen neurolgicoOtras malformaciones / Antropometra/ Pa

Porqu estudiar la ITUEtiologa IRC ao 2000 en nios Chilenos11%

Hipodisplasia y Obstruccin77Obstructivas80Glomerulopatas52Alt. Hereditarias38Nefropatas Vasculares40Nefropata del Reflujo38Otras enf. Renales11No clasificadas25

Por qu estudiar las ITU ?

Preguntas frente a una ITU ESTUDIO POR IMGENESMalformacin urinaria? Ecografa renal y vesical

Reflujo vsicoureteral? Uretrocistografa o Cistografa Isotpica directa

Dao renal o sospecha de Pielonefritis aguda? Cintigrafa renal esttica (DMSA)

Ecografa renal y vesical

Uretrocistografa

Cintigrama renal con DMSA

Posibilidades de encontrar una alteracin urinaria en el estudio de ITUEstudio normal: 50%Reflujo vsico-ureteral:18-50% (edad, recurrencia, herencia)Obstruccin va urinaria: 5-10% Otras malformaciones: 6%Cicatrices renales: 20-45% (edad, recurrencia)

Estudio de imgenes precoz en ITU con:

Falta de respuesta al tratamiento antibitico apropiado despus de 48 horas.

Presencia de masa abdominal, chorro urinario dbil, septicemia, aumento de creatinina.

El estudio en los grupos de riesgo de dao renal:

< 12 meses (> riesgo de malf y OVU)

ITU atpica (> riesgo de alt estructurales)

ITU recurrente

Nios de 0 a 12 mesesBuena respuestaITU grave o atpicaITU recurrenteEcografa precozNoSSEcografa diferidaSNoNoDMSA a los 6 mesesOpcionalSSUCGSSS

si hay antec familiar RVU, sosp disf vesical o esfint, germen no E.coli, dilat vas urinarias o DMSA alterado

Nios de 1 a 3 aosBuena respuestaITU grave o atpicaITU recurrenteEcografa precozNoSNoEcografa diferidaSNoSDMSA a los 6 mesesOpcionalSSUCG *SelectivaSelectivaSelectiva

* si sosp disf vesical o esfint hacer urodinamia o al menos UCG

Nios > 3 aosBuena respuestaITU grave o atpicaITU recurrenteEcografa precozNoSNoEcografa diferidaSNoSDMSA a los 6 mesesNoOpcionalSUCG*SelectivaSelectivaSelectiva

PROPUESTA ALTERNATIVA (BASADA EN DMSA)Frente a un primer episodio de ITU febril (independientemente de la edad), realizar eco y DMSA en fase aguda (< 2 sem).

Si eco y DMSA son normales, no realizar UCG.Si Eco y/o DMSA muestra alteraciones, hacer UCG.

Alternativas teraputicas: Antibiticos oralesObviamente depender del antibiograma.Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da c/ 8-12hCefadroxilo 30-50 mg/kg/da c/ 12hCefuroximo 30 mg/kg/da c/ 12hCotrimoxazol 40 mg/kg/da c/ 8-12hCefixima 8 mg/kg/da c/ 24hCiprofloxacino 15 mg/kg/da c/ 12hCefpodozima15 mg/kg/da c/ 12h

Sensibilidad Bacteriana

Grfico1

94.4568.36690

9483.386.198.25

94.428.554.832.55

95.740.658.291.25

95.9Cefuroximo60.780.3

68.227.33463.2

54.32352.260.21

E.coli

Pseudomona

Klebsiella

Proteus

Hoja1

E.coliPseudomonaKlebsiellaProteus

Gentamicina94.4568.36690

Ciprofloxacino9483.386.198.25

Nitrofurantoina94.428.554.832.55

Cefotaxima95.740.658.291.25

Cefuroximo95.960.780.3

Cefadroxilo68.227.33463.2

Cotrimoxazol54.32352.260.21

Hoja1

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E.coli

Pseudomona

Klebsiella

Proteus

Hoja2

Hoja3

ITU alta:Primera lnea: Cefalosporinas de 2 o 3 G

2lnea: Cefalosp 3 G, aminogl o quinolonas

ITU Baja:1lnea: Pcts 1-4 meses tto oral con cefalosp 1 o 2G>4m: nitrofurantona, CTX, cefalosp 1G

2 lnea: Cefalosp 2 y 3, quinolonas, aminoglicosidos

Duracin del tratamiento: 7- 10 das.

En pac >2 aos con ITU baja en pacientes con una 1 infeccin sin antecedente de patologa de va urinaria, se puede usar tto acortado 3-4 das.

Esquema de seguimiento en ITUPracticar urocultivoa los 5 das de termino de tratamiento o a las 48 hrs si no hay buena respuesta clnicaa los 30 das del primer controlcada 2 meses por un perodo de 6 mesescada 3 meses por 6 mesescada 6 meses por 1 ao

Evaluar respuesta clnica a las 48 hrs.

Si hay de falta de respuesta (fiebre, CEG), realizar estudio de imgenes y (orina+urocultivo)

Razones para hospitalizar a un nio con ITURN y nio febril < de 3 meses.Nio con marcado CEG, txico.Mala tolerancia oral.Muy poco apoyo familiar, caso socialFracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre).Sospecha de embarazo.Inmunosupresin

Tratamiento endovenoso en ITUAntimicrobiano - dosis da - intervalo de dosis

Ceftriaxona75 mg./ Kg24 hrs.Cefotaxima150 mg./ KgC/ 6 hrs.Ceftazidima150 mg./KgC/ 6 hrs.Cefazolina50 mg./ KgC/ 8 hrs.Gentamicina5 mg./ KgC/ 8 hrs.Ciprofloxacino5 mg./ KgC/ 12 hrs.Ampicilina100 mg./ KgC/ 6 hrs.Amikacina15 mg./ KgC/ 12 hrs.

Profilaxis en ITUAntec ITU febril en

PROFILAXIS EN ITUAntibiticoDosis mg/k Intervalo

Nitrofurantoina1 - 2 c/ 24 hTrimetropn 1 - 2 c/ 24 hCefadroxilo10-15 c/ 24 h

DURACIN

Cuando derivar al especialistaITU recurrenteITU con malformacin urinariaITU con reflujo vsico ureteralITU con vejiga neurognica o litiasisITU con hipertensinITU con compromiso de funcin renalITU con cicatrices renales

Pasos a seguir en una ITUSe sospecha clnicamenteSe diagnostica con certeza bacteriolgicaSe trata correcta y oportunamenteSe controla de acuerdo a esquema establecidoSe estudia por imgenes segn correspondaSe deriva al especialista si respuesta es inadecuada o estudio est alterado

FIN

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