17valoracion preoperatoria integral

8/8/2019 17valoracion Preoperatoria Integral

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Dr Luis Eduardo CARRETO NARVAEZ.

Course : 5Year : 2009Language : SpanishCountry : MexicoCity : Xalapa-VeracruzWeight : 556 kbRelated text : no

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VALORACION PREOPERATORIAINTEGRAL


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OBJETIVOS DE LA SESION

Identificar las finalidades de la valoracinpreoperatoria.

Establecer la importancia de los mdicosinvolucrados en realizarla

Revisar las principales escalas de valoracin

preoperatoria, as como su utilidad practica en laclnica

Conclusiones.


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VALORACION PREOPERATORIA

OBJETIVOS DE UNA VALORACION:

Aspecto medico legal

Establecer los riesgos anestsicos y quirrgicos

Optimizar los riesgos establecidos:Terapias Peri operatorias Medicas o Quirrgicas.Modificacin de tcnicas quirrgicasModificacin de monitores intraoperatorios

Dar luz verde o roja para el procedimiento


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QUIEN DEBE REALIZARLA ?

A) ANESTESIOLOGO.B) MEDICO INTERNISTA.C) CIRUJANO.

D) CARDIOLOGO.


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NOM 170-SSA1-1998,PROY-NOM-006-SSA3-2006

4.4 . Consulta o valoracin pre-anestsica , protocolo deestudio que permite elaborar la historia mdica queconlleva a la evaluacin del estado fsico y riesgo, paraestablecer un plan anestsico de acuerdo con su anlisis.

5.4. La valoracin pre-anestsica no deber exceder de 5das previos a la ciruga .

8.1. El anestesilogo deber determinar el estado fsico delpaciente y evaluar el riesgo del mismo, para establecer elplan de cuidados anestsicos particularizado, pudiendopara ello interconsultar a otros especialistas.


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ANESTESIOLOGIA MEDICINA PERIOPERATORIA.

Determinar pruebas diagnsticas e interconsultas.

CIRUJANO INTERNISTA NEUMOLOGO

NEFROLOGO ANESTESIOLOGO CARDIOLOGO

CLINICA DOLOR LABORATORIO UTI


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ANESTESIA-MEDICINA PERIOPERATORIA. Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202

72

96

25

6 3 00

20

40

60

80

100

% PACIENTES (n=3576)

Cirujano. Anestesiologo

ANTES DE MED. PERIOPERATORIA

CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y ANESTESIOLGO

Cardiologa

Med. Interna

Neumologa


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MEDICINA PERIOPERATORIA. Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202

13

21

2

107

105

10152025

% PACIENTES (n = 4,313)

Cirujano. Anestesiologo

POSTERIOR AL PROGRAMA DEMEDICINA POSTOPERATORIA

CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO YANESTESIOLOGO.

Cardiologa

Med. Interna

Neumologa


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RIESGOProbabilidad de sufrir algn dao o hecho

funesto, que puede en muchos casos ser

desconocido

De los riesgos mas mrbidos a prevenir en

una valoracin preoperatoria es elcardiovascular


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ESTADISTICAS

En los Estados Unidos de Norteamrica, de los 25 millones depacientes que estarn bajo ciruga no cardiaca, cerca de 50 milpresentan infarto al miocardio peri operatorio (0.2%).

La mortalidad despus de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70%

Mangano DT: Assessment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures. Anesthesiol Clin North Am 9:521, 1991.


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VALORACION GENERAL

ESTADO FISICO ASAASA I SANO

ASA II CONTROLADO

ASA III INCAPACITADO

ASA IV AMENAZADO

ASA V MORIBUNDO

ASA VI DONANTE


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VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR PORCAPACIDAD FUNCIONAL

NEW YORK HEARTASSOCIATION CANADIANCARDIOVASCULAR SOCIETYClase 1

Asintomtico con actividad fsicanormal

Clase 2Sntomas con actividad normal;poca limitacin de actividades

Clase 3Sntomas con algunas actividades

de rutina; limitacin de actividadesClase 4Sntomas con cualquier actividad;incluso en reposo.

Clase ILas actividades de rutina nocausan angina de pecho

Clase IIPoca limitacin con actividadesde rutina

Clase IIIMarcada limitacin de lasactividades de rutinaReposo.

Clase IVIncapacidad para desarrollarcualquier actividad sin presentarmolestia


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ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR.

ANTECEDENTES

Goldman 1977.Destky 1986.Parsonnet 1989.

Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condicincardiolgica previo a ciruga.

CUAL INDICE O ESCALA ES MAS PRACTICA YUTIL?


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ESCALA DE RIESGO DE GOLDMAN (1977).Puntos

1. Distensin yugular o tercer ruido cardiaco. 112. Infarto del miocardio (< 6 meses). 103. Ritmo distinto al sinusal o extras auriculares por ECG. 74. Ms de 5 extras ventriculares. 7

5. Edad mayor de 70 aos. 56. Operaciones de urgencia. 47. Ciruga intraperitoneal, torcica, artica. 38.Estenosis artica severa. 39. Condicin mdica deteriorada. 3

Complicaciones cardiacas: 0-5 puntos= 1%, 6-12= 7%, 13-25=14%> 26= 78%.

NEJM 1977; 297: pp 855-850


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INDICE DE RIESGO DETSKY (1986)

Puntos

1. Clase IV angina. 202. Estenosis Artica crtica. 203. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses. 104. Edema pulmonar dentro de 1 semana. 105. Angina inestable dentro de los 3 meses. 106. Angina clase III. 107. Ciruga de Urgencia. 108. Infarto del miocardio > 6 meses a la ciruga. 59. Edema pulmonar resuelto > 1 semana. 510. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EC 5

11. Ms de 5 extras ventriculares antes de ciruga. 512. Condicin mdica pobre. 513. Edad mayor a 70 aos. 5

5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado ,> 15 = Alto Arch Intern Med 1986; 146: 2131-2134


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FACTORES DE RIESGO DE LEE Y EL USO DE BETA-BLOQUEADORES PERIOPERATORIO (1999).

Puntos.Cardiopata Isqumica. 1Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 1Enfermedad Vascular Cerebral. 1Ciruga de alto riesgo. 1

Tratamiento con insulina preoperatoria. 1Creatinina preoperatoria de > 2 mg/dl. 1

1 factor 0.9 % eventos cardiacos.2 factores 7 % eventos cardiacos.Ms de 3 factores, 11% eventos cardiacos.

Circulation 1999; 100: pp1043-1049


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FACTORES DE RIESGO DE EAGLE (1989)

PuntosEdad > 70 aos. 1Diabetes. 1Angina. 1Ondas Q en ECG. 1Arritmias Ventriculares . 1

< 1, No pruebas diagnsticas para evaluacin cardiaca.1-2, Enviar para pruebas diagnsticas.> 3, Enviar angiografas.

Ann Intern Med 1989; 110:859-866


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PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA

Variables similares y valores diferentes.Gnero, Edad, Infarto reciente (


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PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA DE ESCALAS DEVALORACION CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA

Poder discriminativo pobre.Calibracin regular a mala.Demasiadas variables que las hacen pocoprcticas en su uso.Valor predictivo positivo ( 75-85%).Valor predictivo negativo (60-80%).

Cardiovascular Surgery 2003; 11:4;295-8


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VALORACION PREOPERATORIAPREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

PERIOPERATORIO

AHA/ACC 1996ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%)

Ciruga urgenteCiruga Aortica y VascularCiruga Vascular Perifrica

Ciruga anticipada mayor

INTERMEDIO ( Riesgo cardiaco menor 5%)Endarterectomia carotideaCiruga de cabeza y cuello

Ciruga intraperitoneal e intratoracicaOrtopdicaProsttica

BAJO (Riesgo cardiaco menor a 1%)Procedimientos Endoscpicos

CatarataMama


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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALPREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO

AHA/ACC 1996 . 2006MAYORESSndromes Coronarios InestablesIM Agudo o RecienteAngina Inestable (III IV)Insuficiencia Cardiaca no compensadaArritmias gravesValvulopatias Severas

INTERMEDIOSAngina Moderada (I o II)

Infarto PrevioInsuficiencia Cardiaca Compensada

DM, Insuficiencia Renal

MENORESEdad Avanzada

ECG con anormalidades ( bloqueos aciculares, Baja reserva funcional)Historia de EVC

Hipertensin Sistmica no Controlada


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CAPACIDAD FUNCIONAL

Met o Equivalentes Metablicos = Consumo deO2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min

1 Comer y vestirse Disnea2 Baarse, descender escalones MALA NYHA IV Grandes3 Caminar plano dos cuadras NYHA III Esfuerzos4 Barrer5 Caminar cincuenta cuadras Tratamiento6 Caminar 100 cuadras REGULAR NYHA II Controlado8 Mover muebles pesados Asintomtico

10 Nadar fuerte11 Jugar partido de baloncesto BUENA NYHA I Asintomtico12 Correr a 10 Km/h sin patologa13 Remar

Circulation 1996: 93: 1278-1317


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Algoritmo en la evaluacin del paciente con cardiopata sometido aciruga electiva no cardiaca

HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO Y ECG

PREDICTORES PREDICTORES PREDICTORES POSPONER CIRUGIA Y

CLINICOS MENORES MEDIOS MAYORES DISMINUIR RIESGOS

> 4 METS < 4 METS > 4 METS < 4 METS

Cirugia riesgo bajo Cirugia riesgo alto Cirugia riesgo alto

Predictores Clinicos

Medios

Cirugia Estudios no invasivos

Considerar Angiografia Coronaria

Resultado bajo riesgo Resultado alto riesgo

Modificado ACC/AHA Circulation 1996 : 93


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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR

FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE

Tabaquismo . Riesgo relativo de 4.3 de sufrir

complicaciones pulmonares Evitar 8 semanas previas a ciruga

EPOC. Riesgo de 2.7 a 4.7 de

complicacionesEvaluar el uso de B2 agonistas,corticoides inhalatorios, teofilina yantibiticos.

OBESIDAD Y EDAD (?)


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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO

Cirugas abdominales altasCapacidad vital cercana al 50% a 60%

Disfuncin diafragmticaReflejo inhibitorio del nervio frnico

Riesgo de complicaciones 10 al 40%.Ms de 3 a 4 horas tienen un mayorriesgo de complicaciones

Tcnica AnestsicaSmetana G W, Preoperative pulmonary evaluation, N. Engl. J. Med. (1999) 340: pp. 937 944.


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INDICES DE RIESGO PULMONAR

ESCALA DE TORRINGTONY HENDERSONEspirmetro O a 4 puntos

CVF < 50% 1

VEF65- 75% 150-65% 2< 50% 3

Edad > 65 1Obesidad Morbida IMC >45 1Cirugia Toracica 2Abdomen Alto 2Otra 1

Historia Pulmonar Neumopata 1Fuma (ltimos 2 meses) 1Sntomas Respiratorios 1Antecedentes neuropata 1

Puntos0 a 3 Riesgo Bajo4 a 6 Riesgo Moderado>7 Riesgo Alto

Los pacientes con riesgos bajo tiene un6% de presentar CP, los riesgosmoderados 23% y los con riesgos altos

35%.


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VALORACION DE RIESGO PULMONAR

Clasificacin del deterioro respiratorio porlaAsociacin Mdica Americana

Clase 1 (CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )

Clase 2 ( CVF 60 a 79% , FEV 60 a 79%, 5 a 7 mets )

Clase 3 (CVF 51 a 59%, ,FEV 41 a 59%, 4 a 5 mets )

Clase 4 (CVF


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FACTORES A MODIFICAR

TABAQUISMOTERAPIA RESPIRATORIA PREVIA

(Inspirometrias Incentivas, CPAP etc)TIEMPO QUIRURGICOTECNICA ANESTESICA


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VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO

FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DELPACIENTE

AnticonceptivosEnfermedad Emblicas: Vasculitis, CncerEmbarazoEnfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,

Arritmias, Valvulopatias.EPOC

RIESGO ALTO DE INCIDENCIA EMBOLICA


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FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DE CIRUGIA

CIRUGIAS DE ALTO RIESGO

Ciruga de Prstata (Abierta y RTU)Ciruga Ortopdica RR 2 a 5%Ciruga Vascular Perifrica RR 3 a 8%Ciruga CardiotorcicaCiruga Oncolgica RR 5 a 8 %Liposuccin RR 13%Ciruga Bar itrica RR 7%


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Factores a modificar:

Uso de medias elsticas y compresinneumticas transoperatorias.Profilaxis farmacolgica peroperatoria

Limitar en la medida posible duracin yextensin de ciruga.


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Evaluacin preoperatoria de la hemostasia

ANAMNESIS CIRUGA ANLISIS HEMOSTASIA

Negativa Menor Ninguno

Negativa Mayor aPTT, plaquetas

Positiva Cualquiera PTT, TP, TS (?), TT (?)

Muy positiva Cualquiera Aadir factores de coagulacin

- la prevalencia de ditesis hemorrgica es baja- la anamnesis es decisiva, los anlisis complementarios

Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000


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CONCLUSIONES

L a valoracin preoperatoria es un protocoloque debe iniciar el anestesilogo yacompaarse de la asesora de otrasespecialidades.

La valoracin preoperatoria debe hacerse entodo paciente con el fin de optimizar suestado peri operatorio


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Las herramientas que tenemos paraestratificar los riesgos anestsicos quirrgicos son diversas, sin embargo la

integridad de estas nos dan un mejorconocimiento de los posibles riesgos

GRACIAS ANESTESIOLOGOS.

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