preoperatoria del paciente
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Principios de cirugía
preoperatoria
Su Propósito fundamental es determinar si
alguna enfermedad (coexistente, real o sospechada) es lo suficientemente peligrosa
para retrasar, modificar o contraindicar la operación.
Los métodos de evaluación preoperatoria del paciente dependen de: la naturaleza del problema, de la intervención quirurgica
indicada, salud del paciente, y evaluación de los factores de riesgo.
Preparación preoperatoria del paciente
El encuentro inicial del cirujano con el
paciente debe estar dirigido a la confirmación de los hallazgos físicos relevantes y a la
revisión de la historia clínica y de las pruebas de laboratorio que sustentan el diagnostico.
Determinación de la necesidad de la
operación
El objetivo de la evaluación preoperatoria e
identificar y cuantificar la comorbilidad que puede influir en el resultado quirúrgico.
Anamnesis Exploración Física
Se descubren los problemas que pueden precisar una investigación adicional.
Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria depende de:
Intervención programada
Técnica de anestesia prevista
Destino postoperator
io del paciente
Cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte y su contribución a la mortalidad perioperatoria por cirugía no
cardiaca es importante.
Uno de los primeros sistemas que se utilizaron para clasificar el riesgo anestésico fue la clasificación de ASA (American Society of Anesthesiologists), que establece cinco
categorías:
Evaluación preoperatoria por sistemas
I: paciente sanoII: paciente con enfermedad sistémica leve
III: paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad pero no es incapacitante
IV: paciente con enfermedad incapacitante que supone una amenaza constante de la vidaV: paciente moribundo cuya esperanza de vida es menor de 24h con o sin operación
Nuevas herramientas para estratificación del riesgo anestésico
establecieron parámetros que se definen y cuantifican con mas
facilidad. El primer ejemplo son los criterios
de Goldman.
Una de las contribuciones mas
señaladas a este trabajo fue la inclusión de la capacidad funcional del paciente, los signos y síntomas clínicos, y la valoración del riesgo operatorio para estimar el riesgo global y el plan de intervención
preoperatoria.
El momento optimo para realizar una
intervención quirúrgica tras un infarto agudo de miocardio depende del tiempo que ha pasado desde el infarto y de la
valoración del riesgo isquémico, mediante los síntomas o mediante un
estudio no invasivo. Las recomendaciones generales
consisten en esperar 4 a 6 semanas tras un IAM para llevar a cabo una
intervención quirúrgica programada.
Los avances en atención postoperatoria
se han centrado en la disminución de la descarga adrenérgica relacionada con la
cirugía, y en detener la activación plaquetaria y la trombosis
microvascular. El riesgo peri operatorio de morbilidad
cardiovascular ha disminuido un 67% y un 55% respectivamente en los
pacientes que reciben betabloqueo en el periodo peri operatorio.
Puede ser necesaria una evaluación
preoperatoria de la función pulmonar para algunas intervenciones de cirugía torácica o
general. Las intervenciones torácicas y abdominales superiores pueden alterar la función pulmonar y favorecer las complicaciones pulmonares.
Pulmonar
Las pruebas necesarias son:
Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)
Los adultos con un FEV1 menor a 0.8L/seg, o del 30% de lo previsto tienen un riesgo elevado de complicaciones
Capacidad vital forzada
Capacidad de difusión de monóxido de carbono
Entre los factores generales que incrementan el riesgo de
complicaciones pulmonares postoperatorias cabe destacar:
Edad
hipoalbuminemia
Estado funcional dependientePerdida de peso
Obesidad
Circunstancias comórbidas:
Alteraciones sensoriales
Accidentes cerebrovascular
es
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Insuficiencia renal aguda
Tratamiento crónico con esteroides
Factores específicos de riesgo pulmonar
EPOC
tabaquismo
neumonía disnea
Producción preoperatoria de esputo
Disnea paroxística nocturna
Existen algunas medidas
perioperatorias que pueden reducir las complicaciones pulmonares postoperatorios como el abandono del tabaquismo (>2 meses antes de la intervención), el tratamiento con broncodilatadores, la antibioticoterapia para infecciones preexistentes, tratamiento previo de los pacientes asmáticos con esteroides.
El 5% de la población adulta tiene algún grado
de disfunción renal, que puede afectar a la fisiología de los sistemas multiorgánicos y causar morbilidad adicional en el periodo perioperatorio.
Una concentración de creatinina de 2 mg/dL o mas constituye un factor independiente de riesgo de complicaciones cardiacas.
Renal
La evaluación preoperatoria va dirigida
a identificar posibles alteraciones cardiovasculares, circulatorias, hematológicas y metabólicas concomitantes secundarias a una disfunción renal.
Las pruebas diagnosticas en los pacientes con disfunción renal deben incluir un ECG, bioquímica sérica y hemograma completo.
Los pacientes con disfunción renal
avanzada deben someterse a diálisis antes de la cirugía para optimizar su estado de volumen y controlar la cifra de potasio.
Estos pacientes suelen ser dializados también el día después de la cirugía.
El paciente con disfunción hepática precisa
una valoración cuidadosa del grado de deterioro funcional, así como un esfuerzo coordinado para evitar una agresión adicional en el periodo perioperatorio.
Hepatobiliar
Es necesario interrogar concretamente
acerca de síntomas tales como: prurito, fatigabilidad, sangrado excesivo, distensión abdominal aumento de peso.
Puede aparecer ictericia general y escleral con unas concentraciones de bilirrubina sérica superior a 3mg/dL
Pueden observarse:
Dedos en palillo de tambor• Arañas vasculares• Hepatomegalia • Cabeza de medusa• Ascitis • Eritema palmar• Encefalopatía • Asterixis
Un paciente con disfunción hepática debe someterse a una serie de pruebas estandarizadas de la función hepática.
Aumento de las enzimas
hepatocelulares
Hepatitis aguda o crónica
Descenso de transaminasas y un cociente de
AST/ALT superior a 2
Hepatitis alcohólica
Albumina sérica, protrombina, fibrinógeno
Cirrosis
Escala de child-Pugh
El paciente con un trastorno endocrino como
diabetes mellitus, hipertiroidismo o hipotiroidismo, o insuficiencia adrenal esta sometido a una sobrecarga fisiológica adicional durante la cirugía.
Endocrino
La evaluación preoperatoria de un paciente con
diabetes debe valorar el control glucémico e identificar la presencia de complicaciones diabéticas, que pueden influir en la evolución perioperatoria del paciente.
Se deben detectar los signos de complicaciones diabéticas como: Cardiopatía Trastornos circulatorios Retinopatía Nefropatía Neuropatía
Los diabéticos que no dependan de la
insulina deben suspender las sulfonilureas de acción prolongada debido al riesgo de hipoglucemia intraoperatoria.
La metformina en presencia de insuficiencia renal se relaciona con acidosis láctica.
El diabético insulinodependiente debe mantener la dosis de insulina de acción prolongada el día de la operación.
Se recomienda mantener la glucemia perioperatoria entre 80 y 150 md/dL.
Se interrumpe el uso de insulina de acción rápida y de
acción breve cuando el paciente deja de recibir alimentos por vía oral.
De los preparados de insulina de acción intermedia y de acción prolongada se administran dos tercios de la dosis vespertina normal en la noche anterior a la intervención y la mitad de la dosis matutina normal en la mañana del día de la propia intervención, efectuándose mediciones frecuentes de la glucemia y administrando insulina de acción corta cuando sea necesario.
Tratamiento perioperatorio de los diabéticos
En el paciente con sospecha o con
enfermedad tiroidea conocida hay que obtener pruebas de función tiroidea.
El paciente con diagnostico reciente de hipotiroidismo grave pueden asociarse a disfunción miocárdica, anomalías de la coagulación, desequilibro electrolítico, hipoglucemia.
El objetivo es optimizar la función
inmunológica antes de la operación, y reducir al mínimo los riesgos de infección de la herida.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de complicaciones de la herida sobre todo si reciben tratamiento con corticoides
Inmunológica
Los fármacos utilizados para tratar el VIH no
son inmunosupresores, por esta razón no influyen significativamente sobre la velocidad de cicatrización de las heridas o los índices de infección.
Pacientes infectados por VIH
La evaluación hematológica puede llevarnos a
identificar trastornos como anemia, coagulopatía congénita o adquirida, o estado de hipercoagulabilidad.
La anemia es la anomalía de laboratorio mas frecuente en el preoperatorio de estos pacientes.
Hay que obtener un hemograma, cifra de reticulocitos, hierro sérico, capacidad de unión al hierro normal, ferritina, vitamina B12 y folato para determinar la causa de la anemia.
Hematológica
La decisión de transfundir a un paciente en el perioperatorio se toma según los factores de riesgo de cardiopatía isquémica y la magnitud estimada de la hemorragia durante la cirugía.
Revisar con atención toda la medicación, sobretodo de
anticoagulantes, salicilatos, AINEs y antiplaquetarios.
Los pacientes con antecedentes que indican una coagulopatía deben someterse a estudios de la coagulación antes de la operación.
Los pacientes con trastornos de la coagulación conocidos pueden necesitar una corrección perioperatoria de las deficiencias de los factores.
Los factores de riesgo para desarrollar una tromboembolia perioperatoria son:
Edad
Tipo de intervención quirúrgica
Tromboembolia previa Cáncer
Obesidad
Varices Disfunción cardiaca
Catéter venoso
permanente
Síndrome nefrótico
Profilaxis del tromboembolismo
Indicación Preoperatorio Postoperatorio
Tromboembolia venosa aguda Mes 1Mes 2 y 3
Heparina IVSin cambio
Heparina IVHeparina IV
Tromboembolia venosa recurrente
Sin cambio Heparina SC
Embola arterial agudaMes 1 Heparina IV Heparina IV
Válvula cardiaca mecánica
Sin cambio Heparina SC
Fibrilación auricular no valvular
Sin cambio Heparina SC
Edad El paciente con edad avanzada debe recibir
una evaluación preoperatoria que intente identificar y cuantificar la magnitud de la enfermedad comórbida y optimizar el estado del paciente antes de la cirugía.
Consideraciones preoperatorias adicionales
Los pacientes con 3 o mas de las siguientes características corren un riesgo de delirio postoperatorio del 50%:
70 años o mas
Mal estado funcional
Concentraciones séricas
preoperatorias de sodio, potasio o
glucosa anormales
Consumo abusivo de alcohol
Mal estado cognitivo
Cirugía torácica extracardíaca
El antecedente de una perdida de peso
superior del 10% del peso habitual en los últimos 6 meses o del 5% en el ultimo mes es significativa.
La concentración de albumina o prealbumina y la comprobación de la competencia inmunológica pueden ayudar a identificar a los pacientes con algún grado de desnutrición.
Estado nutricional
La mortalidad perioperatoria aumenta
significativamente en los pacientes con obesidad clínicamente graves (IMC >40 kg/m2
La obesidad clínicamente grave se asocia a una mayor frecuencia de hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda , ICC y cardiopatía isquémica.
Obesidad
El tipo de herida quirúrgica es útil para decidir
el espectro antibiótico apropiado. Debe elegirse el antibiótico apropiado antes
de la cirugía , y debe administrarse antes de hacer la incisión en la piel.
Profilaxis antibiótica
Un análisis reciente ha demostrado que las
complicaciones de intervención intestinal, como anastomosis o infecciones, no disminuyen e incluso podrían aumentar con la limpieza mecánica.
Limpieza mecánica preoperatoria del intestino
El objetivo es usar de forma adecuada la
medicación que controla la enfermedad del paciente, al tiempo que se minimiza el riesgo debido a interacciones con la medicación anestésica o los efectos metabólicos o hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos frecuentes.
Revisión de la medicación
El ayuno se basa en la teoría de la reducción
del volumen y la acidez del contenido gástrico durante la cirugía.
La ASA recomienda que los adultos dejen de ingerir alimentos solidos durante 6 horas como mínimo y líquidos claros durante 2 horas.
Ayuno preoperatorio
Causas potenciales de inestabilidad intraoperatoria
Las reacciones anafilácticas intraoperatorias
suponen un riesgo de mortalidad del 3% al 6%.
Las sustancias responsables suelen ser relajantes musculares, látex, fármacos para inducción anestésica, narcóticos, colorantes, soluciones coloidales, antibióticos, hemoderivados, protamina y manitol.
Anafilaxia/ Alergia al látex
La incidencia de hipertermia maligna es
mayor en los niños y adultos jóvenes que en los adultos.
La HM es una episodio agudo de hipermetabolismo y lesión muscular relacionado con la administración de anestésicos halogenados o succinilcolina.
Puede identificarse por un aumento de la actividad del SNS, rigidez muscular y fiebre alta.
Produce hipercapnia, arritmia, acidosis, hipoxemia, rabdomiolisis.
Hipertermia maligna
Un descenso de incluso 1.5 grados C por
debajo de la temperatura corporal normal puede provocar resultados adversos .
Los factores que incrementan el riesgo de hipotermia perioperatoria son: las edades extremas, sexo femenino, temperatura ambiente de la sala, duración y tipo de intervención quirúrgica, la caquexia, los trastornos preexistentes, uso de anestesia general o regional.
Mantenimiento de la normotermia
Los Centers for Disease Control and
Prevention recomiendan preparar una zona de una superficie adecuada, aplicar la solución antiséptica en círculos concéntricos, desechar el aplicador utilizado una vez que se alcanza la periferia y dejar que se seque la solución.
Preparación preoperatoria de la
piel
Una técnica quirúrgica adecuada establece
que los vasos de mayor diámetro (>1mm) deben cerrarse, pinzarse o sellarse con bisturí eléctrico o aparatos ultrasónicos de alta frecuencia.
En los vasos de mayor calibre también hay que colocar una ligadura quirúrgica.
Hemostasia