evaluacion preoperatoria generalidades

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

DRA. ZARAHI CANO JUAREZMEDICO ANESTESIOLOGOFACULTAD DE MEDICINA

DEPTO DE CIRUGIA.

EVALUACION PREOPERATORIA

DEFINICION

Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.


OBJETIVO

1.-Evaluar a los pacientes quirúrgicos, para determinar si es necesario, implementar medidas terapéuticas – profilácticas, para que toleren sin mayor problema el acto Quirúrgico. .

2.-Reducir la morbimortalidad perioperatoria


REQUIERE:1.-Definición del estado fisiológico actual del paciente2.-Determinar todos los procesos patológicos y su grado de actividad3.-Evaluación de su estado nutricional4.-Delinear su estado físico, cognitivo y emocional.5.-Identificar los factores de riesgo quirúrgico, en el pre, trans y postoperatorio6.-Plan de acción para minimizar riesgos.


Beneficios 1.-Valoración del riesgo anestésico 2.-Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación 3.-Prevención de posibles complicaciones (vía aérea difícil) 4.-Tratamiento de patologías existentes 5.-Formulación del plan anestésico 6.-Obtención del consentimiento informado


HISTORIA CLINICA

1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales

para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos), alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc.

4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas ,Alcohol5.-Antecedentes familiares6.-Aparatos y Sistemas


EXPLORACION FISICA Inspección Signos vitales, Talla y Peso. Cabeza y cuello Tórax y abdomen Extremidades y Columna Exploración Rectal – Ginecológica (en caso de ser requerido) Examen Neurológico


LABORATORIO

Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A Examen General de Orina Tiempo de Protrombina Tiempo parcial de Tromboplastina Química Sanguínea Sangre Oculta en Heces . (PAP)


GABINETE Tele de Tórax - Espirometría Electrocardiograma Placa simple abdomen Ultrasonografía Tomografía Computada Resonancia Magnética


CONSENTIMIENTO INFORMADOEs el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del mismo.


Autorización por separado para:

1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.


RIESGO ANESTÉSICO: ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no.


A.S.A. (Sociedad Americana deAnestesiología)

I Paciente sanoII Paciente con enfermedad sistémica

moderada III Paciente con enfermedad sistémica limitante pero no incapacitante

IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida

V Paciente moribundo.


FACTORES DE RIESGO

1.-RESPIRATORIOS2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION3.-CARDIOVASCULARES4.-HEPATICOS5.-RENALES6.-DIABETICOS7.-NUTRICIONALES8.-ADICCIONES


DISFUNCION PULMONAR

Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio


FACTORES DE RIESGO PARA DISFUNCION PULMONAR

A- Tabaquismo intenso.B- Tos: Características, C- Obesidad.D- Edad avanzada.E- Operaciones intratoracicas.F- Enfermedad Pulmonar preestablecida

Riesgo Quirúrgico Neumológico:

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades

crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.

**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.

**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.


TROMBOEMBOLIA PULMONAR

1.-Riesgo bajo**Tx: medias compresivas mas deambulacion

temprana2.-Riesgo moderado

**Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs3.-Riesgo alto

**Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o

warfarina

Riesgo Quirúrgico Cardiovascular

La evaluación esta basado en los siguientes valores:

**Riesgo I, pacientes normales.**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40

con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses.

**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses.

**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

EVALUACION PREOPERATORIAIndice de riesgo cardiaco de Goldman

* Ritmo de galope 11 puntos* IAM menor a 6 meses 10 puntos* Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos* ESV mayor a 5 por min. 7 puntos* Cirugía urgente 4 puntos* Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos* Estenosis aórtica severa 3 puntos* Cirugía abdominal o torácica 3 puntos.

Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %


HEPATICAS**El paciente con enfermedad hepática

constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.

**Se debe de evaluar:- La función inmunológica, metabólica y circulatoria, del

hígado.

Riesgo Quirúrgico Hepático

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. **Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. **Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.

Puntaje 1 2 3

AscitisAusente Leve Moderada

EncefalopatíaNo Grado 1 a 2 Grado 3 a 4

Albúmina (g/L)>3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Bilirrubina (mg/dL)

(En enf. colestásicas)

<2

(<4)

2 - 3

(4-10)

>3

(>10)

T. Protrombina %ó INR

>50<1.7

30 - 501.8-2.3

<30>2.3

Riesgo Quirúrgico Renal

**Riesgo I, evaluación normal.**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

Riesgo Quirúrgico Hematológico

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. **Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. **Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.

Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico.

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente descompensados (Diabético con hipoglicemiantes)**Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente)**Riesgo IV, severamente descompensados (Diabético descompensado )

Riesgo Quirúrgico Neuro-psiquiatrico.

** Riesgo I, normal.** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión.** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

Riesgo Quirúrgico Nutricional

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.

Riesgo Quirúrgico de Infección y Sepsis.

** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado.** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. ** Riesgo IV, shock séptico.

Riesgo Quirúrgico según la Edad.

**Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años

Riesgo por condición de la intervención Quirúrgica

** Riesgo I, operación electiva. ** Riesgo II, operación con urgencia. ** Riesgo III, operación muy urgente. ** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte.


HOJA DE EVALUACION INICIAL ( I )

1.-Identificación y Perfil del paciente 2.-Tipo de Padecimiento

**Agudo...Adquirido...Localizado...y Complicado con....**Manifestado por: (Sinopsis del Cuadro Clínico)**Reconocemos los Síndromes siguientes : (Enumerar y fundamentar los Síndromes en orden de gravedad) .**Reconocemos como causa primera ....la cual se ha complicado con.......


HOJA DE EVALUACION INICIAL ( II )

3.-Proponemos Diagnósticos:*Diagnóstico Nosológico*Diagnósticos de Laboratorio*Diagnósticos Radiológicos

4.-Proponemos el siguiente Manejo :*Como tratamiento Inmediato..........*Como Tratamiento Mediato..............*Como Tratamiento Post-Mediato........*Como Tratamiento Tardío


INDICACIONES PREOPERATORIAS

A.- MEDIDAS GENERALES

B.-SOLUCIONES PARENTERALES

C.-MEDICAMENTOS

D.-MEDIDAS ESPECIALES

EVALUACION PREOPERATORIAA.- MEDIDAS GENERALES :

1.-Consentimiento Informado2.-Ayuno3.-Posición en la cama4.-SVPT o con la frecuencia necesaria5.-CGE (cuidados generales de enfermería)6.-Obtener acceso intravenoso (1-2)7.-Medias elásticas (profilaxis anti-trombótica)

B) SOLUCIONES PARENTERALES :1.- Inicio o continuación del esquema iniciado

previamente a) Soluciones de Reposiciónb) Soluciones de Mantenimiento


C) MEDICAMENTOS :1.- Continuar los medicamentos ya iniciados:- **Antibióticos. **Analgésicos,KCL, etc.: ) y agregar **Omeprazol 40 mgrs c/24 Hs ** Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs subcutánea


D) MEDIDAS ESPECIALES :

1.- O2 Suplementario ( Puntas nasales -4-5 Lts2.- Vigilancia de Sondas (NG, Vesical y Catéteres)3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance de Líquidos-c/12 Hs4.- Solicitar Tele- Tórax Interconsulta con el Cardiólogo, con el Anestesiólogo.5.- Justificación de las indicaciones ( A, B y D)6.- Pasarlo a Quirófanos ,mañana a las 7 Hs

EVALUACION PREOPERATORIATRANSOPERATORIO :

1.-Anestesia del paciente ( Técnica)2.-Antisepsia de la Región por operar3.-Técnica de colocación de Sabanas y de campos4.-Técnica de la Laparotomía (según topografía del problema)5.-Descripción de la Técnica Quirúrgica (justificación)6.-Técnica del Cierre de la Laparotomía


POSTOPERATORIO (I) :

1.- LUGAR DE RECUPERACIÓN :UCI ,CAMA DE HOSPITAL

A.- MEDIDAS GENERALES :I.-Posición ; movilización en la cama; O2

SV c/15 minutos ;CGEB) SOLUCIONES PARENTERALES : 1.Solución Mixta 1Lt para 4 Hs ; 2.-NaCl 1 Lt /4 Hs ; 3.-Dextrosa 5% 1 Lt para 8 Hs,+ 2 amps de KCL.....


POSTOPERATORIO IIC) MEDICAMENTOS1.- Ketoralaco o Meperidina c/4-6 Hs2.- Continuar : Antibiótico

Enoxiparina Omeprazol


D) MEDIDAS ESPECIALES

1.- O2 puntas nasales o mascarilla2.- Vigilar funcionamiento de Sondas y Catéteres3.- Cambio de posición y ejercicios c/4-6 Hs4.- Hoja de Balance de Líquidos5.- Retiro de SNG cuando haya ruidos intestinales6.- Iniciar la Vía Oral 7., Deambulación a las 12-36 Hs)8.- ALTA al día siguiente y cita para retirar puntos a los 8 días.

evaluacion preoperatoria generalidades

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