evaluaciÓn preoperatoria

EVALUACIÓNPREOPERATORIA

Enrique Anaya

Residente Anestesia

CES

Definición

• Evaluación del paciente • Previa a anestesia• Información del paciente• Optimizar manejo• Disminuir la morbimortalidad, $ y

cancelaciones

Componentes

• HISTORIA CLINICA COMPLETA– ANAMNESIS– RxS– ANTECEDENTES

• PATOLÓGICOS• QUIRÚRGICOS• ANESTÉSICOS• ALÉRGICOS• FARMACOLÓGICOS• TÓXICOS• FAMILIARES

ANTECEDENTES

• ANESTESICOS– Método Anestésico

– Complicaciones asociadas• Dolor• PONV• VM prolongada

– Efectos 2rios

• FAMILIARES– Reacciones anestésicas

– Discrasias sanguíneas

– Hipertermia maligna

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

• Continuar, suspender, optimizar– Endocrinos– Analgésicos (AINES)– Antiácidos– Antidepresivos– Anticoagulantes - Antiagregantes– Terapia antihipertensiva– Hipoglicemiantes– Antibióticos

JUSTIFICACION

MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA

MODELO DE EVALUACION

“ASA PS”

“SURGICAL RISK”

“PHYSICAL FACTORS”

“INTUBATION PREDICTORS”

“RISK”

“INFORMATION PENDING”

“NEEDS”

JUSTIFICACION

• Evaluación con calidad• Defensa medica• Impacto en la morbimortalidad• Consenso en el grupo de anestesiólogos• Disponibles en el consultorio


JUSTIFICACION

• APACHE II• JNC -7• NYHA• AHA/ACC• CHILD• GLASGOW


ASA PS

• Ventajas:– Simple

– Universal

– Permite obtener datos estadísticos

– Barrera del tiempo

ASA PS

• Desventajas:– No diferencia entre sistemas comprometidos

• Por lo tanto no da una guía para la preparación de ptes con ≠ patologías, ej: asmático, DM

– No especifica grado de severidad de patología determinada

– No riesgo quirúrgico– No valora vía aérea– No incluye trastornos específicos a anestesia

NO ES SUFICIENTE ASA PS ?

ASA Score

CLASE DEFINICION

I Sano

II Paciente con leve enfermedad sistémica

III Enfermedad moderada a severa con limitación

IV Enfermedad severa que amenaza la vida

V Paciente moribundo

VI Muerte cerebral


ASA DESCRIPCION EJEMPLOS

ISin alteración orgánica, bioqx, fisiológica o siquiátrica.La Qx no genera un disturbio sistémico. El problema quirúrgico es localizado

Cirugía de hallux valgus. Herniorrafia. Lumpectomia, Enf Hematológica Asintomática

II

Alteración sistémica leve a moderadaLa alteración sistémica puede o no puede ser asociada a la razón de la cirugía

HTA bien controlada, Hx de asma, uso de cigarrillo, anemia, DM bien controlada, obesidad leve, Edad < 1 año o >70 años, Hx de malignidad sin diseminación significativa o alteración fisiológica, desorden convulsivo controlado, hiperparatiroidismo moderado, hipo o hipertiroidismo controlado, colitis localizada, diverticulitis o enfermedad de Crohn localizada, Cálculos renales, Tumor de hipófisis asintomático, enfermedad hematológica con crisis dolorosa o sangrado moderado

III

Alteración sistémica severa (pero no incapacitante, ni amenaza la vida) La alteración sistémica puede o no puede ser asociada a la razón de la cirugía

Angina, HTA mal controlada, asma sintomática, DM mal controlada, obesidad mórbida, enf. tiroidea no controlada, EPOC sintomático, enf. renal en diálisis, enf. inflamatoria intestinal extensa. Estado postquimioterapia, tumor de hipófisis con alteración sistémica, tumor cerebral con signos focales. Apnea del sueño, SatO2 entre 90-93, fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. Historia de ECV, Enf. Hematológica con anemia severa o hipotensión o que requiere transfusión

IV

Alteración sistémica severa que amenaza la vida con o sin cirugía. Alteración sistémica que requiere monitoreo invasivo antes de la inducción anestésica.

Angina inestable, Falla cardiaca congestiva, Enf. respiratoria debilitante, falla hepatorrenal, tumor cerebral con disfxn neurológica significativa o con aumento de la PIC, apnea del sueño severa con hipertensión pulmonar, SatO2< 90, TV o FV recurrente, FA con compromiso significativo, ACV reciente (<1 mes) o ICT recurrente, Aneurisma cerebral sintomática o malformación AV cerebral, enfermedad hematológica con trombosis venosa profunda que requiere anticoagulación.

VPaciente moribundo con poca probabilidad de sobrevivir. Qx como medida desesperada, Paciente post RCCP

Paciente con deterioro agudo de la función neurológica por HSA Paro en cirugía , sala hemodinámica

VI Muerte cerebral- donante de órgano

E Cualquier cirugía que se requiera de emergencia Paciente con trauma agudo, estomago lleno, paciente en postoperatorio que requiere re intervención

Condición FISICA

• Individualizar condición de base del paciente

• Especificar sistema comprometido

• Establecer grado de severidad de patología

• Considerar estado de compensación de la misma

ASA 3 ASA 4 ASA 4CARD ENDO CARD>ENDO

A → ASA ESTADO FISICO

ASP IR IN

RIESGO QUIRURGICO

• Riesgo Bajo (1)

Procedimientos superficiales que requieren sedación mínima

• Riesgo Alto (5)

- Procedimientos altamente invasivos que suponen sangrado masivo

- Cirugías emergentes

RIESGO QUIRURGICO

Riesgo Ejemplos

Bajo Biopsias, Cataratas, Litotripsia, Endoscopias, Marcapasos, Mastectomía simple, Hernia inguinal

Intermedio bajo

Laparoscopia “limitada”, amigdalectomía, mastectomía con nódulos, rinoplastia, tiroidectomía, histerectomía vaginal

Intermedio EBL: 500-1500ML

Colecistectomía, Histerectomía abdominal, colectomía, prostatectomia, Bypass gástrico, Nissen, Amputaciones, artroplastias

Intermedio alto

Toracoscopia, Lobectomía pulmonar, Esofagectomía, CX vascular, Intracraneales, Whipple, Trasplante renal, cistectomía radical

Alto Cardiovasculares extensas, trasplantes mayores, Aorta, intracraneales mayores


FACTORES FISICOS QUE AFECTAN VENTILACION CON MASCARA


EDAD SCORE HISTORIA SCORE15-5556-80>80

00.51

NingunaRoncadorPosible apnea del sueñoApnea del sueño

00.523

IMC PATOLOGIA EN VA<30

31-4546-60>60

0124

Presente no significativaDeformidad moderadaObstrucción o inminencia

0.525

P→ PHYSICAL FACTORSAFFECTING MASK VENTILATION

FACTORES ADICIONALESBarba larga o edéntuloDistorsión facial moderadaDistorsión facial severaRiesgo persistente de aspiración

0.5255

I → INTUBATION PREDICTORS

• ASPECTOS A VALORAR VIA AEREA– Historia de VAD– Signos-sx de obstrucción VA– Dientes– Apertura oral - protrusión– Mallampati (modificado por historia de intubación)

– Anatomía facial– “DTM” - DEM– Rango de movilidad cervical y longitud del cuello

SUMA DE PREDICTORES ES MEJOR

MALLAMPATI * P MANDIBULA P

I-IIIIIIV mejora con la fonaciónIV no mejora

0134

No sobremordida-buena extensiónNo sobremordida-pobre extensiónSobremordida-regresa fácilSobremordida-regresa difícilSobremordida-no regresaNo entiende pedido a realizar prognación

01

0.524

0.5

APERTURA ORAL P MOVILIDAD DEL CUELLO - TALLA P

> 4 cm3-4 cm2-3 cm<2 cm

0145

> 60º - talla normal> 60º - cuello corto30º-60º - cuello normal30º-60º - cuello corto10º-30º - cuello normal10º-30º - cuello corto< 10º o inmovilizado

00.50.52345

DTM P

> 6 cm4-6 cm3-4 cm2-3 cm<2 cm

00.5124

ASP IR IN

* HISTORIA DE INTUBACIÓNHistoria Intubación Fácil **

Dificultad Moderada 3

Dificultad Pronunciada 4

Imposible 5

PUNTOS ADICIONALES

Síndrome Down 2

DM con articulaciones laxas 2

Subluxación reumatoidea 2

Desviación moderada VA o Estrechamiento 2

Obstrucción o inminencia de Obstrucción 5

S/S radiculopatia con la extensión 5

I → INTUBATION PREDICTORS

INDICADORES DE RIESGO


INDICADORES DE RIESGO


A AspiracionB Sangrado (“Bleeding”)C Problema de ComunicacionDx Diagnosticos en anestesias

previasE EmergenciaI Cardiodesfibrilador implantableL Alergia al latexM Problemas de manejoO Obesidad morbidaP Embarazo (“Pregnancy”)T TraqueostomiaW Drogas, alcohol, medicamentos

(“Withdrawal risk”)

INFORMACION PENDIENTE


•Resultado de exámenes

•Historia clínica antigua

•Interconsultas

•Reunión de anestesia

NECESIDADES


•Exámenes

•Medicamentos especiales

•Antibióticos

•UCI/UCE

•Reserva de hemoderivados

•Equipos especiales

otros

• Para clínicos

• Instrucciones al paciente

– Ayuno– Continuación de medicamentos

• Plan anestésico

• Consentimiento informado

MEDICAMENTO CONTINUAR ? OBSERVACIÓN

β-Bloqueadores CONTINUAR Suspenderlos ↑ riesgo IAM perioperatorio

Antiarrítmicos CONTINUAR Vida ½ larga, reiniciar con VO

Clonidina α2-agonista CONTINUAR OJO HTA rebote si suspensión abrupta

IECAS & ARAS SUSPENDER

INHALADORES (β2, anti colinérgicos, esteroides) CONTINUAR Igual/. continuar (-) leucotrienos

Hipoglicemiantes oralesMetformina * SUSPENDER * 24 h antes e iniciar 2-3 días POP; HO iniciar con VO

TRH, Raloxifene, ACOS SUSPENDER TRH→ 4 sem antes, Raloxifene 1 sem. Riesgo/Beneficio

FCOS HERBALES SUSPENDER ↑ RIESGO DE SANGRADO

ANTIPARKINSONIANOS CONTINUAR

ANTICONVULSIVANTES CONTINUAR

IMAOS SUSPENDER 2 SEMANAS ANTES

ISRS CONTINUAR Síndrome Serotorinergico con Tramadol

Anti psicóticos (Haloperidol, Clorpromazina, Risperidona)

CONTINUAR Potencial riesgo de anormalidades EKG, ↓ umbral convulsiones en ptes propensos

Estabilizadores Animo CONTINUAR Niveles séricos de Litio, riesgo de hipotiroidismo

FCOS REUMATOLOGICOS CONTINUAR

LABORATORIO

• Qué tipo de paciente?– Comorbilidades– Pte en grupo de alto riesgo epidemiológico

• Qué tipo de procedimiento?– Beneficio determinaciones basales

• Qué probabilidad de complicaciones?• Qué riesgo de admisión a UCI?

NO EXÁMENES DE LABORATORIO “DE RUTINA”

PREQUIRURGICOS

evaluaciÓn preoperatoria

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