evaluación endocrinologica preoperatoria
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EVALUACIÓN ENDOCRINOLÓGICA PREOPERATORIA
INTRODUCCIÓN Los objetivos de la evaluación
prequirúrgica es: 1. Evaluar el estado clínico del paciente.
2. Realizar recomendaciones concernientes a la evaluación, manejo y riesgo de los problemas médicos en el periodo perioperatorio.
3. Proveer un completo perfil del riesgo clínico que pueda ser utilizado por el paciente, el médico de cabecera, el anestesiólogo y el cirujano para tomar decisiones de tratamiento que influyan en resultados en el corto y largo plazo.
EL PACIENTE DIABÉTICO
La indicación de pruebas o de conductas terapéuticas adicionales en los pacientes con anomalías endocrinológicas es dependiente.
50 % de los diabéticos en EE. UU. es sometido a cirugía en algún momento de su vida
75% de aquellos que son mayores de 50 años.
Pacientes diabéticos están predispuestos a: * Enfermedad Arteriosclerótica del corazón y los vasos. * Neuropatía Autonómica ocultas.
Patología endocrinológica más frecuente en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente.
Fisiopatología compleja: déficit / resistencia a la acción de la insulina.
Manifestaciones clínicas: Síndrome metabólico:
Hiperglicemia Hipoglicemia. CAD/CHNC
Síndrome vascular: Microangiopatía Macroangiopatía
Síndrome neuropático: Autónomo Periférico
Estrés quirúrgico:
Liberación de h. contrarreguladoras:Adrenalina, Cortisol, Glucagón
H. crecimientoInhibe la liberación de insulina
PACIENTE DIABETICO
HIPERGLUCEMIALipogénesis y formación de cuerpos cetónicos
Situaciones de cetoacidosisDaño cerebral irreversible
Los objetivos terapéuticos en el manejo del paciente diabético, a someterse a procedimientos quirúrgicos son:
1. Garantizar un aporte adecuado de substratos e insulina en el período perioperatorio.
2. Prevenir amplias oscilaciones de la glicemia (hipo e hiperglicemia y cetoacidosis).
3. Anticipar y prevenir posibles riesgos operatorios, dependientes de las enfermedades asociadas a la Diabetes Mellitus y a sus complicaciones.
Anamnésis y exploración física: Tipo de DM y evolución Régimen terapéutico: insulina/ antidiabéticos orales Antecedentes de complicaciones agudas:
Cetoacidosis Coma hiperosmolar Hipoglucemia
Control metabólico preoperatorio: Hb glicosilada: 5 – 7% Tipo y duración de la cirugía. Complicaciones degenerativas sistémicas:
Macroangiopatía. Manifestaciones cardiovasculares
Microangiopatía. Nefropatía diabética Neuropatía disautonómica Anomalías de la estructura del colágeno: Prever
una intubación difícil
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS: MACROANGIOPATIA
Es la mayor causa de mortalidad en los diabéticos. Clínicamente inadvertida (neuropatía disautonómica) HTA (etiología multifactorial). DM de larga evolución: Beta – bloqueantes (efectos
cardioprotectores).
1. Enfermedad arterial coronaria:• IAM• Angina• Insuficiencia cardiaca
2. Enfermedad cerebrovascular:• ACV
3. Enfermedad vascular periférica• Lesiones tróficas en extremidades• Gangrena• Claudicación intermitente• Impotencia orgánica
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA
1. Signos cardiovasculares: • Taquicardia sinusal; Prolongación del segmento QT• Alteraciones del ritmo• IAM indoloro• Hipotensión ortostática; Labilidad de la presión arterial• Muerte repentina, síncope• Vértigos
2. Signos digestivos:• Disfagia, gastroparesia; Nauseas y vómitos• Diarrea nocturna; Incontinencia anal
3. Signos urogenitales:• Disuria, polaquiuria; Retención aguda• Incontinencia urinaria; Infecciones urinarias• Impotencia
4. Signos respiratorios:• Neumonías repetidas• Aspiración bronquial• Disminución de la respuesta a la hipoxemia e hipercapnia
• Otros: Crisis de sudoración• Hipertermia durante la exposición al calor• Cambios pupilares• Supresión de signos clínicos que acompañan a la hipoglucemia• Tnos neuroendocrinos
EVALUACION PREOPERATORIA: COMPLICACIONES SISTEMICAS:NEUROPATIA DISAUTONOMICA DIABETICA
La ausencia de neuropatía autonómica es indispensable para poder realizar cirugía mayor ambulatoria.
RIESGOS DERIVADOS DE LA DISAUTONOMIA DIABETICA: Peor respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. Mayor
sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los anetésicos.
Disminución de la reactividad bronquial y del reflejo de la tos. Mayor riesgo de regurgitación.
Alteraciones del ritmo: FV Inestabilidad peroperatoria de la PA. Hipotensión y
bradicardia tras indución e IOT. Gastroparesia diabética.
Riesgo de paro cardiorespiratorioInestabilidad hemodinamica severa
Broncoaspiración
Puntos clave a tratar
Principal causa de muerte.
Se justifica la hospitalización.
Posponer en caso de CAD.
Corregir anomalías hidroelectrolíticas.
Los pacientes con Neuropatía Autonómica Diabética están más expuestos al riesgo de arritmias.
RECOMENDACIONES PRE E INTRAOPERATORIAS
Pacientes diabéticos controlados con dieta o HGO con Glicemia < de 150 mg/dl.
El reemplazo intraoperatorio de líquidos, se hará con soluciones 0,45 y Glucosa al 5% o soluciones Glucofisiológicas.
Los que reciben insulina o con glicemia entre 200 y 250 mg/dl, se les administrará la mitad o la tercera parte de la dosis habitual de Insulina NPH o Lenta en la mañana, antes de la intervención.
Adicionalmente, se les indicará Insulina Cristalina complementaria en el postoperatorio, de acuerdo a los resultados de Glicemia cada 4 horas.
Incremento de requerimientos en el postquirúrgico inmediato.
En hiperglicemia previa mayor de 250 mg/dl y sin otros trastornos hidroelectrolíticos, bastará la administración de Insulina Cristalina, cada 2-4 horas, antes de la intervención y hasta por lo menos 24 horas después.
PLAN DE MANEJO PREOPERATORIO
OBJETIVOS Y CONSIDERACIONES GENERALES: Ayuno transitorio y estrés quirúrgico: dificultad en control de la
glucemia. Mantener cifras de glucemia entre 120-200 mg/dl, con un estricto
control en intervenciones como bypass aortocoronario, cirugías en las que se interrumpa el flujo sanguineo cerebral y en obstetricia.
1 U insulina regular disminuye glucemia 25 – 30 mg/dl 10g de glucosa aumentan los niveles de glucemia de 30 – 40
mg/dl Evitar las hipoglucemias Evitar el catabolismo proteico y la cetosis Todo diabético sometido a fluidoterapia debe recibir 150g/día de
glucosa, de forma continua. EL PACIENTE DIABETICO DEBE SER INTERVENIDO A PRIMERA
HORA DE LA MAÑANA. No hay consenso sobre cual es el mejor método de administración
de insulina para el paciente diabético durante la cirugía.
PERIODO INTRAOPERATORIO: PRINCIPIOS GENERALES
OBJETIVOS FUNDAMENTALES EN LA ANESTESIA DEL PACIENTE DIABETICO:
Limitar la reacción hiperglucemiante a la agresión mediante una anestesia lo más estable posible.
El mayor riesgo perioperatorio: HIPOGLUCEMIA (enmascarada por la AG).
Detección en el preoperatorio de NEUROPATIA DISAUTONOMICA.
PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA
ANESTESIA PERIDURAL: Bloquea la secreción de catecolaminas. Previene elevación de la glucemia y de lo cuerpos cetónicos. El mantenimiento de la anestesia peridural en el
postoperatorio limita el catabolismo proteico. INDICACION:
Cirugía abdominal o MMII siempre que se mantenga la analgesia durante 48 -72h postoperatorias.
Combinada con AG para el control del dolor postoperatorio. INCONVENIENTES:
Presencia de neuropatía autonómica. Síndrome de rigidez articular: espacio epidural no distensible.
Riesgo de isquemia medular.
PERIODO INTRAOPERATORIO:TECNICA ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL:
Riesgo de IOT difícil. Riesgo de estómago lleno por gastroparesia. Inestabilidad hemodinámica en le inducción por
neuopatía autonómica. Dificultad en el diagnóstico de hipoglucemia intra y
postoperatoria. Mayor riesgo de depresión respiratoria. Riesgo de compresión cutánea y nerviosa. Riesgo de hipotermia.
PERIODO INTRAOPERATORIO: INSULINOTERAPIA EN EL PERIODO
OPERATORIO
En el periodo operatorio sólo debemos emplear insulina de acción rápida y breve y por vía intravenosa.
Insulinoterapia discontinua: Ventaja: efecto rápido y breve Inconveniente: grandes fluctuaciones de la glucemia
Insulinoterapia intravenosa continua: Vía periférica específica para administración exclusiva
de perfusión de insulina y dextrosa 5% en “Y”. 1U/h de insulina + 125 ml/h de glucosado 5% Glucemia cada 1 – 2 horas y bolos IV de 5U (hasta
conseguir control) Fluidoterapia: Suero fisiológico
PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES
CETOACIDOSIS DIABETICA 50% de los casos asociada a infección. La cirugía no se puede demorar si es foco del problema. Actitud terapéutica:
Tratar depleción de volumen e hipopotasemia antes de la inducción anestésica.
Insulina: bolo de 10U insulina regular + perfusión continua Velocidad de perfusión: Ultima glucemia/150
Monitorización frecuente de la glucemia, potasio y pH Fluidoterapia: 3 – 5 litros ( hasta 10l)
Suero salino 1000 ml – 2000 ml/h ( valorar estado cardiaco) 1ª 6 – 8 h: corregir 1/3 del déficit 24 h siguientes: 2/3 restantes .No tratar la acidosis con pH
> 7,2 Corrección del potasio: 20 mEq/h ( aún con K normal) Vigilar la deplección de fósforo. Si < 1 mg/dl: fosfato mono
o dipotásico
PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO
TRATAMIENTO: REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: hasta 10L.
½ en 12 h ½ siguientes 24 h Suero salino hipotónico 0,45% (excepto si Na sérico <
130 mEq/l) INSULINA EN PERFUSION CONTINUA:
4-5 U/ hora hasta que glucemia alcance 300 mg/dl. Repetir glucemias cada 2 horas
La reducción brusca de glucemia < 250 mg/dl : EDEMA CEREBRAL.
PERIODO INTRAOPERATORIO: SITUACIONES ESPECIALES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DE CRISIS HIPOGLUCEMICA
Hipoglucemia: glucemia < 50 mg/dl Antes de comenzar la anestesia: clínica de cuadro de
ansiedad Durante la anestesia: indiferenciable de otras formas de
shock, salvo DATO DE LA GLUCEMIA Glucemias frecuentes y ante el mínimo síntoma Tratamiento: bolo de 50 ml de glucosa al 50% glucagón 1 – 2 mg
PERIODO POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
DESCOMPENSACIÓN DE LA DIABETES INFECCION
2/3 de las complicaciones postoperatorias 20% de muertes perioperatorias
1. Infección de herida quirúrgica2. ITU (evitar sonda vesical)
Nauseas y vómitos. Mayor riesgo de descompensación Complicaciones respiratorias : apnea del sueño. Muerte
súbita. Complicaciones cardiovasculares: IAM.
RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS
Niveles de glicemia aceptables entre 150 y 200 mg/dl.
Luego administrar Insulina Cristalina 5-10 u iv o sc cada 6 horas.
Puede emplearse la Infusión continua iv de 1-2 unidades por hora. Los requerimientos de Insulina Cristalina incrementan.
Niveles de Glicemia bajos con cetonemia o cetonuria.
Reiniciará la Insulina NPH, Semilenta o Lenta al establecer V.O.
Gran importancia tiene prevenir o diagnosticar a tiempo, infecciones, trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos graves.
EL PACIENTE CON PATOLOGÍA TIROIDEA
HIPERTIROIDISMO Riesgo de desarrollo de tormenta tiroidea: * Hipertiroideos no diagnosticados. * Cirugia de emergencia. * No evaluación preoperatoria.
10 - 32% de pacientes sometidos a cirugias electivas.
Cirugias electivas deben posponerse hasta tener eutiroideo al paciente.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS Algunos anestésicos aumentan el nivel de T-4 total. La cirugía puede producir cambios en la desyodación
del T-4.
Las benzodiazepinas se recomiendan como premedicación.
La monitorización de la función cardiovascular y de la temperatura en el intraoperatorio es muy importante.
La ketamina, el pancuronio o agonistas adrenérgicos o fármacos que estimulen el sistema simpático hay que evitarlos por la posibilidad de elevación exagerada en la presión arterial y la frecuencia cardiaca.
Pueden presentar una respuesta hipotensiva exagerada después de la inducción.
Selección apropiada de los relajantes neuromusculares.
El hipertiroidismo no incrementa las necesidades anestésicas, por ejemplo no cambia la concentración mínima alveolar.
RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS La valoración preoperatoria debe incluir tests de función
tiroidea normalizados y F.C < 90 latidos por minuto.
Control de la hiperactividad adrenérgica con Propranolol iv 1-2 mg en bolus lento, repitiéndolo a intervalos de 4 a 6 horas si es necesario, hasta que el paciente pueda tolerar la vía oral y el medicamento pueda ser administrado por esta vía.
Administrar por vía intravenosa como Yoduro de Sodio, 1 ó 2 g, lentamente cada 8-12 hrs., para retardar la liberación de hormona tiroidea.
Propiltiuracilo o el Metimazole V.O. en dósis de carga de 300 mg para el primero y 100 mg para el segundo. Las dósis de mantenimiento son de 100 a 300 mg cada 8 horas para el primero y 50-100 mg, diariamente, para el segundo.
Si el paciente no tolera Beta Bloqueantes, o estos están contraindicados, pueden usarse Reserpina o Guanetidina, actualmente desaparecidas del mercado.
La Guanetidina pudiera ser sustituida por Prazosina.
Carbonato de Litio puede ser usado en el preoperatorio, para controlar la hiperfunción tiroidea en pacientes que no toleran la administración de Metimazole y Propranolol.
Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas, para reducir los niveles de T-4 y proteger contra la disminución de la reserva suprarrenal.
Las medidas generales, incluyen: administración de líquidos
y corrección de pérdidas insensibles aumentadas, por hipertermia. Administración de Oxígeno, colocación de mantas de enfriamiento y otras medidas físicas para combatir la hipertermia.
Debe evitarse la administración de Aspirina, ya que
desplaza la T-4 de las proteínas fijadoras de T-4. La respuesta al tratamiento se observa periódicamente y luego se pasa a las medidas de mantenimiento.
POSOPERATORIO
Mayor frecuencia de tormenta tiroidea en intraoperatorio y posoperatorio.
En caso de T.T. tratamiento: hidratación, controlar la fiebre, propanolol E.V. ( incrementos de 0.5 mg hasta conseguir una frecuencia cardiaca inferior a 100 lat/min.), propiltiouracilo (250 mg/6h vo o por sonda nasogástrica), yoduro sódico (1g en 12 horas) y corregir la causa precipitante (por ej. una infección).
La tiroidectomía subtotal puede presentar numerosas complicaciones aunque no frecuentes.
La lesión unilateral o bilateral del nervio laríngeo recurrente, formación de un hematoma en la herida que comprometa la vía aérea, extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides, hipocalcemia aguda entre las 24-72 horas posintervención, son complicaciones a tener en cuenta.
HIPOTIROIDISMO
El origen de las complicaciones es el resultado de anormalidades fisiopatológicas del Hipotiroidismo.
La reserva respiratoria esta disminuida.
Otras alteraciones en órganos y sistemas incluyen: Disminución de la peristálsis, anormalidades hemostáticas, hiponatremia, hipercolesterolemia, disminución de la reserva suprarrenal y reducción del flujo sanguíneo cerebral.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Un hipotiroidismo leve o moderado parece no contraindicar la cirugía.
No suelen precisar sedación preoperatoria por la posibilidad de depresión respiratoria.
Es aconsejable administrar antihistamínicos H2 y metoclopramida porque son pacientes que tienen un tránsito intestinal enlentecido.
Los pacientes que se mantienen eutiroideos con la
medicación deben tomar la medicación la mañana de la intervención.
Los pacientes hipotiroideos son más susceptibles a los efectos hipotensivos de los agentes anestésicos, por este motivo la ketamina es el fármaco recomendado.
En casos de hipotensión refractaria hay que pensar en la posibilidad de insuficiencia suprarrenal o insuficiencia cardiaca.
Otros posibles problemas son hipoglucemia, anemia, hiponatremia, dificultad durante la laringoscopia por la lengua grande, y hipotermia por metabolismo basal bajo.
La identificación preoperatoria de Hipotiroidismo no tratado, es una causa de contraindicación operatoria relativa.
La preparación de elección es la L-Tiroxina, comenzando con pequeñas dosis: 0,05 a 0,10 mg/día o dosis menores si se sospecha Cardiopatía Isquémica o Insuficiencia Cardíaca.
Cada 2 ó 3 semanas se incrementa la dosis en 0,025- 0,05 mg /6 días, hasta alcanzar la dosis de 0,10 - 0,15 mg/día. No debe intervenirse sin alcanzar el estado eutiroideo.
Si la intervención es de urgencia, se puede administrar una dosis única de L-Tiroxina de 300 a 500 microgramos iv y suplementación oral temprana.
Para proteger al paciente del riesgo de Insuficiencia Suprarrenal, se le administra Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas, comenzando antes de la intervención.
RECOMENDACIONES INTRA Y POST-OPERATORIAS
Medidas generales.
Algunas formas de Hipotiroidismo, muy raras, de origen central, pueden acompañarse de defectos endocrinos adicionales como el hipoadrenocorticismo e hipogonadismo, que deben ser tomados en cuenta para el tratamiento.
POSOPERATORIO
La recuperación de una anestésica lenta.
No administrar fármacos opiodes por la posibilidad de depresión respiratoria, es mejor administrar fármacos como el ketorolaco para la analgesia posoperatoria.
Frecuentemente requieren ventilación mecánica.
PACIENTE CON INSUFICIENCIA DEL EJE HIPOTÁLAMO, HIPÓFISIS-SUPRARRENAL
Es una emergencia médica, causada por la falla marcada y súbita de hormonas adrenocorticales.
Su origen plurietiológico.
La causa funcional más frecuente, es la supresión hipotálamo-hipofisaria por la administración previa de corticosteroides en forma prolongada y a dosis suprafisiológicas, con freno en la producción de ACTH y de la función adrenal.
La recuperación de la supresión del eje Hipotálamo-hipofiso-suprarrenal puede tomar hasta un año.
La Prednisona, (esteroide de acción corta), induce una supresión menor que los corticosteroides de acción prolongada como la dexametasona.
También se ha visto que la administración de una
dosis única, matutina, de esteroides, es menos supresora que si se administra a una hora más avanzada del día, o si se fracciona la dosis en diferentes tomas.
Los esteroides inhalados, la administración de ACTH y la administración de esteroides en días alternos, por lo general no producen supresión.
Algunas pruebas se han diseñado para identificar a los pacientes suprimidos o con alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal.
La prueba con Polipéptido de ACTH sintético (Cortrosyn o Synacthen), indica el estado de supresión de las glándulas Suprarrenales, que se identifica si no se produce aumento significativo de los niveles basales de Cortisol plasmático mayor de 7 microgramos/dl o una duplicación del valor de Cortisol basal.
RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS
Trascendental el interrogatorio de consumo de corticosteroides, especialmente en el último año, con cualquiera de los siguientes esquemas:
Prednisona 7,5 mg por día o más, por un mes o más. Cualquier corticosteroide a dosis divididas en un período
mayor de 5 días. Corticosteroides de acción prolongada (Dexametasona), en
cualquier dosis, durante un período mayor de 5 días.
Prednisona en dosis mayor de 20 mg (dosis única o dividida) durante más de 5 días.
Presencia de signos Cushingoides. Corticosteroides por una semana, aún si se desconoce la dosis.
Shock inexplicado.
Síntomas y signos de Insuficiencia Suprarrenal.
Si se requiere de urgencia, administrar corticosteroides, durante la espera del resultado de la prueba de Cortrosyn, se prefiere elegir la Dexametasona.
Otras pruebas deben ser requeridas: Electrólitos, Glicemia y Electrocardiograma.
RECOMENDACIONES INTRA Y POSTOPERATORIAS
Se recomienda iniciar la administración de Hidrocortisona 100 mg iv, junto con la medicación anestésica y 50-100 mg iv cada 6-8 horas, en las primeras 24 horas postoperatorias, con reducción progresiva hasta alcanzar la dosis pre-operatoria en 4 ó 5 días.
Otro esquema es la administración en Infusión continua de hidrocortisona, a razón de 5-10mg por hora, en las primeras 24 horas.
Si la intervención es una hipofisectomía o una adrenalectomía bilateral, el tratamiento sustitutivo, se hará de por vida a dosis fisiológicas.
La reducción de las dosis de corticosteroides, se hará siguiendo un esquema individualizado.
Especial atención se tendrá con el riesgo de infecciones,
hiperglicemia, trastornos hidroelectrolíticos, defectos de cicatrización y hemorragia digestiva superior por gastritis medicamentosa. Se hará profilaxis con antiácidos y H-2 bloqueadores, aunque se desconoce la efectividad de los mismos.
Situaciones especiales deben atenderse, como el
tratamiento sustitutivo de Hormonas Tiroideas, Hormona Antidiurética y Gonadales, asi como el el manejo del agua y los electrólitos, después de una hipofisectomía.