anemia preoperatoria

ANEMIA PREOPERATORIA

Francisco Agredo V.Residente de Anestesiología

Introducción

• La OMS define la anemia como Hb < 13 g/dl en hombres, y Hb< 12 g/dl en mujeres y Hb < 11 en embarazadas.

• Representa una de las patologías más prevalentes en la población general.

• Se asocia independientemente con aumento del riesgo de resultados adversos después de cirugía.

Clevenger and Richards | Pre-operative anaemia Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 20–28

Introducción

• Es un predictor de la necesidad de transfusión sanguínea.

• El diagnóstico y el tratamiento de la anemia preoperatoria son necesidades no satisfechas en la optimización de los pacientes antes de la cirugía.


Magnitud del problema


• ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y EVALUACION NUTRICIONAL. EE.UU (NHANES III)

• 17- 49 hombres : 1,5% mujeres: 12,2 %

• > 65 años: hombres: 11 % mujeres: 10,2 %

• > 85 años hombres: 26,1 % mujeres: 20,1 %

• Residentes de ancianatos 40%


• Estudios poblacionales en el Reino Unido han demostrado que la anemia es más frecuente que la diabetes, con una incidencia similar a la enfermedad cardiovascular.

• 30-40% de los pacientes de cirugía ambulatoria tienen anemia en la valoración preoperatoria

Tipo de Procedimiento

Prevalencia de anemia pre-operatoria

Reemplazo Total de cadera/rodilla

24%

Fractura de cadera 44%

Cirugía cardiaca 22-30%

Cirugía colorectal 22-75%


A. Shander et al. Patient blood management in Europe.. Br J Anaesth. 2012;109(1):55-68


• El déficit de hierro constituye la causa más frecuente (50%) de anemia.

• La anemia por enfermedades crónicas (AEC) -se caracteriza por un bloqueo funcional del hierro.

• La AEC representa la forma más frecuente de anemia en pacientes hospitalizados y críticos.

Inflamación y homeostasis de hierro


Consecuencias

Consecuencias

Pacientes no quirúrgicos:

• Sintomáticos en niveles Hb< 9

• Estabilidad CV en pacientes sanos hasta Hb 5

• Rendimiento físico y capacidad funcional

Consecuencias

• Pacientes quirúrgicos:• 300 pacientes testigos de Jehová llevados a cirugía mayor no

cardiaca:

(OR) de mortalidad por cada 1g/dl de descenso de Hb fue de 2.5[IC 95% , 1.9–3.2].

Mortalidad Nivel de Hb

100% 1.1-2 g/dl

54% 2.1-3 g/dl

35% 3.1-4 g/dl

25% 4.1-5 g/dl

9% 5.1-6 g/dl

En Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)

227425 pacientes/ 69229 (30.4%) con anemia preoperatoria

• Mortalidad a 30 días mayor en pacientes con anemia OR 1,42 (IC 95% 1,31–1,554) anemia leve (1.41), moderada y severa (1.44)

• Morbilidad general a 30 días mayor en pacientes con anemia OR 1.35 anemia leve (1.31), moderada y severa (1.56)

Consecuencias

39900 pacientes

Prevalencia: 31% hombres, 26.5% mujeres

• Mortalidad intrahospitalaria mayor en pacientes con anemia severa (OR 2.82) (IC 95% 2.06–3.85) o moderada (OR 1.99) comparada con ptes con concentraciones de Hb normales

• Diferencias significativas en tiempo de estancia hospitalaria e ingreso a UCI.

Consecuencias

British Journal of Anaesthesia. 113: 416-423 (2014)

Transfusión sanguínea


• El manejo perioperatorio actual es la transfusión sanguínea.

• Efectiva en recuperar cifras de Hb y síntomas anémicos pero no está enfocada a la causa básica de la anemia.

• Indicada en caso de no poder esperar hasta el efecto de otras alternativas terapéuticas

• No está exenta de riesgos.

Riesgos potenciales

I. Transmisión de infecciones Descartados en donantes : Hepatitis B HIV Hepatitis C HTLV CMV Sifilis No descartados en donantes : Hepatitis A Parvovirus B19 Dengue Malaria Creutzfeldt-Jakob

II. Reacciones transfusionales

III. Errores médicos

IV. Injuria Pulmonar Aguda Asociada a Transfusión (TRALI)

V. Sobrecarga de volumen

VI. Sobrecarga iónica

VII. Inmunomodulación

Goodnough, and Shander. Patient Blood Management. Anesthesiology 2012; 116:1367–76


Mortalidad asociada a transfusión

Goodnough, and Shander. Patient Blood Management. Anesthesiology 2012; 116:1367–76

Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)

Table 2 studies evaluating clinical outcomes of anaemia in various patient populations.


Table 2 Recent studies evaluating clinical outcomes of anaemia in various patient populations.

Umbral de transfusión

• Habitualmente se acepta • Hb < 7 g/dL • Hb < 8 g/dL en pacientes con hemorragia activa,

síntomas/signos de anemia hipóxica o dificultad para adaptarse a la anemia.

• El uso de umbrales de transfusión altos (Hb 10) no ha demostrado mejores resultados en pacientes estables.

• Umbrales de transfusión restrictivos (Hb ± 7) no han mostrado resultados inferiores en mortalidad, eventos cardiacos, infecciones, eventos tromboembólicos.

2016 pacientes > 50 años con historia conocida de riesgo CV en POP de cirugía de cadera con Hb de < 10 g/dl

2 grupos: • Protocolo de transfusión restrictiva (umbral de < 8 g/dl o síntomas de anemia) • Protocolo de transfusión liberal (<10 g/dl)

Objetivo primario: Mortalidad a 60 días

Resultados: La mortalidad no difirió entre los pacientes asignados a una u otra estrategia, 432 pacientes en el grupo de estrategia liberal y 409 en el grupo de estrategia restrictiva

N Engl J Med 2011; 365:2453-2462

921 pacientes con sangrado gastrointestinal severo Estrategia de transfusión restrictiva (Hb > 7,5 g.l) = 460 pacientes Estrategia de transfusión liberal (Hb > 9 g.l) = 461 pacientes

Mortalidad y resangrado a 6 semanas fue mayor en el grupo de estrategia de transfusión liberal

N Engl J Med 2013; 368:11-21

Umbral de transfusión

• Algunos pacientes parecen beneficiarse de estrategias de transfusión liberal:

• SCA: Hb 10g.dl

• TCE: Hb 9g.dl

• Sepsis e inestabilidad hemodinámica prudente mantener cifras de Hb entre 9-10 g.dl


Patient Blood Management -PBM

• Conjunto de estrategias que buscan reducir el riesgo e impacto de la anemia, de las pérdidas sanguíneas y de la TSA.

• Tres pilares básicos:

Corrección de la anemia

preoperatoria

Reducción de las pérdidas

hemáticas/optimización hemostática

Incremento de la tolerancia

individual a la anemia

Manejo en el periodo preoperatorio

Detección de anemia:

• Recomendación 1: determinación preoperatoria de Hb y parámetros férricos mínimo 28-30 días antes de la intervención.

• Recomendación 2: meta de Hb antes de la cirugía electiva dentro del rango normal ( ≥12 g mujer, hombre ≥13 g ) de acuerdo con la criterios de la OMS.

Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22


Evaluación de la anemia

Recomendación 3: las pruebas de laboratorio deben evaluar la anemia por déficits nutricionales, IRC y/o enfermedad crónica inflamatoria.

o Reticulocitos o VCM y HCMo Ferritina sérica o Saturación de transferrina



Tratamiento de los déficits nutricionales

Recomendación 4: los déficits de hierro deben ser tratados con suplementos orales o IV.

Estimulación de eritropoyesis

Recomendación 5: se sugiere el uso de AEE en cirugía electiva mayor cuando la anemia por déficit nutricional ha sido descartada, corregida o ambas.



• Ferroterapia oral (100-300 mg de hierro elemental/día).

• Hierro endovenoso: (hierro sacarosa 100-200 mg/dosis cada 48-72 horas, hierro carboximaltosa 100-1.000 mg/dosis-semana).

• AEE subcutáneos (ajustado según la respuesta eritropoyética) rHuEPO α, EPO , 4 α dosis semanales de 600 UI/kg/semana, EPO , 1 dosis diaria de 300 UI/kg/díaα

Conclusiones • La anemia se debe ver como una condición médica grave y

tratable, en lugar de simplemente un valor de laboratorio anormal.

• El diagnóstico de anemia en pacientes sometidos a cirugía electiva debe considerarse una indicación para reprogramar la cirugía hasta que se complete la evaluación.

Conclusiones

• La anemia perioperatoria representa una comorbilidad prevalente entre los pacientes quirúrgicos, con impacto decisivo en las tasas de complicaciones y mortalidad.

• La necesidad reducir las indicaciones clínicas de transfusión sanguínea obliga a valorar distintas alternativas terapéuticas en el manejo de la anemia en el periodo pre-operatorio.

anemia preoperatoria

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