evaluación hepatica preoperatoria

Valoración perioperatoria en Paciente con Enfermedad

Hepática

Generalidades Sabiendo que los pacientes con

enfermedad hepatica presentan mayor indice de complicaciones

posoperatorias, con elevada morbi-mortalidad hacen de la evaluacion

preoperatoria todo un reto.

Medicina perioperatoria; Dr guillermo Castorena Arellano; cap 17-Paulino Leal Villalpando; 2008.

Generalidades La ponderacion del riesgo

perioperatorio, debe tomar en cuenta

El tipo de patologia hepatica El grado de falla funcional del higado Riesgo Qco asociado al procedimiento


Generalidades. Cerca del 10% de los pacientes con cirrosis serán

operados en los últimos 2 años de la vida. Existe un grupo de pacientes sometidos a trasplante hepático que son también susceptibles a cirugía

Son mas susceptibles a complicaciones comparado con pacientes sanos (infección, hemorragia)

La mortalidad varia dependiendo del procedimiento quirúrgico (8.3-25%)

Se produce alteración de la farmacología de anestésicos, sedantes, relajantes musculares, etc.


o Clase 1: paciente sano.o Clase 2: paciente con un proceso sistémico leve.o Clase 3: paciente con un proceso sistémico grave que limita

su actividad, pero no es incapacitante.o Clase 4: paciente con un proceso sistémico incapacitante

que es una amenaza constante para la vida.o Clase 5 : paciente moribundo cuya supervivencia

probablemente no supere las 24 horas, con o sin intervención

Se deberá indagar sobre: Cirugías previas Ictericia posquirúrgica Historia de transfusiones Uso de alcohol u otras drogas Historia sexual Sn. de enf. Hepática


Sg mas frecuentes de enfermedad hepática. Ictericia Palidez Ascitis Hepatomegalia Esplenomegalia Atrofia testicular Eritema palmar Telangectasias Ginecomastia


EVALUACION PREOPERATORIA

**El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.

**Se debe de evaluar:- La función inmunológica, metabólica y circulatoria, del

hígado.


Enfermedad hepática y alcohol

Pacientes con esteatosis hepatica toleran bien el evento quirurgico

Cirróticos presentan alteraciones del flujo sanguíneo hepático lo que disminuye el metabolismo de ciertos anestésicos.

fué formulada hace más de 30 años, sin base en evidencia y con limitaciones en la capacidad discriminatoria


CHILD-PUGH Originalmente fue diseñado para predecir el

riesgo quirurgico de pacientes cirroticos sometidos a shunt porto sistémico (TIPS)

Medición indirecta de la función hepática Limitaciones: no mide función renal, estado

nutricional. No predice mortalidad a los 30 días CHILD A: buena tolerancia a cirugía CHILD B: preparación pre-quirúrgica CHILD C: cirugía contraindicada

Mortalidad: Child A: 10%, Child B: 30-32%, Child C: 76-82%Medicina perioperatoria; Dr guillermo Castorena Arellano; cap 17-Paulino Leal Villalpando; 2008.

Insuficiencia hepática Mortalidad entre 5 y 45% en centros de

referencia. Clasificación de Child-Pugh:

Parámetro 1 punto 2 puntos3 puntos

Bilirrubinas (mg/dl) <2 2-3 >3Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 < 2.8TP (dif seg) 1-3 4-6 >6Ascitis Ausente Moderada

Difícil controlEncefalopatía Ausente 1-2 3.4

Child A: 5-6 puntos, Mortalidad operatoria 1%.Child B: 7-9 puntos, Mortalidad operatoria 3%.Child C: 10-15 puntos, Mortalidad operatoria 50%


Riesgo Quirúrgico Hepático

Riesgo I, normal. Riesgo II, valores del grupo A de la escala de

Child. Riesgo III, valores del grupo B de la escala de

Child. Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso

de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.


Otras escalas Debido a que esta sujeta a evolución subjetiva, se tuvo la

necesidad de desarrollar una escala que evaluara los riesgos del paciente hepatópata (receptores de trasplante hepático) United network for organ sharing (UNOS), 1er estudio en 231 pctes.

Lo que siguio el desarrollo de la fórmula Model for end-stage liver disease, (MELD).

MELD: 3.8 x log (BB-9- mg/dl) + 11.2 x log (INR) + 6 x log (Cr [mg/dl])


MELD

El rango de valores va de 6 a 40 (valor minimo de 1 en c/variable)

Útil en pacientes mayores de 12 años El valor se redondea el entero más cercano Si el pcte se ha sometido a diálisis (al menos 2 v/la semana

previa) el valor de Cr a considerar es 4 mg/dl. A pesar de un score bajo el hecho de presentar

hiponatremia y ascitis persistente también implica aumento en el ratio de mortalidad

Los pacientes se benefician del manejo preoperatorio de la coagulopatia, ascitis y encefalopatia.

“El disminuir la clase funcional Child de C a B ó B hasta un A mejora la sobrevida sin problemas

significativos en la mortalidad post-operatoria”


Valoración preoperatoria La evaluación preoperatoria inicia con una historia

clínica y exploración física completa. En el caso de estos pacientes es indispensable realizar una valoración cardíaca y pulmonar adecuada.

Aproximadamente el 70% de los pacientes tienen fisiología cardíaca hiperdinámica, caracterizada por índice cardíaco elevado, resistencias vasculares disminuidas, presión arterial baja, volumen latido de normal a incrementado y una ligera elevación de la frecuencia cardíaca (vasodilatación esplácnica crónica).


Optimización preoperatoria

COAGULOPATIA Las pruebas de coagulación no distinguen entre deficiencia de

vitamina K y deficiencia de factores de coagulación causada por alteración en la síntesis hepática, pero administrar vitamina K resulta útil especialmente en pacientes con enfermedad hepática colestásica.

SIEMPRE CORREGIR TP PROLONGADO: Estudios demuestran que la infusión de dos a seis unidades de plasma corrigen el TP sólo en el 12 al 36% de los pacientes con enfermedad hepática crónica;

La duración del efecto es transitorio y usualmente se requieren transfusiones c/ 8 a 12 horas para mantener el TP en niveles normales.

Los crioprecipitados son de utilidad cuando ni la vit k, ni el PFG disminuyan el TP por lo menos 3 seg arriba de lo normal.


COAGULOPATIA Las transfusiones de plaquetas están indicadas en

pacientes con sangrado activo y con cuenta de plaquetas <50,000.

La anemia severa puede alterar la función plaquetaria, por lo que la transfusión de eritrocitos debe ser considerada en pacientes con hematócritos menores de 30%.


ENCEFALOPATIAConocidos son como desencadenates de encefalopatia: la

constipación, las infecciones, la uremia, la alcalosis, la administración excesiva de sedantes, hipoglicemia, hipovolemia, entre otras.

Cuando la cirugía es de urgencia hay que iniciar manejo médico agresivo con lactulosa (si la función intestinal es normal), neomicina (en la ausencia de disfunción renal) y dieta baja en proteínas.

Es importante corregir la alteraciones acido-base porque promueven la conversión de amonio ionizado a no ionizado el cual cruza la barrera hematoencefálica y exacerba la disfunción del sistema nervioso centralMedicina perioperatoria; Dr guillermo Castorena Arellano; cap 17-Paulino Leal Villalpando; 2008.

ENCEFALOPATÍAManssur A, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis still a major surgical challence. Surgery (2007; 122:730-5)

Estudio retrospectivo de 40 pctes con falla hepática crónica y encefalopatía que se sometieron a cirugía no hepática; la mortalidad fue de 88% comparado con los que entraron a cirugía de urgencia sin encefalopatía (50%).


ASCITIS Tiende a ocasionar compromiso respiratorio, facilitar

el desarrollo de atelectasias 2rias, hipoxia, sd hepatopulmonar

Aumenta el riesgo de: dehiscencia de suturas, eventraciones

Produce hiperaldosteronismo, alcalosis metabolica Manejo: dieta hiposodica, diureticos Ascitis no controlada: paracentesis pre o

intraoperatoria + Albumina (8 gr x c/1000 ml) PBE: ATB + albumina previa a cirugia.


MANEJO TRANSOPERATORIO

o Los pacientes con enfermedad hepatica son susceptibles a efectos anestésicos no predecibles en el transoperatorio, por factores hemodinámicos, cambios deletéreos 2rios a medicamentos (sedantes, relajantes musculares).

o Los anestésicos afectan de manera y grado diferente, gran parte de éstos disminuyen el flujo sanguíneo hepático pudiendo ser causa de insuficiencia hepática postoperatoria.

o Los pacientes con cirrosis tienen aumentado el número de receptores GABA, por lo que poseen mayor sensibilidad a las benzodiacepinas (BZD).

o Es recomendable la profilaxis con bloqueadores H2 o con inhibidores de la bomba de protones y procinéticos, sobre todo en presencia de ascitis, dado el mayor riesgo de hemorragia digestiva y broncoaspiración.


MANEJO TRANSOPERATORIO

En la inducción anestésica con propofol se metaboliza rápidamente por el hígado con poca evidencia de alteraciones en la eliminación en pacientes con cirrosis hepática

La ketamina y el Tiopental tiene un bajo radio de extracción hepática, por lo tanto su metabolismo y depuración se ven afectados en pacientes con enfermedad hepática

El etomidato también es seguro en estos pacientes por sus característica de estabilidad.


HALOGENADOS: el halotano se relaciona con el desarrollo de hepatitis posqca (1-35,000 exposiciones); desflurano, sevoflurano e isoflurano son anestesicos inhalados de eleccion .

RELAJANTES MUSCULARES: no despolarizantes son de elección en estos pacientes; entre éstos se encuentran lel cisatracurio y atracurio. Otros como vecuronio y rocuronio no se recomiendan por su eliminacion prolongada

OPIOIDES: Contribuyen en el control hemodinamico y su sinergia anestesica; Fentanil se recomienda a dosis reducidas e intervalos prolongados


Cirugía laparoscópica en Cirróticos

Estudios comparativos aleatorizados entre colecistectomía abierta vs laparoscópica entre pacientes cirróticos, encontraron q la hemorragia y las infecciones de herida quirúrgica fueron mayores en pacientes con procedimiento abierto (debido a una disminución de FNT y de IL-1, conlleva a > de niveles circulantes de CD3-CD4).

En una serie de 8 estudios en donde se evaluó mortalidad entre ambos grupos: se concluyó que hay incremento de hasta 8 veces el riesgo de mortalidad al realizarse cirugía abierta en comparación con laparoscópica. (asociado a clase C child)

evaluación hepatica preoperatoria

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