evaluacion respiratoria preoperatoria

Evaluación preoperatoria en el

paciente respiratorio

Zoran Stojanović

Sesión de radiología

Diciembre 2012

Complicación pulmonar postoperatoria (CPP) incluye una enfermedad identificable o disfunción que es clínicamente relevante y afecta negativamente el curso clínico.

Eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.

Incidencia

Cirugía no cardio-torácica 2-19%

Cirugía cardio-torácica 8-39%

Smetana GW. N Engl J Med 1999

Bapoje CHEST, 2007

CPPs generales

Atelectasias

Infecciones (Bronquitis, Neumonía)

Broncoespasmo

TEP

Exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica de base

Fallo respiratorio y ventilación invasiva o no invasiva prolongada

SAOS

SDRA

CPPs cirurgicas cardio-torácicas especificas

Lesión de nervio frenico

Derrame pleural

Fístula broncopleural

Infección y empiema de la herida esternal

Fuga anastomótica Gastroesofágica

Arritmias postoperatorias

Smetana, Annals of Internal Medicine 2006

Cirugía en el cáncer de pulmón

La resección pulmonar sigue siendo el tratamiento de elección en el carcinoma broncogénico localizado.

La resección pulmonar → riesgo de complicaciones y muerte operatoria.

Muchos de los pacientes con Ca presentan una importante comorbilidad.

La gran mayoría de las recomendaciones no pueden basarse en ensayos clínicos ni en otra metodología de investigación que permita un mayor grado de evidencia científica.

La metodología - “consenso de expertos”

Factores asociados al tipo de cirugía

La distancia de la incisión al diafragma

Las técnicas minimamente invasivas / invasivas

Pneumectomiía / bilobectomía

Tiempo operatorio (>4h)

Tipo de anestesia (locorregional, frente a general)

Uso de los relajantes musculares y los analgeticos causan atelectasias

Tipo de ventilación mecánica utilizada


Una de cada cuatro muertes precoces en el postoperatorio está relacionada con la aparición de complicaciones pulmonares.

Incidencia 0% - 56% (tipo de cirugía, edad, comorbilidades)

En la cirugía de exeresis pulmonar por carcinoma broncogénico 12% - 60% con una mortalidad del 2% - 12%.

Comorbilidad en Ca de pulmón - directamente relacionada con la edad

45 - 64 años → 26,6% de los casos

65 - 74 años → 39%

75 - 90 años → 46%

Casos quirúrgicos entre 1993 y 1997 - la edad media era de 64.


Operabilidad:

la capacidad del paciente para tolerar una cirugía de resección pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de secuelas invalidantes.

Estimar si el paciente se quedará con una funcionalidad que le permita llevar una vida autónoma y, asegurar un bajo índice de mortalidad y una buena calidad de vida postoperatoria de cara a un consejo operatorio eficaz que permita un consentimiento bien informado por parte del paciente.

Resecabilidad:

la cualidad que expresa la posibilidad evaluada en el estudio prequirúrgico de que el tejido tumoral pueda ser extirpado en su totalidad y con la obtención de un beneficio pronóstico demostrado o muy probable.

Espirometría FEV1 y DLCO

Prueba de esfuerzo VO2

Neumectomía viable

Gammagrafía V/QDLCO-CPOFEV1-CPO

Gammagrafía V/QVO2-CPO

Resección en función de la extensión

InoperableAlto riesgo

Ambos ≥ 80%

Si alguno < 80%

>75% o >20 ml/Kg/min

<40% o <10 ml/Kg/min

40-70% y 10-20 ml/Kg/min

Cualquiera ≥ 40%

≥35% y ≥10 ml/Kg/min


Ambos < 40%

Algoritmo para valorar la operabilidad

Historia clínica

Tabaquismo

Exposición laboral

Síntomas respiratorios? (tos, hipersecreción bronquial y disnea)

Capacidad para esfuerzo limitada

Enfermedad pulmonar de base

Infecciones respiratorias recientes

Exploración física - foco en trastornos cardiopulmonares (hipofonesis, crugidos, estertores, sibilantes a la auscultación, cifosis pronunciada, dedos en palillo de tambor)

Analítica general

(albúmina, ProBNP, urea…)

Pruebas radiológicas

(Rx simple, TC, PET)

Gasometría arterial:

Técnica de monitorización respiratoria invasiva.

En una muestra de sangre arterial se determina el Ph, pO2 y pCO2.

Riesgo quirúrgico elevado

Valores superiores de pCO2 - buena tolerancia de las resecciones pulmonares limitadas

SatO2≤90% - exéresis pulmonar sin riesgo aumentado significativamente

pCO2 > 45 persistente

(sin enfermedad neuromuscular o hipoventilación inducida por fármacos)

pO2 < 50mmHg(en ausencia de atelectasia o shunt)

Espirometría forzada

FVC

FEV1

ml / %

≥ 80% FEV1 / FVC > 70%

Mayor sensibilidad que la anamnesis y exploración física para determinar el riesgo de complicaciones.

FEV1 tiene la mejor relación con la posibilidad de complicaciones.

En EPOC la FEV1 debe calcularse con el mejor dato obtenido en condiciones de tratamiento optimo, tras un periodo de rehabilitación de unas 4 semanas después de corticoterapia oral a dosis de 40mg/día.

Espirometría forzada

DLCO - (capacidad de la transferencia pulmonar del CO)

alveolar air

surfact/water layer

alveolar epithelium

interstitial fluid space

capillary endothelium

plasma

RBC membrane

RBC intracellular fluid

Refleja el intercambio gaseoso eficaz.

Posiblemente la más importante a la hora de predecir las complicaciones perioperatorias y la mortalidad.

Recomendable su determinación prequirúrgica incluso en presencia de FEV1>80%.

DLCO > 80%

KCO (DLCO / VA) > 80% Normal

DLCO < 60% Riesgo

FEV1ppo = FEV1 -FEV1 x nº segmentos extirpados

19 (nº total de segmentos de ambos pulmones)

Operabilidad

FVC y FEV1 ≥ 80% + DLCO ≥ 80% Operable

FEV1 > 2L

FEV1 > 1,5L

Neumectomía

Lobectomía

FEV1 ppo > 40%

DLCO ppo > 40%



Neumectomía viable





Ambos ≥ 80%

Si alguno < 80%



40-70% y 10-20 ml/Kg/min

Cualquiera ≥ 40%



Ambos < 40%


Información sobre la integración de los sistemas respiratorio, cardiovascular y muscular periférico

Evaluación de la capacidad de esfuerzo.

Detecta las posibles deficiencias que pueden predisponer a sufrir complicaciones operatorias y postoperatorias

En el postoperatorio se produce un aumento del consumo de oxígeno, de producción de CO2 y de flujo sanguíneo similar al que se produce durante el esfuerzo.

Pruebas de esfuerzo:

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Prueba de la escalera

Prueba de lanzadera (Shuttle)

6 min. walking test

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

Valora el transporte de O2 y CO2 desde las vías aéreas superiores hasta las regiones periféricas (músculo/mitocondria) y a la inversa.

Consumo máximo de oxigeno – VO2max (ml/kg/min)

La máxima cantidad de oxígeno que el organismo es capaz de absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo.

La máxima capacidad de esfuerzo.

Ergometría – bicicleta o cinta

VO2max normal (hombre sedentario) 35 - 45 ml/kg/min

Prueba de lanzadera (Shuttle), 6min walking test:

Establece correlaciones bastante exactas entre el resultado y el consumo máximo de oxígeno.

Recorrer 250 m equivale a un VO2max de 10 ml/kg/min.

La incapacidad de realizar 25 tramos en la prueba de la lanzadera, en dos ocasiones, sugiere un VO2max<10ml/kg/min.

Prueba de la escalera:

36 escalones sin desaturar - bajo riesgo de morbimortalidad operatoria

Descenso de la SatO2 > 4% - UCI, estancia hospitalaria y fallo respiratorio postoperatorio

La capacidad de ascender tres pisos (12-14 ml/kg/min) o cinco (20-22) indicaría capacidad para tolerar una lobectomía o una pneumonectomía.

>20 ml/Kg/min (>75%)< 10 ml/Kg/min (<40%)

OperableInoperable

10 - 20 ml/Kg/min

Gammagrafía V/Q

VO2max



Neumectomía viable





Ambos ≥ 80%

Si alguno < 80%



40-70% y 10-20 ml/Kg/min

Cualquiera ≥ 40%



Ambos < 40%


Estudios de función regional

Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión cuantificada que nos aproxima a la función que supone cada pulmón o partes de él.

FEV1, DLCO y VO2 previstos postoperatorios → FEV1ppo, DLCOppo y VO2ppo

FEV1 x %perfusión que representa el pulmón a amputar x nº de segmentos extirpar

FEV1ppo = FEV1 -

nº de segmentos del pulmón afectado

FEV1ppo= FEV1 – pérdida de función prevista

TAC cuantitativa, el SPECT, RNM con contraste de oxígeno

DLCOppo o FEV1ppo ≥ 40% + Vo2max ≥ 10 Operable

Pruebas hemodinámicas:

Cateterismo derecho - oclusión temporal con un balón de la arteria pulmonar del lado a extirpar

Edad avanzada, EPOC, en caso de pneumonectomía, reserva de lecho vascular disminuida

Evitar insuficiencia cardiaca derecha

Se ha sustituido por el cálculo de la resistencia vascular pulmonar (RVP)

y la fracción de eyección del VD (FEVD) mediante técnicas de termodilución.

Criterios de inoperabilidad

Karnofsky igual o inferior al 50% no reversible.

Enfermedad asociada severa e incontrolable, tales como enfermedad mental, o cualquier otra patología o situación clínica que limite seriamente y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-físicas más básicas del paciente, que limite la cirugía o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto plazo.

Rechazo del paciente a la terapia quirúrgica sola o combinada.

Cardiopatía grave e incontrolable (principalmente cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias o enfermedad valvular), tras evaluación conjunta con cardiología para el establecimiento de la inoperabilidad.

Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del 50% en pacientes mayores de 75 años, incontrolable, tras evaluación conjunta con Cirugía vascular y Anestesia para el establecimiento de la inoperabilidad.

Indice de Karnofsky

Algorithm for assessment of cardiopulmonary reserve before lung resection in lung cancer patients. EUR RESPIR J 2009

Conclusiones

Aun no existe una prueba ideal para predecir el riesgo y complicaciones postoperatorias

Espirometría (con la DLCO) - prueba básica y fundamental en la valoración preoperatoria en todos los pacientes

Los valores de FEV1 >2L, FEV1ppo>40% y DLCO>80%, VO2max>20ml/kg/min son suficientes para indicar una intervención quirúrgica

Hace falta seguir desarrollando las estrategias adecuadas para la evaluación preoperatoria y reducción del riesgo

GRACIAS!

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