evaluación preoperatoria 2016
TRANSCRIPT
EVALUACIÓN PREOPERATORIA CIRUGÍA NO CARDIACA
Dr. Lillanis MontillaMedicina Interna - Nutrición
Docencia Superior
DUDAS A RESOLVER 1. ¿Es necesario realizar evaluación
preoperatoria?2. ¿ Cuales pacientes se benefician?3. ¿ Cuales pruebas diagnósticas son
útiles?4. ¿ Cuales medicamentos deben ser
ajustados o retirarse antes de la cirugía?5. ¿ Que medidas adicionales debemos
considerar deben ser aplicadas?
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA
El riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias depende: Características del paciente preop.( Morbildad) Urgencia del procedimiento Tipo de Cirugía
Más de 200 millones de adulto van a cirugías no cardiacas cada año
10 millones presentan una complicación no cardiaca 30 días posterior a la cirugía
El riesgo de complicaciones en un paciente sano es < 0.1%
N Engl J Med 373;23 nejm.org December 3, 2015
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA
A nivel mundial la cirugía no cardiaca se asocia a una tasa total de complicaciones de 7 a 11%
0.8 a 1.5% de mortalidad
42% se deben a complicaciones cardiacas
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1-e43
8 351 pacientes evaluados190 centros en 23 ciudades 5% de los pacientes (415) presentaron IM a
los 30 días posterior al evento quirúrgico74.8% ocurrió 48 h post-sop 65.3% no experimentaron síntomasLa mortalidad a 30 días fue de 11.6% vs 2.2%
Date of download: 4/26/2016
From: Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial Infarction in Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Cohort Study
Ann Intern Med. 2011;154(8):523-528. doi:10.7326/0003-4819-154-8-201104190-00003
Timing of perioperative MI and elevated levels of an isolated cardiac biomarker or enzyme. An isolated elevation refers to a patient who had elevated levels of a cardiac biomarker or an enzyme but did not fulfill our definition of MI. MI = myocardial infarction.
Figure Legend:
Copyright © American College of Physicians. All rights reserved.
¿ CUALES PACIENTES SE BENEFICIAN DE EVALUARSE
PREOPERATORIAMENTE?Todos los pacientes que serán sometidos a un
evento quirúrgico se benefician: Pacientes de sin comorbilidades y cirugías de bajo
riesgo pudieran solo necesitar evaluación pre anestésica
Pacientes con comorbilidades y cirugías de moderado a alto riesgo requieren evaluación integral
Es recomendable la utilización de índices de riesgo para predecir complicaciones cardiacas
In The Clinics. Preoperative Evaluation.ACP 2009
• Cirugía plástica• Cataratas• Procedimientos menos invasivos
(abordajes endovasculares)
Bajo Riesgo <1%
• Cirugía vascular periférica• Reparación abierta de aneurisma
de aortaAlto Riesgo
> 1%
CAPACIDAD FUNCIONAL
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
PREDICCIÓN DE RIESGO
Goldman 1977
Detsky 1986
Lee 199 Gupta 2011
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43
MODELOS PREDICTORES DE RIESGO
N Engl J Med 373;23 nejm.org December 3, 2015
Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee)
Diseñado para predecir el riesgo postoperatorio de: IAM, EAP, Fibrilación Ventricular, PC y BAV
Clasifica los pacientes en bajo riesgo < 1punto y alto riesgo > 2 puntos
En pacientes con > 2 puntos : Sensibilidad: 65% Especificidad: 76% LR+: 2.78
Ann Intern Med 2010 Jan 5;152(1):26
Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (Lee)
Evalúa el riesgo intraoperatorio y postoperatorio de IAM y Paro Cardiaco
Base de Datos de National Surgical Quality Improvement Program de 2007 del American College of Surgeons
Evaluó > de 200 mil pacientes en 250 hospitales A traves de análisis de regresión multilogística se
determinaron los factores predictivos de complicaciones
CALCULADOR DE RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO ( NSQIP-MICA)
RIESGO INTRAOPERATORIO Y POSTOPERATORIO DE IAM Y PARO CARDIACO DENTRO DE LOS 30 DÍAS LUEGO DE LA CIRUGÍA
LOS MODELOS DE RIESGO NO DEBEN DICTAR LAS DECISIONESSOBRE EL MANEJO DE UN PACIENTE, SINO QUE SE DEBE
CONSIDERARLOS UN ELEMENTO MAS QUE TENER EN CUENTA EN EL COMPLEJO PROCESO DE EVALUACIÓN, CONJUNTAMENTE CON
LA INFORMACIÓN MAS TRADICIONAL QUE SE ENCUENTRA A DISPOSICIÓN DEL MEDICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIOS
EKG
Rx de tórax
BHC – QS-TP/TPT
Troponinas-BNP
PNOI Cardiacas
PINV Cardiacas
EKGIndicado en Pacientes con Isquemia Cardiaca, Arritmias, Enfermedad Estructural , ECV. EAP (B)
Pacientes con 1 o más factores de riesgo que serán sometidas a cirugía de riesgo intermedio a alto (IC) y bajo (IIbC)
Pacientes > 65 años sin factores de riesgo y cirugía de riesgo intermedio (IIbC)
No se recomienda en pacientes asintomáticos , sin factores de riesgo que van a cirugías de bajo riesgo (B) (IIIB)
RX DE TORAXSegún el National Institute of Clinical
Excellence (NICE-UK): Una Rx de tórax anormal fue reportada
entre 0.3% a 65.7% de los pacientes Un cambio en el manejo clínico fue
reportado entre 0% a 13.3% de los pacientes
Complicación postoperatoria fue reportada de 0 a 8.8% de los pacientes
Rx de torax preoperatoria: Indicarla solo si el paciente tiene signos o sintomas que sugieran una
nueva o inestable enfermedad cardiopulmonar.
Hemograma: de acuerdo a condición médica del paciente antecedentes y a las pérdidas sanguíneas en relación al tipo de cirugía
Niveles de K: pacientes en uso de digoxina, diuréticos, IECA/ARA 2
Química Sanguínea:TP/TPTCreatinina/BUNElectrolitosGlucosa/HbA1CPerfil hepático Urinálisis (solo en
procedimientos urológicos)
SOLICITUD BASADA HISTORIA CLÍNICA, APP Y HALLAZGOS CLÍNICOS
No obtener estudios de laboratorios en pacientes sin enfermedades sistémicas (ASA I-II) que serán sometidos a cirugías cardiacas de bajo riesgo (BHC-PFR-TP/TPT) si las perdidas sanguíneas o el reemplazo de fluidos sea mínimo
No realizar estudios cardiacos basales (ECO TT/TE, pruebas de estrés cardiaco) en pacientes asintomáticos estables conocidos por enfermedad cardiaca que serán sometidos a cirugías de bajo riesgo.
Choosing Wisley 2013
BIOMARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO
Troponinas
• Se debe considerar la determinación de troponinas cardiacas en pacientes de alto riesgo antes de la cirugía y 48 a 72 horas después (IIB)
• Solo en pacientes con datos clinicos de IAM (IA)
BNP
• Se puede considerar la determinación de NT – proBNP y BNP para obtener información pronostica independiente para la estimación de riesgo de eventos cardiacos perioperatorios y tardíos en pacientes de alto riesgo
Biomarcadores
• No se recomienda la determinación sistemática universal de biomarcadores cardiacos en pacientes de bajo riesgo.
MEDICAMENTOS
1 Punto
Edad 41-60 años
Cirugía menor programada
Antecedente de cirugía mayor (<1 mes)
Várices
Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinalObesidad (IMC >25)
Infarto agudo al miocardio
Insuficiencia cardiaca (<1 mes)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Edema actual de miembros pélvicos
Pacientes encamados
Mujeres 1 Punto
Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonalEmbarazo o postparto
Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
2 Puntos
Edad 60-74 años
Artroscopia
Cáncer (actual o previo)
Cirugía mayor (>45 minutos)
Laparoscopia (>45 minutos)
Paciente confinado a cama (>72 horas)
Inmovilización con yeso (<1 mes)
Catéter venoso central
3 Puntos
Edad >75 años
Antecedente de trombosis venosa
Historia familiar de trombosis
Factor V Leiden positivo
Mutación 20210A de Protrombina
Hiperhomocisteinemia
Anticoagulante lúpico positivo
Anticuerpos anticardiolipinas positivos
Trombocitopenia inducida por Heparina
Otras trombofilias
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
5 Puntos
Cirugía protésica programada de cadera/rodillaFractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes)
Enfermedad vascular cerebral (<1 mes)
Politrauma (<1 mes)
Riesgo bajo 0-1 puntos
Riesgo moderado 2 puntos
Riesgo alto 3-4 puntos
Riesgo muy alto >5 puntos
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
CIRUGIA/PROCEDIMIENTO ANTIBIOTICO ALERGIA A PENICILINA GASTRODUODENAL
1. GASTROSTOMIA PERCUTANEA
2. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
3. CPRE
4. COLORECTAL
CEFAZOLINA 1.5G IV CEFAZOLINA 1.5G IV SOLO SI HAY OBSTRUCCIÒN: CIPROFLOXACINA 500 A 750MG V.O 2 HORAS ANTES 0-TAZOCIN 4.5G IV 1 HORA ANTES CEFAZOLINA 1-2 G IV + METRODINAZOL 500 MG O
ERTAPENEM 1G IV
CARDIACA/TORACICA CEFAZOLINA 1-2 G IV VAMCOMICINA 1G IV HISTERECTOMIA ABDOMINAL CEFAZOLINA 1-2 G IV GENTAMICINA 80MG
+CLINDAMICINA 600MG HISTERECTOMIA VAGINAL CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 600MG UROLOGICA
1. CITOSCOPIA CON MANIPULACIÒN
2. BIOPSIA TRANSRECTAL DE PROSTATA
3. CITOSCOPIA EN PACIENTES CON ORINA ESTERIL
CIPROFLOXACINA 500 VO CIPROFLOXACINA 500 VO 12 H Y REPETIR 12 H DESPUES NO ESTA INDICADA
CABEZA Y CUELLO CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 600MG+ GENTAMICINA 1.5MG/KG
NEUROCIRUGÍA 1. LIMPIA(CRANEOTOMIA) 2. LIMPIA
CONTAMINADA(ACCESO NASOFARINGEO )
CEFAZOLINA 1-2 G IV CLINDAMICINA 900 MG IV
VAMCOMICINA 1G IV
ORTOPEDICA CEFAZOLINA 1-2 G IV CEFTRIAZONE 2G IV
VAMCOMICINA 1G IV
VASCULAR CEFAZOLINA 1-2 G IV
VAMCOMICINA 1G IV
COLOCACIÓN DE CATETER DE DIALISIS PEROTONEAL
CEFAZOLINA 1-2 G IV
VAMCOMICINA 1G IV
CIRUGIA MAMARIA O HERNIA INGUINAL
CEFAZOLINA 1-2 G IV CEFAZOLINA 1-2 G IV
VANCOMICINA 1G IV
The Sanford Guide 2015.Pag 192
Cortesía: Dr. Samuel González.
Cortesía: Dr. Samuel González.
Cortesía: Dr. Samuel Gonzalez.
Cortesía: Dr. Samuel González.
PUNTOS A RECORDAR1. La evaluación preoperatoria es un elemento clave dentro del proceso de pre quirúrgico2. Es necesaria la utilización de indicadores o índices de evaluación de riesgo cardiaco3. En pacientes de alto riesgo optimizar las medidas terapéuticas pre y post op para disminuir la morbi-mortalidad4. El trabajo en Equipo y Multidisciplinario permite concluir el proceso quirúrgico electivo con éxito.
