preparaciÓn preoperatoria final

5/7/2018 PREPARACIÓN PREOPERATORIA final - slidepdf.com

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PREPARACIÓN

PREOPERATORIAKATERIN AVENDAÑO JURADO

ELENA CASTRO PEREZ

JULIO DEORO YEPEZ

MURIEL MARRUGO FERNANDEZYEISON TORRES HERRERA

CATALINA VIVAS GOMEZ

COSNTANZA ZUÑIGA BUSTAMANTE

VIII SEMESTREGRUPO A



PRINCIPIOS DE CIRUGÍA

PREOPERATORIAPREPARACIÓN PEOPERATORIA

DEL PACIENTE

EVALUACIÓN PREOPERATORIAPOR SISTEMAS

CONSIDERACIONES

PREOPERATORIAS ADICIONALES

LISTA DE COMPROBACIONESPREOPERATORIAS



PREPARACIÓN PREOPERATORIA DELPREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL

PACIENTE PACIENTE INICIALMENTE

� Métodos deevaluaciónpreoperatoria:

1.Naturaleza delproblema y laintervención qxindicada.

2.Salud del pacientey la evaluación delos FR.

3.Resultados de laintervención y de lainvestigación.

DETERMINAR LANECESIDAD DEOPERACIÓN

� 1er encuentroCirujano-paciente:confirmación dehallazgos físicos

relevantes y revisión ela HC (Pruebas delaboratorio y estudioscomplementarios)

� Recomendación delcirujano

� Ampliación laspruebas/indicaciones

terapéuticas ->ampliación del tiempode la intervención.

� Acercamiento a lafamilia, lazos deconfiabilidad ycomunicación

EVALUACIÓNPREOPERATORIA

� Permite identificar posibles FR de

morbi-mortalidadpostoperatoria.

� Dependerá de laintervenciónprogramada,técnica deanestesia, y deldestino

postoperatorio.



EVALUACIÓN EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR

ECV causaprincipal de

muerte en paisesindustrializados .

Contribuye ala mortalidadperioperatoriapor cirugía no

cardiaca.

Clasificación delClasificación del riesgo anestésico según la ASAriesgo anestésico según la ASA

I: PacienteI: Paciente sano.sano.

II:II: Paciente con enfermedad sistémica leve.Paciente con enfermedad sistémica leve.

III:III: Paciente con enfermedad sistémica grave que limita laPaciente con enfermedad sistémica grave que limita la

actividad pero no esactividad pero no es incapacitanteincapacitante..IV:IV: Paciente con enfermedadPaciente con enfermedad incapacitanteincapacitante que supone unaque supone unaamenaza constante para la vida.amenaza constante para la vida.

V: PacienteV: Paciente moribundo cuya esperanza de vida es menor de 24moribundo cuya esperanza de vida es menor de 24horas con o sin operación.horas con o sin operación.



Í Í NDICE DE RIESGO CARDIACO DE NDICE DE RIESGO CARDIACO DE

GOLDMAN (1977)GOLDMAN (1977)IAM < de 6 mesesIAM < de 6 meses 10

Edad </= 70 añosEdad </= 70 años 5

SS33 , galope o distensión yugular , galope o distensión yugular 11

Estenosis aórtica importanteEstenosis aórtica importante 3

Ritmo diferente a ritmoRitmo diferente a ritmo sinusalsinusal o TSESV o TS en el ECGo TSESV o TS en el ECG 7

Más de 7 EV prematurasMás de 7 EV prematuras 7

PaOPaO22 < 60< 60 mmHgmmHg, PaCO, PaCO22 > 50> 50 mmHgmmHg, K, K++ < 3< 3 mEqmEq/l, CO/l, CO33HH--

< 70< 70 mEqmEq/l, BUN > 50 mg/dl,/l, BUN > 50 mg/dl, CreatininaCreatinina > 3mg/dl, SGOT> 3mg/dl, SGOTanormal, signos de enfermedad hepática crónicaanormal, signos de enfermedad hepática crónica

3

CirugíaCirugía intraperitonealintraperitoneal 3

Cirugía aórticaCirugía aórtica 3

Cirugía urgenteCirugía urgente 4



ACC & AHA ACC & AHAPacientes

sometidos a Cx no

cardiaca

Revascularizacióncoronaria y

evaluación y

valoración de FR

Capacidadfuncional del

paciente

Empleo devariables y tipo deCx

Pruebasadicionales

Prueba de esfuerzonormalizada

Coronariografía

Prueba de esfuerzonormalizada



DETERMINARRIESGO-BENEFICIO



EVALUACIÓN PULMONARPERMITE IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y LOS OBJETIVOS

PARA REDUCIR COMPLICACIONES PULMONARES

¿QUIÉN NO LOREQUIERE?

�Cirugía de las extremidades�Cirugía neurológica�Abdominales bajas

¿QUIÉN LA REQUIERE?�Intervenciones torácicas y

abdominales superiores�Resección pulmonar

�Ventilación unipulmonar �Pacientes > 60 años

�Enfermedad subyacente�Fumadores o sintomatología

pulmonar evidente

PRUEBAS� VEF 1

�Capacidad vital forzada�Capacidad de difusión

de monóxido de carbono

FACTORES DE RIESGO�Edad (>80años)

�Hipoalbuminemia (<3g/dl)�Perdida de peso

�Obesidad�Comorbilidad

(alteraciones sensoriales, ACV, ICC,IRC, tto con

esteroides, transfusiones)�EPOC, tabaquismo,

neumonía, disnea y apneaobstructiva del sueño

�VEF1 <0.8 L/seg<30%:

complicaciones�Gammagrafía

pulmonar

cuantitativa:planificar lasreseccionespulmonares

MEDIDAS PERIOPERATORIAS�Abandono del tabaquismo (< 2 meses)

�Tratamiento con broncodilatadores

�Antibioterapia�Paciente asmático: tratamiento con esteroides



EVALUACIÓN RENAL 5% DE LA POBLACIÓN TIENE UN

GRADO DE DISFUNCIÓN RENAL

� Causa morbilidad en el periodo perioperatorio� Detectar alteraciones concomitantes secundarias

DISFUNCION RENAL: afecta la fisiología multiorganica

� Anamnesis y exploración completa� IAM previo, cardiopatía isquémica, signos de sobrecarga de liquido� PRUEBAS: ECG, bioquímica sérica y hemograma� Rx de tórax (IC)

INSUFICIENCIA RENAL CONOCIDA

� ANEMIA: TTO con eritropoyetina antes o durante la intervención� ACIDOSIS METABOLICA: bicarbonato sérico <15 mEq/l

(BICARBONATO SODICO 1-2 amp en DAD al 5%)� HIPONATREMIA: restricción de volumen o diálisis

� HIPERPOTASEMIA: diálisis el día posterior a la cirugía� HIPERFOSFATEMIA: antiácidos quelantes de fosfato

INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA: ATENCIÓN ADICIONAL



EVALUACIÓN HEPATOBILIARSINTOMAS:

* Prurito y fatigabilidad

* Sangrado excesivo

* Distención abdominal y aumento de peso

EXAMEN FISICO:

* Ictericia general

* Arañas vasculares y cabeza de medusa

* Eritema palmar y dedos en palillo de tambor

* Distensión abdominal, signos de desplazamientos de líquidos y hepatomegalia

PRUEBAS:

* Enzimas hepatocelulares (AST-ALT) : aumento (hepatitis aguda o crónica)

*albumina sérica, protrombina y fibrinógeno: cirrosis

*HEPATITIS AGUDA: Tto no quirúrgico hasta normalización de las pruebas.



EVALUACION DEL PACIENTEENDOCRINO

IDENTIFICAR EL GRADO DE DISFUNCION ENDOCRINA PARA

PERMITIR LA OPTIMIZACIONPERIOPERATORIA

IDENTIFICAR EL GRADO DE DISFUNCION ENDOCRINA PARA

PERMITIR LA OPTIMIZACIONPERIOPERATORIA

LA EVALUACION DE UNPACIENTE DIABETICO DEBE VALORAR EL CONTROL

GLUCEMICO E IDENTIFICARATRAVES DEL EXAMEN FISICO

Y LA ANAMNESIS LASCOMPLICACIONES

DIABETICAS

LA EVALUACION DE UNPACIENTE DIABETICO DEBE VALORAR EL CONTROL

GLUCEMICO E IDENTIFICARATRAVES DEL EXAMEN FISICO

Y LA ANAMNESIS LASCOMPLICACIONES

DIABETICAS

LAS PRUEBAS DX PREOPERATORIA DEBE

INCLUIR GLUCEMIA EN AYUNAS Y POSTPANDRIAL,HEMOGLOBINA AC1,

ELECTROLITOS SERICOS,URIANALISIS, ECG PROCESO

DE LARGA DURACION

LAS PRUEBAS DX PREOPERATORIA DEBE

INCLUIR GLUCEMIA EN AYUNAS Y POSTPANDRIAL,HEMOGLOBINA AC1,

ELECTROLITOS SERICOS,URIANALISIS, ECG PROCESO

DE LARGA DURACION

DIABETICOS QUE NO QUE

DEPENDE DE INSULINASUSPENDER LAS

SULFONILURIAS DE ACCIONPROLONGADA COMO LACLORPROPAMIDA, O LA

GLIBURIDA(HIPOGLUCEMIA)

DIABETICOS QUE NO QUE

DEPENDE DE INSULINASUSPENDER LAS

SULFONILURIAS DE ACCIONPROLONGADA COMO LACLORPROPAMIDA, O LA

GLIBURIDA(HIPOGLUCEMIA)

DIABETICOS QUE DEPENDE DE

INSULINAMANTENER LA DOSIS DE INSULINA DE

ACCION PROLONGADA(ULTRALENTAS) EL DIA DE A

OPERACIÓN SE PUEDE SUSTITUIRCON DOSIS MENORES DE NPH

DIABETICOS QUE DEPENDE DE

INSULINAMANTENER LA DOSIS DE INSULINA DE

ACCION PROLONGADA(ULTRALENTAS) EL DIA DE A

OPERACIÓN SE PUEDE SUSTITUIRCON DOSIS MENORES DE NPH



GLUCEMIAPERIOPERATORIA :

80 ± 150 mg/dl

NVO LISPRO Y REGULAR

NPH Y ULTRALENTA (GLARGINA)2/3 DE LA DOSIS DESPERTINANORMAL EN LA NOCHE ANTERIOR A

LA CIRUGIA

LA MITAD DE LA DOSIS MATUTINANORMAL EN LA MAÑANA DEL DIA DE LA CIRUGIA



PACIENTES CON FEOCROMOCITOMAS REQUIEREN TTOPACIENTES CON FEOCROMOCITOMAS REQUIEREN TTOFARMACOLOGICO PARA PREVENIR UNA CRISIS HIPERTENSIVASFARMACOLOGICO PARA PREVENIR UNA CRISIS HIPERTENSIVASINTRAOPERATORIAS O HIPOTENSION QUE PROVOQUE UNINTRAOPERATORIAS O HIPOTENSION QUE PROVOQUE UNCOLAPSO CARDIOVASCULARCOLAPSO CARDIOVASCULAR

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TTO CON CORTICOIDES (+PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TTO CON CORTICOIDES (+5mg PREGNISOLONA AL DIA) SE CONSIDERAN DE RIESGO5mg PREGNISOLONA AL DIA) SE CONSIDERAN DE RIESGOCUANDO SON SOMETIDOS A CIRUGIAS MAYORESCUANDO SON SOMETIDOS A CIRUGIAS MAYORES

RECOMENDACIONES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE GLUCOCOROTICOIDESRECOMENDACIONES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE GLUCOCOROTICOIDES REPARACION DE UNA HERNIA (25mg DE HIDROCORTIZONA),REPARACION DE UNA HERNIA (25mg DE HIDROCORTIZONA),COLESCISTECTOMIA ABIERTA (50COLESCISTECTOMIA ABIERTA (50--75 mg DE HIDROCORTIZONA 175 mg DE HIDROCORTIZONA 1--2 DIAS),2 DIAS),OPERACIONES MAYORES COMO COLECTOMIA O CIRUGIA CARDIACA (100OPERACIONES MAYORES COMO COLECTOMIA O CIRUGIA CARDIACA (100--150 mg DE HIDROCORTIZONA 2150 mg DE HIDROCORTIZONA 2--3 DIAS)3 DIAS)



EVALUACION DEL PACIENTE CONPROBLEMAS INMUNOLOGICOS

El objetivo es optimizar la función inmuneantes de la cirugía y reducir al mínimo losriesgos de infección y dehiscencia de laherida

Laboratorios hemograma completo con recuentodiferencial, electrolitos, prueba de funciónhepática, EkG, Rx tórax, evaluar la funcióninmunológica del paciente (cels t, b ycomplemento)

Anamnesis detallada de la enfermedad,antecedentes de tto inmunosupresor,antecedentes de cambio de pesorecientes

Exploración signos de disfunciónorgánica



INMUNODEFICIENCIA

HUMANA Y CIRUGIA

A estos pacientes de les debe hacer un recuento de linf tcd4, junto con unos títulos directos del VIH para detectar posibles complicaciones postoperatorias� Los inhibidores de la transcritasa inversa nonucleósidos acidosis láctica (toxicidad mitocondrial)



EVALUACIÓN

HEMATOLÓGICA

En toda paciente candidato acirugía es necesario revisar la

necesidad de anticuagulación. .

AnemiaCuagulopatiacongénita o

adquiridaEstado dehipercoagulabilidad

Mortalidadsustancial

Anemi : Anamneni i er i a e ener ía i nea

Pal itaci nes Pali ez cianosis

examen fí i : linf adenopatias

Hepatomegalia o esplenomegalia plor aci n pél ica r ectal

Hemogr ama Cifr a de r eticulocitos

Fe sérico Capacidad de uni n Fe total

Ferritina itamina B 12f olatos



Conveniente tratamiento yoptimización preoperatoria

Decisión de Transfundir � FR de cardiopatía isquémica

� magnitud de estimada dehemorragia

Pcte con anemianorvolemiaca sin riesgo

cardiaco definitivo ohemorragia previsible

puede tratarse sintransfusión

Pacientestoleran

hemoglobinade 6 - 7 g/dl

Recomendaciones para la transfusión de eritrocitos enla hemorragia sanguínea

Evaluar el riesgo de isquemia

Estimar / anticipar el volumen de la hemorragia . Una perdidarápida < 30m% del volumen no suele precisar transfusión en unapersona previamente sana .

Medir la concentración de hemoglobina :1. <6 g/dl necesaria transfusión2. 6 a 10 transfusión según circunstancias clínicas3. > 10 g/dl no necesaria transfusión

medir SV /oxigenación de tejidos cuando la hemoglobina es de 6 -10 g/dl y se desconoce el grado de hemorragia . La taquicardia ehipotensión resistentes a la reposición de volumen indican en la

necesidad de transfusión.



Evaluar riesgo dehemorragias :

Antecedentes personales o

familiares de hemorragiaanormal

Formación de hematomasimportantes relacionad oscon procedimientosmenores

Enfermedades hepáticas o

renalesestado nutricional

Medicación conanticoagulantes , salicilatos, AINES y anti plaquetarios .

Pacientes con

trombocitopenia

Defectos cualitativosResponden al tratamiento

medico de enfermedadsubyacente

Defectos cuantitativos

Pueden precisar deplaquetas cuando son <50.000 en paciente conriesgo de hemorragia

Est i s e agulaci n r eoper atorios :Pacientes con antecedentes de cuagulopatias

si se pr evé una emorr agia consider able i una emorr agia significativa pudier a tener consecuencias catastr ficas

No hay querealizar estudiosde coagulación

en todos lo casos

Correcciónperioperatoria de la

deficiencia de lofactores , consultar al

hematólogo

Los que recibenanticoagulantes revisiónpreoperatoria



pacientes ue toman Warf arina se puede mantener la medicaci n

asta varios días antes de la cir ugía par a ue el I sea de , o menor .

Pacientes con antecedente de tr omboembolia venosa o embolia arterial aguda necesitan eparinizaci n IV en

el perioper atoria.

La heparinización sistémica

puede interrumpirse 6 horas

antes de cirugía y puede

reiniciarse a las 12 después

de la operación

Los pacientes anticuagulados durante

menos de 2 semanas tras una embolia

pulmonar o TVP proximal deben ser

candidatos a la colocación de un filtroen la vena cava inferior antes de la

intervención

1 mes

Evaluar el riesgo de tromboemboliavenosa y profilaxis :

Antecedentes personales y familiares

de hipercuagulabilidad proteína C Proteína s Antitrombina III Anticuerpos antifosfolipidos

Valorar factores como :

Tipo de intervención

EdadTromboembolia previa

Cáncer

Obesidad

Varices

Disfunción cardiaca

Catéter venoso permanente

Enfermedad infamatoria intestinal

Sind. Nefrótico

Embarazo

Consumo de estrógenos

Uso deheparinafraccionada

Sistemas decompresiónintermitentes omediaselásticas

eam ulacióntemprana



CONSIDERACIONES ADICIONALES:

EDAD- ESTADO NUTRICIONAL Y OBESIDADDeterminación de enfermedadcoomórbidad .

Anamnesis - examen físico

Estudios preoperatorios :

hemograma completo ECG

RX torax

Glicemia

BUM

Albumina en sangre

PCTE CON 3 Ó MAS LA SIG. CARACTERÍSTICAS CORRENUN RIESGO DE DELIRIO POSTOPERATORIO DE 50 %

70 años o mas

Consumo abusivo de alcohol confirmado por el paciente .

Mal estado cognitivo

Mal estado funcional

NA , K , o glucosa marcadamente anormal

Cirugía torácica extra cardiaca

Cirugía por aneurisma aórtico



Estado nutricional

perdida de peso> 10 % del pesohabitual en los

últimos 6 meses

O del 5% en elultimo mes

Concentraciónde albumina

Comprobaciónde la

competenciainmunológica

Identificar Algúngrado de

desnutriciónAtrofiamuscular temporal

Caquexia

Maladentición

Ascitis oedema

periferico

Malnutrición se estimapor :� Perdida de peso� Hallazgo físicos� Evaluación de las

proteínas plasmáticas

Hospitalizados :� Albumina� Transferrina� prealbumina

Obesidad clínicamentegrave: IMC > 40 o IMC >

35 kg/m2FR



LISTA DE COMPROBACIONES

PREOPERATORIAS

PRUEBAS DE LABORATORIO

SE INFORMA:Indicaciones para la intervención QXRiesgos y beneficiosInstrucciones escritas de aspectos preoperatoriosespeciales : preparación intestinal y el uso demedicación

PROFILAXIS AB ASPECTOS GENERALES:

DEPENDE DE: patógenos mas frecuentes y el tipo de herida Qx

Deben administrarse antes de la incisión en la piel

La dosis debe repetirse tras un intervalo apropiado, por lo general 3 Horas en Cxabdominal o el doble de la semivida del AB.

La función renal es indispensable para los cambios de posología

la profilaxis perioperatoria se interrumpe tras el día e la intervención

En la Cx mínimamente invasiva NO es necesario la Profilaxis AB solo en casos deun injerto protésico



PROFILAXIS ANTIBIOTICA

CLASE I� No suele ser necesario EXCEPTO prótesis fija o seccionar un hueso

CLASE II� 1 DU antes de la incisión de la piel

CLASE III

� Preparación mecánica o AB parenterales.� Cx sucia o infectada requiere el mismo espectro q se puede mantener en el postoperatorio en el

contexto de una infección en curso

LIMPIAS Atraumáticas, sin inflamación, no penetra V aérea, TGI o VU

LIMPIASCONTAMINADAS

penetra en TGI, o V aérea sin fugas significativas

CONTAMINADAS Interrupción import en la técnica, fugas abundantes TGI, herida

traumática, penetración VU, V biliares en presencia de orina o bilisinfectadas

SUCIAS E INFECTADAS

Infl Bact aguda, sin pus, transección de tjido limpio para acceder Qx aun acumulo de pus. Herida traumática con retención de tjidodesvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal.



PROFILAXIS ANTIBACTERIANA PARALA CIRUGIA

TIPO DEINTERVENCION

MICROORGANISMOS

AB RECOMENDADO

CARDIACA s.aureus, sepidermidis

Cefazolina,cefuroxima,vancomicina

ESOFAGICA Bacilos entericos G-,+

cefazolina

GENITOURINARIA Bacilos entericos G -,+ y enterococo

ciprofloxacina

NEUROCIRUGIA S.aureus,S.epidermidis Cefazolina,vancomicina

ORTOPEDIA S.aureus,S.epidermidis

Cefazolina,ceforoxima,vancomicina



LIMPIEZA MECANICAPREOPERATORIA DEL

INTESTINOEn estudios se evaluó que los AB VO no

tienen ningún beneficio y puedeincrementar el riesgo de infección

postoperatoria por Clostridium difficile.

REVISION DE LAMEDICACION

Usar de forma adecuada la medicina q controla la

enfermedad del pcte, minimizando el riesgo debido a:

interacciones con la anestesia , efectos metabólicos o

hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos

frecuentes. Se indica tomarlos con agua en la mañana dela CX, existen preparaciones parenterales en los casos

que deba estar en ayunas hasta el postoperatorios. Los

medicamentos que reducen la [] lípidos o Vit pueden

omitirse el día de la Cx.

ASPIRINA Y CLOPIDROGEL : 7 a 10 Días

IBUPROFENO Y INDOMETACINA : 1 Días

NAPRO ENO Y SULINDACO: Días

ESTROGENOS : 4 SEM en preoperatorio



AYUNO PREOPERATORIO

La medida estándar de NPO a partir de la medianoche para los pctes que van a ser intervenidos se

basa en la teoría de la reducción del volumen y laacidez del contenido gástrico durante la cirugía.

Según la ASA en adultos dejar deingerir alimentos sólidos durante 6horas como mínimo y líquidos durante2 horas



CAUSAS POTENCIALES DE INESTABILIDADINTRAOPERATORIA: ANAFILAXIA/ALERGIA AL

LATEXRelajantes musculares Otros: admon cuando el

pcte esta anestesiado

Latex colorantes

Anestesicos ( etomidato ypropofol)

Sol coloides,Hemoderivados

Narcoticos AB, Ptotaminamanitol

Alergia al látex 2 causa mas frecuente de anafilaxia comúnen pctes atópicos o exposición crónica al látex.Prevención: antes de la intervención realizar pruebascutáneas

QUE HACER: admon 0,3 -0,5 ml adrenalina 1: 1000Vs.

Caso grave: IV dosis adrenalina se repite intervalos5-10 mins. Puede admon antihistaminicos H1(difenhidramina) y H2(ranitidina)

preparaciÓn preoperatoria final

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