02 evaluacion preoperatoria

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA

DRA. ZARAHI CANO JUAREZMEDICO ANESTESIOLOGOFACULTAD DE MEDICINA

DEPTO DE CIRUGIA.

EVALUACION PREOPERATORIA

DEFINICION

Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.


OBJETIVO

1.-Evaluar a los pacientes quirúrgicos, para determinar si es necesario, implementar medidas terapéuticas – profilácticas, para que toleren sin mayor problema el acto Quirúrgico. .

2.-Reducir la morbimortalidad perioperatoria


REQUIERE:1.-Definición del estado fisiológico actual del paciente2.-Determinar todos los procesos patológicos y su grado de actividad3.-Evaluación de su estado nutricional4.-Delinear su estado físico, cognitivo y emocional.5.-Identificar los factores de riesgo quirúrgico, en el pre, trans y postoperatorio6.-Plan de acción para minimizar riesgos.


Beneficios 1.-Valoración del riesgo anestésico 2.-Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación 3.-Prevención de posibles complicaciones (vía aérea difícil) 4.-Tratamiento de patologías existentes 5.-Formulación del plan anestésico 6.-Obtención del consentimiento informado


HISTORIA CLINICA

1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales

para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos), alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc.

4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas ,Alcohol5.-Antecedentes familiares6.-Aparatos y Sistemas


EXPLORACION FISICA Inspección Signos vitales, Talla y Peso. Cabeza y cuello Tórax y abdomen Extremidades y Columna Exploración Rectal – Ginecológica (en caso de ser requerido) Examen Neurológico


LABORATORIO

Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A Examen General de Orina Tiempo de Protrombina Tiempo parcial de Tromboplastina Química Sanguínea Sangre Oculta en Heces . (PAP)


GABINETE Tele de Tórax - Espirometría Electrocardiograma Placa simple abdomen Ultrasonografía Tomografía Computada Resonancia Magnética


CONSENTIMIENTO INFORMADOEs el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del mismo.


Autorización por separado para:

1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.


RIESGO ANESTÉSICO: ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no.


A.S.A. (Sociedad Americana deAnestesiología)

I Paciente sanoII Paciente con enfermedad sistémica

moderada III Paciente con enfermedad sistémica limitante pero no incapacitante

IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida

V Paciente moribundo.


FACTORES DE RIESGO

1.-RESPIRATORIOS2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION3.-CARDIOVASCULARES4.-HEPATICOS5.-RENALES6.-DIABETICOS7.-NUTRICIONALES8.-ADICCIONES


DISFUNCION PULMONAR

Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio


FACTORES DE RIESGO PARA DISFUNCION PULMONAR

A- Tabaquismo intenso.B- Tos: Características, C- Obesidad.D- Edad avanzada.E- Operaciones intratoracicas.F- Enfermedad Pulmonar preestablecida

Riesgo Quirúrgico Neumológico:

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades

crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.

**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.

**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.


TROMBOEMBOLIA PULMONAR

1.-Riesgo bajo**Tx: medias compresivas mas deambulacion

temprana2.-Riesgo moderado

**Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs3.-Riesgo alto

**Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o

warfarina

Riesgo Quirúrgico Cardiovascular

La evaluación esta basado en los siguientes valores:

**Riesgo I, pacientes normales.**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40

con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses.

**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses.

**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

EVALUACION PREOPERATORIAIndice de riesgo cardiaco de Goldman

* Ritmo de galope 11 puntos* IAM menor a 6 meses 10 puntos* Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos* ESV mayor a 5 por min. 7 puntos* Cirugía urgente 4 puntos* Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos* Estenosis aórtica severa 3 puntos* Cirugía abdominal o torácica 3 puntos.

Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %


HEPATICAS**El paciente con enfermedad hepática

constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.

**Se debe de evaluar:- La función inmunológica, metabólica y circulatoria, del

hígado.

Riesgo Quirúrgico Hepático

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. **Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. **Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.

Puntaje 1 2 3

AscitisAusente Leve Moderada

EncefalopatíaNo Grado 1 a 2 Grado 3 a 4

Albúmina (g/L)>3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Bilirrubina (mg/dL)

(En enf. colestásicas)

<2

(<4)

2 - 3

(4-10)

>3

(>10)

T. Protrombina %ó INR

>50<1.7

30 - 501.8-2.3

<30>2.3

Riesgo Quirúrgico Renal

**Riesgo I, evaluación normal.**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

Riesgo Quirúrgico Hematológico

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. **Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. **Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.

Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico.

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente descompensados (Diabético con hipoglicemiantes)**Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente)**Riesgo IV, severamente descompensados (Diabético descompensado )

Riesgo Quirúrgico Neuro-psiquiatrico.

** Riesgo I, normal.** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión.** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

Riesgo Quirúrgico Nutricional

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.

Riesgo Quirúrgico de Infección y Sepsis.

** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado.** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. ** Riesgo IV, shock séptico.

Riesgo Quirúrgico según la Edad.

**Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años

Riesgo por condición de la intervención Quirúrgica

** Riesgo I, operación electiva. ** Riesgo II, operación con urgencia. ** Riesgo III, operación muy urgente. ** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte.


HOJA DE EVALUACION INICIAL ( I )

1.-Identificación y Perfil del paciente 2.-Tipo de Padecimiento

**Agudo...Adquirido...Localizado...y Complicado con....**Manifestado por: (Sinopsis del Cuadro Clínico)**Reconocemos los Síndromes siguientes : (Enumerar y fundamentar los Síndromes en orden de gravedad) .**Reconocemos como causa primera ....la cual se ha complicado con.......


HOJA DE EVALUACION INICIAL ( II )

3.-Proponemos Diagnósticos:*Diagnóstico Nosológico*Diagnósticos de Laboratorio*Diagnósticos Radiológicos

4.-Proponemos el siguiente Manejo :*Como tratamiento Inmediato..........*Como Tratamiento Mediato..............*Como Tratamiento Post-Mediato........*Como Tratamiento Tardío


INDICACIONES PREOPERATORIAS

A.- MEDIDAS GENERALES

B.-SOLUCIONES PARENTERALES

C.-MEDICAMENTOS

D.-MEDIDAS ESPECIALES

EVALUACION PREOPERATORIAA.- MEDIDAS GENERALES :

1.-Consentimiento Informado2.-Ayuno3.-Posición en la cama4.-SVPT o con la frecuencia necesaria5.-CGE (cuidados generales de enfermería)6.-Obtener acceso intravenoso (1-2)7.-Medias elásticas (profilaxis anti-trombótica)

B) SOLUCIONES PARENTERALES :1.- Inicio o continuación del esquema iniciado

previamente a) Soluciones de Reposiciónb) Soluciones de Mantenimiento


C) MEDICAMENTOS :1.- Continuar los medicamentos ya iniciados:- **Antibióticos. **Analgésicos,KCL, etc.: ) y agregar **Omeprazol 40 mgrs c/24 Hs ** Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs subcutánea


D) MEDIDAS ESPECIALES :

1.- O2 Suplementario ( Puntas nasales -4-5 Lts2.- Vigilancia de Sondas (NG, Vesical y Catéteres)3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance de Líquidos-c/12 Hs4.- Solicitar Tele- Tórax Interconsulta con el Cardiólogo, con el Anestesiólogo.5.- Justificación de las indicaciones ( A, B y D)6.- Pasarlo a Quirófanos ,mañana a las 7 Hs

EVALUACION PREOPERATORIATRANSOPERATORIO :

1.-Anestesia del paciente ( Técnica)2.-Antisepsia de la Región por operar3.-Técnica de colocación de Sabanas y de campos4.-Técnica de la Laparotomía (según topografía del problema)5.-Descripción de la Técnica Quirúrgica (justificación)6.-Técnica del Cierre de la Laparotomía


POSTOPERATORIO (I) :

1.- LUGAR DE RECUPERACIÓN :UCI ,CAMA DE HOSPITAL

A.- MEDIDAS GENERALES :I.-Posición ; movilización en la cama; O2

SV c/15 minutos ;CGEB) SOLUCIONES PARENTERALES : 1.Solución Mixta 1Lt para 4 Hs ; 2.-NaCl 1 Lt /4 Hs ; 3.-Dextrosa 5% 1 Lt para 8 Hs,+ 2 amps de KCL.....


POSTOPERATORIO IIC) MEDICAMENTOS1.- Ketoralaco o Meperidina c/4-6 Hs2.- Continuar : Antibiótico

Enoxiparina Omeprazol


D) MEDIDAS ESPECIALES

1.- O2 puntas nasales o mascarilla2.- Vigilar funcionamiento de Sondas y Catéteres3.- Cambio de posición y ejercicios c/4-6 Hs4.- Hoja de Balance de Líquidos5.- Retiro de SNG cuando haya ruidos intestinales6.- Iniciar la Vía Oral 7., Deambulación a las 12-36 Hs)8.- ALTA al día siguiente y cita para retirar puntos a los 8 días.

02 evaluacion preoperatoria

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